WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ W CAŁOŚCI!

Będzin, dnia...................................

...........................................................

(imię i nazwisko inwestora)

..........................................................

(adres)

..........................................................

(telefon)

POWIATOWY INSPEKTORAT

NADZORU BUDOWLANEGO W BĘDZINIE

42-500 Będzin, ul. Małachowskiego 29

ZGŁOSZENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY

Zgodnie z art. 54 i art. 57 Prawa Budowlanego (ustawa z dnia 07.07.1994 roku - tekst jednolity: Dz.U. Nr 207 z roku 2003, poz.2016, z późniejszymi zmianami)

ZAWIADAMIAM

o zakończeniu budowy……………………………………….. .....................................................................

...................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

Adres inwestycji.........................................................................................................................................

nr geodezyjny działki ................................................................................................................................

Roboty zostały wykonane na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę

z dnia............................................................Nr.........................................................................................

wydanej przez............................................................................................................................................

A. Dane ogólne obiektu B. Wyposażenie obiektu

1. powierzchnia zabudowy .............................. 1. instalacja wodna...........................................

2. powierzchnia użytkowa................................ 2. instalacja elektryczna...................................

3. kubatura..................………………………….. 3. instalacja gazowa.........................................

4. ilość izb (pokoje+ kuchnia) .......................... 4. instalacja kanalizacyjna................................

5. ilość mieszkań ............................................. - łazienka.............................................

6. pokrycie dachu............................................ - WC.....................................................

7. ilość kondygnacji…………………………….. 5. c.o. ..............................................................

C. Inne

Numer i data pozwolenia na budowę:

1. szamba ...................................................................................................

2. wewnętrznej instalacji gazowej ...................................................................................................

Data rozpoczęcia budowy .........................................................................................................................

Data zakończenia budowy ........................................................................................................................

............................................................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

........................................................................... ....................................................................

(podpis osoby przyjmującej wniosek z załącznikami) (telefon kontaktowy)

Załączniki:

1. Kserokopia prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budowę.

2. Oświadczenie kierownika budowy (zgodnie z art. 57 ust.1, pkt. 2) złożone na druku Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego.

3. Oświadczenie o szczelności szamba - kierownik budowy - zgodnie z pkt. 2.

4. Kopia rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi i opisanymi zmianami lub projekt powykonawczy.

5. Dziennik budowy (kopia+ oryginał).

6. Protokół odbioru kominów + kserokopia uprawnień kominiarza.

7. Protokół odbioru wewnętrznej instalacji elektrycznej, oświadczenie elektryka o zdatności do użytku (kopia uprawnień budowlanych oraz świadectwo kwalifikacyjne „D” do czynności kontrolno - pomiarowych).

8. Oświadczenie inwestora o zapewnieniu dostaw mediów: wody, gazu, energii.

9. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza o namierzeniu i naniesieniu obiektów na mapę zasadniczą (budynki, sieci, szambo) - mapa.

10. Dziennik budowy na gaz + decyzja ostateczna na wykonanie wewnętrznej instalacji gazowej (kopia) + kserokopia uprawnień kierownika budowy w zakresie instalacji gazowych + wpis do właściwej izby samorządu zawodowego.

11. Protokół odbioru wewnętrznej instalacji gazowej podpisany przez kierownika budowy + kserokopia uprawnień budowlanych w zakresie instalacji gazowych + wpis do właściwej izby samorządu zawodowego oraz kopie świadectwa kwalifikacyjnego „ D” do czynności kontrolno - pomiarowych.

12. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku ( nie dotyczy budynków:

1) podlegających ochronie na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami;

2) używanych jako miejsca kultu i do działalności religijnej;

3) przeznaczonych do użytkowania w czasie nie dłuższym niż 2 lata:

4) niemieszkalnych służących gospodarce rolnej;

5) przemysłowych i gospodarczych o zapotrzebowaniu na energię nie większym niż 50 kWh/m²/rok;

6) mieszkalnych przeznaczonych do użytkowania nie dłużej niż 4 miesiące w roku;

7) wolnostojących o powierzchni użytkowej poniżej 50 m².

13. Opłata skarbowa - w wysokości 25% opłaty umieszczonej na decyzji o pozwoleniu na budowę (we wszystkich przypadkach z wyjątkiem budownictwa mieszkaniowego).

Powyższe dokumenty należy złożyć w białej wiązanej i opisanej teczce!

---