Nowotwory układu chłonnego
Na nowotwory układu chłonnego (ziarnicę złośliwą i inne postacie chłoniaków nieziarniczych) zachorowało w Polsce według krajowego rejestru nowotworów w 1999r - 2351 osób, 1071 kobiet i 1280 mężczyzn.
W tym samym okresie z powodu wymienionych nowotworów zmarło 1670 osób, 692 kobiety i 978 mężczyzn. Grupą nowotworów układu chłonnego zasługującą na oddzielne omówienie są chłoniaki ziarnicze (Choroba Hodgkina, ziarnica złośliwa). Na ten nowotwór zachorowało w omawianym roku 780 osób (365 kobiet i 415 mężczyzn), a zmarło 422 pacjentów, w tym 155 kobiet i 267 mężczyzn.
Ziarnica należy do tych jednostek chorobowych, w których agresywna chemioterapia i stosowane techniki radioterapii zmieniły przebieg i rokowanie. Jeszcze w latach 50-ych minionego wieku szanse wyleczenia nie przekraczały 30%, w początku obecnego wieku, możemy założyć wyleczenie prawie 90% chorych.
Przyczyny ziarnicy są nieznane, choroba może przebiegać podstępnie, z nietypowymi objawami, takimi jak osłabienie, spadek wagi i utrata łaknienia. U około 1/3 chorych występują zlewne poty nocne i stany gorączkowe. Może pojawić się uporczywy świąd skóry.
W badaniu klinicznym stwierdzamy powiększenie węzłów chłonnych, zwykle niebolesne, czasem tworzące pakiety. Najczęściej powiększone są węzły chłonne górnej połowy ciała: szyjno - nadobojczykowe, śródpiersiowe, pachowe, nieco rzadziej węzły pachwinowe i zaotrzewnowe.
W zaawansowanych stadiach choroby procesem rozrostowym zajęta może być śledziona, wątroba, szpik albo centralny układ nerwowy.
Podstawą rozpoznania ziarnicy jest wynik badania histopatologicznego węzła chłonnego pobranego w całości. Pobranie węzła chłonnego powinno być wykonane od razu, gdy zaistnieją kliniczne podejrzenia procesu rozrostowego w obrębie układu chłonnego. Jest to jedyna metoda pozwalająca nie tylko na ustalenie rozpoznania ziarnicy lub innego nowotworu układu chłonnego, lecz również na określenie typu ziarnicy.
Wyodrębniono cztery główne typy ziarnicy i określenie typu przekłada się na rokowanie i stosowane leczenie. Ustalenie typu mozliwe jest po zbadaniu węzła chłonnego wraz z torebką. Stąd tak ważne jest pobieranie do badania mikroskopowego węzła chłonnego w całości.
Ustalenie stopnia zaawansowania ziarnicy możliwe jest po wykonaniu licznych badań dodatkowych, które mogą być wykonane w dużych ośrodkach klinicznych. Po ustaleniu rozpoznania ziarnicy z biopsji węzła chłonnego, celowe jest skierowanie na dalsze leczenie do specjalistycznego ośrodka.
Po przeprowadzeniu badań, ktore pozwolą określić typ i stopień zaawansowania ziarnicy, chorzy kwalifikowani są do jednej z trzech metod leczenia.
Metody zalecane w leczeniu choroby Hodgkina, to stosowanie napromieniania (radioterapii), leczenie chemiczne (chemioterapia), lub leczenie skojarzone.
We wczesnych stadiach choroby, gdy mówimy o dobrych czynnikach rokowniczych, leczeniem radykalnym może być radioterapia prowadzona z użyciem aparatury megawoltowej. W przypadkach bardziej zaawansowanych postępowaniem leczniczym z wyboru jest chemioterapia wielolekowa, z użyciem różnych kombinacji leków.
Kiedy mamy do czynienia z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, najlepsze wyniki uzyskuje się stosując leczenie skojarzone; leczenie chemiczne z radioterapią.
Pacjenci po leczeniu ziarnicy wymagają stałych badań kontrolnych, do 5 lat po leczeniu, nie rzadziej, jak co 4-6 miesiecy. Badania kontrolne są istotne z tego względu, że stwierdzenie wczesnego nawrotu pozwala na skuteczne leczenie lekami z innej grupy.
Leczenie ziarnicy jest leczeniem agresywnym i może powodować nagłe występowanie wczesnych powikłań. Pacjent nie zawsze ma możliwość niezwłocznego kontaktu z lekarzem prowadzącym terapię.
Zmiany skórne okolic objętych napromienianiem wymagają ochrony przed urazami i nasłonecznianiem. Ze względu na odczyny ze strony błon śluzowych, pacjenci powinni powstrzymać się od palenia tytoniu i spożywania alkoholu oraz drażniących pokarmów. Należy zwrócić uwagę na pogorszenie łaknienia, waga pacjenta musi być stale kontrolowana, najlepiej jest stosować wysokokaloryczną, łatwo przyswajalną dietę.
Z powodu obniżonej odporności pacjenci po przebytym leczeniu powinni szczególnie starannie utrzymywać higienę, unikać towarzystwa ludzi chorych.
Grupa chłoniaków tradycyjnie określanych mianem chłoniaków nieziarniczych stanowi niejednorodną grupę nowotworów wywodzących sie z układu chłonnego, różniących się między sobą zarówno obrazem klinicznym, przebiegiem jak i rokowaniem.
Do tej grupy zaliczamy nowotwory, których przebieg jest bardzo powolny, choroba nie ma znaczącego wpływu ani na komfort, ani na czas życia przeżycia.
Na drugim biegunie znajdują się nowotwory o ogromnej dynamice, które mimo stosowanego leczenia, czy nawet niezależnie od stosowanego leczenia mają przebieg piorunujący i doprowadzają do zgonu w ciągu kilku dni.
Dla ustalenia rozpoznania chłoniaka, tak jak i w ziarnicy, decydujące znaczenie ma badanie mikroskopowe pobranego węzła chłonnego w całości.
Podejrzenie rozpoznania chłoniaka z biopsji igłowej, powinno skłaniać do skierowania do specjalistycznego centrum onkologiczno - hematologicznego, ponieważ badania różnicujące typ chłoniaka, jego zaawansowanie i decyzje terapeutyczne przekraczają możliwości standardowego ośrodka.
Z punktu widzenia klinicznego, chłoniaki dzielimy na przebiegające
wolno,
przewlekle
i przebiegające szybko.
Do pierwszej grupy należą chłoniaki z dojrzałych limfocytów B, oraz z obwodowych komórek T.
Chłoniaki szybko postępujące to zwłaszcza chłoniaki limfoblastyczne i chłoniak Burkitta, i również chłoniaki z dużych komórek B i chłoniak anaplastyczny.
Chłoniaki z dużych komórek B stanowią około 1/3 wszystkich przypadków chłoniaków.
Odrębną grupę stanowią chłoniaki pierwotne żołądka. Ta grupa nowotworów, charakteryzuje się długotrwałym, wolnym przebiegiem.
W większości przypadków chłoniaka żołądka stwierdza się zakażenie Helicobacter pylori. Leczenie typowe dla tego zakażenia prowadzi do cofania się zmian w żołądku w ponad 60% przypadków. Przy braku poprawy po leczeniu antybiotykami, prowadzi sie leczenie chemiczne, niejednokrotnie w skojarzeniu z chirurgią.
W grupie pozostałych chłoniaków podstawą leczenia jest agresywna, wielolekowa chemioterapia. Zarówno dobór leków jak intensywność ich dawkowania powinny być dostosowane do rodzaju chłoniaka, jego zaawansowania i poznanych czynników rokowniczych.
Mimo znacznej poprawy wyników leczenia nowotworów układu chłonnego, mimo stosowania licznych kombinacji leków z leczeniem wspomagającym, ze stosowaniem przeszczepów szpiku, w tej grupie nie opisano leczenia, które byłoby satysfakcjonujące.
Możliwości diagnostyki mikroskopowej, rozszerzone o metody cytogenetyczne, pozwajają na usystematyzownie grup chłoniaków z podziałem na zespoły histokliniczne. Stosowanie programów skojarzonego leczenia z wykorzystaniem kontrolowanych badań klinicznych powinno pozwolić na dalszą poprawę efektów terapii.
Do leczenia wprowadzane są już pierwsze przeciwciała monoklonalne, które winny prowadzić do bardziej skutecznego niszczenia chorych komórek, przy mniej nasilonych objawach ogólnych. Przy wdrażaniu nowych programów w odniesieniu do dużej liczby pacjentów, zwłaszcza jeśli odbywa się to w określonym ośrodku i w krótkim okresie czasu, można założyć, że wyniki prowadzonych badań uzyskane zostaną stosunkowo szybko. Lekarz pierwszego kontaktu powinien zdecydowanie i naprawdę we wręcz ekspresowym tempie kierować pacjentów z podejrzeniem chłoniaka dużych, specjalistycznych ośrodków.
Wszyscy musimy mieć świadomość, że w wielu typach chłoniaków leczenie powinno być rozpoczynane jak najszybciej - niektóre rodzaje chłoniaków traktować należy jako stany naglące w onkologii.