Zgłoszenie_ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ (wypełnia PIP) ...........................................................................

(miejscowość i data)

........................................

(pieczęć pracodawcy)

Karta zgłoszenia jednostki lokalnej lub zmiany cech objętych zgłoszeniem do inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy

w

rozpoczynającego działalność

zmieniającego działalność^1

Pełna nazwa pracodawcy:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Ulica/Aleja/Plac:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy - Poczta:

Nr telefonu:

Nr faksu:

Dane podmiotu gospodarczego (według Głównego Urzędu Statystycznego):

REGON^2

Rodzaj przeważającej działalności (według PKD):

- opis:

Rodzaj przeważającej działalności (według EKD):

- opis:

Szczególna forma prawna:

- opis:

Forma własności

- opis:

Miejsce/miejsca prowadzenia działalności (adres/adresy, nr telefonu/telefonów):

(data)

(podpis)

Podstawa prawna:

Pracodawca rozpoczynający działalność jest zobowiązany w terminie 30 dni od dnia jej rozpoczęcia zawiadomić na piśmie właściwego terytorialnie inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy i państwowego inspektora sanitarnego Państwowej Inspekcji sanitarnej o miejscu, rodzaju oraz zakresie prowadzonej działalności (art. 209 § 1 Kodeksu pracy, dalej: kp). Obowiązek ten ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia zdrowia pracowników (art. 209 § 2 kp).

^1 - poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, w których informacje uległy zmianie ^2 - przyłożyć pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola

1

1

---