2014-12-14
Schizofrenia
dr n. med. Małgorzata Tartas
1
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Kryteria diagnostyczne
schizofrenii ICD-10
1. Co najmniej jedno z następujących (przez 1
miesiąc):
a) Echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz
odsłonięcie myśli
b) Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia
lub spostrzeżenia urojeniowe, głosy omamowe
komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta
lub dyskutujące o nim między sobą
c) Utrwalone urojenia innego rodzaju, których
treść jest niedostosowana kulturowo
i całkowicie niemożliwa do zaistnienia
2
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Kryteria diagnostyczne
schizofrenii ICD-10, c.d.
2. Albo, co najmniej dwa z następujących (przez
1 miesiąc):
a) Utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek
zmysłu, jeżeli występują co najmniej miesiąc
i towarzyszą im urojenia.
b) Neologizmy, przerwy i wstawki w toku
myślenia prowadzące do rozkojarzenia.
c) Zachowania katatoniczne.
d) objawy  negatywne np. apatia, zubożenie
wypowiedzi itp.
3
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Koncepcje psychoanalityczne
" Schizofrenia jest regresją do
wcześniejszych faz rozwojowych.
" Różne podejścia akcentują w jej
etiopatogenezie czynniki
intrapsychiczne bądz
interpersonalne.
4
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Freud
Freudowska koncepcja schizofrenii oscylowała na wymiarze
konfliktowość-deficytowość. Za podstawową charakterystykę
schizofrenii, uznał Freud, utratę kontaktu z ludz
mi i innymi
obiektami w świecie zewnętrznym. Energia psychiczna (libido)
w schizofrenii nie jest inwestowana w obiekty zewnętrzne
(kateksja), lecz ulega wycofaniu na siebie samego (dekateksja).
Proces ten to regresja do fazy pierwotnego narcyzmu,
charakterystycznej dla pierwszego okresu życia dziecka, kiedy
nie tworzy ono związków z zewnętrznymi obiektami, a samo dla
siebie jest obiektem. Ego jest owładnięte przez instynkty (id)
Traci kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, co stanowi
o deficycie rozwoju psychicznego w schizofrenii. Wycofanie
z relacji społecznych jest wyrazem konfliktu pomiędzy ego
a światem zewnętrznym. Urojenia i omamy interpretował Freud
jako próbę rekonstrukcji relacji ze środowiskiem, którym chory
na schizofrenię jest sam dla siebie. W ten sposób psychoza jest
nie tylko utratą kontaktu z realnością, ale też konstruowaniem
własnej realności.
5
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Jung
Jung jako pierwszy w sposób systematyczny zastosował
psychoanalityczne techniki leczenia do terapii schizofrenii, w klinice
prowadzonej przez Bleulera.
Jego wnioski teoretyczne pochodziły z badań porównawczych histerii
i schizofrenii.
Posłużył się metodą swobodnych skojarzeń. Stworzył pojęcie
introwersji dla charakterystyki opozycyjnych wobec histerii cech
osobowości chorych na schizofrenię, jak np.  dośrodkowość energii
psychicznej oraz  obniżenie emocjonalności . Fascynacja
podobieństwami mitów funkcjonujący w różnych kulturach
doprowadziła do postawienia tezy o istnieniu zbiorowej
nieświadomości, przechowującej wzorce podstawowych doświadczeń
ludzkich- archetypy. Zakładał, że indywidualne obrazy osób
znaczących nie są jedynie rezultatem doświadczeń z tymi osobami,
ale też kulturowych przekazów na temat specyfiki tych relacji. Uważał,
że schizofrenia jest konsekwencją słabości procesów świadomych lub
niezwykłej siły nieświadomości.
Za jej istotę przyjął obecność w życiu psychicznym chorego
atawistycznych, konfliktowych wobec aktualnych wzorców
kulturowych, treści archetypicznych
Jung zakładał priorytet emocji w życiu psychicznym. Myśli w jego
ujęciu były tylko symptomami emocji.
W stosunku do schizofrenii jako pierwszy postawił tezę o istnieniu jej
psychosomatycznych mechanizmów: zaburzenia emocjonalne
powodowały zaburzenia procesów metabolicznych, co skutkowało
uszkodzeniem mózgu.
6
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Sullivan
Sullivan, dystansuje się w poglądach od klasycznej psychoanalizy.
Przyjął, że człowiek rozwija się w zintegrowaną, niezależną osobę poprzez
relacje z innymi ludz
mi, a nie za pośrednictwem wrodzonych instynktownych
pragnień. Za prototypowe dla zaburzonych relacji ze środowiskiem w
schizofrenii uznał zaburzenie interpersonalnych relacji. Wycofanie chorego na
schizofrenię jest pierwotnie interpersonalnym problemem, a dopiero wtórnie
staje się intrapsychiczne.
W osobowość dziecka wbudowują się przeżycia rodziców. Lęk, złość,
dezaprobata matki wywołują lęk i dyskomfort u dziecka. Tego rodzaju
doświadczenia są bardzo uszkadzające dla samoposzanowania dziecka i jako
takie ulegają odszczepieniu oraz wyparciu do nieświadomości. Zniekształcone
interpretacje sytuacji uszkadzających samoposzanowanie, w postaci
nieświadomych fantazji, uczestniczą w kolejnych interpersonalnych relacjach
pacjenta. Zniekształcone myślenie, nie konfrontowane z realnością zaburza
kolejne interpersonalne relacje. Wczesnodziecięce doświadczenia wynikające
z niedobrego matkowania warunkują  tajemniczy wszechogarniający lęk. W
połączeniu z dezaprobatą matki lęk ten stanowi podłoże koncepcji siebie  ja-
zły . Tego rodzaju spostrzeżenia są także odszczepiane i stają się  procesami
nie-ja .
Wybuch psychozy jest wynikiem paniki pojawiającej się w konsekwencji
niepowodzeń w odszczepianiu i wyparciu. Panika ta stanowi motywację dla
regresywnych procesów: przewagi świata fantazji, przewagi irracjonalnych
zachowań, jak rytuały i zachowania magiczne.
 Zła matka w tej koncepcji to impresja dziecka, na którą składają się:
indukowanie lęku oraz niedostateczne zaspokajanie potrzeb.
Sullivan uważał, że schizofrenia jest procesem, który może zostać
zapoczątkowany we wczesnym dzieciństwie lub w adolescencji . Postulował
także oddzielenie syndromu klinicznego ograniczonego do objawów
negatywnych, jako choroby organicznej, od psychologicznie uwarunkowanej
 zasadniczej schizofrenii .
7
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Klein
Człowiek żyje w wewnętrznym świecie zorganizowanym wokół fantazji o
dobrych i złych obiektach. Popędy są redukowane przez nawiązanie relacji z
obiektem. Ego istnieje od urodzenia, (podczas gdy u Freuda kształtuje się w
procesie urealniania instynktownych pragnień) i jego rola polega na
uruchamianiu mechanizmów projekcji, introjekcji i rozszczepienia, które
pozwalają utrzymać relacje z obiektami. Wczesnodziecięce funkcje psychiczne
to gra nieświadomych fantazji z doświadczaną realnością. Fantazje dotyczą
 dobrych -gratyfikujących potrzeby lub  złych - frustrujących potrzeby
kontaktów ze sobą i światem. Jeśli niemowlę fantazjujące o piersi matki (co
można obserwować w postaci ruchów ust i palców) zostanie natychmiast
nakarmione, spostrzega, że ono samo (self) i rzeczywistość (obiekt) są dobrzy,
stabilni, potężni. Jeśli nie zostaje nakarmione, powstają w nim fantazje o złym,
prześladującym obiekcie i doświadcza nienawiści silniejszej od miłości.
W kształtowaniu się osobowości fundamentalne znaczenie wg Klein mają dwa
okresy rozwojowe, tzw. pozycje, mające miejsce w pierwszym roku życia
dziecka. W pozycji paranoidalno-schizoidalnej dziecko broni się przed  złymi
obiektami, ale też przed własną nienawiścią i lękiem prześladowczym, wtórnym
wobec własnych fantazji. Obronie służą mechanizmy rozszczepienia, projekcji i
introjekcji. Funkcją tych mechanizmów jest pozbycie się nieznośnego
doświadczenia, odseparowanie się czy zdystansowanie od obiektu i w efekcie
wzmocnienie self. Fiksacja na tym etapie rozwoju prowadzi do podatności na
regresję do stanów schizofrenicznych. Po szóstym miesiącu życia rozpoczyna
się pozycja depresyjna, gdy dziecko osiąga zdolność spostrzegania matki jako
całości. Zaczyna zdawać sobie sprawę, że dobre i złe doświadczenia to aspekty
jednego obiektu. Spostrzega też własną zależność od matki i bezradność.
Zaczyna odczuwać zazdrość o innych ludzi. Jego fantazje koncentrują się
wokół matki. Towarzyszą im pragnieniami naprawienia wcześniej
wyrządzonego  zła , tzn. nienawiści za frustrację jego potrzeb. Tego rodzaju
doświadczenie emocjonalne są podstawą moralności, poczucia winy.
Zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia schizofrenii.
8
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Fairbairn
" Schizoidalne wycofanie z relacji z obiektem spostrzegali jako
podstawowe dla każdej psychopatologii. Wycofanie się ze
świata zewnętrznego i obronę przed nim określali jako
powszechną konsekwencję frustracji wewnętrznych potrzeb
człowieka, przez świat zewnętrzny. Symptomy
psychopatologiczne (np. lęki, stany depresyjne) są wyrazem
walki o zachowanie fizycznej egzystencji i relacji społecznych.
Osoba chora na schizofrenię wycofuje się z tej walki. W teorii
relacji z obiektem Fairbairna celem egzystencji nie jest
gratyfikacja potrzeb przez obiekt, lecz sam obiekt. Istotą życia
ludzkiego i rozwoju ego jest relacja z obiektem. Internalizacji
ulegają w tej koncepcji jedynie  złe obiekty. Dobre
podstawowe relacje we wczesnym dzieciństwie warunkują
pamięć o dobrej przeszłości i przekonanie o możliwości
przyszłego posiadania trwałych dobrych obiektów w świecie
zewnętrznym. Zewnętrzne doświadczenie jest wystarczające do
zaspokojenia potrzeb, wobec czego nie ma fantazji, nie ma też
wewnętrznych obiektów.
9
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Guntrip
Złe doświadczenia są przechowywane w self jak  obce ciała .
Przywiązanie do tych wewnętrznych  złych obiektów powoduje
permanentne niezadowolenie, złość, poczucie winy, lęk. Podobnie jak
Klein lokalizuje on początki schizofrenii w pierwszym roku życia
dziecka. Schizofreniczne wycofanie jest konsekwencja frustracji
potrzeb, ale także nieadekwatnych nacisków i oczekiwań.
Świat jest przerażającą pustką, gdy nie odpowiada na potrzeby
dziecka, i prześladowcą, gdy wywiera na nie nacisk. Rzeczywistość
spostrzegana jest jako wroga. Dziecko nie mogąc rozwinąć
bezpiecznego poczucia własnej tożsamości powraca do
wcześniejszego stanu. Wycofuje się z relacji z obiektem do wewnątrz.
Elementem wycofania jest rozszczepienie wewnętrznego  złego
obiektu na pobudzający i odrzucający. Efektem przywiązania do tych
aspektów  złego obiektu jest rozszczepione ego, prześladujące
własne potrzeby. Potrzeba wycofania się z rzeczywistości i potrzeba
pozostawania z nią w kontakcie muszą być jednocześnie zaspokajane,
by ego mogło przetrwać. Kompromisem między regresją a dążeniem
do relacji z obiektami jest świat wewnętrznych obiektów. Relacja
z wewnętrznymi obiektami jest obroną przed zbyt głęboką regresją
(depersonalizacją). Dezintegracja funkcji psychicznych i urojenia
prześladowcze w schizofrenii są wyrazem ucieczki, przed zagrożeniem
depersonalizacji, do relacji za  złymi obiektami. Schizofrenia to
obrona przez relację ze  złymi obiektami.
"
10
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Koncepcje humanistyczne
" W tym rozumieniu patologia życia psychicznego jest raczej
szczególnym wariantem rozwoju.
" Fenomenologicznie zorientowani badacze natury schizofrenii
jak Laing i Kępiński zakładali, że poznanie człowieka chorego
psychicznie wymaga rekonstrukcji świata jego przeżyć.
Rekonstrukcja jest jedyną metodą empatycznego rozumienia
osoby chorego.
" Rozumienie świata choroby stawało się warunkiem koniecznym
wszelkich oddziaływań terapeutycznych. Przyjęli, że objawy
psychopatologiczne odnoszą się bezpośrednio do świata
doświadczeń chorego. Mają w tym świecie swoje znaczenie
i pełnią określone funkcje.
11
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Laing
Schizofreniczny wzorzec przeżywania rzeczywistości kształtuje się w
warunkach rodzinnej mistyfikacji polegającej na zaprzeczaniu, przez
przyszłego pacjenta elementów  wewnętrznego ja oraz
wprowadzeniu na ich miejsce intencji lub oczekiwań innych ludzi, czy
też wyobrażeń na temat tych intencji czy oczekiwań, konstytuujących
tzw.  ja fałszywe -maskę . Zdaniem tego autora doświadczenie nigdy
nie wpływa bezpośrednio na  ja wewnętrzne . Zachowania człowieka
nie są prostym wyrazem  ja wewnętrznego , pogrążonego w
wyobrażeniach i obserwacji. Bezpośrednie związki ze światem to
domena  fałszywego ja . Charakterystyki  fałszywego ja w
schizofrenii dokonuje Laing poprzez porównaniu z maską histeryka.
W histerii maska służy nie-byciu-sobą, odseparowaniu się od
własnych czynów. Człowiek z symptomami histerycznymi szuka
gratyfikacji w czynach, deprecjonując jednocześnie ich znaczenie.
Jego działania pozwalają mu realizację pragnień bez dopuszczania ich
do świadomości. U osoby chorej na schizofrenię  ja fałszywe nie jest
instrumentem realizacji pragnień  ja wewnętrznego . Jest narzędziem
realizacji woli innych ludzi, czuje się przymuszane do ulegania ich
pragnieniom, wartościom. Jako autonomiczne i częściowo poza
kontrolą jest odczuwane przez chorego jako obcy byt. Konformizmowi
i zniewoleniu wobec zewnętrznych czynników nie ulega cała
osobowość. Rosnącej uległości maski  fałszywego ja towarzyszy
coraz silniejsze wewnętrzne jej zaprzeczanie. Istotnym przejawem
narastania uległości  fałszywego ja jest łączący się z nią lęk.
12
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Laing, cd
Wybuch psychozy to wg Lainga nic innego jak gwałtowne
zrzucenie maski, służącej dotąd utrzymywaniu zewnętrznej,
behawioralnej normalności, fasady sugerującej tzw. dobre
przystosowanie. Prawdziwe,  wewnętrzne ja wytacza wówczas
oskarżenia wobec osoby, której przez całe lata niewolniczo
ulegało (np. matka, ojciec, mąż, żona). Nienawiść do osoby,
której oczekiwania, przekonania, wartości stanowiły treść
maski chorego na schizofrenię staje się proporcjonalna
do impersonalizacji, tj. przyjęcia jej cech. Impersonalizacja
zwykle obejmuje wybrane elementy zachowania osoby
znaczącej, jak: gesty, wyrażenia, sposób bycia, ale też niektóre
działania. Te, jak je określa Laing  odłamki
behawioralne napełniają pacjenta przerażeniem i odrazą
wobec samego siebie. Ze wzrostem nienawiści
impersonalizacja przyjmuje czasem formę karykatury.
Funkcją impersonalizacji jest zapobieganie pełnej identyfikacji
z ową osobą, czyli utraty własnej tożsamości.
13
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Kępiński
W świecie przeżyć chorych na schizofrenię dostrzegał w katastroficznych rozmiarach
wszelkie cechy ludzkiej egzystencji. Uważał, że właśnie w tej chorobie przejawia się to,
co swoiście ludzkie, tzn. duchowe sumienie. Zakłócenie porządku wartościującego życie
spostrzegał jako zasadniczą przyczynę zaburzeń psychicznych. W schizofrenii dostrzegał
katastroficzny przerost odniesienia człowieka do wartości. Zmianę systemu wartości w
schizofrenii zilustrował Kępiński trawestując sentencję filozoficzną:  przede wszystkim
filozofować, a potem myśleć o utrzymaniu swego istnienia . Struktura świata przeżyć w tym
ujęciu składa się z :  ja , granicy, porządku czasowo-przestrzennego oraz hierarchii
wartości. Kluczowym pojęciem koncepcji rozwoju psychicznego wg Kępińskiego jest
metabolizm informacyjny. W celu prawidłowego funkcjonowania człowieka  ja musi stale
wymieniać informacje z otoczeniem. Rozpoznane przez E. Bleulera osiowe objawy
schizofrenii wyjaśniał Kępiński w oparciu o te pojęcia. Autyzm jest więc przeciwstawieniem
się metabolizmowi informacyjnemu, przewagą postawy  od otoczenia. Relacja z
otoczeniem nie angażuje w pełni  ja pacjenta. Gdy brak jest autentycznej wymiany
informacji z otoczeniem tworzą się informacje fikcyjne. I tak chory na schizofrenię nie
mogąc żyć w świecie rzeczywistym, zaczyna żyć w świecie urojeniowym. Następuje
przebicie granicy między światem zewnętrznym, a wewnętrznym. Chory zaczyna żyć w
świeci zbliżonym do marzeń sennych, jest bezsilnym obserwatorem a nie działającym
podmiotem. Jest to faza owładnięcia psychozą. Świat wewnętrzny wypływa na zewnątrz
i jest przeżywany jak rzeczywisty, a zewnętrzny staje się własnym światem. Następuje
projekcja uczuć i ich generalizacja. Rzeczywistość społeczną pacjenta wypełniają całkiem
nowe postacie, którym użyczył on własnych emocji i cech. Postacie te są  skrajnie piękne
bądz
skrajnie  potworne , co jest wyjaśniane ubóstwem kontaktów uczuciowych w okresie
przed chorobowym i związanym z tym brakiem doświadczeń w jakościowym i ilościowym
różnicowaniu uczuć. Omamy i urojenia są odzwierciedleniem przebicia granic  ja od
wewnątrz ku światu zewnętrznemu na poziomie zmysłowo-myślowym. W odwrotnym
kierunku zachodzi zjawisko transytywizmu, gwałtownej internalizacji zjawisk ze świata
zewnętrznego. Gwałtowność tego procesu uniemożliwia asymilację nowych treści w  ja , co
jest przyczyną poczucia obcości niektórych przeżyć.
14
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Kępiński, cd.
Chory ma poczucie, że odsłonił się prawdziwy obraz rzeczywistości i w fazie
olśnienia rozpoznaje  rzecz samą w sobie . Najbardziej dramatyczne
przerwanie granicy dotyczy tzw. aktów woli. Chory traci dowolność działania.
Jego zachowania kierowane są z zewnątrz, przeżywa siebie jako automat
kierowany przez  innych .
Pustka schizofreniczna zdaniem Kępińskiego polega na niemożności
powiedzenia  ja chcę . Działania automatyczne stają się centralnym punktem
świadomości, uniemożliwiając podjęcie najprostszych decyzji. Chory ma
wrażenie, że czas stanął. Przeszłość i przyszłość wydają się być jednakowo
nieokreślone. Przestrzeń nie stanowi przeszkody. To co odległe staje się
bliskie, a sprawy i obiekty bliskie nie odzwierciedlają się w przeżyciach
chorego. Opisane struktury i zjawiska chorobowe w ujęciu autora chronią
pacjentów przed pogrążeniem się w chaosie. Dzięki nim też chory uwalnia się
od dotychczasowych form przeżywania i zachowania, których doświadczał jako
obcych. W fazie adaptacji urojenia i omamy tracą swój walor niezwykłości.
Chory przyzwyczaja się do  innego oblicza świata . Rzeczywistość chorobowa
zaczyna przeplatać się z zewnętrzną. Konsekwencją konieczności
funkcjonowania w tych dwóch rzeczywistościach jest podwójna orientacja,
w której przeciwstawne sobie zjawiska wzajemnie się nie wykluczają.
Fazę degradacji w przebiegu schizofrenii charakteryzuje zjawisko otępienia
uczuciowego, które Kępiński skłonny jest interpretować jako konsekwencje
zbyt aktywnego leczenia i monotonnego reżimu życia szpitalnego. Schizofrenia
wygasa pozostawiając po sobie ruiny i zgliszcza...
15
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Koncepcje rodzinne
Od poszukiwania  schizofrenogennych
właściwości do wsparcia rodziny ze
schizofrenią&
16
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Koncepcja  schizofrenogennej
matki Fromm-Reichmann
Koncepcja  schizofrenogennej matki stworzona została przez
Fromm-Reichmann w wyniku obserwacji prowadzonych podczas
terapii psychoanalitycznej. Stwierdzono wówczas, że pewne aspekty
relacji między matką a dzieckiem mogą przeszkodzić dziecku w
ukształtowaniu pełno wymiarowej osobowości. Matka całkowicie
zaangażowana w życie dziecka, interweniująca i wkraczające w nie
nieustannie, nadopiekuńcza i kontrolująca, zagraża autonomicznemu i
całościowemu rozwojowi ich tożsamości. Tego rodzaju postawa matki
jest często uwarunkowana jej niespełnieniem w roli kobiecej.
Nadmierne zaangażowania w macierzyństwo jest więc swego rodzaju
kompensacją. Jednocześnie daje ona odczuć dziecku, że bez niego jej
życie nie miałoby sensu. Dzieci takich matek wyrastają w poczuciu, że
ich obowiązkiem jest zapewnić matce sens życia.
W ich wyobrażeniach odejście od matki oznaczałoby jej śmierć oraz
ich samounicestwienie. W ten sposób właściwa wczesnemu
dzieciństwu, w koncepcjach psychoanalitycznych, wiara we własną
wszechmoc zostaje przeniesiona w wiek młodzieńczy. Kiedy dziecko
takiej matki próbuje się od niej oddzielić często dekompensuje się
poprzez objawy psychotyczne, w których jego poczucie wszechmocy
wobec matki przeniesione jest w świat zewnętrzny. Proces
psychicznego wydzielenia się,  indywiduacji zostaje zakłócony.
Związek matki z dzieckiem nie jest dostosowany do zmieniających się
warunków rozwoju dziecka i jego potrzeb. Cykl życia rodziny ulega
zahamowaniu.
17
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Palo Alto: Haley, Bateson,
Jackson, Wicklund
Koncepcję zaburzenia komunikacji tzw. podwójnego wiązania,
które początkowo spostrzegali jako swoiste dla rodzin
pacjentów chorych na schizofrenię. Podwójne wiązanie to
wariant komunikacji, w którym jedna osoba przekazuje drugiej
na dwóch różnych poziomach nie pasujące do siebie
informacje. Ten brak spójności zachodzi zazwyczaj między
przekazem słownym, a uczuciowym. Dodatkowo  ofiara tej
komunikacyjnej pułapki jest w sytuacji emocjonalnej
uniemożliwiającej jej opuszczenie relacji, jak również
wyjaśnienie komunikatu. Tego rodzaju komunikaty są
powtarzalnym doświadczeniem w klimacie rodzinnym  ofiary .
Warunkują rozwój zaburzonych wzorców komunikowania się
u dziecka oraz lęk przed kontaktami z innymi ludz
mi.
W póz
niejszych pracach Bateson podważał pierwotnie
zakładany priorytet podwójnego wiązania w rodzinnej genezie
schizofrenii, a nawet podkreślał, ten typ komunikacji może
stymulować kreatywność
18
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Model psychotycznych procesów
w rodzinie- Selvini-Pallazzoli
Opisuje ona relacje rodziców przyszłego chorego na schizofrenię w
kategoriach  gry rodzinnej . W grze tej  aktywny prowokator i  bierny
prowokator utrzymują się w patowej. Przykładem takiego  biernego
prowokatora może być mąż, który dokładnie wykonuje polecenia żony, ale nie
radzi sobie  mimo najszczerszych chęci . W relacji między małżonkami toczy
się  cicha bitwa . Partnerzy unikają eskalacji walki, nie dążą do zwycięstwa,
grają  na pat . Z zewnątrz nie można ocenić czy są szczęśliwi, czy też żyją w
permanentnym stresie. Potrafi to ocenić jedynie ich dziecko, przyszły pacjent
psychotyczny. Odczytuje ono mylnie  biernego prowokatora jako
 pokonanego i staje po jego stronie, przeciwko  aktywnemu prowokatorowi ,
spostrzeganemu jako  zwycięzca . Powstaje patogenna koalicja dziecka
i  biernego prowokatora niszcząca granice międzypokoleniowe. Koalicja ta
wciąga dziecko w świat problemów ludzi dorosłych, w którym z góry skazane
jest na porażkę. Ze strony rodzica koalicja ta ma charakter instrumentalny. Jest
nastawiona na walkę z partnerem. Gdy dziecko odkrywa instrumentalność
związku, czuje się oszukane i podejmuje próbę  dania nauczki rodzicom.
Nauczka ma charakter nadzwyczajnego zachowania, które nie może pozostać
niedostrzeżone. Zachowanie to może mieć charakter fizjologiczny i jako takie
mieścić się  w repertuarze zachowań typowych dla adolescencji. W wersji
wiodącej ku psychozie zachowanie takie nie spełnia pokładanych w nim
nadziei. Wcześniejszy sprzymierzeniec dziecka,  bierny prowokator opowiada
się w reakcji na jego rebelię po stronie współmałżonka, który wcześnie był ich
wspólnym wrogiem. Dziecko czuje się zdradzone, bezradne i opuszczone.
Skoro  normalne sposoby nie przyniosły rezultatów, jedyną możliwością
paradoksalnego zwycięstwa jest eskalacja rebelii, która staje się psychozą.
19
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Konstrukcjonizm społeczny-
Diessler
Zasadnicza teza konstrukcjonizmu społecznego, reprezentowanego przez Deisslera,
zakłada społeczne definiowanie rzeczywistości. Rzeczywistość społeczna jest tworzona
przez język. Zjawiska językowe są pierwotne, a wydarzenia z rzeczywistości społecznej
mają charakter wtórny. Kontekst społeczny tworzy przesłanki, na których powstaje nasza
wizja świata i siebie samych.
Wiedza o świecie zostaje sprowadzona do językowych wzorców zależnych od czasu,
kultury i środowiska. Nasze spostrzeganie odbywa się przez pryzmat istniejącego w danej
kulturze języka, uprzedzeń i innych elementów przedpoznania. Filtr oddzielający nas od
rzeczywistości warunkuje powstające w naszym umyśle  mapy świata. To nie
rzeczywistość ulega odzwierciedleniu w naszym umyśle, ale ów filtr tworzy nasze
wyobrażenia.
Narzędziem pracy z rodziną w tym nurcie jest dialog służący poszukiwaniu  dobrej
zmiany , tzn. zmiany możliwej do przyjęcia w trójkącie  pacjent-terapeuta-rodzina .
Oczywiście pojęcie to może oznaczać co innego dla każdego z uczestników dialogu.
Podjęcie dyskusji z rodziną jest sygnałem podmiotowego wymiaru terapii. Kluczowym
momentem jest tu spoczywająca na terapeucie odpowiedzialność za wybór  dobrej
zmiany . Decyduje on czy problem zostanie nazwany schizofrenią (zgodnie z  mapą
medyczną) i zacznie funkcjonować w rodzinie i przeżyciach pacjenta ze wszystkimi
społecznymi konsekwencjami, które niesie ze sobą to pojęcie, czy zostanie zdefiniowany
w kategoriach np. problemu w komunikacji.
W tym sensie w podejściu konstrukcjonistycznym schizofrenia istnieje, bądz
nie istnieje.
Jakość terapii jest uwarunkowana umiejętnością rozróżnienia czy i jaki kontekst dialogu
uzasadnia jej rozpoznanie. Problem używania określenia  schizofrenia nie jest pytaniem
o faktyczne istnienie schizofrenii, lecz szukaniem słów, które konstruowałyby pacjentowi
bardziej obiecującą rzeczywistość rodzinną.O przydatności opisanego podejścia w
praktyce klinicznej dodatkowo przesądza to, że treść percepcyjnych  map rzeczywistości
rodzinnej jest wskazówką ułatwiającą podjęcie decyzji o formach proponowanych
oddziaływań terapeutycznych. Jeżeli rodzina w dialogu opisuje rzeczywistość używając
 map medycznych, co wyraża się używaniem takich terminów jak: choroba, objawy, leki-
proponowana jest psychoedukacja. Terapia rodzin ma sens gdy rodzina do opisu problemu
używa pojęć sugerujących jego interpersonalność bądz
intrapsychiczność, tj.: konflikty,
oczekiwania, potrzeby.
20
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Model bio-psycho-społeczny
" Równorzędność czynników biologicznych,
psychologicznych społecznych w rozumieniu
patomechanizmu schizofrenii.
" Orientacja na pragmatyzm- zastosowanie
w praktyce klinicznej wyników badań
empirycznych.
" W różnych koncepcjach akcent na jedną
grupę czynników przy zachowaniu założenia
o ich homeostazie w schizofrenii.
21
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Wieloczynnikowym model
schizofrenii -Libermann
Akcentuje zmienne społeczne. Zakłada, że wybuch
psychozy, jej przebieg, remisje, jak również obraz
symptomów i funkcjonowanie chorego na
schizofrenię jest dążeniem do homeostazy w sytuacji
oddziaływania złożonych czynników biologicznych,
psychologicznych i społecznych. Wśród czynników
zagrażających wybuchem psychozy wymienia:
krytyczne wydarzenia życiowe, stan napięcia
psychofizjologicznego i związane z nim dysfunkcje
poznawcze, niewystarczające umiejętności
społeczne i rozwiązywania problemów, załamanie
się systemu wsparcia społecznego wynikające
z sytuacji konfliktowych w najbliższym otoczeniu
społecznym oraz w przypadku nawrotu choroby-
brak farmakoterapii.
22
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Ciompi
Centralnymi pojęciami są czynnościowe
przeciążenie ośrodkowego układu nerwowego
i zaburzenie równowagi, do którego dochodzi z
powodu wzajemnie nasilających się interakcji
między pomniejszającą się zdolnością
przystosowania a narastaniem wymagań
psychospołecznych lub biologicznych. Obszarem
tych  konfrontacji jest emocjonalne i poznawcze
funkcjonowanie przyszłego chorego na schizofrenię.
Zmiany w funkcjonowaniu dokonują się za sprawą:
nowych celów rozwojowych (np. rozwiązanie
konfliktu zależność-niezależność w adolescencji),
ale także przemian hormonalnych czy używania
środków psychoaktywnych.
W krytycznym momencie psycho-biologiczny
system traci równowagę, dekompensuje się
i wchodzi w nowy strukturalnie zdezorganizowany
układ czynnościowy tzn. psychozę.
23
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Pao
Przedstawia przebieg schizofrenii w etapach,
z których pierwszy związany jest z uruchomieniem
wcześniej tłumionych konfliktów (i impulsów
agresywnych bądz
seksualnych) przez wydarzenie
życiowe. Konflikt wyzwala silny lęk manifestujący się
wprost fizjologiczną paniką. Stan paniki doprowadza
do dezaktywacji funkcji ego, tzn. utraty kontroli nad
własnym funkcjonowaniem. Ten swego rodzaju szok
wymaga regresji funkcji ego, a co za tym idzie utraty
wcześniejszej sprawności psychicznej, neutralizacji
popędów i reorganizacji osobowości. W końcu
formują się objawy psychotyczne, służące
utrzymaniu w stabilności nowej struktury życia
psychicznego
24
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Model diathesis-stres
Schizofrenia powstaje w wyniku stresu, ale na gruncie
wrodzonej dyspozycji. Czynniki swoiste dla procesu
schizofrenicznego mają tu więc charakter genetyczny
i aktywizują się pod wpływem mechanizmów stresu.
Czynniki psychospołeczne są traktowane jako niespecyficzne
z
ródła stresu.
W koncepcji podatności na zranienie, zapoczątkowanej
w pracach Zubina do wybuchu schizofrenii dochodzi także
pod wpływem stresu, ale czynnikiem swoistym procesu
chorobowego jest podatność na zranienie, częściowo
wrodzona, ale też częściowo nabyta. Jest definiowana jako
obniżenie progu reagowania przez przyszłego chorego na
bodz
ce społeczne. Choroba ma tu charakter epizodyczny
i manifestuje się wówczas gdy stres aktywizowany przez
krytyczne wydarzenia życiowe bądz
endogenne przemiany
biochemiczne stanowi stymulację przekraczającą możliwości
adaptacyjne chorego. Możliwości adaptacyjne wyrażają się
tzw. zmiennymi moderującymi, jak:
" osobowość przedchorobowa (kompetencje funkcjonowania
społecznego, mechanizmy radzenia sobie),
" sieć społeczna,
" ekologiczna nisza, w której żyje dana osoba.
25
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Badania nad podatnością na
zranienie:
" Neuchterlein i Dawson rozbudowali koncepcję podatności na zranienie
podkreślając znaczenie deficytów poznawczych (łatwość odwracania uwagi
i trudności w selekcji informacji) oraz tendencję do autonomicznego i
nadmiernego wzbudzania OUN, jako składowych podatności na zranienie.
" Libermann i wsp. uważają, że pierwotne deficyty poznawcze w schizofrenii
ulegają wtórnemu nasileniu w konsekwencji niskich umiejętności radzenia
sobie z wydarzeniami życiowymi oraz narastającym wobec tego stresem
biologicznym (autonomiczne nadmierne wzbudzenie OUN) i społecznym.
" Ciompi, wychodząc z zakładanego w jego koncepcji umysłu prymatu
procesów afektywnych nad poznaniem, operacjonalizuje pojęcie podatności na
zranienie w kategoriach wzmożonej receptywności-  cienkiej skóry . Osoba
podatna na schizofrenię reaguje szczególnie wrażliwie zarówno na zewnętrzne,
jak i wewnętrzne bodz
ce, nie potrafi ich uporządkować. Dysponuje wobec tego
niestabilnym obrazem siebie, nieukształtowaną tożsamością oraz ma
niestabilne, a nawet chaotyczne relacje z otoczeniem. Za ową niestabilność
dominującą w życiu psychicznym i społecznym chorego na schizofrenię
odpowiedzialne są zdaniem Ciompiego zarówno czynniki biologiczno-
genetyczne, jak i rodzinne.
" Cechnicki zwraca uwagę, że w identyfikacji czynników odpowiedzialnych
za wybuch i przebieg psychozy koniecznym wydaje się oddzielenie ostro
działających stresorów, jak krytyczne wydarzenia życiowe (zmiany życiowe,
np. zmiana pracy) od chronicznych, działających przewlekle, jak opisany przez
Browna wysoki wskaz
nik ujawniania uczuć w rodzinie (wyrażający się: wysoką
wrogością, wysokim krytycyzmem i nadmiernym uwikłaniem emocjonalnym).
26
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com
2014-12-14
Badania nad podatnością na
zranienie, cd.
" Cullberg postuluje heterogenność etiologicznych
z indywidualizacją wagi specyficznych czynników w przypadkach
konkretnych chorych . Jego propozycja etiologii schizofrenii integruje
trzy wymiary: genetyczny, organiczny, psychospołeczny. Czynniki
biologiczne i psychospołeczne pozostają tu także w ścisłej
współzależności. Ogniwem łączącym ten łańcuch przyczynowy jest
czynnościowa niesprawność integracyjnego przetwarzania informacji
między różnymi ośrodkami mózgu.
" Fleck mówi o  ko-ewolucji organizacji neurofizjoloficznej
i interakcji rodzinnych oraz społecznych. Zdaniem tego autora
schizofrenia to mieszana nieprawidłowość rozwoju neurologicznego,
psychologicznego i społecznego rozwoju osobowości.
Nieprawidłowość ta jest zakorzeniona we wczesnej lub wrodzonej
słabości organizacji neuromodularnej, którą nasilają póz
niej błędne
i sprzeczne wpływy społeczne. Prowadzi to do aberracji rozwojowych,
jak: niedostateczna heterarchiczna organizacja neuronalna,
niestabilność neuroprzekaz
ników i niedomoga procesów hamowania,
niestabilny, słabo ukształtowany emocjonalno-poznawczy system
odniesienia (podatna na zranienie osobowość przedchorobowa),
nietypowe przetwarzanie informacji, konceptualizacja abstrakcyjna
i trudności w tworzeniu związków z ludz
mi.
27
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.com