Patofizjologia nerek i układu

Patofizjologia nerek i układu

moczowego

moczowego

Dane ogólne z fizjologii

układu moczowego

A - mikrokrążenie

• Układ

wysokociśnienio
wy

- sieć dziwna
- warunkuje

filtrację

• Układ

niskociśnieniowy

- układ naczyń

prostych

- warunkuje

wchłanianie
zwrotne ultrafiltratu

Dane ogólne z fizjologii

układu moczowego

B- zużycie tlenu przez nerkę

• 8% tlenu przepływającego przez

narząd

• Wyjątek!!
- Odcinek S3 cewki proksymalnej
- TAL [odcinek grubościenny

wstępującej części pętli nefronu]

Dane ogólne z fizjologii

układu moczowego

C – zagęszczanie moczu

• TAL – wchłanianie zwrotne Na [bez wody!]
- wchłanianie do tkanki śródmiąższowej i

światła ramienia zstępującego

- wysoka molalność miąższu powoduje

„wysysanie” wody z cewki zbiorczej (tylko
przy udziale ADH) a stąd do naczyń
prostych

Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek

-

-

jest to nagle

jest to nagle

występujące, z reguły odwracalne, pogorszenie

występujące, z reguły odwracalne, pogorszenie

czynności nerek.

czynności nerek.

Oliguria

Oliguria

(skąpomocz)-

(skąpomocz)-

ilość moczu poniżej 500

ilość moczu poniżej 500

ml/dobę

ml/dobę

Anuria

Anuria

(bezmocz)-

(bezmocz)-

ilość moczu poniżej 100 ml/dobę

ilość moczu poniżej 100 ml/dobę

Ostra niewydolność nerek może przebiegać z

Ostra niewydolność nerek może przebiegać z

wielomoczem

wielomoczem

Etiologia

Etiologia

-

50% uraz lub zabieg operacyjny

50% uraz lub zabieg operacyjny

-

40% przyczyny internistyczne

40% przyczyny internistyczne

-

10% ciąża, poród, połóg

10% ciąża, poród, połóg

Najczęstszą (>50%) ogólną

przyczyną ostrej niewydolności

nerek jest niedokrwienie

spowodowane zmniejszeniem

objętości krwi krążącej

Patologia:

Patologia:

•

przednerkowa

przednerkowa

•

nerkowa

nerkowa

•

ponerkowa

ponerkowa

Przednerkowa ONN

• Hipowolemia:

Utrata płynów przez przewód pokarmowy, nerki, skórę,

krwotok

- Biegunka, wymioty, leki moczopędne, moczówka

prosta, cukrzyca, rany, wrzód krwawiący,

Utrata płynów do „III przestrzeni”
- oparzenia
- zapalenie trzustki
- zapalenie otrzewnej

Przednerkowa ONN

• Przyczyny sercowo – naczyniowe

Upośledzenie rzutu serca

- zawał

- tamponada worka osierdziowego

Ogólnoustrojowe zaburzenia

naczynioruchowe

- wstrząs septyczny
- wstrząs anafilaktyczny
- leki hipotensyjne

Przednerkowa ONN

• Zaburzenia hemodynamiki

wewnątrznerkowej

Okluzja naczyń doprowadzajacych

-

Ca

- NLP
- NA
- zespół wątrobowo-nerkowy

Rozszerzenie naczyń odprowadzajacych

- ICA

Nerkowa ONN

• Pierwotnie dotycząca naczyń nerkowych

- zator/zakrzep
- choroby typu vasculitis (SLC, HUS)
- nadciśnienie złośliwe
- DIC
- ostre odrzucanie przeszczepu

• Pierwotnie dotycząca kłębuszków

nerkowych

- Glomerulonephritis acuta

Nerkowa ONN

• Pierwotnie dotycząca śródmiąższu oraz cewek

nerkowych

Ostre nefropatie cewkowo-śródmiąższowe

- bakteryjne
- polekowe
- poszpiczakowe
- moczanowe
- hiperkalcemiczne

Ostra martwica cewek nerkowych

-niedokrwienie
-odkładanie się barwników (malaria, rabdomioliza,

hiperbilirubinemia)

-toksyny
-ciąża (poronienie septyczne, EPH gestoza)

Ponerkowa

(Podnerkowa) ONN

Obustronne zamknięcie moczowodów

- od zewnatrz: nowotwór macicy/prostaty, zwłóknienia

zaotrzewnowe, podwiązanie/przecięcie moczowodu

- od wewnątrz: kamień, skrzep, nowotwór

Zamknięcie moczowodów na wysokości szyi pecherza

- choroby prostaty
- kamica
- nowotwór pecherza moczowego

Zamkniecie cewki moczowej

- Wady wrodzone
- Zwężenia pourazowe

Patologia ONNN

martwica cewek nerkowych

przerwanie ciągłości cewek nerkowych

czopy ze złuszczonych komórek w świetle

cewek

obrzęk śródmiąższu

Patologia ONNN

ucisk naczyń prostych oraz przekrwienie rdzenia

nerki

hipoperfuzja kłębuszka

skurcz tętniczki doprowadzajacej

zmniejszenie przesączania

Przebieg ONN

• Faza wstępna

- skapoobjawowa, może przebiegać ze skąpomoczem

• Faza utrwalona

- skąpomocz/bezmocz
- retencja ciał azotowych, wody
- zaburzenia elektrolitowe
- kwasica
- skaza krwotoczna

• Faza powrotu do zdrowia

-trwa zazwyczaj 7 – 14 dni (całkowity powrót funkcji 6-12 m-cy)
-stopniowo zwiększa się diureza (↓ mocznik, ↓ kreatynina)

Przebieg ONN – faza

utrwalona

Hiperazotemia

-mocznik
-kreatynina
-kwas moczowy

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

-obrzęki
-”wodniste płuca”
-hiperkalemia
-hipokalcemia
-hiperfosfatemia

Kwasica metaboliczna

-upośledzona czynność cewek nerkowych w zakresie amniogenezy

Przebieg ONN – faza

utrwalona

Objawy hematologiczne

- skaza krwotoczna - pierwotnie płytkowa (trombocytopatia

mocznicowa)

- niedokrwistość (↓ EPO, krwotoki, hemoliza, uszkodzenie szpiku)

Infekcje bakteryjne

- urazy wielonarządowe
- rozległe zabiegi operacyjne

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

- niewydolność krążenia oraz nadciśnienie (wyraz przewodnienia)
- zaburzenia rytmu serca (hiper/hypokalemia)
- zapalenie osierdzia (toksyny mocznicowe)

Przebieg ONN – faza

utrwalona

Zaburzenia neurologiczne

- drżenia

- drgawki

- zaburzenia świadomości (wyraz zaburzeń gospodarki

wodno-

elektrolitowej)

Zaburzenia ze strony przewodu

pokarmowego

- nudności
- wymioty
- zaburzenia perystaltyki jelit ( wpływ toksyn oraz ↕K)
- krwotoki (toksyny oraz zaburzenia krzepnięcia)

Głównymi przyczynami

śmiertelności w ONN są:

1.Posocznica

2. Krwotok

3.Zaburzenia wodno-

elektrolitowe

Przewlekła niewydolność nerek:

Przewlekła niewydolność nerek:

wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w

wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w

następstwie długotrwałego, postępującego i

następstwie długotrwałego, postępującego i

nieodwracalnego upośledzenia czynności kłębuszków i

nieodwracalnego upośledzenia czynności kłębuszków i

cewek nerkowych oraz zwłóknienia tkanki

cewek nerkowych oraz zwłóknienia tkanki

śródmiąższowej

śródmiąższowej

PNN

PNN

manifestuje się upośledzona czynnością

manifestuje się upośledzona czynnością

wydalniczą

wydalniczą

,

,

biodegradacyjna

biodegradacyjna

oraz

oraz

wewnątrzwydzielniczą

wewnątrzwydzielniczą

tego narządu,

tego narządu,

co prowadzi do zaburzeń homeostaty ogólnoustrojowej

co prowadzi do zaburzeń homeostaty ogólnoustrojowej

Przyczyny:

Przyczyny:

kłębuszkowe zapalenie nerek – 40%

kłębuszkowe zapalenie nerek – 40%

chorych

chorych

śródmiąższowe zapalenia nerek – 15-20%

śródmiąższowe zapalenia nerek – 15-20%

chorych

chorych

nefropatia cukrzycowa – 15% chorych

nefropatia cukrzycowa – 15% chorych

wielotorbielowatość nerek – 10% chorych

wielotorbielowatość nerek – 10% chorych

nefropatia nadciśnieniowa – 2-5%

nefropatia nadciśnieniowa – 2-5%

chorych

chorych

Co wpływa na szybkość

postępu niewydolności

nerek?

• Nadciśnienie

• Białkomocz

• Zaburzenia gospodarki lipidowej

Przewlekła niewydolność nerek postępuje
niezależnie od tego, czy inicjujący proces
chorobowy nerek istnieje jeszcze, czy też
nie występuje

Po przekroczeniu stężenia kreatyniny w
surowicy

3mg%

proces chorobowy w

nerkach nieuchronnie prowadzi do
terminalnej niewydolności nerek

( POINT OF NO RETURN )

Przebieg kliniczny pnn

Przebieg kliniczny pnn

I okres-

I okres-

utajona pnn – [upośledzone zagęszczanie moczu]

utajona pnn – [upośledzone zagęszczanie moczu]

II okres

II okres

-

-

wyrównana pnn (25-50% czynnego miąższu)

wyrównana pnn (25-50% czynnego miąższu)

-stopniowe zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej

-stopniowe zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej

[charakterystyczny wielomocz]

[charakterystyczny wielomocz]

III okres-

III okres-

niewyrównana pnn ( <25% czynnego miąższu)

niewyrównana pnn ( <25% czynnego miąższu)

-

klinicznie / biochemicznie jawna nn

klinicznie / biochemicznie jawna nn

-

stopniowy rozwój zmian narządowych

stopniowy rozwój zmian narządowych

IV okres-

IV okres-

schyłkowej niewydolności nerek (mocznica)

schyłkowej niewydolności nerek (mocznica)

-kreatynina >10mg%

-kreatynina >10mg%

Wzrost stężenia kreatyniny i innych

Wzrost stężenia kreatyniny i innych

substancji stwierdza się dopiero przy

substancji stwierdza się dopiero przy

spadku czynnego miąższu nerkowego o

spadku czynnego miąższu nerkowego o

60%

60%

!!!

!!!

Pojawienie się objawów

mocznicy, jeśli nie stosuje

się leczenia

nerkozastępczego

, jest

sygnałem zbliżającej się

śmierci pacjenta

Objawy kliniczne

schyłkowej niewydolności

nerek

• Przewód pokarmowy

(stosunkowo najwcześniej)

- nudności, wymioty i uporczywa czkawka
- zmiany zapalne i liczne owrzodzenia
- fetor z ust [ woń „nieświeżych ryb” ]

• Hipotermia (stały objaw)

- zmniejszenie intensywności metabolizmu

Objawy kliniczne

schyłkowej niewydolności

nerek cd

• Układ sercowo-naczyniowy
- nadciśnienie
- lewokomorowa niewydolność serca z przerostem mięśnia

sercowego

- zapalenie osierdzia (włóknikowe)

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
- retencja płynów -obrzęki
- hiponatremia (początkowo)
- hiperkalemia
- hipokalcemia
- hiperfosfatemia

Objawy kliniczne

schyłkowej niewydolności

nerek cd

• Objawy OUN
- męczliwość
- rozdrażnienie
- odwrócenie rytmu dobowego
- neuropatia obwodowa

• Układ oddechowy
- płuco mocznicowe

• Układ krwiotwórczy
- niedokrwistość
- skaza krwotoczna

Objawy kliniczne

schyłkowej niewydolności

nerek cd

• Zaburzenia hormonalne

↑ PTH
↕ Insulina / Glukagon
↑ PRL
↑RAA
↑ TSH, T3
↑STH, Steroidy
↓Gonadotropiny
↓EPO
↓D3

Objawy kliniczne

schyłkowej niewydolności

nerek cd

• Układ kostny

-osteodystrofia nerkowa

• Narządy płciowe

- impotencja
- zaburzenia miesiączkowania
- niepłodność

• Powłoki skórne

- zmiany zabarwienia

- zaburzenia rogowacenia

- świąd skóry

- mikroangiopatia

- zwapnienia skóry i tkanki podskórnej

Objawy laboratoryjne

schyłkowej niewydolności

nerek

• Mocznik >200mg%

• Kreatynina >10mg%

• pH <7,1

• Hipertriglicerydemia

• Ciężar właściwy moczy 1.010 (izostenuria)

Nie wszystkie objawy

mocznicy rozwijają się

jednocześnie

Białkomocz

Białkomocz

Zdrowy człowiek wydala z moczem do 150 mg białka na dobę.

Zdrowy człowiek wydala z moczem do 150 mg białka na dobę.

(łańcuchy lekkie immunoglobulin (białko Bence’a-Jonesa, alfa 1-

(łańcuchy lekkie immunoglobulin (białko Bence’a-Jonesa, alfa 1-

mikroglobulina,

mikroglobulina,





2-mikroglobulina, niektóre hormony i enzymy,

2-mikroglobulina, niektóre hormony i enzymy,

białko Tamma-Horsfalla).

białko Tamma-Horsfalla).

-selektywny / nieselektywny białkomocz

-selektywny / nieselektywny białkomocz

Białkomocz znikomy –

Białkomocz znikomy –

wydalanie białka w moczu < 0,5g/d

wydalanie białka w moczu < 0,5g/d

Białkomocz mierny –

Białkomocz mierny –

wydalanie białka w moczu 0,5 – 3,5g/d

wydalanie białka w moczu 0,5 – 3,5g/d

Białkomocz znaczny

Białkomocz znaczny

–

–

wydalanie białka w moczu > 3,5g/d

wydalanie białka w moczu > 3,5g/d

Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

–

–

wzrost wydalania albumin z moczem w

wzrost wydalania albumin z moczem w

ilości 30-300mg/d

ilości 30-300mg/d

Białkomocz

• Białkomocz kłębkowy

– zwiększenie przepuszczalności błony filtracyjnej

(zespół nerczycowy glomerulopatie)

- zwiększone przechodzenie białka przez prawidłową błonę filtracyjną
(nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, utrudnienie odpływu

żylnego)

• Białkomocz cewkowy

–

zmniejszona reabsorbcja cewkowa białek niskocząsteczkowych ( <69000 )

(nefropatie uszkadzajace cewki bliższe, niedokrwienie nerki, leki

nefrotoksyczne)

• Białkomocz z przeładowania

– niedostateczna reabsorbcja przesączonych patologicznych białek (szpiczak

monogi, białaczka mielomonocytowa, rabdomioliza)

• Białkomocz wydzielniczy

– wydzielanie do światła cewek białek syntezowanych w nerkach ( białko

Tamma - Horsfalla)

• Białkomocz z przenikania

do moczu białek w drogach moczowych

Białkomocz

• Choroby inne niż układu moczowego

-mioglobinuria, hemoglobinuria, stany zapalne

• Nerkopochodny

organiczny

[glomerulopatie, tubulopatie, choroby

śródmiąższu, choroby naczyń nerkowych]

czynnościowy

[ortostatyczny, powysiłkowy,

termiczny, emocjonalny]

• Pozanerkowy

-stany zapalne i nowotwory dróg moczowych

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy

Jest to zespół objawów klinicznych i biochemicznych

Jest to zespół objawów klinicznych i biochemicznych

wywołanych

wywołanych

białkomoczem

białkomoczem

(

(

powyżej 3,5 g/dobę

powyżej 3,5 g/dobę

)

)

przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju

przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju

70%

70%

przyczyna pierwotna

przyczyna pierwotna

30%

30%

przyczyna wtórna

przyczyna wtórna

Białkomocz warunkowany jest uszkodzeniem

Białkomocz warunkowany jest uszkodzeniem

mechanicznym i elektrycznym „błony filtracyjnej”

mechanicznym i elektrycznym „błony filtracyjnej”

kłębuszka nerkowego

kłębuszka nerkowego

Główne cechy- obrzęki , hipoproteinemia, hiperlipidemia

Główne cechy- obrzęki , hipoproteinemia, hiperlipidemia

↑ przepuszczalności błony podstawnej

białkomocz

hipoalbuminemia

ucieczka płynów do przestrzeni

śródmiąższowej

zmniejszenie objętości osocza

↑RAA ↑ADH ↓ANP

Obrzęki

Białkomocz

• hipoalbuminemia

• hipogammaglobulinemia

• ↓ transferyna

• ↓ TBG

• ↓ białko wiążące witaminę D3

• ↓ transkortyna

• ↓ białko transportujące Zn i Cu

• ↓ Antytrombina III

• ↓ czynniki krzepnięcia IX, X, XI, XII

Obraz kliniczny i

biochemiczny zespołu

nerczycowego

• proteinuria

• hipoproteinemia

• dysproteinemia

• hiperlipidemia

• dyslipidemia

• zakrzepica

• obrzęki

• nadciśnienie

• spadek odporności

Kłębuszkowe zapalenia

nerek

Kłębuszkowe zapalenia nerek:

Kłębuszkowe zapalenia nerek:

Zmiany zapalne indukowane

Zmiany zapalne indukowane

przez czynniki immunologiczne a dotyczące różnych struktur

przez czynniki immunologiczne a dotyczące różnych struktur

kłębuszków nerkowych.

kłębuszków nerkowych.

Pierwotne

Pierwotne

– patologia kłębuszka ( immunopochodne )

– patologia kłębuszka ( immunopochodne )

Wtórne –

Wtórne –

powikłania chorób układowych, zapalenia naczyń

powikłania chorób układowych, zapalenia naczyń

Charakterystyka KZN

Charakterystyka KZN

-

-

mikrohematuria

mikrohematuria

+

+

białkomocz

białkomocz

[ objawy obligatoryjne ]

[ objawy obligatoryjne ]

- obrzęki + nadciśnienie + bóle lędźwi [ objawy fakultatywne ]

- obrzęki + nadciśnienie + bóle lędźwi [ objawy fakultatywne ]

Ostre poinfekcyjne kłebuszkowe zapalenie nerek

[popaciorkowcowe]

- okres zdrowienia po anginie nagle ulega przerwaniu
1-2 tygodnie po infekcji pacjent znowu ma poczucie choroby
- objawy kliniczne obligatoryjne i fakultatywne
- ↑ ASO
- histologicznie: rozplem mezangium i śródbłonka

( kompleks A-Ab-C3 tworzy garby podnabłonkowe

zawężające światło naczyń krwionośnych)

Choroba Bergera ( nefropatia IgA) – postać z

nawracajacym krwiomoczem

- początek choroby wiąże się z epizodem krwiomoczu
- najczęstsza postać idiopatycznego KZN
- nie wiemy dlaczego wystepuje
- histologicznie : błoniasto-rozplemowe KZN ( proliferacja

mezangium ze złogami IgA )

• Gwałtownie postepujące KZN (Glomerulonephritis

rapide progressiva)

- wczesne upośledzenie czynności nerek (6tyg-6mcy)

- nadciśnienie, znaczny białkomocz, objawy nerczycy, bladość

- histologicznie: uszkodzenie włośniczek, rozplem komórek

nabłonka torebki Bowmana z tworzeniem „garbów” w 70%

kłębuszków

Typ I

(<10%) p-ciała p/w błonie podstawnej (anty-GBM)

- może towarzyszyć zespołowi Goodpasture’a

Typ II

(<20%) gromadzenie IgG, IgM, dopełniacza w postaci

ziarnistych złogów w błonie podstawnej kłebuszka

-choroby kładowe

Typ III

(>70%) p-ciała p/w cytoplazmatycznemu antygenowi

granulocytów

- zapalenia naczyń

• Przewlekle postępujące KZN

- brak ostrego początku

- zupełnie przypadkowo odkrywamy stały

białkomocz i krwinkomocz

- nadciśnienie

- obraz kliniczny zależy od stopnia niewydolności

nerek

• Przewlekłe KZN z izolowanym

krwinkomoczem i/lub białkomoczem

- RR z reguły prawidłowe
- pierwotne glomerulopatie
- choroby układowe
- schorzenia wrodzone

Błoniasto-proliferujące
kzn

Mezangialne kzn

KAMICA NERKOWA (NEPHROLITHIASIS) -

KAMICA NERKOWA (NEPHROLITHIASIS) -

–

–

stwierdzenie złogów składających się ze

stwierdzenie złogów składających się ze

składników stale występujących w moczu

składników stale występujących w moczu

Etiologia:

Etiologia:

•

Wzmożone wydalanie z moczem substancji litogennych-

Wzmożone wydalanie z moczem substancji litogennych-

wapnia, kwasu szczawiowego, fosforanów, moczanów, cystyny

wapnia, kwasu szczawiowego, fosforanów, moczanów, cystyny

•

Zmniejszone wydalanie z moczem antylitogenów- magnez,

Zmniejszone wydalanie z moczem antylitogenów- magnez,

cytryniany

cytryniany

•

pH moczu ( < 5,5 i > 7,0 )

pH moczu ( < 5,5 i > 7,0 )

•

Duża gęstość moczu ( > 1,015 g/ml )

Duża gęstość moczu ( > 1,015 g/ml )

•

Zastój moczu

Zastój moczu

•

Zakażenia dróg moczowych

Zakażenia dróg moczowych

•

Unieruchomienie

Unieruchomienie

•

Nieprawidłowe odżywianie się, pobieranie małych ilości

Nieprawidłowe odżywianie się, pobieranie małych ilości

płynów oraz odchudzanie się

płynów oraz odchudzanie się

KAMICA NERKOWA (NEPHROLITHIASIS)

KAMICA NERKOWA (NEPHROLITHIASIS)

Rodzaje kamieni moczowych:

Rodzaje kamieni moczowych:

•

Sole wapnia- szczawiany i fosforany ( 75 – 85% )

Sole wapnia- szczawiany i fosforany ( 75 – 85% )

•

Kamienie moczanowe- ( 15% )

Kamienie moczanowe- ( 15% )

•

Kamienie struwitowe (fosforan magnezowo-amonowy)- ( 5% )

Kamienie struwitowe (fosforan magnezowo-amonowy)- ( 5% )

•

Kamienie cystynowe- ( < 1% )

Kamienie cystynowe- ( < 1% )

KAMICA NERKOWA (NEPHROLITHIASIS)

KAMICA NERKOWA (NEPHROLITHIASIS)

Obraz kliniczny:

Obraz kliniczny:

•

Kolka nerkowa

Kolka nerkowa

Ból promieniujący do uda i zewnętrznych narządów płciowych

Ból promieniujący do uda i zewnętrznych narządów płciowych

jest wiodącym objawem ataku kamicy nerkowej (z

jest wiodącym objawem ataku kamicy nerkowej (z

towarzyszącymi: nudnością, wymiotami, odruchową

towarzyszącymi: nudnością, wymiotami, odruchową

niedrożnością jelit)

niedrożnością jelit)

•

Hematuria

Hematuria

Krwinkomocz (obligatoryjnie), natomiast u 1/3 krwiomocz

Krwinkomocz (obligatoryjnie), natomiast u 1/3 krwiomocz

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH:

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH:

obecność drobnoustrojów

obecność drobnoustrojów

w drogach moczowych, położonych powyżej zwieracza

w drogach moczowych, położonych powyżej zwieracza

pęcherza moczowego.

pęcherza moczowego.

•

od 2 do 50 roku życia choroba jest 50x częstsza u kobiet niż u

od 2 do 50 roku życia choroba jest 50x częstsza u kobiet niż u

mężczyzn

mężczyzn

•

po 50-60 roku życia wzrasta częstość występowania u

po 50-60 roku życia wzrasta częstość występowania u

mężczyzn

mężczyzn

•

Najistotniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za

Najistotniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za

występowanie

występowanie

zum

zum

u kobiet jest aktywność seksualna

u kobiet jest aktywność seksualna

•

u około 20-50% kobiet przynajmniej raz w życiu występują

u około 20-50% kobiet przynajmniej raz w życiu występują

objawy kliniczne

objawy kliniczne

zum

zum

Bakteriomocz

• Występowanie bakterii w moczu wydalonym przez chorego

(zanieczyszczenie moczu pobieranego do badania lub obecność

bakterii w pęcherzu moczowym chorego)

• Bakteriomocz znamienny

• Bakteriomocz znamienny u kobiet wykazujących objawy

kliniczne zum

– ponad 10² pałeczek jelitowych (E.Coli) w

środkowym strumieniu moczu lub obecność jakichkolwiek

drobnoustrojów w moczu uzyskanym przez nakłucie pęcherza

moczowego

• Bakteriomocz znamienny u mężczyzn wykazujących

objawy kliniczne zum

– każdy bakteriomocz przekraczajacy

10³ bakterii w 1ml moczu

Etiologia

• E. Coli – 80%
• Staphylococcus saprophyticus – 10-15%
• Klebsiella, Enterobacteriaseae – 2-5%

• Najczęściej izolowanymi z moczu grzybami są

Candida albicans, a także Cryptococcus
neoformans i Aspergillus sp.

Patofizjologia zum

O rozwoju zakażenia decyduje

wypadkowa dwóch czynników:

• wirulencji zarazka
• sprawności naturalnych

mechanizmów obronnych

Naturalne mechanizmy

obronne

• Długość cewki moczowej
• Perystaltyka moczowodu
• Czynność zastawek pęcherzowo-moczowodowych
• Zakwaszanie i zagęszczanie moczu oraz amniogeneza
• Fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy ujścia

cewki moczowej

• Mechanizmy i substancje zapobiegające przyleganiu

bakterii do nabłonka dróg moczowych:

- mechaniczne działanie strumienia moczu
- białko Tamma-Horsfalla
- warstwa mukopolisacharydów
- przeciwciała obecne w moczu

Patofizjologia

Patofizjologia

Najistotniejszym

Najistotniejszym

czynnikiem predysponującym do rozwoju

czynnikiem predysponującym do rozwoju

zum jest

zum jest

UTRUDNIONY ODPŁYW MOCZU

UTRUDNIONY ODPŁYW MOCZU

•

Anomalie anatomiczne nerek i dróg moczowych

Anomalie anatomiczne nerek i dróg moczowych

•

Obstrukcja dróg moczowych (kamienie, nowotwory, choroby stercza,

Obstrukcja dróg moczowych (kamienie, nowotwory, choroby stercza,

zwężenie zastawki cewki moczowej)

zwężenie zastawki cewki moczowej)

•

Zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego (porażenie

Zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego (porażenie

poprzeczne rdzenia kręgowego)

poprzeczne rdzenia kręgowego)

•

Refluks pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy

Refluks pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy

2. NADUŻYWANIE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

2. NADUŻYWANIE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

3. ZABURZENIA PRZEMIANY MATERII

3. ZABURZENIA PRZEMIANY MATERII

(cukrzyca, dna,

(cukrzyca, dna,

hiperkalcemia, hipokalemia)

hiperkalcemia, hipokalemia)

4. INSTRUMENTACJA DRÓG MOCZOWYCH

4. INSTRUMENTACJA DRÓG MOCZOWYCH

5. UPOŚLEDZONA ODPORNOŚĆ

5. UPOŚLEDZONA ODPORNOŚĆ

6. CIĄŻA

6. CIĄŻA

7. INNE

7. INNE

•

Mała diureza przy utracie płynów ustrojowych

Mała diureza przy utracie płynów ustrojowych

Wszystkie przypadki zum u chorych z
utrudnionym odpływem moczu należą do
postaci powikłanych

Wyleczenie powikłanego zakażenia
spowodowanego utrudnionym odpływem moczu
wymaga zawsze usunięcia przyczyny
niedrożności

Podział Kliniczny:

•

zakażenie górnego odcinka układu

moczowego

- równoznaczne z ostrym odmiedniczkowym
zapaleniem nerek

•

zakażenie dolnego odcinka układu

moczowego

- pęcherz moczowy, cewka moczowa, gruczoł
krokowy

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

–

–

Pyelonephritis

Pyelonephritis

acuta

acuta

Triada objawów:

Triada objawów:

•

Gorączka czasem z dreszczami

Gorączka czasem z dreszczami

•

Dyzuria

Dyzuria

•

Dodatni objaw Goldflamma

Dodatni objaw Goldflamma

Nietypowe obrazy kliniczne:

Nietypowe obrazy kliniczne:

•

Gorączka o niejasnej etiologii (dzieci, osoby w podeszłym

Gorączka o niejasnej etiologii (dzieci, osoby w podeszłym

wieku)

wieku)

•

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, bóle

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, bóle

brzucha)

brzucha)

•

Bóle głowy

Bóle głowy

Rozpoznania błędne:

Rozpoznania błędne:

•

Postrzał (lumbago) lub rwa kulszowa

Postrzał (lumbago) lub rwa kulszowa

•

Choroby narządów jamy brzusznej

Choroby narządów jamy brzusznej

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

–

–

Pyelonephritis chronica

Pyelonephritis chronica

Powstaje jako następstwo uropatii obstrukcyjnej oraz wtórnego

Powstaje jako następstwo uropatii obstrukcyjnej oraz wtórnego

zakażenia dróg moczowych. Podnoszony jest także udział

zakażenia dróg moczowych. Podnoszony jest także udział

czynników immunologicznych w patogenezie.

czynników immunologicznych w patogenezie.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

Bóle głowy

Bóle głowy

•

Ogólne rozbicie

Ogólne rozbicie

•

Nudności

Nudności

•

Spadek masy ciała

Spadek masy ciała

•

Tępe bóle pleców

Tępe bóle pleców

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia

nerek

nerek

• Badanie moczu

- znamienna bakteriuria
- leukocyturia [ czasami ropomocz]
- umiarkowana erytrocyturia

• Badanie morfologiczne i

biochemiczne krwi

- przyspieszenie opadania krwinek czerwonych
- wzrost stężenia kreatyniny i/lub mocznika

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek

Powikłania pozn.

Powikłania pozn.

•

Ropne zapalenie nerek i ropień nerki

Ropne zapalenie nerek i ropień nerki

•

Posocznica urogenna

Posocznica urogenna

•

Ropień okołonerkowy

Ropień okołonerkowy

•

Wodo- lub roponercze (nerka marska)

Wodo- lub roponercze (nerka marska)

•

Rozwinięcie się przewlekłej niewydolności nerek

Rozwinięcie się przewlekłej niewydolności nerek

•

Upośledzenie czynności kanalików nerkowych (utrata sodu i

Upośledzenie czynności kanalików nerkowych (utrata sodu i

potasu)

potasu)

•

Nadciśnienie tętnicze (30-50%)

Nadciśnienie tętnicze (30-50%)

•

Upośledzony rozwój psycho-fizyczny dzieci

Upośledzony rozwój psycho-fizyczny dzieci

DNA MOCZANOWA – zespół chorobowy charakteryzujący

DNA MOCZANOWA – zespół chorobowy charakteryzujący

się napadami ostrego bólu i obrzęku stawu

się napadami ostrego bólu i obrzęku stawu

(najczęściej tylko jednego)

(najczęściej tylko jednego)

Jest związana z

Jest związana z

hiperurykemią

hiperurykemią

[ Norma: M- < 7 mg%; K- < 6,5 mg% ]

[ Norma: M- < 7 mg%; K- < 6,5 mg% ]

ETIOLOGIA:

ETIOLOGIA:

Dna pierwotna

Dna pierwotna

- zaburzenie dziedziczne przemiany kwasu

- zaburzenie dziedziczne przemiany kwasu

moczowego

moczowego

z dodatnim jego bilansem

z dodatnim jego bilansem

1.

1.

Zaburzenie wydzielania kwasu moczowego w cewkach

Zaburzenie wydzielania kwasu moczowego w cewkach

nerkowych (99%)

nerkowych (99%)

2.

2.

Nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego (1%)

Nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego (1%)

Brak lub niedobór enzymu transferazy hypoksantynowo-

Brak lub niedobór enzymu transferazy hypoksantynowo-

guaninowo-fosforybozylowej (HG-PRT). Postać szczególna

guaninowo-fosforybozylowej (HG-PRT). Postać szczególna

zesp. Lescha-Nyhana

zesp. Lescha-Nyhana

(brak HG-PRT): hyperurykemia-

(brak HG-PRT): hyperurykemia-

postępująca niewydolność nerek- objawy neurologiczne

postępująca niewydolność nerek- objawy neurologiczne

.

.

Dna wtórna -

Dna wtórna -

hiperurykemia jest objawem innego,

hiperurykemia jest objawem innego,

nabytego

nabytego

schorzenia o znanej przyczynie

schorzenia o znanej przyczynie

1.

1.

Zwiększenie wytwarzania kwasu moczowego:

Zwiększenie wytwarzania kwasu moczowego:





Przemiany kwasów nukleinowych: białaczki, policytemia,

Przemiany kwasów nukleinowych: białaczki, policytemia,

guzy nowotworowe leczone cytostatykami i radioterapią,

guzy nowotworowe leczone cytostatykami i radioterapią,

hemoliza

hemoliza

2.

2.

Zmniejszenie wydalania kwasu moczowego z moczem:

Zmniejszenie wydalania kwasu moczowego z moczem:

• choroby nerek
• kwasica mleczanowa
• kwasica w ketozie
• leki moczopędne

OSTRY NAPAD DNY:

OSTRY NAPAD DNY:

I ETAP:

I ETAP:

Wytrącenie kryształów moczanowych do płynu

Wytrącenie kryształów moczanowych do płynu

stawowego

stawowego

II ETAP:

II ETAP:

Fagocytoza moczanów przez granulocyty

Fagocytoza moczanów przez granulocyty

III ETAP:

III ETAP:

Uwolnienie mediatorów zapalenia

Uwolnienie mediatorów zapalenia

IV ETAP:

IV ETAP:

Indukcja zapalenia błony maziowej

Indukcja zapalenia błony maziowej

Czynniki wywołujące:

Czynniki wywołujące:

nadużycie jedzenia i picia, stres i in.

nadużycie jedzenia i picia, stres i in.

Obraz kliniczny:

Obraz kliniczny:

Występuje nagle, bolesność jednego stawu,

Występuje nagle, bolesność jednego stawu,

najczęściej nocą, najczęściej staw podstawny palucha

najczęściej nocą, najczęściej staw podstawny palucha

(

(

podagra

podagra

), ogólne objawy zapalenia (gorączka,

), ogólne objawy zapalenia (gorączka,

leukocytoza,

leukocytoza,





OB). Rzadsza lokalizacja to staw podstawne

OB). Rzadsza lokalizacja to staw podstawne

kciuka (

kciuka (

chiragra

chiragra

), staw kolanowy (

), staw kolanowy (

gonagra

gonagra

), staw

), staw

łokciowy (

łokciowy (

omagra

omagra

)

)

DNA MOCZANOWA: Obraz kliniczny

DNA MOCZANOWA: Obraz kliniczny

DNA PRZEWLEKLA

DNA PRZEWLEKLA

Obecnie rzadko spotykana

Obecnie rzadko spotykana

Charakterystyczny objaw

Charakterystyczny objaw

guzki dnawe

guzki dnawe

(tophi)

(tophi)

•

Guzki dnawe części miękkich (małżowina uszna, pięta,

Guzki dnawe części miękkich (małżowina uszna, pięta,

łokieć)

łokieć)

•

Guzki kostne- rozpoznawane radiologicznie

Guzki kostne- rozpoznawane radiologicznie

POWIKŁANIA NERKOWE DNY I HIPERURYKEMII:

POWIKŁANIA NERKOWE DNY I HIPERURYKEMII:

•

Kamica moczanowa

Kamica moczanowa

•

Nefropatia moczanowa- odkładanie się moczanów w tkance

Nefropatia moczanowa- odkładanie się moczanów w tkance

śródmiąższowej

śródmiąższowej

•

Obturacyjna nefropatia mocznowa- wynik leczenia

Obturacyjna nefropatia mocznowa- wynik leczenia

cytostatykami i zatkanie cewek nerkowych i moczowodów

cytostatykami i zatkanie cewek nerkowych i moczowodów

(onn)

(onn)