--> dnia[Author:S]
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
PODANIE
Proszę o wydanie odpisu skróconego aktu stanu cywilnego:
urodzenia nr							nazwisko i imię
małżeństwa nr							nazwisko i imię
zgonu nr							nazwisko i imię
Niniejsze dokumenty potrzebne są do
									(podpis)

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

Przykładowa data 18-05-2001

---