Badania podmiotowe i przedmiotowe wykonywane przez pielęgniarkę internistyczn1


Badania podmiotowe i przedmiotowe wykonywane przez pielęgniarkę internistyczną

Badanie podmiotowe

Celem jest zebranie informacji o pacjencie i jego środowisku .

Informacje o dolegliwościach należy uzyskiwać stosując tzw. OLD CARD

OLD CART - zdobywanie informacji

O (onset) - początek, od kiedy pacjent odczuwa daną dolegliwość, czy pojawiła się nagle czy po jakiejś czynności, o jakiej porze dnia występuje

L (location) - lokalizacje, gdzie zlokalizowana jest dana dolegliwość, pokazanie za pomocą palca

D (duration) - czas trwania, jak długo pacjent odczuwa dolegliwość

C (characteristic) - charakter dolegliwości, ból: tępy, ostry, ćmiący…

A (aggraviting) - czynniki pogarszające, czy występują i jakie,

R ( relieving factors) - czynniki łagodzące, czy są i jakie

T  (treatment) - zastosowane leczenie, co pacjent stos. W domu aby zmniejszyć dolegliwość, czy brał leki, okłady, metody ludowe

Badania podmiotowe

Ogólne warunki badania podmiotowego

Zapoznanie się z dokumentacją

Wybranie miejsca do rozmowy

Powitanie się z pacjentem przedstawienie się

Poinformowanie pacjenta o tym co zmierzamy robić

Czas wywiadu nie dłuższy niż 45 minut

Wywiad zdrowotny osoby dorosłej

Dane osobowe

Wywiad dotyczący przeszłości pacjenta

Obecny stan zdrowia

Wywiad rodzinny

Wywiad psychosocjalny

Ogólna ocena stanu zdrowia

Badanie przedmiotowe

Podstawowe metody badania przedmiotowego to: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie

 

Badanie przedmiotowe

Postawa , chód, aktywność ruchowa

Budowa i masa ciała

Wskaźnik masy ciała BMI (body mas index)

BMI=masa ciała[KG]:wzrost [m2]

BMI <18,5 niedowaga

18,5-24,9- wartość prawidłowa

25-29,9- nadwaga

30-34,90 otyłość

Wzrost

Skóra tkanka podskórna

Paznokcie

Włosy

Temperatura ciała

Badanie przedmiotowe szczegółowe

Głowa i szyja, oczy, nos i zatoki przynosowe uszy, jama ustna i gardło, szyja, tarczyca ,

Klatka piersiowa i płuca

-oglądanie , opukiwanie , osłuchiwanie

Serce i układ krążenia

- oglądanie , osłuchiwanie

- badanie tętna

- ciśnienie tętnicze krwi

Badanie brzucha

Badanie fizyczne jamy brzusznej składa się z czterech etapów: oglądania , osłuchiwania ,opukiwania i obmacywania.

W Europie obowiązuje 4-etapowy schemat procesu pielęgnowania

Składa się z czterech następujących po sobie etapów:

 

ETAP I: rozpoznania stanu pacjenta i środowiska

ETAP II: planowania opieki nad pacjentem i środowiskiem

ETAP III: realizowania planu

ETAP IV: oceniania wyników

Tabela procesu pielęgnowania

Zakres danych niezbędnych do określenia stanu biologicznego

Jak funkcjonują ( w sposób prawidłowy czy zaburzony ) poszczególne układy oraz czy funkcje te są w jakimś stopniu zagrożone

Na ile określona czynność danego narządu została zaburzona, a w związku z tym jakie zagrożenia , ograniczenia, czy utrudnienia wynikają z faktu dla pacjenta, a także jego najbliższych oraz jakiej pomocy wymaga.

Zakres danych niezbędnych do określenia stanu psychicznego pacjenta:

podstawowe możliwości umysłowe pacjenta ( czy pacjent rozumie, co się do niego mówi, co się dla niego robi, a także co się planuje na niezbyt odległą przyszłość )

orientacja co do własnej osoby i najbliższego otoczenia

znaczenie, jakie pacjent przypisuje zaburzeniom w funkcjonowaniu własnego organizmu.

Stosunek do wyglądu własnego ciała

Stosunek do sytuacji, życiowej w jakiej się znajduje

Sposób reagowania pacjenta w określonej sytuacji

Zakres danych niezbędnych do określenia stanu społecznego pacjenta

Samego człowieka jako członka rodziny i społeczności ( wiek, płeć, warunki mieszkaniowe, wykształcenie, zawód, warunki pracy, charakter pracy zawodowej, źródła utrzymania, nałogi i przyzwyczajenia, role pełnione w życiu )

rodziny, czy też bliskich diagnozowanemu, a więc tych, którzy stanowią dla niego określoną wartość ( struktura rodziny pacjenta, więzi pomiędzy poszczególnymi osobami )

Do gromadzenia danych o pacjencie mogą służyć:

historia pielęgnowania,

karty pielęgnacyjne,

różne skale np. do oceny ryzyka rozwoju odleżyn.

Postawienie diagnozy pielęgniarskiej:

Polega na opracowaniu zebranych informacji, które należy uporządkować, przeanalizować, zinterpretować, a następnie sformułować wnioski.

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

To określenie stanu bio-psycho-społecznegoczłowieka i środowiska, wymagającego ( lub nie wymagającego) pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu.

Formułowaniu diagnozy może służyć stosowanie następujących określeń:

zmieniona np. błona śluzowa jamy ustnej

uszkodzenie ............

zagrożenie ..............

niezdolność do ........

brak .................

niemożność .............

deficyt ................

ograniczenie ............

obniżenie zdolności ..........

trudności ..................

Niepokój (lęk), obawa .................

upośledzona umiejętność .......

nietolerowanie np. aktywności .......

obniżona aktywność ..........

nieskuteczne oczyszczanie np. dróg oddechowych

niestosowanie się do zaleceń ...

zaburzenia np. termoregulacji

zakłócenia np. snu

dysfunkcja ........

obniżony np. nastrój

łatwość ulegania np. zakażeniom

łatwość wpadania w np.  agresję

możliwość .......

pogorszone np. porozumiewanie się

utrudnione np. połykanie

ryzyko .......

stres z powodu ......

zakłócone np. odczucia wzrokowe, węchowe, dotykowe .......

zmieniony sposób np.  odżywiania, mniej niż organizm wymaga

zmienione procesy ....

utrudniony np. kontakt....

skłonność do .......

lekceważenie np. objawów choroby, zaleceń ...

wyolbrzymianie ....

brak np. wiedzy, motywacji ....

potencjalne uszkodzenie .....

zmieniony wzorzec ....

PLANOWANIE OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAD PACJENTEM I JEGO ŚRODOWISKIEM

II Etap - planowanie opieki nad pacjentem i jego środowiskiem

Fazy:

ustalenie celów opieki

określenie niezbędnych zasobów ludzkich i rzeczowych

formułowanie planu pielęgnowania

Etap ten polega głównie na decydowaniu, co i w jaki sposób powinno być zrobione dla pacjenta (środowiska), przy czym zawsze uwzględnia się możliwość własnego wkładu pacjenta w opiekę oraz rodziny i innych osób mu bliskich (opieka nieprofesjonalna).

Cele powinny być:

jednoznaczne (pod względem treści i formy)

uzupełnione o element czasu

realne ( dla pacjenta, pielęgniarki, warunków w jakich opieka jest świadczona; należy uwzględnić możliwe do wykorzystania zasoby ludzkie i rzeczowe)

Element czasu powiązany z celem opieki wskazuje w jakim najkrótszym czasie ten cel powinien być osiągnięty. (kilka minut, godzin, tygodni, miesięcy)

ETAP III - realizowanie planu pielęgnowania

Fazy:

przygotowanie pielęgniarki do świadczenia (realizowania) pielęgnowania

przygotowanie pacjenta (podmiotu opieki)

realizowanie planu pielęgnowania

ETAP IV - ocenianie uzyskanych wyników

Fazy:

analizowanie wyników opieki

sformułowanie oceny

Ocena formułowana i dokumentowana stanowi wynik porównania stanu rozpoznanego w I etapie z uzyskanym w IV etapie.

Bezpośrednią konsekwencją dokonanego porównania będzie dysponowanie oceną wskazującą na stopień osiągnięcia lub nie osiągnięcia celu (celów) pielęgnowania.

Ocena w procesie pielęgnowania ma podstawową wartość. Stanowi pomost pomiędzy tym, co było, a stanem obecnym. Rzutuje na dalsze plany i pozwala przewidzieć, co można jeszcze osiągnąć. Dzięki ocenie możliwe staje się kontynuowanie procesu pielęgnowania, ponieważ to właśnie ocena warunkuje jego ciągłość. Ocena zamyka proces pielęgnowania, ale i otwiera, bowiem jest początkiem nowego rozpoznania stanu.

Dokumentacja procesu pielęgnowania

PROCES PIELĘGNOWANIA
PACJENTA W ODDZIALE INTERNISTYCZNYM

4



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE UKŁADU ODDECHOWEGO, Pielęgniarstwo internistyczne, Pulmonologia
Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatri
Badanie podmiotowe i przedmiotowe dzieci
Badanie podmiotowe i przedmiotowe dzieci
badanie podmiotowe i przedmiotowe
Badanie podmiotowe i przedmiotowe wstep
Badanie podmiotowe i przedmiotowe zarys WYKŁAD
Badanie podmiotowe i przedmioto Nieznany (2)
Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatri
Rozporządzenie w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i
Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego, podstawowe objawy
Badanie podmiotowe i przedmiotowe fizjoterapia ogólna
Badanie podmiotowe i przedmiotowe dziecka
D19200353 Rozporządzenie Prezesa Głównego Urzędu Ziemskiego w przedmiocie wykonywania przez geometr
D19200353 Rozporządzenie Prezesa Głównego Urzędu Ziemskiego w przedmiocie wykonywania przez geometr
Podmiotowe i przedmiotowe badanie lekarskie w wykrywaniu nowotworów

więcej podobnych podstron