1

NOWOTWORY UKŁADU

MOCZOWEGO

2

Nowotwory ukł.moczowego
mogą być:

1.

1.

Łagodne

Łagodne

2.

2.

Złośliwe

Złośliwe

- pierwotne

- pierwotne

- przerzutowe (rak drugiej nerki,

- przerzutowe (rak drugiej nerki,

sutka, płuca, chłoniaki)

sutka, płuca, chłoniaki)

3

Nowotwory łagodne

1.

1.

Naczyniakomięśniakotłuszczak

Naczyniakomięśniakotłuszczak

(angiomyolipoma)

(angiomyolipoma)

2.

2.

Włókniaki, naczyniaki, tłuszczaki

Włókniaki, naczyniaki, tłuszczaki

3.

3.

Gruczolaki

Gruczolaki

- brodawkowaty

- brodawkowaty

- oncocytoma

- oncocytoma

- gruczolak niedojrzały

- gruczolak niedojrzały

- guczolakowłókniak

- guczolakowłókniak

4

Nowotwory łagodne cd.

Gruczolak brodawkowaty i

Gruczolak brodawkowaty i

oncocytoma są potencjalnie

oncocytoma są potencjalnie

złośliwe; guzy powyżej 3cm

złośliwe; guzy powyżej 3cm

powinny być leczone operacyjnie

powinny być leczone operacyjnie

5

Nowotwory złośliwe – rak
nerki

1.

1.

2-3% wszystkich nowotworów

2-3% wszystkich nowotworów

2.

2.

2 razy częściej u mężczyzn

2 razy częściej u mężczyzn

3.

3.

Występowanie wzrasta z wiekiem,

Występowanie wzrasta z wiekiem,

średni wiek chorych 60 lat

średni wiek chorych 60 lat

6

Rak nerki

Czynniki sprzyjające

Czynniki sprzyjające

1.

1.

Genetyczne:

Genetyczne:

- może występować rodzinnie

- może występować rodzinnie

- u 40% osób z zespołem von Hippla-

- u 40% osób z zespołem von Hippla-

Lindaua

Lindaua

2. Nabyte wielotorbielowate

2. Nabyte wielotorbielowate

zwyrodnienie nerek (dotyczy chorych

zwyrodnienie nerek (dotyczy chorych

dializowanych >10 lat) – 30 razy

dializowanych >10 lat) – 30 razy

częściej !

częściej !

7

Rak nerki

(czynniki sprzyjające)

4. Palenie papierosów

4. Palenie papierosów

5. Otyłość z nadciśnieniem

5. Otyłość z nadciśnieniem

tętniczym, zwłaszcza u kobiet

tętniczym, zwłaszcza u kobiet

6. Narażenia zawodowe:

6. Narażenia zawodowe:

węglowodory aromatyczne, kadm,

węglowodory aromatyczne, kadm,

azbest

azbest

8

Rak nerki

Podział:

Podział:

1.

1.

Nerkowokomórkowy (jasnokomórkowy)

Nerkowokomórkowy (jasnokomórkowy)

– 75-85% raków nerki, wywodzi się z

– 75-85% raków nerki, wywodzi się z

komórek cewki proksymalnej

komórek cewki proksymalnej

2.

2.

Brodawkowy (chromofilny) – 15%

Brodawkowy (chromofilny) – 15%

również z kom. cewki proksym.

również z kom. cewki proksym.

3.

3.

Chromofobny – 5%, najlepiej rokuje

Chromofobny – 5%, najlepiej rokuje

4.

4.

Z cewki zbiorczej – rzadki

Z cewki zbiorczej – rzadki

5.

5.

Niesklasyfikowany

Niesklasyfikowany

9

Rak nerki

Szerzy się przez ciągłość oraz drogą

Szerzy się przez ciągłość oraz drogą

limfatyczną. Objawy kliniczne

limfatyczną. Objawy kliniczne

pojawiają się po 2-5 latach rozwoju

pojawiają się po 2-5 latach rozwoju

nowotworu.

nowotworu.

Daje przerzuty do płuc, wątroby,

Daje przerzuty do płuc, wątroby,

nadnercza, kości i węzłów chłonnych.

nadnercza, kości i węzłów chłonnych.

10

Rak nerki

Często wykrywany przypadkowo lub zbyt późno

Często wykrywany przypadkowo lub zbyt późno

– długo bezobjawowy. U 1/3 chorych w

– długo bezobjawowy. U 1/3 chorych w

momencie rozpoznania są przerzuty odległe

momencie rozpoznania są przerzuty odległe

Klasyczna triada objawów (triada Virhowa):

Klasyczna triada objawów (triada Virhowa):

-

guz wyczuwalny przez powłoki

guz wyczuwalny przez powłoki

-

ból w okolicy lędźwiowej

ból w okolicy lędźwiowej

-

krwiomocz

krwiomocz

występuje obecnie rzadko i świadczy o dużym

występuje obecnie rzadko i świadczy o dużym

zaawansowaniu choroby

zaawansowaniu choroby

11

Rak nerki

(objawy)

-

65% ma krwinkomocz lub

65% ma krwinkomocz lub

okresowy bezbolesny krwiomocz

okresowy bezbolesny krwiomocz

-

Możliwe bóle kolkowe, jeśli w

Możliwe bóle kolkowe, jeśli w

drogach moczowych powstają

drogach moczowych powstają

skrzepy

skrzepy

12

Rak nerki

(objawy)

-

Cechą charakterystyczną raka nerki jest

Cechą charakterystyczną raka nerki jest

wnikanie w światło naczyń żylnych – żyły

wnikanie w światło naczyń żylnych – żyły

nerkowej, żyły czczej dolnej

nerkowej, żyły czczej dolnej

Czop nowotworowy może sięgać do

Czop nowotworowy może sięgać do

prawego przedsionka !

prawego przedsionka !

Wrastanie w światło żył utrudnia powrót

Wrastanie w światło żył utrudnia powrót

żylny i może spowodować żylaki

żylny i może spowodować żylaki

powrózka nasiennego

powrózka nasiennego

13

Rak nerki

(objawy)

Typowe dla raka nerki są różne, mało

Typowe dla raka nerki są różne, mało

charakterystyczne objawy ogólne,

charakterystyczne objawy ogólne,

związane z produkcją hormonów przez guz:

związane z produkcją hormonów przez guz:

-

hiperkalcemia – parathormon

hiperkalcemia – parathormon

-

policytemia – erytropoetyna

policytemia – erytropoetyna

-

nadciśnienie tętnicze – renina

nadciśnienie tętnicze – renina

-

zespół Stauffera – dysfunkcja wątroby

zespół Stauffera – dysfunkcja wątroby

niespowodowana przerzutami, po

niespowodowana przerzutami, po

nefrektomii ustępuje u 70% chorych.

nefrektomii ustępuje u 70% chorych.

Utrzymywanie się lub nawrót rokuje źle.

Utrzymywanie się lub nawrót rokuje źle.

14

Rak nerki - rozpoznanie

Podstawowym badaniem w rozpoznaniu

Podstawowym badaniem w rozpoznaniu

guzów nerek jest

guzów nerek jest

USG

USG

. Wykrywa 80%

. Wykrywa 80%

bezobjawowych guzów; zmiany od

bezobjawowych guzów; zmiany od

1,5cm średnicy.

1,5cm średnicy.

Obraz USG nie jest charakterystyczny,

Obraz USG nie jest charakterystyczny,

zmiany mogą być hipo-, hiper-, jak i

zmiany mogą być hipo-, hiper-, jak i

izoechogenne.

izoechogenne.

USG ważne również dla oceny układu

USG ważne również dla oceny układu

żylnego.

żylnego.

15

Rak nerki – rozpoznanie

TK

TK

wykrywa guzy 0,5-1cm. Ocenia:

wykrywa guzy 0,5-1cm. Ocenia:

-

zaawansowanie zmian

zaawansowanie zmian

-

wielkość guza

wielkość guza

-

naciek nowotworowy w układzie żylnym

naciek nowotworowy w układzie żylnym

-

powiększenie węzłów chłonnych

powiększenie węzłów chłonnych

-

zajęcie wątroby

zajęcie wątroby

Typowy obraz: lity guz ulegający

Typowy obraz: lity guz ulegający

wzmocnieniu po podaniu kontrastu

wzmocnieniu po podaniu kontrastu

16

Rak nerki - rozpoznanie

Angiografia nerkowa

Angiografia nerkowa

–

–

unaczynienie guza:

unaczynienie guza:

-

przed embolizacją t.nerkowej

przed embolizacją t.nerkowej

celem zmniejszenia masy guza

celem zmniejszenia masy guza

-

jako przygotowanie do resekcji

jako przygotowanie do resekcji

dużego guza

dużego guza

17

Rak nerki - rozpoznanie

MRI

MRI

– wykonuje się w razie trudności

– wykonuje się w razie trudności

diagnostycznych lub uczuleniu na

diagnostycznych lub uczuleniu na

jodowe środki kontrastowe

jodowe środki kontrastowe

-

dla oceny przerzutów do nadnercza

dla oceny przerzutów do nadnercza

Scyntygrafia

Scyntygrafia

– przy podejrzeniu

– przy podejrzeniu

przerzutów do kości

przerzutów do kości

RTG

RTG

i

i

TK

TK

klatki piersiowej oraz

klatki piersiowej oraz

mózgowia – ocena przerzutów

mózgowia – ocena przerzutów

18

Rak nerki - rozpoznanie

Wykrycie zmiany litej, której nie można

Wykrycie zmiany litej, której nie można

jednoznacznie zakwalifikować jako

jednoznacznie zakwalifikować jako

łagodnej jest wskazaniem do

łagodnej jest wskazaniem do

nefrektomii. Przy podejrzeniu

nefrektomii. Przy podejrzeniu

przerzutów można pobrać materiał do

przerzutów można pobrać materiał do

badania hist.-pat. z ogniska

badania hist.-pat. z ogniska

przerzutowego.

przerzutowego.

Nie pobiera się materiału

Nie pobiera się materiału

tkankowego z guza nerki

tkankowego z guza nerki

19

Rak nerki – leczenie

1.

1.

Nefrektomia radykalna

Nefrektomia radykalna

– usunięcie

– usunięcie

nerki z guzem, torebką tłuszczową,

nerki z guzem, torebką tłuszczową,

powięzią nerkową, nadnerczem oraz

powięzią nerkową, nadnerczem oraz

regionalnymi węzłami chłonnymi.

regionalnymi węzłami chłonnymi.

W przypadku nacieku

W przypadku nacieku

nowotworowego w układzie żylnym

nowotworowego w układzie żylnym

wykonuje się trombektomię.

wykonuje się trombektomię.

20

Rak nerki – leczenie

2.

2.

Nefrektomia oszczędzająca

Nefrektomia oszczędzająca

–

–

usunięcie guza z pozostawieniem

usunięcie guza z pozostawieniem

niezmienionej części nerki. Tylko gdy:

niezmienionej części nerki. Tylko gdy:

-

guz <4cm w górnym lub dolnym

guz <4cm w górnym lub dolnym

biegunie

biegunie

-

są wskazania do zachowania tej nerki

są wskazania do zachowania tej nerki

(guz obustronny, jedyna nerka)

(guz obustronny, jedyna nerka)

21

Rak nerki – leczenie

3.

3.

Embolizacja tętnicy nerkowej

Embolizacja tętnicy nerkowej

-

jako przygotowanie do nefrektomii

jako przygotowanie do nefrektomii

lub zabieg paliatywny

lub zabieg paliatywny

4.

4.

Chemioterapia i immunoterapia

Chemioterapia i immunoterapia

-

jako leczenie uzupełniające

jako leczenie uzupełniające

22

Rak nerki – leczenie

Rak nerki może ulec spontanicznej

Rak nerki może ulec spontanicznej

regresji – nawet w przypadku

regresji – nawet w przypadku

istnienia przerzutów (mechanizmy

istnienia przerzutów (mechanizmy

immunologiczne).

immunologiczne).

23

Rak nerki – leczenie

W 5-10% następuje wznowa – konieczna

W 5-10% następuje wznowa – konieczna

kontrola USG co 6-12 miesięcy po

kontrola USG co 6-12 miesięcy po

nefrektomii całkowitej przez 5 lat, a po

nefrektomii całkowitej przez 5 lat, a po

nefrektomii całkowitej 2 razy częściej.

nefrektomii całkowitej 2 razy częściej.

Rokowanie – 5 lat przeżywa około 60%

Rokowanie – 5 lat przeżywa około 60%

chorych; z przerzutami – mniej niż

chorych; z przerzutami – mniej niż

20%.

20%.

24

Rak pęcherza moczowego

Nowotwór złośliwy z nabłonka

Nowotwór złośliwy z nabłonka

przejściowego dróg moczowych.

przejściowego dróg moczowych.

Po raku stercza – drugi co do częstości

Po raku stercza – drugi co do częstości

nowotwór ukł. moczowo-płciowego

nowotwór ukł. moczowo-płciowego

-

2-3 razy częściej u mężczyzn

2-3 razy częściej u mężczyzn

-

80% u osób powyżej 60 roku życia

80% u osób powyżej 60 roku życia

-

głównym czynnikiem ryzyka jest

głównym czynnikiem ryzyka jest

palenie tytoniu

palenie tytoniu

25

Rak pęcherza moczowego
- objawy

1. Masywny krwiomocz, często ze skrzepami

1. Masywny krwiomocz, często ze skrzepami

Krwiomocz może być bezbolesny, ale jeżeli

Krwiomocz może być bezbolesny, ale jeżeli

skrzepy zablokują odpływ moczu, wystąpi

skrzepy zablokują odpływ moczu, wystąpi

silny ból nad spojeniem łonowym i w okolicy

silny ból nad spojeniem łonowym i w okolicy

lędźwiowej.

lędźwiowej.

2. Częstomocz

2. Częstomocz

3. Bolesne parcie na mocz

3. Bolesne parcie na mocz

4. Guz w okolicy nadłonowej – zaawansowany

4. Guz w okolicy nadłonowej – zaawansowany

5. Wodonercze – jeśli guz nacieka ujście

5. Wodonercze – jeśli guz nacieka ujście

moczowodu

moczowodu

26

Rak pęcherza moczowego
- rozpoznanie

Cystoskopia z pobraniem wycinków do

Cystoskopia z pobraniem wycinków do

bad.hist.-pat.

bad.hist.-pat.

Jeśli nie uwidoczniono makroskopowych

Jeśli nie uwidoczniono makroskopowych

zmian błony śluzowej – cytologia moczu

zmian błony śluzowej – cytologia moczu

Ponadto:

Ponadto:

-

USG

USG

-

Urografia

Urografia

-

TK j.brzusznej i miednicy

TK j.brzusznej i miednicy

27

Rak pęcherza moczowego
- leczenie

CHIRURGICZNE

CHIRURGICZNE

1.

1.

Zmiany powierzchowne –

Zmiany powierzchowne –

przezcewkowa radykalna

przezcewkowa radykalna

elektroresekcja (TURT), następnie

elektroresekcja (TURT), następnie

leczenie uzupełniające u chorych

leczenie uzupełniające u chorych

obciążonych ryzykiem nawrotu

obciążonych ryzykiem nawrotu

(dopęcherzowe podawanie

(dopęcherzowe podawanie

szczepionki BCG lub cytostatyku)

szczepionki BCG lub cytostatyku)

28

Rak pęcherza moczowego
- leczenie

2. Radykalna cystektomia

2. Radykalna cystektomia

U kobiety dodatkowo: macica, jajowody,

U kobiety dodatkowo: macica, jajowody,

jajniki, cewka moczowa

jajniki, cewka moczowa

U mężczyzny – prostata, pęcherzyki

U mężczyzny – prostata, pęcherzyki

nasienne, część cewki moczowej

nasienne, część cewki moczowej

Celem odprowadzenia moczu wykonuje się

Celem odprowadzenia moczu wykonuje się

rekonstrukcję pęcherza moczowego z

rekonstrukcję pęcherza moczowego z

wyizolowanego odcinka jelita grubego lub

wyizolowanego odcinka jelita grubego lub

wszczepia moczowody do izolowanej pętli

wszczepia moczowody do izolowanej pętli

jelita cienkiego

jelita cienkiego

29

Rak pęcherza moczowego
- leczenie

3. W procesie rozsianym wydłużenie

3. W procesie rozsianym wydłużenie

przeżycia można uzyskać radio- lub

przeżycia można uzyskać radio- lub

chemioterapią

chemioterapią

30% ryzyko nawrotu – w 1. roku cystoskopia

30% ryzyko nawrotu – w 1. roku cystoskopia

i USG co 3 miesiące

i USG co 3 miesiące

Rokowanie: 5 lat przeżywa mniej niż 50%

Rokowanie: 5 lat przeżywa mniej niż 50%

(wg innych danych ok.70%)

(wg innych danych ok.70%)

30

Rak gruczołu krokowego

Nowotwór złośliwy z obwodowej strefy

Nowotwór złośliwy z obwodowej strefy

gruczołu krokowego. 90% - rak gruczołowy.

gruczołu krokowego. 90% - rak gruczołowy.

-

częściej powyżej 50 rż, zachorowalność

częściej powyżej 50 rż, zachorowalność

rośnie z wiekiem

rośnie z wiekiem

Czynniki ryzyka:

Czynniki ryzyka:

-

predyspozycja genetyczna – jeśli chorował

predyspozycja genetyczna – jeśli chorował

krewny I st. – ryzyko 2 razy większe, jeśli 2

krewny I st. – ryzyko 2 razy większe, jeśli 2

lub więcej krewnych I st. – 5-10 razy

lub więcej krewnych I st. – 5-10 razy

większe

większe

-

wiek

wiek

31

Rak gruczołu krokowego -
objawy

Przy miejscowym zaawansowaniu choroby

Przy miejscowym zaawansowaniu choroby

brak objawów lub jak w łagodnym

brak objawów lub jak w łagodnym

rozroście gruczołu krokowego:

rozroście gruczołu krokowego:

-

częstomocz

częstomocz

-

naglące parcie na mocz

naglące parcie na mocz

-

nykturia

nykturia

-

wąski strumień moczu

wąski strumień moczu

-

uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza

uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza

-

sporadycznie krwinkomocz

sporadycznie krwinkomocz

32

Rak gruczołu krokowego -
objawy

W fazie rozsiewu (najczęściej

W fazie rozsiewu (najczęściej

przerzuty do kości):

przerzuty do kości):

-

bóle kostne

bóle kostne

-

objawy ucisku na rdzeń kręgowy

objawy ucisku na rdzeń kręgowy

33

Rak gruczołu krokowego -
objawy

Per rectum:

Per rectum:

Niejednorodny guz, obszary

Niejednorodny guz, obszary

stwardnień i guzki

stwardnień i guzki

25-35% guzów jest niebadalnych

25-35% guzów jest niebadalnych

palpacyjnie

palpacyjnie

34

Rak gruczołu krokowego -
badania

Wzrost stężenia swoistego antygenu

Wzrost stężenia swoistego antygenu

sterczowego PSA (u 85%) oraz

sterczowego PSA (u 85%) oraz

zwiększony odsetek wolnego PSA

zwiększony odsetek wolnego PSA

(>25% całkowitego)

(>25% całkowitego)

35

Rak gruczołu krokowego

Rak stercza często powstaje wieloogniskowo,

Rak stercza często powstaje wieloogniskowo,

a jego obraz mikroskopowy jest

a jego obraz mikroskopowy jest

niejednorodny, zawiera obszary różniące się

niejednorodny, zawiera obszary różniące się

wyglądem komórek i architekturą tkanki.

wyglądem komórek i architekturą tkanki.

Poszczególne obszary mogą mieć różny

Poszczególne obszary mogą mieć różny

stopień złośliwości histologicznej. Aby

stopień złośliwości histologicznej. Aby

zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia

zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia

komórek nowotworowych i ustalić stopień

komórek nowotworowych i ustalić stopień

złośliwości konieczne jest pobranie wielu

złośliwości konieczne jest pobranie wielu

wycinków.

wycinków.

36

Rak gruczołu krokowego

W stadium bezobjawowym wskazaniem

W stadium bezobjawowym wskazaniem

do biopsji jest najczęściej wzrost PSA,

do biopsji jest najczęściej wzrost PSA,

czasem badanie per rectum.

czasem badanie per rectum.

Nie zaleca się rutynowego

Nie zaleca się rutynowego

wykonywania badań przesiewowych

wykonywania badań przesiewowych

w kierunku raka gruczołu krokowego.

w kierunku raka gruczołu krokowego.

37

Rak gruczołu krokowego –
ocena zaawansowania

1.

1.

Per rectum

Per rectum

2.

2.

TRUS – ultrasonografia

TRUS – ultrasonografia

przezodbytnicza

przezodbytnicza

3.

3.

RTG kl.p. i scyntygrafia kośćca dla

RTG kl.p. i scyntygrafia kośćca dla

oceny przerzutów

oceny przerzutów

38

Rak gruczołu krokowego -
leczenie

Zależy od zaawansowania choroby oraz wieku i

Zależy od zaawansowania choroby oraz wieku i

stanu ogólnego chorego

stanu ogólnego chorego

1.

1.

Leczenie radykalne – gdy rak ograniczony

Leczenie radykalne – gdy rak ograniczony

wyłącznie do stercza, a spodziewany czas

wyłącznie do stercza, a spodziewany czas

przeżycia nie krótszy niż 10 lat

przeżycia nie krótszy niż 10 lat

- radykalna prostatektomia – całkowite

- radykalna prostatektomia – całkowite

usunięcie stercza z pęcherzykami

usunięcie stercza z pęcherzykami

nasiennymi oraz węzłami chł. Wskaźnikiem

nasiennymi oraz węzłami chł. Wskaźnikiem

radykalności jest spadek PSA do poziomu

radykalności jest spadek PSA do poziomu

nieoznaczalnego po ok.. 3 tyg. od operacji

nieoznaczalnego po ok.. 3 tyg. od operacji

- radioterapia

- radioterapia

39

Rak gruczołu krokowego –
leczenie

2. Leczenie zachowawcze

2. Leczenie zachowawcze

- hormonalne – w celu wyeliminowania

- hormonalne – w celu wyeliminowania

endogennych androgenów i zablokowania

endogennych androgenów i zablokowania

receptorów androgenowych. Może być

receptorów androgenowych. Może być

stosowane przed leczeniem radykalnym,

stosowane przed leczeniem radykalnym,

ale najczęściej ma charakter paliatywny.

ale najczęściej ma charakter paliatywny.

Stosuje się:

Stosuje się:

- wycięcie jąder

- wycięcie jąder

- kastrację farmakologiczną

- kastrację farmakologiczną

(antyandrogeny)

(antyandrogeny)

40

Rak gruczołu krokowego –
leczenie

Leczenie zachowawcze cd.

Leczenie zachowawcze cd.

- chemioterapia – przy

- chemioterapia – przy

hormonooporności

hormonooporności

- napromienianie ognisk

- napromienianie ognisk

przerzutowych w kościach

przerzutowych w kościach

41

Rak gruczołu krokowego –
leczenie

Podczas hormonoterapii konieczna jest

Podczas hormonoterapii konieczna jest

ścisła obserwacja (co 2-3 mies.:PSA, FA,

ścisła obserwacja (co 2-3 mies.:PSA, FA,

per rectum) ze względu na możliwość

per rectum) ze względu na możliwość

progresji. W razie wystąpienia progresji

progresji. W razie wystąpienia progresji

można zastosować inny antyandrogen,

można zastosować inny antyandrogen,

ew. odstawić lek hormonalny aby

ew. odstawić lek hormonalny aby

wywołać „remisję z odstawienia”

wywołać „remisję z odstawienia”

42

Rak gruczołu krokowego –
rokowanie

Po leczeniu radykalnym 5 lat

Po leczeniu radykalnym 5 lat

przeżywa 70-85% chorych.

przeżywa 70-85% chorych.

Przy terapii hormonalnej progresję

Przy terapii hormonalnej progresję

stwierdza się zwykle po 18-36

stwierdza się zwykle po 18-36

mies.

mies.