Zaburzenia schizotypowe, zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia
urojeniowe, ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne.
" Zaburzenia psychotyczne  oznaczają zawsze zakłócenia oceny rzeczywistości,
a ich nasilenie z reguły jest znacznego stopnia. Zaburzeniom psychotycznym zazwyczaj
towarzyszą: urojenia, omamy i zaburzenia myślenia.
" Należy pamiętać, że objawy psychotyczne nie są specyficzne dla danej jednostki
chorobowej i podobnie jak podwyższona ciepłota ciała (gorączka) mogą mieć wiele
przyczyn.
" Badając pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi, zawsze należy wykluczyć:
choroby somatyczne oraz stosowanie środków psychoaktywnych, jako ewentualne
przyczyny występujących objawów psychopatologicznych.
" Kolejno zostaną omówione zaburzenia psychotyczne, które nie spełniają kryteriów
schizofrenii lub zaburzeń afektywnych z objawami psychotycznymi.
Zaburzenia schizotypowe
" Należą do nowej kategorii diagnostycznej wprowadzonej do klasyfikacji ICD-10 i
DSM-IV.
" Zaburzenia schizotypowe  obejmują zaburzenia cechujące się długotrwałym
przebiegiem o trudnym do wskazania początku zachorowania, a obraz kliniczny
charakteryzuje się ekscentrycznym zachowaniem i czasem dziwacznością
oraz niezwykłością zachowań i przeżyć, które przypominają typowe objawy schizofrenii,
lecz zaburzenia te nie osiągają ani nasilenia, ani postaci typowych dla schizofrenii
objawów.
" Zaburzenia schizotypowe występują często u krewnych osób chorujących na
schizofrenię i niektórzy psychiatrzy uważają je za część genetyczną spektrum
schizofrenii.
Zaburzenia schizotypowe  epidemiologia
" Rozpowszechnienie zaburzeń schizotypowych ocenia się na 2-6 % w populacji
ogólnej.
" Powszechnie podkreśla się, że większa częstość występowania tego zaburzenia ma
miejsce w rodzinach chorych na schizofrenię.
" Pierwsze objawy tj. osamotnienie, drażliwość, nadwrażliwość, słabe kontakty
z otoczeniem, skłonność do dziwacznych fantazji, niezwykłość wypowiedzi mogą się
ujawniać już w wieku dziecięcym i młodzieżowym.
" Cechy schizotypowe często mogą współwystępować z cechami osobowości
schizoidalnej i paranoidalnej.
Zaburzenia schizotypowe  etiopatogeneza
" Przyczyny powstawania zaburzeń schizotypowych nie są znane, jednak
ich podobieństwo do schizofrenii może sugerować podobne uwarunkowania.
" Za b. oczywisty uważany jest czynnik genetyczny.
" Jedna z hipotez zakłada, że wymiar pozytywny z. s. (funkcje poznawczo-percepcyjne)
powstaje w wyniku wzmożonej aktywności dopaminergicznej w strukturach
podkorowych.
" Z kolei wymiar negatywny z. s. (deficyty interpersonalne) mają związek przyczynowy
z neurorozwojowym uszkodzeniem kory, spowodowanym zaburzeniem migracji
neurocytów.
Kryteria diagnostyczne zaburzeń schizotypowych wg ICD-10
" Objawy utrzymują się co najmniej przez 2 lata w sposób ciągły lub powtarzający się.
" Co najmniej 4 z niżej podanych:
o Niedostosowany albo ograniczony afekt, osoba wydaje się chłodna
emocjonalnie i obojętna,
o niezwykłe escentryczne dziwaczne zachowanie
o Słaby kontakty i tendencja do społecznego wycofania się
o niezwykłe przekonania lub myślenie magiczne, wpływające na zachowanie
niespójne z [& ] kulturowymi
o podejrzliwość lub brak zaufania wobec innych
o Halucynacje myślowe, często o treściach dysmorfobicznych?, seksualnych
lub agresywnych
o niezwykłe spostrżeżenia zmysłowe  iluzje ?????sensoryczne lub inne
depersonalizacja, derealizacja?
o Myślenie puste, drobiazgowe, metaforyczne rozwinięcie lub stereotypowe,
dziwaczne wypowiedzi bez wyraz
nie zaznaczonego rozkojarzenia
o chwilowe epizody[..] - psychotyczne, przemijające i występujące zwykle
bez zewnętrznej przyczyny.
Zaburzenia schizotypowe  przebieg i rokowanie
" Z. s. wykazują długotrwały przebieg, lecz cechuje je stabilność.
" Możliwe jest rozwinięcie się schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych
u ok. 17-25 %.
" Samo zejście z. s. jest zróżnicowane i może być charakterystyczne dla schizofrenii
lub przybrać formę schizotypowych zaburzeń osobowości.
Leczenie:
" Farmakoterapia  w przypadku objawów psychotycznych neuroleptyki atypowe,
a w przypadku zaburzeń nastroju tymoleptyki lub leki normotymiczne. Zasadą jest
stosowanie jak najniższej dawki leku wystarczającej do wyeliminowania objawów.
" Psychoterapia  ma na celu poprawę kontaktów z otoczeniem, psychoterapia
podtrzymująca.
Zaburzenia schizoafektywne
" Zaburzenia, w których jednocześnie występują objawy schizofrenii i zaburzeń
afektywnych, a nie można postawić rozpoznania żadnego z tych zaburzeń oddzielnie.
" Zaburzenia schizoafektywne występują względnie często, a jako przyczyny wskazuje
się mieszany wpływ czynników patogenetycznych przypisywanych zaburzeniom
schizofrenicznym i afektywnym.
" Rozpowszechnienie z. s. było oceniane jedynie w populacjach klinicznych, gdzie
udział pacjentów z z. s. jest mniej liczny, niż chorych ze schizofrenią, a podobny do
udziału chorych na choroby afektywne.
" Czynnikami wyzwalającymi z. s. (sytuacyjne, somatyczne, połogowe), ich udział jest
wyższy, niż w schizofrenii, a zbliżony do występujących w chorobach afektywnych.
Kryteria diagnostyczne zaburzeń schizoafektywnych wg ICD-10
" G1: zaburzenie spełnia kryteria jednego z zaburzeń afektywnych o umiarkowanym
lub ciężkim nasileniu wg określenia każdej z tych kategorii.
" G2: objawy należące co najmniej do jednej z wymienionych poniżej grup występują
wyraz
nie przez większość czasu w ciągu co najmniej 2 tyg.:
o Echa myśli, myślenie i odciąganie myśli oraz ud[..] myśli
o urojenia oddziaływania, wpływu lub [..]
o głosy[..]
o utrwalone urojenia o treści [..]
" G3: kryteria G1 i G2 występują jednocześnie w ciągu tego samego epizodu
zaburzenia,
a przynajmniej przez część epizodu. Objawy G1 i G2 muszą wyróżniać się w obrazie
klinicznym.
" G4: kryteria wykluczającej z. s.  zaburzenia nie mogą być następstwem zaburzeń
organicznych, zatrucia, uzależnienia.
Zaburzenia schizoafektywne  postacie
" maniakalna  oprócz objawów schizofrenii, spełnione kryteria manii
" depresyjna  oprócz objawów schizofrenii, spełnione kryteria depresji co najmniej
o umiarkowanym nasileniu
" mieszana  oprócz objawów schizofrenii spełnione kryteria epizodu mieszanego
(elementy depresji, lęku, manii)
Zaburzenia schizoafektywne  przebieg i rokowanie
" przeważnie choroba rozpoczyna się na początku 4. dekady życia.
" Przeciętny wiek zachorowania mężczyzn jest niższy.
" Przebieg jednopostaciowy tj. zawsze podobny typ epizodów: depresyjny, maniakalny,
mieszany; występuje rzadziej niż wielopostaciowy.
" Wśród czynników pogarszających rokowanie wymienia się:
o przewagę lub trwałość objawów psychotycznych
o przedchorobowo zmienioną osobowość i funkcjonowanie społeczne
o nieobecność czynników reaktywnych wyzwalających zachowanie
o częste nawroty choroby
o występowanie epizodów mieszanych i objawów rezydualnych.
Zaburzenia schizoafektywne  leczenie
" Mimo ogólnego podobieństwa leczenia z. s. i schizofrenii obecność objawów
afektywnych powoduje konieczność uwzględnienia również zasad postępowania
terapeutycznego w z. a. Wymaga to działań mniej standardowych, a bardziej elastycznych
 dostosowanych do indywidualnego obrazu klinicznego i samego przebiegu zaburzeń.
" W przypadku epizodów schizoafektywnych zdominowanych przez objawy
psychotyczne lub maniakalne  stosujemy neuroleptyki przeważnie silnie działające
(clopixol, haloperidol, olanzapina).
" Natomiast gdy obraz manii jest bliższy chorobie afektywnej, należy rozważyć
zastosowanie leków normotymicznych (lit, karbamazepina, walproiniany) w skojarzeniu
z neuroleptykami.
" W przypadku braku efektów terapeutycznych  zalecana jest klozapina.
" Epizody schizoafektywne typu depresyjnego skłaniają do wyboru leków
p/psychotycznych o działaniu p/depresyjnym (lewopromazyna, sulpiryd, chlorprotixen)
lub nie nasilających depresji (pernazyna lub atypowe neuroleptyki). Przy bardzo
nasilonej depresji ew. tymoleptyki o silnym działaniu p/lękowym i uspokajającym
(doksepina, klomipramina), ew. leki p/depresyjne II generacji (fluoksetyna,
fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram, moklobemid). W ciężkiej depresji
rozważyć zastosowanie EW.
Uporczywe zaburzenia urojeniowe (paranoja vera)
" Zaburzenie, w którym podstawowym lub jedynym objawem jest utrwalone
i niepodlegające korekcie urojenie pozbawione cech dziedziczności.
" U. z. u. są przewlekłą chorobą endogenną o niewyjaśnionej etiologii, rozpoczynającą
się w wieku dojrzałym. Zazwyczaj rozwija się to schorzenie powoli w ciągu kilku lat,
a do jego wystąpienia szczególnie usposabiają takie cechy osobowości jak: nieufność,
podejrzliwość, dogmatyzm, autorytarność lub kompensacyjnie podwyższone poczucie
własnej wartości.
" Głównym, a niekiedy jedynym objawem są logicznie połączone ze sobą urojenia,
tworzące cały system.
Fazy choroby:
" prepsychotyczna  stopniowo nasilają się paranoiczne cechy osobowości
" rozwinięta paranoja 
" stan przewlekły 
Uporczywe zaburzenia urojeniowe  typy
Uporczywe zaburzenia urojeniowe  rozpoznanie
" Reakcje paranoiczne i paranoję diagnozuje się na podstawie badania psychiatrycznego
oraz obiektywnie zebranego wywiadu. Sam kontakt werbalny z pacjentem tego typu
zazwyczaj jest poprawny, chociaż może go cechować nieufność, odpowiedzi są zwięzłe,
raczej rzadko samorzutne. Na niektóre pytania chory nie odpowiada, inne powodują jego
gniew i irytację.
" Reakcje paranoiczne  są zaburzeniami psychotycznymi o zróżnicowanym czasie
trwania, na ogół nie dłużej niż 3 m-ce. Są one następstwem niepohamowanej dla danej
osoby sytuacji psychologicznej (utrata bliskiej osoby, klęska, katastrofa, niepowodzenia
lub własne kalectwo).
" W obrazie klinicznym r. p. dominują zwarte, dość usystematyzowane urojenia
o treściach mniej lub bardziej związanych z sytuacją, w której pacjent się znajduje.
" Występowaniu r. p. sprzyjają: istnienie osobowości paranoicznej (podejrzliwość,
nieufność, brak pewności siebie, silna potrzeba kontroli otoczenia).
" W diagnostyce u. z. u. szczególnie przydatnie jest badanie psychologiczne,
szczególnie testy do badania osobowości i MMPI.
Uporczywe zaburzenia urojeniowe  leczenie i rokowanie
" Leczenie reakcji paranoicznych daje lepsze efekty, niż leczenie u. z. u. Terapia u. z. u.
jest mało efektywna, chociaż w niektórych przypadkach można uzyskać poprawę,
stosując neuroleptyki.
" Terapię utrudnia negatywna postawa chorego, brak poczucia choroby psychicznej.
Przymuszony do leczenie przez rodzinę czy sąd, zdarza się, że pacjent podważa
kompetencje lekarza, jest cyniczny, złośliwy, wrogo nastawiony.
" U. z. u. i indywidualne zaburzenia urojeniowe są rzadkimi schorzeniami
występującymi
w populacji ogólnej w 0,03-0,05 %.
" U. z. u. rozpoczynają się przeważnie między 35. a 45. rokiem życia.
" Z uwagi na zaburzoną osobowość przedchorobową i nieufność, podejrzliwość tych
chorych rokowanie co do całkowitego wyleczenia nie jest zbyt optymistyczne.