Reference No

Eksporter Exporter

ŚWIADECTWO POCHODZENIA

CERTIFICATE OF ORIGIN

Kontrakt Nr Contract No

z dnia of

Odbiorca - adres Consignee - address

Rodzaj przewozu Mode of transport statek*) Vessel

Miejsce załadunku Place of shipment

Miejsce przeznaczenia Place of delivery

Oznakowanie Marks and numbers

Liczba i rodzaj opakowania; nazwa towaru Number and kinds of pkgs; description of goods

Ciężar brutto kg Gross weight kg

Zaświadcza się, że wyżej wymienione towary są pochodzenia polskiego. It is hereby certified that the goods mentioned above are of Polish origin. POLSKA IZBA HANDLU ZAGRANICZNEGO POLISH CHAMBER OF FOREIGN TRADE

Miejsce i data wystawienia Place and date of issue

Leg./Warszawa

Podpis Signature

---