Lista uczestników

Biwaku, rajdu, wycieczki ^*

Termin: ……………….………………………… Miejsce: …………………………………….……………………

Organizator: ZHP Hufiec ……………………... ………………………………………………..……………………….

L.p.	Nazwisko i imię	PESEL	Adres zamieszkania	Nr telefonu	Koszt	Wpisowe	Dotacja

^* niepotrzebne skreślić

wpłata KP Nr ………………… z dnia …………………….. Nr poz. Ks. ………………………….

………………………………………..

/podpis organizatora/

---