Imię i Nazwisko………………………….. KIELCE, dnia …………… 2007r.

Studia pierwszego stopnia

Studia stacjonarne/niestacjonarne*

Kierunek: …………………………….

Specjalność: …………………………

Semestr/rok* ………………………..

Numer albumu ……………………..

Dyrektor

Instytutu ………………………….

…………………………………….

PODANIE

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie urlopu dziekańskiego na okres jednego I semestru/roku*
od ………………do ……………… w roku akademickim 2007/2008.

Uzasadnienie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Z poważaniem

…………………………………..

Odpowiedź do 7 dni w Toku studiów.

Decyzja:

1. Udzielam urlop dziekański na okres od ............................... do ...................... w roku akademicki 200…/200… zgodnie z § 15 ust. ……Regulaminu studiów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu.

2. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:………………………………………………………………………………………….………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………….

data i podpis Dyrektora

Zapoznałam/em się z decyzją - …………………………………

data i podpis studenta

* - niepotrzebne skreślić

---