Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu (…fragment)

dr med. Maciej Pitak, Klinika Kardiologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie; 05.01.2012;

Niniejszy artykuł stanowi podsumowanie wcześniejszych odcinków cyklu "Kurs EKG". Odwołując się do ich treści, poniżej opisano sposób oceny badania elektrokardiograficznego (EKG). Przy opisie wyników badania warto skorzystać z kolejnych kroków postępowania zaproponowanych w formie algorytmu, co znacznie ułatwia ocenę wyniku i pozwala uniknąć wielu pomyłek. 

1) Zbierz wstępne informacje: 

- wskazania do wykonania zapisu 

- istotne informacje kliniczne o pacjencie (zawsze wiek pacjenta) 

- przesuw taśmy (zwykle 50 mm/s lub 25 mm/s, ale może być inny!) 

- cecha, czyli wychylenie krzywej przy napięciu 1 mV (zwykle 10 mm, ale może być inne!). 

2) Zidentyfikuj załamki krzywej EKG: 

- musisz odnaleźć wszystkie załamki zawsze obecne w krzywej (P, QRS, T [niektóre z nich mogą być niewidoczne, np. załamek U, a inne - jak załamek P mogą nie występować, np. w dysfunkcji węzła zatokowego czy migotaniu przedsionków]) 

- pamiętaj, że te same załamki występują jednocześnie we wszystkich odprowadzeniach. W przypadku trudności w identyfikacji załamka w jednym odprowadzeniu sprawdź, co w tym momencie dzieje się w innych odprowadzeniach. Im elektrokardiograf ma więcej synchronicznie rejestrujących kanałów, tym lepiej. Najlepszy jest aparat piszący jednocześnie w 12 kanałach. 

- "po kolei", czyli najpierw P, potem QRS, itd. Zacznij od załamków, których identyfikacja jest najłatwiejsza. 

- zapis można prawidłowo ocenić na podstawie co najmniej trzech zarejestrowanych kolejnych cykli pracy serca, jeśli nie podejrzewa się zaburzeń rytmu. W przypadku arytmii liczba ta musi być większa. 

- zawsze obejrzyj cały dostępny zapis 

- najłatwiej rozpocząć od odszukania zespołów QRS: zwykle wysokich, ostrych wychyleń krzywej 

- za każdym zespołem QRS zawsze znajduje się załamek T, zatem odnajdujemy go natychmiast po identyfikacji zespołu komorowego. Pomaga to także rozwiać wątpliwości, czy niektóre wychylenia krzywej przypominające zespoły komorowe nie są przypadkiem artefaktami (po których załamków T nie oczekujemy) 

- załamek U, jeśli jest widoczny, występuje za załamkiem T, nigdy nie jest załamkiem kończystym, lecz łagodnie wysklepionym, o szerokiej podstawie 

- załamek P najczęściej występuje regularnie przed każdym zespołem QRS, ale należy być przygotowanym na odnalezienie go w każdym miejscu krzywej EKG. Załamki P często są niskie, aby je odnaleźć, należy porównać zapis w wielu odprowadzeniach, szukając tych, w których załamki P są najlepiej widoczne (zwykle w V3R i V1 - od tych odprowadzeń rozpocznij poszukiwanie załamków P). 

3) Oceń częstotliwość i miarowość rytmu serca (czyli zespołów QRS) 

- oceń częstotliwość rytmu zgodnie z zasadami opisanymi w 2. odcinku cyklu, a uzyskany wynik porównaj z normami odpowiednimi dla wieku pacjenta 

- jeśli częstotliwość rytmu wykracza poza granice normy, dokładnie przeanalizuj zapis, poszukując przyczyny 

- porównaj kolejne odstępy R-R: u dzieci rzadko są identyczne, zwykle wykazują cykliczną zmienność zgodną z rytmem oddechu (różnica czasu trwania kolejnych odstępów R-R nie powinna przekraczać 160 ms, ale u zdrowych kilkuletnich dzieci niekiedy jest większa). 

4) Zidentyfikuj rytm serca 

- zawsze trzeba ustalić, czy rytm serca ma charakter zatokowy, tzn. czy przed każdym zespołem komorowym występują załamki P dodatnie w I, II i aVF, a ujemne w aVR. Zwróć także uwagę, czy morfologia załamków P jest prawidłowa 

- określ rodzaj rytmu, jeśli nie jest to rytm zatokowy (rytm przedsionkowy pozazatokowy, węzłowy lub komorowy). 

5) Zmierz odstępy i czasy trwania załamków oraz ich wysokość 

- oceń odstęp PR (PQ), czas QRS, odstęp QT, a następnie porównaj z normami dla wieku i częstotliwości rytmu serca. Pamiętaj, że wraz z przyspieszeniem rytmu skraca się nie tylko odstęp QT, ale w prawidłowym rytmie zatokowym skraca się również odstęp PR i czas QRS. 

Wartości pomiarów zapisz w opisie badania: 

- oblicz skorygowany czas QT (QTc) zgodnie z zasadami podanymi w 2. odcinku cyklu 

- skrócony czas PR, skojarzony z poszerzeniem i zniekształceniem zespołu QRS, świadczy o zespole preekscytacji (zespół Wolffa, Parkinsona i White'a - WPW), natomiast wydłużony czas PR przemawia za blokiem przedsionkowo-komorowym 

- poszerzenie zespołów QRS obserwuje się m.in. w przedwczesnych pobudzeniach komorowych, zespole WPW, rytmie komorowym oraz blokach odnóg pęczka Hisa 

- zmierz wysokości załamków P, Q, R, S w odprowadzeniach kończynowych i wstędze odprowadzeń przedsercowych, a następnie porównaj je z normami. W przypadku prawidłowego rytmu serca zwiększona wysokość załamków P zwykle świadczy o przeroście prawego przedsionka, a zwiększona wysokość załamków zespołu QRS o przeroście komór. Jest to jednak pewne uproszczenie, wymagające szczegółowej analizy. Zagadnienie to zostanie omówione w kolejnych odcinkach cyklu. 

6) Oznacz oś elektryczną serca 

Opierając się na zasadach omówionych w 2. odcinku cyklu, ustal, czy masz do czynienia z normogramem, prawogramem czy lewogramem. Sprawdź, czy w danym wieku pacjenta taka oś jest prawidłowa. 

7) Oceń morfologię zespołów komorowych: 

- zmierz czas QRS i porównaj z normami dla wieku 

- oceń, czy załamki zespołów komorowych obecne w poszczególnych odprowadzeniach są prawidłowe - zmierz wysokość poszczególnych załamków i porównaj z normami. Ta część opisu EKG pozwala wykryć arytmię komorową, przerosty komór serca, zaburzenia przewodnictwa poniżej węzła przedsionkowo-komorowego, preekscytację, uszkodzenie mięśnia sercowego. 

Co zrobić, gdy nie wiesz, jakie wyciągnąć wnioski ?

Niekiedy w trakcie opisu EKG zatrzymujemy się na pewnym etapie i nie wiemy, co zrobić dalej. Najwięcej trudności sprawia wyciągnięcie wniosków z przeanalizowanego badania. W takiej sytuacji najlepiej jest zrobić opis morfologiczny badania, czyli zwięzły opis wyglądu poszczególnych elementów krzywej EKG bez podawania wniosków, czyli rozpoznania elektrokardiograficznego. 

Najwięcej trudności w prawidłowym opisie EKG sprawiają załamki P schowane w zespołach QRS. Jest to niestety dość częste zjawisko, dlatego analizę należy przeprowadzać zgodnie z procedurą. Nie można pochopnie rozpoznać na przykład bloku I stopnia z długimi odstępami PR, lecz poszukiwać załamków P w całej krzywej EKG. Warto przy tym pamiętać, że kształt zespołów QRS jednego pochodzenia powinien być taki sam. Niespodziewane "pojawianie się" dodatkowych załamków na początku lub końcu zespołu QRS zawsze powinno wzbudzić podejrzenie nieprawidłowości. Podobnie jest z kształtem załamków P: pochodzące z jednego ośrodka mają taki sam kształt.

To ważna informacja: jeśli coś podejrzewasz, ale nie jesteś pewien - powtórz badanie. 

---