Seminarium

Nowotwory wieku dziecięcego

Nowotwory wieku dziecięcego

• Nowotworem może być dotknięte dziecko w każdym wieku;

• Rejestruje się ok. 1350 nowych zachorowań u dzieci i młodzieży do lat 18 rocznie;

• najwyższa zachorowalność przepada w pierwszych 4 latach (46-50%), a ponowny wzrost zapadalności jest po 14 roku życia - mówimy o dwóch szczytach zachorowalności.

• Pierwszy wierzchołek (do 4 roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony.

• U dzieci powstają nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (mięsaki);

• Częściej na nowotwory zapadają chłopcy;

Etiologia nowotworów wieku dziecięcego

• W rozwoju neo dzieci onkogeneza i teratogeneza są ze sobą wzajemnie powiązane np. z nerczakiem płodowym współistnieją wady rozwojowe takie jak: aniridia, wady układu moczowego i hemihypertrophia ;

• zaburzenia rozwojowe i nowotwory złośliwe rozwijają się na skutek rozkojarzenia ściśle ze sobą związanych procesów proliferacji i różnicowania.

Czynniki genetyczne:

• Aberracje chromosomalne - np. trisomia 21 (zespół Downa) mogą wiązać się ze skłonnością do białaczek i wad rozwojowych;

• inne aberracje - wiąże się z rozwojem specjalnych nowotworów

np. siatkówczak - chromosom 13q14;

nerczak płodowy - delecja 11q13

* Czynniki wirusowe:

• przykładem jest wirus Epsteina-Barra (EBW) wywołuje mononukleozę zakaźną, która może być przyczyną rozwoju chłoniaków u osób z wrodzoną niewydolnością immunologiczną

* Czynniki środowiskowe:

najczęściej wymienia się: napromieniowanie i rakotwórcze związki chemiczne

np. dietylostylbestrol podawany matkom w ciąży - powoduje raka pochwy w wieku pokwitania (8-27 lat)

* Zaburzenia związane z upośledzoną czynnością układu immunologicznego

Typy i częstość występowania nowotworów u dzieci:

1. Białaczki - 35%

85% stanowią ostre białaczki limfoblastyczne

10-12% stanowią ostre białaczki szpikowe

3-4% stanowią przewlekłe białaczki szpikowe

• Białaczki mogą wystąpić w każdym wieku:

najczęściej od 0-4 lat ok. 50%

w wieku od 2-7 lat ok. 49%

w wieku od 8-10 lat ok. 13%

w wieku od 11-13 lat ok. 20%

2. Nowotwory centralnego układu nerwowego - 20-25% (łącznie z okiem)

• Występują najczęściej w wieku 2-3 i 5-7 lat

• najczęściej są to guzy pochodzenia neuroektodermalnego, w tym różne typy glejaków stanowią 70-80% wszystkich neo cun:

• 30% stanowią gwiaździaki(astrocytoma,astroblastoma)

• 20% stanowią rdzeniaki (medulloblastoma)

Siatkówczak -retinoblastoma
glejak siatkówki- neuroepithelioma retinae

ၴ Stanowi 2,5-4% nowotworów wieku dziecięcego, często kojarzy się z zaburzeniami rozwojowymi oka i niedorozwojem umysłowym

ၴ ok. 5% przypadków ślepoty

ၴ Etiologia: nieznana

związana z mutacją genetyczną lub somatyczną

ၴ Mutacja genetyczna - powstaje w 1/3 (30-40%) przypadków - jako cecha autosomalna dominująca w 90%;

ၴ mutacja dotyczy chromosomu grupy D, sprzężenia genu z polimerycznym locus esterazy D umieszczonym w długim ramieniu 13 chromosomu (prążku 14)

Postać genetyczna retinoblastoma

• Jest to postać wieloogniskowa i obustronna (35%)

• rozwija się wcześniej niż jednoogniskowa

• wykazuje skłonność do występowania nowotworów wtórnych (w obrębie i w innych umiejscowieniach - zdrowi nosiciele genu są zagrożeni mięsakami)

• istnieje możliwość samoistnej regresji - dotyczy to niewielkiej liczby przypadków (dokładne badanie oczu rodziców dziecka w celu wykrycia śladów regresji neo rodziców)

Postać jednoogniskowa retinoblastoma

• związana z mutacją somatyczną, (zagrożenie u potomstwa - ok. 5%)

• nie występuje rodzinnie;

• uwarunkowana jest środowiskowo

• stanowi ok. 70% przypadków, najczęściej w Afryce i Indiach;

• nie istnieje skłonność do nowotworów wtórnych

Obraz kliniczny siatkówczaka

guz rzadko widoczny jest przy urodzeniu;

၏ w 66% występuje <3 roku życia, ale przeciętny wiek rozpoznania wynosi 18 miesięcy;

၏ objawy kliniczne zależą od kierunku wzrasta -nia guza :

Ⴖ endofitycznie (do wewnątrz gałki - z siatkówki do ciała szklistego) - daje najbardziej charakterystyczne objawy: ყ leucocoria -tzw. „kocie oko”, „koci blask”, objaw „białej źrenicy”

ყ zez -gdy guz jest mały w pobliżu plamki żółtej i daje zaburzenia widzenia

Obraz kliniczny siatkówczaka c.d.

ყ gdy guz wypełnia gałkę oczną - pojawiają się wylewy krwawe,jaskra, oczopląs, rozdęcie oka - nowotwór niszczy gałkę i wydobywa się z oczodołu w postaci krwawiącego guza;

Ⴗ egzofitycznie (na zewnątrz gałki) -najbardziej niebezpieczne jest wzrastanie wzdłuż nerwu wzrokowego do wewnątrz czaszki i naciekanie twardówki, (ten typ bywa późno rozpoznawany -gdy zaburzenia widzenia i wypychanie gali z oczodołu)

Ⴘ drobnoogniskowy rozsiew w ciele szklistym

Obraz kliniczny siatkówczaka c.d.

Szerzenie się nowotworu:

a) miejscowe -ყ nacieka nerw wzrokowy

ყ wnika z nim do czaszki

ყ przekracza twardówkę i nacieka ściany oczodołu

b) przerzuty odległe - ყ do kości i szpiku kostnego

ყ do regionalnych węzłów chłonnych (szyjne)

ყ rzadko do wątroby i nerek

Obraz mikroskopowy:

၊ zbudowany z niedojrzałych retinoblastów - czyli z okrągłych lub owalnych komórek o dużych hiperchromatycznych jądrach, prawie niedostrzegalnej cytoplazmie;

၊ w nowotworach bardziej dojrzałych stwierdza się układy rozetowe;

၊ podścielisko łącznotkankowe jest bardzo skąpe

၊ ogniska martwicy i wapnienia;

Leczenie:

჊ Chirurgiczne - gdy nie ma szans na leczenie zachowawcze, bo rozrost wieloogniskowy lub gdy guz przekracza równik gałki;

• enukleacja lub egzentracja (wypatroszenie oczodołu z nerwem 8-12mm) - zawsze ocena linii cięcia;

჋ zachowawcze - duża promieniowrażliwość, dlatego napromienianie energią jonizującą

• terapia megawoltowa z zastosowaniem Co60, przyspieszacza liniowego lub betatronu (napromieniowanie ma na celu osiągnięcie dawki 35-50Gy - dawka ta niszczy nowotwór, a pozwala zachować widzenie)

• fotokoagulacja i krioterapia

჌ chemioterapia

Rokowanie:

• zależne jest od stopnia zaawansowania klinicznego (np. I stopniu 100% wyleczenia)

• konieczna jest długotrwała kontrola

• w przypadkach samoistnego występowania ryzyko tego nowotworu u rodzeństwa wynosi 1-4%

• jeżeli zachoruje dwoje dzieci, należy przypuszczać, że jedno z rodziców jest nosicielem

• osoby, które chorowały na obuocznego siatkówczaka - nie powinny mieć dzieci !

• osoby z jednoocznym guzem - ryzyko u dzieci wynosi 20%

• dokładnie badać dzieci z zezem (dno oka)

3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma malignum
11% wszystkich neo dzieci

1. Chłoniaki nieziarnicze - lymphoma malignum (non-Hodgkin lymphoma)

• stanowią od 5-10% chorób nowotworowych

• występują w każdym wieku (począwszy od okresu niemowlęcego), częściej u chłopców;

• umiejscowienie pierwotne:

• w 25% w śródpiersiu;

• w 30-40% w jamie brzusznej;

• 10-30% w regionie głowy i szyi ( układ chłonny nosa i gardła);

• nacieki w cun nie występują w początkowym okresie choroby;

2. Ziarnica złośliwa -Hodgkin lymphoma, lymphogranulomatosis maligna;

• stanowi 2,5% nowotworów tej grupy

• rzadko przed 4 rokiem życia, częściej około 15-20-letnich, częściej chłopcy;

• najczęściej typ NS

• postać LP - z przewagą limfocytów występuje rzadko i stwarza duże trudności diagnostyczne

• umiejscowienie: zazwyczaj powyżej przepony, w ok. 80% w węzłach szyjno-nadobojczykowyc

4. Nerwiak zarodkowy -neuroblastoma
zwojak współczulny zarodkowy (6-7%)

• wywodzi się z tkanki nerwowej współczulnej

• w 90% przed ukończeniem 5 roku życia

• w 30% poniżej jednego roku życia,

• w okresie szkolnym spotyka się najczęściej dojrzałe postacie guza (ganglioneuroma)

• opisano rodzinne występowanie (u 4 z 5 ro- dzeństwa z zaburzeniami chromosomalnymi)

• są to trisomie długiego ramienia chromosomu 1 i 17 oraz translokacje i delecje chromosomów 2 i12

Neuroblastoma (sympaticoblastoma)

• Umiejscowienie ogniska pierwotnego:

• 2/3 przypadków to przykręgosłupowe zwoje autonomiczne układu nerwowego i nadnerczy;

• 60%-70%-80% okolica zaotrzewnowa (zwoje i nadnercza);

• 35% część rdzenna nadnercza;

• 15-20% śródpiersie tylne i zwoje współczulne szyjne;

• 5% zwoje współczulne ok. zaotrzewnowej;

• bardzo rzadko - jama nosowa, gardło, zatoki

• u 60-70% pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe do kości, wątroby, węzłów chłonnych, szpiku, skóry itp..

Objawy kliniczne:

• zależą od umiejscowienia guza - np. w jamie brzusznej lub w miednicy mogą wywołać niedrożność lub zakażenie dróg moczowych; w śródpiersiu -zaburzenia oddychania, zespół żyły głównej górnej, itp..

• często -pierwsze objawy związane są z przerzutami

• wydzielanie katecholamin: uderzenia krwi do głowy, tachykardia, poty, nadciśnienie, bóle głowy;

• Zwiększone stężenie katecholamin w dobowej zbiórce moczu (VMA, HVA) potwierdza rozpoznanie kliniczne!

Obraz makroskopowy:

• Guz przeważnie nieotorebkowany;

• miękki, szarobiaławy, zbudowany z mas kruchych;

• z żółtawymi ogniskami martwicy i wylewami krwawymi;

• Obraz mikroskopowy:

• atypowe neuroblasty, o małym zgęszczonym jądrze i bardzo wąskim rąbku cytoplazmy;

• oznaki dojrzewania guza: zrazikowy układ komórek i tworzenie rozetek;

• postacie bardziej dojrzałe - cytologicznie wykazują zdolność tworzenia delikatnych włókien oplatających komórki;

Neuroblastoma - atypowe neuroblasty, (komórki drobne, limfocytopodobne) ,ogniska martwicy;

Ganglioneuroma

Postacie morfologiczne neuroblastoma:

Neuroblastoma - zbudowany z niezróżnicowanych komórek;

Ganglioneuroblastoma -postać zawierająca elementy dojrzałe i niedojrzałe;

Ganglioneuroma - guz tworzą komórki dojrzałe;

• Dojrzewanie komórek neuroblastoma do komórek zwojowych uważa się za przyczynę tzw. samoistnej regresji - etiologia tego zjawiska nie jest znana.

Stadia zaawansowania klinicznego:

• I0 -guz ograniczony do narządu lub okolicy, w której się rozwinął;

• II0 -guz rozrasta się poza okolicę, lecz nie przekracza linii środkowej ciała, pojedyncze węzły chłonne mogą być zajęte;

• III0 - guz rozwija się poza linię środkową ciała, węzły chłonne są obustronnie zajęte;

• IV0 - odległe przerzuty krwiopochodne: kości długie (przynasadowo), kości czaszki, miednicy, kręgosłupa, płuca, jajniki, macica, serce;

Stopień IV S zaawansowania klinicznego

• Występuje najczęściej u niemowląt i kojarzy się z lepszym rokowaniem i możliwością spontanicznego wyleczenia;

• do tego stopnia zalicza się guzy w I0 i II0 zaawansowania z przerzutami do wątroby, tkanki podskórnej i szpiku kostnego;

• ognisko pierwotne jest w postaci małego guzka;

• w przeszłości większość zgonów dzieci z objawami IV0S była następstwem agresywnej radioterapii i chemioterapii, bardzo źle tolerowanej przez niemowlęta.

5.Nerczak płodowy - nephroblastoma, guz Wilmsa; (stanowi 6-11% neo dzieci)

Najczęstszy nowotwór w przedziale od 0-4 lat;

szczyt zachorowania w wieku 3 lat;

ok. 20% stwierdza się przed ukończeniem 1 rż.

70% stwierdza się do 4 rż.

5-10% przypadków - obustronny guz;

Występuje z wadami wrodzonymi:

przerostem połowy ciała - hemihypertrophia

z brakiem tęczówki - aniridia

zaburzeniami w układzie moczowo-płciowym

wady układu krążenia i układu kostnego;

Guz Wilmsa.
Komponenta podścieliskowa (duże,wrzecionowate komórki) i blastematyczna (małe,okrągłe komórki)

Tzw. postacie specjalne:

• Są to zmiany występujące w nerkach, które mogą być podłożem dla rozwoju nerczaka zarodkowego:

1. Nerczaki mezoblastyczne

2. Dobrze zróżnicowane nabłonkowe postacie nerczaka zarodkowego w nerce torbielowatej;

3. Ogniska guzowatej blastemy nerkowej;

4. Prążkowano-komórkowe, płodowe nerczaki zarodkowe;

Wrodzony nerczak mezoblastyczny

• Występuje u niemowląt;

• jest to niezłośliwa postać nowotworu, która może być mylnie rozpoznana jako prawdziwy guz Wilmsa;

• właściwe rozpoznanie nerczaka mezoblastycznego stwarza dużą szansę wyleczenia u większości chorych, u których uzupełniające napromienianie i leczenie chemiczne nie są wskazane!!!

Nephroblastoma - ogniska blastemy nerkowej oraz struktury cewkopodobne; guz ograniczony pseudotorebką od miąższu nerki.

Nephroblastoma - struktury cerwkopodobne i kłębkopodobne oraz ogniska blastemy nerkowej.

Mięsaki tkanek miękkich
(5-10% wszystkich nowotworów dzieci)

• Mięśniakomięsak prążkowany - rhabdomyosarcoma RMS stanowi ok. 8% tzw. guzów litych dzieci, a 65-70% wszystkich guzów tkanek miękkich;

typy morfologiczne:

a) RMS embryonale

b) RMS botryoides

c) RMS alveolare

d) RMS pleomorphicum s. adultum

Rhabdomyosarcoma RMS c.d.

• Występowanie: ok.60% przypadków występuje poniżej 5-6 roku życia; drugi szczyt między 14 a 18 rokiem życia - najczęściej są to guzy tułowia, kończyn, jąder i ok. zaotrzewnowej;

• może wystąpić w każdej okolicy ciała;

• najczęściej w okolicy głowy i szyi - ok. 30-40%

• w okolicy moczowo-płciowej - ok. 30%

• w obrębie tułowia i kończyn - ok. 20%

• pozostałe umiejscowienia -ok. zaotrzewnowa, krocze i odbyt stanowią ok. 10% przypadków;

Tzw. okołooponowe postacie RMS

• Zalicza się tu guzy o różnych punktach wyjścia, takich jak: zatoki boczne nosa, jamę nosowo- gardłową, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty, okolica przeduszno-skroniowa itp..

• Wspólną cechą jest:

1. Brak możliwości operacyjnego usunięcia;

2. Tendencja do naciekania podstawy mózgu;

3. Penetracja do centralnego układu nerwowego;

Objawy kliniczne postaci tzw. okołooponowych RMS

• Wyciek krwisty z jamy nosowej lub ucha;

• wypadanie mas nowotworowych z przewodów nosowych lub ucha

• niedrożność przewodów nosowych;

• zaburzenia połykania, szczękościsk, bóle,

• znaczne zniekształcenie rysów twarzy

• w przypadkach penetracji do jamy czaszki dołączają się objawy: porażenia nerwów czaszkowych, wymioty, bóle głowy, zaburzenia świadomości, oddychania i krążenia;

Rhabdomyosarcoma nosogardła - w utkaniu guza stwierdzono ogniska z tkankami potworniaka niedojrzałego.

RMS pęcherza moczowego:

ၵ występuje u małych dzieci w wieku do 4 rż.

ၵ rozwija się z reguły w okolicy trójkąta pęcherza i wrasta do jego światła utrudniając odpływu moczu z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego;

ၵ niekiedy całkowite zatrzymanie moczu

ၵ osiąga duże rozmiary i może być wyczuwalny nad spojeniem łonowym;

RMS pochwy:

ၵ rozwija się u małych dziewczynek;

ၵ powoduje plamienie i krwawienie z pochwy;

ၵ szybko wypełnia całą pochwę i wydostaje się na zewnątrz przez szparę sromową;

ၵ nacieka sąsiednie narządy - pęcherz moczowy i odbytnicę (objawy utrudnionego oddawania moczu i stolca);

Rhabdomyosarcoma botryoides.

Rhabdomyosarcoma embryonale.

RMS paratesticulare (jądra)

• wywodzi się z elementów powrózka nasiennego i wtórnie nacieka jądro;

• daje przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych w odróżnieniu do guzów zarodkowych jądra, których pierwszym piętrem przerzutów są węzły paraaortalne;

• RMS tułowia i kończyn:

• rozwija się głęboko w obrębie masy mięśniowej

• początkowo jako niebolesne uwypuklenie lub guz o niewyraźnych granicach, początkowo ruchomy w stosunku do kości;

• szerzy się przez naciekanie - drobne ogniska niekiedy w znacznej odległości od guza, wzdłuż przebiegu mięśni i powięzi (co utrudnia radykalne usunięcie)

• przerzuty: węzły chłonne, płuca, kości, cun, wątroba;

Nowotwory kości (stanowią ok.7%)

• częstość występowania wzrasta z wiekiem;

• szczyt zachorowania w II i III dekadzie życia;

• początek choroby nietypowy i mylnie łączony z urazem;

• u ok.30% chorych rozpoczynających leczenie - stwierdza się kliniczne i radiologiczne objawy uogólnienia procesu (przerzuty);

• w każdym przypadku rozpoznanie ustala : klinicysta, radiolog i patolog;

Kostniakomięsak - osteosarcoma

ၴ jest najczęstszym nowotworem złośliwym kości

ၴ występuje u dzieci u młodzieży (M>K);

ၴ 50% chorych wiek waha się w granicach 10-20 lat;

ၴ rzadko występuje u dzieci poniżej 5roku życia

• nowotwór powstaje z komórek mezenchymalnych wytwarzających tkankę kostną i dlatego używa się określeń jak: mięsak kościotwórczy lub mięsak kościopochodny

Etiologia - nieznana

შ Czynniki usposabiające:

၆ procesy wzrastania kości - szczególnie intensywne procesy wzrostu i przebudowy koś- ci u młodocianych powodują zaburzenia regeneracji i doprowadzają do rozwoju neo (neo powstaje w okolicach wzrostu kości)

၆ promieniowanie jonizujące - neo po kilku lata w polu napromieniowania innego nowotworu;

၆ współistnienie innego nowotworu np.retinoblastoma

၆ uraz - to czynnik zwracający uwagę, ale go nie wywołujący

შ Czynniki usposabiające:

၆ procesy wzrastania kości - szczególnie intensywne procesy wzrostu i przebudowy koś- ci u młodocianych powodują zaburzenia regeneracji i doprowadzają do rozwoju neo (neo powstaje w okolicach wzrostu kości)

၆ promieniowanie jonizujące - neo po kilku lata w polu napromieniowania innego nowotworu;

၆ współistnienie innego nowotworu np.retinoblastoma

၆ uraz - to czynnik zwracający uwagę, ale go nie wywołujący

Umiejscowienie:

• najczęściej w okolicach przynasadowych kości długich kończyn

• w kości udowej - w 40%; piszczelowa - w 15%

• bliższa część kości ramiennej - w 15%

• kości talerza biodrowego

• również w obrębie: kości ręki, stóp, twarzy, i pokrywy czaszki;

Objawy kliniczne:

შ pierwszym objawem jest ból i obrzęk tkanek;

შ ból (silne bóle nocne)- wyprzedzają występowania guza i ma charakter narastający, ciągły, doprowadzający do unieruchomienia kończyny,

შ patologiczne złamania;

შ zniekształcenie kończyny, skóra nad guzem ścieńczała, zaniki mięśniowe, fosf. zasadowa

შ w ok.30% przypadków odległe meta przed rozpoczęciem leczenia; przerzuty do płuc w 80%-w obwodowych częściach oraz wysięk do jamy opłucnowej; meta do układu kostnego - występuje rzadko;

Osteosarcoma

Osteosarcoma type spindle cells - obraz mikroskopowy

Mięsak Ewinga - sarcoma Ewinga

• Guz opisany przez Jamesa Ewinga w 1921 roku jako odrębna jednostka patologiczno-kliniczna i wydzielony do grupy guzów drobnokomórko- wych kości;

• histogeneza mięsaka - nadal nie jest wyjaśniona sugeruje się na podstawie badań mikr.elektron. że guz wywodzi się z pierwotnych i niezróżnicowanych komórek mezenchymy szpiku kostnego;

Etiologia - nieznana; czynniki usposabiające:

• Proces wzrostu kości;

• uraz - często podawany w wywiadzie, ale jedynie „uwidacznia” guz

• rasa - niezwykle rzadko u dzieci murzyńskich w USA

• inne czynniki: promieniowanie jonizujące i występowanie rodzinne;

• stan zapalny - u ok. 40% chorych zgłaszających się do leczenia występują objawy stanu zapalnego, a sam obraz kliniczny sprawia duże kłopoty w różnicowaniu ze stanem zapalnym;

Występowanie i umiejscowienie:

• u młodzieży w wieku dojrzewania - 40%, ale rozpoznawany jest u dzieci poniżej 10 rż. - 30% także u młodych dorosłych;

• umiejscowienie - w kościach długich - w 60%;

• najczęściej w kości udowej i ramiennej

• w 40% w kościach płaskich: miednicy, łopatki

• może występować w kości piszczelowej, żebrach mostku

• umiejscowienie obwodowe (dystalne) kości ręki, stopy, nadgarstka, - lepsze rokowanie

1

Ganglioneuroblastoma.

---