……………………………………………………………… Olsztyn, dnia ……...…………………………..………

/ Imię i nazwisko /

………………………………………………………………

/ Imię ojca /

………………………………………………………………

/ Adres stałego zamieszkania /

………………………………………………………………

/ Data i miejsce urodzenia /

………………………………………………………………

/ Nr ewidencyjny PESEL /

………………………………………………………………

/ Nr decyzji /

PODANIE

Uprzejmie proszę o wydanie legitymacji osoby dopuszczonej do posiadania broni.

W dniu ……………………………… uzyskałem licencję pracownika ochrony fizycznej ……………………. stopnia, wydaną przez Komendanta Wojewódzkiego Policji w ……………………………………... .

Aktualnie jestem zatrudniony w ……………………………………………………………………………….. jako ………………………………………………………………………….. . Na stanowisku tym przewidziane jest pełnienie służby z bronią palną.

…………………………………………………………………

/ Data i czytelny podpis /

PAN

NACZELNIK

WYDZIAŁU POSTĘPOWAŃ

ADMINISTRACYJNYCH

KWP W OLSZTYNIE