PODSTAWOWE ZAGADNIENIA
PSYCHIATRII KLINICZNEJ
seminarium fakultatywne
dr n. med Agnieszka Popiel
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie
Centrum CBT. Centrum Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej.
ul Piękna 68, 00- 672, Warszawa tel [phone], www.cbt.pl
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
AKTUALNY STAN PSYCHICZNY:
1. WyglÄ…d i zachowanie:
" ubiór
" higiena
" adekwatność zachowania
" ogólny napęd ruchowy (obniżony, podwyższony ,
wyrównany)
" niepokój
" pobudzenie ruchowe
" wyraz twarzy
" kontakt wzrokowy
" stosunek do badajÄ…cego
" postawa ciała
" stereotypie (powtarzane bezcelowe ruchy)
" manieryzmy (powtarzane celowe ruchy)
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
AKTUALNY STAN PSYCHICZNY:
1. WyglÄ…d i zachowanie c.d:
" manieryzmy (powtarzane celowe ruchy)
" natręctwa ruchowe
" perseweracje (bezsensowne powtarzanie uprzednio
uzasadnionego ruchu)
" echopraksja
" negatywizm - czynny, bierny
" gibkość woskowa
" stupor (osłupienie)
" drżenie
" tiki
" ruchy plÄ…sawicze itp.
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
AKTUALNY STAN PSYCHICZNY:
2.Mowa
" kontakt werbalny z badajÄ…cym
" tempo wypowiedzi
" rozkojarzenie
" ubóstwo wypowiedzi
" mutyzm -brak kontaktu słownego przy zachowanej
świadomości i sprawności aparatu mowy
" neologizmy
" perseweracje, stereotypie, echolalia, koprolalia
" afazja
" dyzartria
" afonia
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
AKTUALNY STAN PSYCHICZNY:
3. Nastrój i afekt:
" nastrój - według oceny pacjenta i według oceny
badającego: wzmożony, obniżony, dysforyczny
" biologiczne cechy zespołu depresyjnego: dobowe
wahania nastroju, zaburzenia snu z wczesnym
budzeniem, zaburzenia apetytu, zaburzenia
seksualne
" myśli samobójcze
" ambiwalencja, paratymia
" chwiejność afektywna
" nietrzymanie afektów
" zobojętnienie uczuciowe,  bladość afektywna
" lęk
" fobie
" napady paniki
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
4.Zaburzenia myślenia:
a) zaburzenia treści myślenia:
" zaabsorbowanie problemami lub objawami
" natrętne myśli
" idee nadwartościowe
" urojenia
" subiektywnie odczuwane zaburzenia myślenia:
nasyłanie zabieranie, ugłośnienie, upublicznienie
myśli, uczucie kontroli, sterowania myślami
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
4.Zaburzenia myślenia c.d:
b) formalne zaburzenia myślenia
" przyśpieszenie, spowolnienie, zahamowanie toku
myślenia
" otamowania, pustka
" natłok myśli (mantyzm)
" rozkojarzenie
" splatanie
" wypowiedzi nie na temat, okrężne, rozwlekłe, pełne
dygresji
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
5. Zaburzenia spostrzegania:
" iluzje
" omamy
" depersonalizacja
" derealizacja
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
6. Zaburzenia procesów poznawczych:
a) świadomość: czysta, przymglona, zamącona,
zawężona
b) orientacja: w czasie, w miejscu, w sytuacji, co
do własnej osoby, co do własnego wieku
c) koncentracja uwagi: w ocenie pacjenta i
według badającego (test odejmowania po 7,
wymienienie miesięcy lub dni tygodnia wspak)
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
7. Pamięć:
" bezpośrednia (np. proszę powtórzyć: imię, nazwisko,
adres podany przez badającego, i postarać się je
zapamiętać)
" krótkoterminowa - pytamy o powyższe dane po 5
minutach
" długoterminowa - na podstawie znajomości przez
pacjenta dat z jego historii osobistej, kolejności
ważnych wydarzeń
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
8. Intelekt:
" działania arytmetyczne
" zasób wiadomości
" różnice i podobieństwa
" rozumienie i interpretacja przysłów
SCHEMAT BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO
9. WglÄ…d:
" czy pacjent czuje siÄ™ chory
" czy zgadza siÄ™ na pobyt w szpitalu, leczenie.
SCHIZOFRENIA
SCHIZOFRENIA w ICD 10
" F20 Schizofrenia
" F21 Zaburzenie typu schizofrenii
(schizotypowe)
" F22 Uporczywe zaburzenia urojeniowe
" F23 Ostre i przemijajÄ…ce zaburzenia
psychotyczne
" F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe
" F25 Zaburzenia schizoafektywne
" F28 Inne nieorganiczne zaburzenia
psychotyczne
" F29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna
A.Popiel
SCHIZOFRENIA
F20 Schizofrenia
 F20.0 Schizofrenia paranoidalna
 F20.1 Schizofrenia hebefreniczna
 F20.2 Schizofrenia katatoniczna
 F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana
 F20.4 Depresja poschizofreniczna
 F20.5 Schizofrenia rezydualna
 F20.6 Schizofrenia prosta
 F20.8 Schizofrenia innego rodzaju
 F20.9 Schizofrenia, nie określona
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA
Rozpowszechnienie w populacji
0,5% - 1,5%
Zapadalność w ciągu roku
0,5 - 5.0 na 10 tys mieszkańców
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA a płeć
@& Kobiety najczęściej zapadają na
schizofrenię pomiędzy 25 a 35 rokiem życia
@& U około 3-10% kobiet chorych na
schizofrenię pierwszy epizod miał miejsce
po 40 r.ż
B& Mężczyz
ni najczęściej zapadają na
schizofrenię pomiędzy 18 a 25 rokiem życia
B& Bardzo rzadko pierwszy epizod występuje
póz
niej
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA a płeć
@& U kobiet chorych na schizofrenię częściej
występują urojenia paranoidalne, omamy
@& Uwzględniając ilość hospitalizacji, ogólne
funkcjonowanie, reakcjÄ™ na neuroleptyki
przebieg choroby jest bardziej pomyślny
u kobiet
B& U mężczyzn chorych na schizofrenię częściej
występują objawy negatywne
B& W rodzinach mężczyzn chorych na
schizofrenię częściej występują cechy
osobowości schizotypowej i schizoidalnej
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA rodzina
" krewni pierwszego stopnia osoby chorej na
schizofrenię mają 10 krotnie większą szansę
na zachorowanie niż osoby z populacji
ogólnej
" bliz
nięta monozygotyczne > dizygotyczne
" spektrum schizofrenii ( zaburzenie
schizoafektywne i osobowość
schizotypowa)
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA rodzina
WSKAy
NIKI RYZYKA SCHIZOFRENII:
" BLIy
NI
TA JEDNOJAJOWE 46%
" POTOMSTWO OBOJGA PACJENTÓW 46%
" BILy
NI
TA DWUJAJOWE 14%
" POTOMSTWO JEDNEGO PACJENTA 13%
" RODZEC
STWO 10%
" BRATANEK/ BRATANICA 3%
" MAA
ŻONEK 2%
" OBOJ
TNA OSOBA Z POPULACJI OGÓLNEJ 1%
A.Popiel
SCHIZOFRENIA przebieg
Objawy prodromalne
Epizod - faza ostra
Objawy rezydualne
Przebieg przewlekły
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA prognoza
Lepszego przebiegu choroby można
spodziewać się gdy występują:
" Dobre przystosowanie przedchorobowe
" Zaburzenia nastroju
" Szybkie rozpoczęcie leczenia
" Nie ma strukturalnych uszkodzeń mózgu
" Bez objawów neurologicznych
" Krótki czas trwania ostrej fazy choroby
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA historia opisu
Typy schizofrenii wg T. Crow i N. Andreasen
Typ I schizofrenii
" Występują objawy  pozytywne" - wytwórcze,
paranoidalne. W okresie przedchorobowym
chorzy wykazujÄ… dobre przystosowanie
społeczne, reagują dobrze na leki
neuroleptyczne, badania diagnostyczne nie
ujawniajÄ… zmian organicznych w OUN.
Prawdopodobnie postać ta związana jest
bardziej ze wzmożonym przekaz
nictwem
dopaminergicznym
z
ródło Bilikiewicz, 1998
A.Popiel
SCHIZOFRENIA historia opisu
Typy schizofrenii wg T. Crow i N. Andreasen
Typ II
Przewaga objawów negatywnych-osiowych,
odpowiadających pojęciu ubytku - defektu
schizofrenicznego. U chorych tych stwierdza
się poszerzenia komór bocznych, ubytki w
korze przedczołowej i czołowej mózgu.
Klasyczne neuroleptyki zawodzÄ…, lepiej
działają neuroleptyki atypowe działające na
receptory D2 i 5HT2.
z
ródło Bilikiewicz, 1998
A.Popiel
Modulacja afektu pod wpływem przypominanego wydarzenia.
Zmiana w skali PANAS - Afekt Negatywny
A. Popiel 2002  Zblednięcie emocjonalne a odczuwanie i modulacja emocji w schizofrenii
9 PACJENCI CHORZY NA
SCHIZOFRENI

8
7
GRUPA KONTROLNA
6
5
PACJENCI BEZ
4
ZBLEDNIECIA
EMOCJONALNEGO
3
PACJENCI ZE
2
ZBLEDNI
CIEM
1 EMOCJONALNYM
0
SCHIZOFRENIA historia opisu
" Kurt Schneider objawy pierwotne i wtórne
" Emil Kraepelin  dementia praecox
" Eugene Bleuler  grupa schizofrenii
objawy osiowe:
rozszczepienie ambi, para Asocjacja
zaburzenia w sferze uczuć Afekt
wyizolowanie i brak syntonii Autyzm
z
ródło Bilikiewicz, 1998
A.Popiel
SCHIZOFRENIA przebieg
16 %
32 %
9 %
43 %
z
ródło Shepherd, 1989
A.Popiel
za Birchwood, 2004
SCHIZOFRENIA  kryteria ICD
F20-F29 Schizofrenia, zaburzenia typu
schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe
F20 Schizofrenia
SCHIZOFRENIA  kryteria ICD 10
F20.0 - Ogólne kryteria schizofrenii paranoidalnej,
hebefrenicznej, katatonicznej i niezróżnicowanej
G1. Albo co najmniej jeden z zespołów, objawów lub
przejawów wymienionych niżej w punkcie ( 1 ),
albo co najmniej dwa z objawów i przejawów
wymienionych w punkcie (2) - jeżeli występują przez
większość czasu trwania epizodu choroby
psychotycznej utrzymujÄ…cego siÄ™ przez co najmniej
jeden miesiąc (lub okresowo w ciągu większości dni
tego okresu).
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
SCHIZOFRENIA  kryteria ICD 10
F2F20.0 - F20.3 Ogólne kryteria schizofrenii paranoidalnej, hebefrenicznej,
katatonicznej i niezróżnicowanej c.d.
( 1 ) Co najmniej JEDNO z następujących:
(a) echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz rozgłaśnianie
(odsłonięcie) myśli,
(b) urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia wyraz
nie
odnoszone do ruchów ciała lub kończyn, albo do określonych
myśli, działań czy odczuć; spostrzeżenie urojeniowe,
(c) głosy omamowe komentujące na bieżąco zachowanie
pacjenta albo dyskutujące o nim między sobą, albo innego typu
głosy omamowe pochodzące z jakiejś części ciała,
(d) utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest
niedostosowana kulturowo i całkowicie niemożliwa do zaistnienia
(np.: zdolność oddziaływania na pogodę, pozostawanie w
łączności z przybyszami z innego świata).
SCHIZOFRENIA  kryteria ICD 10
F2F20.0 - F20.3 Ogólne kryteria schizofrenii paranoidalnej, hebefrenicznej,
katatonicznej i niezróżnicowanej c.d.
(2) lub co najmniej dwa z następujących:
(e) utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli występują
każdego dnia w ciągu co najmniej jednego miesiąca i towarzyszą im
urojenia (mogą być zwiewne lub na wpół ukształtowane) bez wyraz
nej
treści afektywnej lub utrwalone myśli nadwartościowe,
(f) neologizmy, przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do
rozkojarzenia lub niedostosowania wypowiedzi,
(g) zachowania katatoniczne, takie jak: pobudzenie, zastyganie lub
giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i osłupienie,
(h) objawy "negatywne", takie jak: apatia, zubożenie wypowiedzi oraz
spły-cenie lub niespójność reakcji emocjonalnych (należy wyraz
nie
stwierdzić, że nie są spowodowane depresją lub lekami
neuroleptycznymi).
SCHIZOFRENIA historia opisu
Typy schizofrenii wg T. Crowa i N. Andreasen
Typ I Przewaga objawów pozytywnych
Typ II przewaga objawów negatywnych
(osiowych)
z
ródło Bilikiewicz, 1998
A.Popiel
SCHIZOFRENIA etiologia
podatność + stres
Zubin, Spring 1977
z
ródło Birchwood,2004
A.Popiel
SCHIZOFRENIA etiologia
PODATNOŚĆ
Predyspozycja genetyczna
+
Uszkodzenie mózgu we wczesnym okresie
zaburzenia rozwoju i lateralizacji mózgu
zmniejszenie liczby neuronów i pojawienie się
nieprawidłowych połączeń neuronalnych w
strukturach korowych płatów czołowych i
skroniowych a także w zakresie przekaz
nictwa
korowo - limbicznego
z
ródło Bilikiewicz, 1998
A.Popiel
SCHIZOFRENIA etiologia
PODATNOŚĆ ?
Zaburzenia neuroprzekaz
nictwa
" Hipoteza dopaminergiczna -nadczynność
dopaminergiczna
" Hipoteza serotoninowa
" GABA
" Hipoteza błonowa
z
ródło Bilikiewicz, 1998
A.Popiel
SCHIZOFRENIA etiologia
STRES
" wydarzenia życiowe
" środowisko rodzinne
(wskaz
nik EE)
z
ródło Birchwood, Jackson, 2004
A.Popiel
SCHIZOFRENIA leczenie
FARMAKOTERAPIA
PSYCHOTERAPIA
REHABILITACJA
A.Popiel
SCHIZOFRENIA
F20 Schizofrenia
 F20.0 Schizofrenia paranoidalna
 F20.1 Schizofrenia hebefreniczna
 F20.2 Schizofrenia katatoniczna
 F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana
 F20.4 Depresja poschizofreniczna
 F20.5 Schizofrenia rezydualna
 F20.6 Schizofrenia prosta
 F20.8 Schizofrenia innego rodzaju
 F20.9 Schizofrenia, nie określona
z
ródło DSM IV TR, APA, 2000
A.Popiel
SCHIZOFRENIA
F20.0 Schizofrenia paranoidalna
A.Spełnione ogólne kryteria schizofrenii
B.Nasilone urojenia i omamy (takie jak u.
prześladowcze, odnoszące, wysokiego
urodzenia, szczególnej misji, zmiany postaci
ciała lub niewiary, głosy zagrażające, lub
nakazujące, omamy węchowe lub
dotykowe)
C. Spłycenie lub niedostosowanie afektu, objawy
katatoniczne albo rozkojarzenie wypowiedzi nie
dominują w obrazie klinicznym, choć mogą
występować z mniejszym nasileniem
A.Popiel
SCHIZOFRENIA hebefreniczna
A.Spełnione ogólne kryteria schizofrenii
B . Występuje którekolwiek z następujących:
1) wyraz
ne i utrzymujące się spłycenie lub
pustka afektywna
2)wyraz
ne lub utrzymujące się niespójność lub
niedostosowanie afektu
C. Występuje którekolwiek z następujących:
1) Zachowanie raczej bezcelowe i niepowiÄ…zane
niż ukierunkowane celowo
2) wyraz
ne zaburzenia myślenia przejawiające
siÄ™ wypowiedziami niepowiÄ…zanymi,
chaotycznymi lub rozkojarzonymi
D. Omamy lub urojenia nie dominujÄ… w obrazie
klinicznym, choć mogą występować z mniejszym
nasileniem
A.Popiel
SCHIZOFRENIA katatoniczna
A. Ogólne kryteria ostatecznie muszą być
spełnione, choć początkowo, gdy pacjent
jest niekomunikatywny stwierdzenie ich
może nie być możliwe
A.Popiel
SCHIZOFRENIA katatoniczna
B . Przez okres co najmniej 2 tygodni występuje
jedno lub więcej zachowań katatonicznych:
1) osłupienie (znaczny spadek reaktywności wobec
otoczenia oraz zmniejszenie spontanicznej ruchliwości
i aktywności lub mutyzm)
2)pobudzenie (wyraz
nie bezcelowa aktywność ruchowa
nie poddająca się wpływowi bodz
ców zewnętrznych)
3) zastyganie
4) negatywizm
5) sztywność
6) giętkość woskowa
7) automatyzm nakazowy
A.Popiel
SCHIZOFRENIA prosta
A.Przez okres co najmniej jednego roku powolny,
lecz postępujący rozwój wszystkich trzech z
następujących:
1) Znacząca, konsekwentna i rozległa zmiana
jakości niektórych aspektów indywidualnego
zachowania, przejawiająca się utratą napędu
i zainteresowań, bezcelowością,
bezczynnością, zamknięciem w sobie i
wycofaniem siÄ™.
A.Popiel
SCHIZOFRENIA prosta
A. Przez okres co najmniej jednego roku
powolny, lecz postępujący rozwój wszystkich
trzech z następujących:
c.d
2)Stopniowe ujawnianie się i pogłębianie się
objawów  negatywnych", takich , jak:
znaczna apatia, ubóstwo wypowiedzi,
niedostateczna aktywność, spłycenie
afektu, bierność i brak inicjatywy oraz słaba
komunikacja niewerbalna
3) spadek funkcjonowania społecznego,
szkolnego, lub zawodowego
A.Popiel
SCHIZOFRENIA prosta
B. W żadnym okresie nie występowały ani
objawy należące do kryterium G1, ani omamy,
lub dobrze ukształtowane urojenia
jakiegokolwiek rodzaju G1
A.Popiel
SCHIZOFRENIA zwiastuny
Faza zwiastunów:
wyraz
ne pogorszenie funkcjonowania poprzedzajÄ…ce
ostrą fazę choroby, które nie zostało wywołane ani
chorobą afektywną, ani nadużywaniem substancji
psychoaktywnej, obejmujÄ…ce dwa z
przedstawionych poniżej objawów.
Faza zejściowa:
następujące po ostrym rzucie choroby stałe
utrzymywanie się co najmniej dwóch z wymienionych
niżej objawów. Stan ten nie został spowodowany ani
chorobą afektywną ani nadużywaniem substancji
psychoafektywnej.
A.Popiel
SCHIZOFRENIA zwiastuny
Objawy zwiastunowe i zejściowe:
(1) nasilony autyzm i wycofanie się z życia społecznego
(2) znaczne upośledzenie wydolności w pracy, szkole i w domu
(3) nasilona dziwaczność zachowania (np. zbieranie śmieci,
mówienie do siebie w towarzystwie, ukrywanie pożywienia)
(4) znaczne zaniedbanie higieny osobistej oraz wyglÄ…du
zewnętrznego
(5) stępienie lub niedostosowanie afektu
(6) wypowiedzi dygresyjne, ogólnikowe, zbyt drobiazgowe, czy nie
na temat lub ubogie słownictwo, skąpość wypowiedzi
(7) dziwaczne przekonania lub myślenie typu magicznego,
wpływające na zachowanie, nie przystające do norm
kulturowych (np. wiara w przesÄ…dy, jasnowidzenie, telepatiÄ™ czy
"szósty zmysł", przekonanie, że inni odczuwają podobnie, myśli
nadwartościowe, sądy odnoszące)
(8) niezwykłe doznania percepcyjne (np. nawracające złudzenia,
odczuwanie niezwykłej siły lub osoby w danej chwili nieobecnej)
A.Popiel
(9) znaczny spadek inicjatywy, zainteresowań czy napędu
SCHIZOFRENIA DSM IV
Przykłady:
Sześć miesięcy trwania objawów zwiastunowych oraz
tydzień trwania objawów opisanych w pkt. A;
6 miesięcy trwania objawów opisanych w pkt. A, bez
objawów zwiastunowych;
tydzień trwania objawów opisanych w pkt. A,
6-miesięczny okres trwania fazy zejściowej, bez objawów
zwiastunowych.
A.Popiel
SCHIZOFRENIA w ICD 10
" F20 Schizofrenia
" F21 Zaburzenie typu schizofrenii
(schizotypowe)
" F22 Uporczywe zaburzenia urojeniowe
" F23 Ostre i przemijajÄ…ce zaburzenia
psychotyczne
" F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe
" F25 Zaburzenia schizoafektywne
" F28 Inne nieorganiczne zaburzenia
psychotyczne
" F29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna
A.Popiel
Zaburzenie osobowości
schizotypowej:
Kryteria według DSM-IV:
Utrwalony wzorzec deficytów społecznych i
interpersonalnych, wyrażający się silnym
poczuciem dyskomfortu w bliskich
relacjach i ograniczona zdolnością do
nawiązywania takich relacji, jak również
zniekształceniami poznawczymi i
percepcyjnymi oraz ekscentrycznością
zachowania, który pojawia się we
wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych
kontekstach, na co wskazuje co najmniej 5
z poniższych kryteriów:
Kryteria DSM-IV:
1. Idee odnoszące (bez urojeń
odnoszÄ…cych)
2. Dziwne przekonania lub myślenie
magiczne niezgodne z normami
subkulturowymi, wpływające na
zachowanie (dziwaczne fantazje i
zainteresowania)
3. Niezwykle doznania percepcyjne, w
tym iluzje somatosensoryczne
4. Dziwaczne myślenie i wypowiedzi
5. Podejrzliwość lub nastawienie
urojeniowe
Kryteria DSM-IV:
6. Nieadekwatny lub zawężony afekt
7. Dziwaczna, ekscentryczna bÄ…dz

osobliwe zachowanie lub wyglÄ…d
8. Brak bliskich przyjaciół i powierników
poza krewnymi pierwszego stopnia
9. Silny lek społeczny, który nie słabnie
mimo zażyłości, zazwyczaj związany
raczej z lekami paranoicznymi niż z
negatywna ocena siebie