Ćwiczenie nr 8 –

IV r. lek.

Węzły chłonne, szpik, śledziona,
grasica 2008/2009

Zapalenia przebiegające głównie z odczynem grudkowym

strefy B

•

Zmiany węzłowe w reumatoidalnym zapaleniu stawów

(duże grudki

chłonne, przewaga centrocytów nad centroblastami, mała aktywność

podziałowa kk. ośrodków rozmnażania + odczyn plazmocytarny pomiędzy

grudkami +skupiska granulocytów w zatokach- mikroropnie)

• Choroba Castlemana (postać jednoogniskowa, zazwyczaj zmiany szklisto-

naczyniowe, grudki liczne, ośrodki rozmnażania ulegają regresji i szkliwieniu

ze względną przewagą komórek dendrytycznych nad resztkowymi

limfocytami, rozbudowana strefa płaszcza, w której limfocyty układają się

koncentrycznie- „przekrojone cebulki”) i (postać wieloogniskowa- HHV-8?,

zmiany typu plazmocytarnego, w obszarach międzygrudkowych widoczne

dojrzałe plazmocyty, mogą produkować tylko jeden łańcuch lekki

immunoglobulin – lambda)

• Postępująca transformacja ośrodków rozmnażania- liczne, bardzo duże

grudki chłonne składające się z drobnych komórek o fenotypie komórek strefy

płaszcza, ośrodki rozmnażania nieregularne wskutek ‘inwazji” komórek

płaszcza.

• Wczesny okres zmian związanych z infekcją HIV

• Choroba Kimury

Zmiany węzłowe w reumatoidalnym
zapaleniu stawów.

Na obraz tych zmian składają się trzy
główne zjawiska:

• wyraźne pobudzenie grudek
chłonnych, które osiągają duże rozmiary,
cechują się przewagą centrocytów nad
centroblastami i niską aktywnością
podziałową komórek ośrodków
rozmnażania;

• odczyn plazmocytarny pomiędzy
grudkami chłonnymi;

• skupiska granulocytów w zatokach
węzła z możliwością tworzenia
mikroropni.

Zmiany w węźle
chłonnym w
reumatoidalny
m zapaleniu
stawów

Choroba Castlemana 

• Postać jednoogniskowa - duży guz śródpiersia, nierzadko
wykrywany przypadkowo.  Objawy ogólne: gorączka,
podwyższone OB, anemia, poliklonalna
hipergammaglobulinemia, niedobiałczenie.  Rokowanie jest
dobre.

• Postać wieloogniskowa - zajęcie licznych węzłów chłonnych,
śledziony i szpiku, często wątroby, ośrodkowego układu
nerwowego i nerek.  Objawy systemowe (wysoka gorączka,
utrata wagi ciała, poty nocne, uogólnione obrzęki i wysięki,
zmiany skórne, hemoliza, hipergammaglobulinemia)
sugerujące chłoniaka lub białaczkę. 

•W części przypadków dochodzi do ujawnienia się obecności
białka monoklonalnego, stąd też nie wykluczone, że
wieloogniskowa choroba Castlemana stanowi chorobę z
pogranicza nowotworów i zapaleń lub stan
przednowotworowy. 

•U części chorych dochodzi z czasem do rozwoju chłoniaka,
zwykle typu rozlanego z dużych limfocytów B. 

•Mimo przewlekłego lub podostrego przebiegu
wieloogniskowa postać choroby Castlemana cechuję się złym
rokowaniem.

Postępująca transformacja ośrodków
rozmnażania (Progressive transformation of
germinal centers).

•Szczególny rodzaj odczynu grudkowego, związany z nieco
wyższym (ok. 5%) ryzykiem rozwoju ziarnicy złośliwej". 
Nierzadko też zmiany odpowiadające postępującej
transformacji ośrodków rozmnażania współistnieją z
naciekiem ziarniczym w tym samym lub innym węźle
chłonnym. 

• Typowo obserwuje się pojedynczy powiększony węzeł
chłonny szyi u młodego mężczyzny  Liczne grudki chłonne,
rozmiarami kilkakrotnie przewyższające normalne grudki,
składają się w przeważającej mierze z drobnych komórek o
fenotypie strefy płaszcza, co nadaje im ciemną barwę w
preparatach rutynowych. 

•Zanikowe ośrodki rozmnażania tych grudek mają
nieregularne kształty skutkiem "inwazji" komórek
płaszcza. 

•Pobudzonym w ten sposób grudkom towarzyszą grudki o
typowych kształtach, rozmiarach i ośrodkach rozmnażania

Zmiany odczynowe węzłów związane z infekcją
HIV.

U około 1/4 - 1/3 nosicieli HIV obserwuje się powiększenie węzłów
chłonnych, zależne od zmian i jednostek chorobowych, zarówno o
podłożu zakaźnym (infekcje oportunistyczne), jak i
nowotworowym (mięsak Kaposiego, chłoniaki). 

Nierzadko spotykane są zmiany węzłowe nie mające przyczyny w
żadnej konkretnej jednostce chorobowej wtórnej do infekcji HIV. 
Noszą one nazwę "limfadenopatii związanej z HIV"  (HIV-
related lymphadenopathy). 

We wczesnym okresie dominującym zjawiskiem jest pobudzenie
grudek chłonnych, które mogą zajmować nawet do około 2/3
przekroju poprzez węzeł.  W grudkach zwracają uwagę bardzo
duże ośrodki rozmnażania otoczone przez nieproporcjonalnie
wąskie strefy płaszczowe.  Następnym etapem jest
fragmentacja grudek chłonnych z ich stopniowym zanikiem. 
Na terenie ośrodków rozmnażania  obserwuje się krwotoki,
ogniska lizy limfocytów i nacieki z drobnych limfocytów. 

Faza ta jest następstwem zainfekowania
komórek dendrytycznych, niezbędnych do
zachowania integralności grudek
chłonnych.  Degenerujące komórki
dendrytyczne mogą przypominać wielojądrzaste
komórki olbrzymie typowe dla odry (komórki
Whartina i Finkeldey'a). 

Kolejny etap polega na coraz wyraźniejszej
inwolucji grudek, których ilość spada poniżej
widocznej w prawidłowych węzłach chłonnych. 
Spadek komórkowości obejmuje także strefę
przykorową i znajduje odzwierciedlenie w
zmniejszeniu średnic węzłów, które przestają
sprawiać wrażenie powiększonych. 

Zmiany terminalne cechuje niemal całkowity
zanik kory z nieobecnością

grudek

chłonnych

. 

Choroba Kimury

spotykana głównie u Azjatów

•ma przypuszczalnie podłoże alergiczne. 

•objawy polegają na powolnym wzroście guza tkanek
miękkich szyi lub głowy, zwykle rozwijającego się
podskórnie, ze stopniowym zajęciem okolicznych
węzłów chłonnych i ślinianek. 

•charakterystyczna jest eozynofilia krwi i wzrost
poziomu IgE. 

•ośrodki rozmnażania pobudzonych grudek
chłonnych węzła nacieczone są przez granulocyty
kwasochłonne. 

•nacieki eozynofilowe stwierdza się też w strefie
przykorowej i w zatokach. 

•pola zajęte przez granulocyty kwasochłonne mogą
ulegać martwicy, tworzą "mikroropnie eozynofilowe". 

•Choroba Kimury odznacza się przewlekłym
przebiegiem, z tendencją do spontanicznego
zahamowania wzrostu zmian, a w części
przypadków nawet do samoistnej regresji.

Zapalenia

przebiegające
głównie z odczynem
zatokowym

• Zespół

hemofagocytarny-
morfologicznie łagodny,
lecz klinicznie
agresywny, rozplem
nienowotworowych
histiocytów

• Choroba Rosai-

Dorfmana- histiocytoza
zatok z masywnym
powiększeniem węzłów
chłonnych- etiologia
nieznana

Zapalenia przebiegające
głównie z odczynem
strefy przykorowej lub
ze zmianami rozlanymi

•Infekcja wirusem

•cytomegalii

•Polekowe zmiany w węzłach
chłonnych-
środki przeciwpadaczkowe:
fenytoina, karbamazepina

•Mononukleoza zakaźna

Zespół hemofagocytarny (Hemophagocytic
lymphohistiocytosis, hemophagocytic syndrome - HPS).

•polega na morfologicznie łagodnym, lecz klinicznie
agresywnym rozplemie nienowotworowych
histiocytów. 

•Wśród chłoniaków prowokujących HPS przeważają nowotwory
komórek T/NK.

•HPS stanowi rzadkie powikłanie infekcji, zwłaszcza
wirusowych (EBV, CMV, adenowirusy, parvowirus B19),
nowotworów (szczególnie chłoniaków), a także
długotrwałego odżywiania pozajelitowego z podawaniem
emulsji tłuszczowych. 

•Chorzy o podłożu infekcyjnym w większości obciążeni są
dodatkowo wcześniejszym niedoborem odporności. 

HPS łączy się z wysoką śmiertelnością.  Postacie
wtórne do nowotworów układu krwiotwórczego prawie
zawsze mają przebieg niepomyślny.  W HPS
powstającym na podłożu infekcji około 30-40%
pacjentów umiera w fazie ostrej.

W węzłach chłonnych początkowo obserwuje
się proliferację immunoblastyczną z
minimalnym zatarciem struktury narządu i
niską liczbą histiocytów. 

Następnie odczyn immunoblastyczny
wygasa, znacznie spada liczba limfocytów w
węźle, a na plan pierwszy wysuwa się
uderzający wzrost ilości histiocytów w
zatokach węzła. 

Komórki te nie wykazują cech atypii i
przejawiają niewielką aktywność podziałową,
natomiast intensywnie fagocytują krwinki
czerwone i płytki krwi.  Hemofagocytozę
można też dostrzec w śledzionie i szpiku
kostnym.

Zespół hemofagocytarny

Choroba Rosai-Dorfmana (Histiocytoza zatok z masywnym
powiększeniem węzłow chłonnych)- Sinus histiocytosis with
massive lymphadenopathy)

• Często manifestuje się pełną

konstelacją objawów "B"

(gorączka, poty nocne,

utrata wagi ciała), rzadko

zajęte są inne okolice, w

tym pozawęzłowe, jak

również śledziona lub

wątroba. 

• Etiologia jest nieznana. 

• Pacjenci z chorobą Rosai-

Dorfmana nie wymagają

intensywnego leczenia. 

• Mimo wysoce niepokojącej

prezentacji klinicznej

choroba ma tendencję do

samoistnej regresji w ciągu

kilku miesięcy

.

• Rozpoznanie ustala się na

podstawie badania węzła

chłonnego, które ujawnia:

• Włóknienie torebki węzła,

jednak bez pasm włóknistych

dzielących węzeł na segmenty.

• Bardzo znaczne poszerzenie i

rozplem zatok,

• Zatoki wypełnione są przez

duże komórki histiocytarne o

obfitej cytoplazmie i jądrach z

wyraźnymi jąderkami. 

• Komórki te zawierają nietknięte

limfocyty. 

• Ich immunofenotyp nasuwa

myśl o pokrewieństwie z

komórkami dendrytycznymi. 

• nie obserwuje się domieszki

granulocytów kwasochłonnych. 

• zawartość zatok może ulegać

martwicy z tworzeniem

mikroropni.

W węzłach chłonnych:

• początkowo nieswoiste pobudzenie grudek chłonnych,
• potem odczyn w strefie przykorowej,
• rozplem komórek morfologicznie odpowiadajacych
immunoblastom (mononukleary z wysoką aktywnością
mitotyczną, z cechamii atypii - immunoblasty B i
komórki T)

• konieczność różnicowania z chłoniakami i ziarnicą

Mononukleoza zakaźna

Zapalenia o typie mieszanym

•Toksoplazmoza

• Ropno-ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych (choroba

kociego pazura, zapalenie krezkowych węzłów chłonnych,

ziarniniak weneryczny)

• Dermatopatyczne zapalenie węzłów chłonnych- w

przewlekłych dermatozach połączonych z naruszeniem

ciągłości naskórka-(pobudzenie grudek, poszerzenie zatok

odczyn przykorowy z rozplemem komórek dendrytycznych,

gromadzenie melaniny)

• Zmiany w węzłach w toczniu rumieniowatym i chorobie

Kikuchi (histiocytarne martwicze zapalenie węzłów chłonnych

bez tworzenia ziarniniaków) - rozpadłe jądra komórkowe,

monocyty o ekscentrycznie położonych jądrach, histiocyty z

przecinkowatymi jądrami, limfocyty T, ogniska martwicy

skrzepowej, brak

neutrofilów)

Dermatopatyczne zapalenie węzłów chłonnych
(Dermatopathic lymphadenopathy,
Lymphadenitis dermatopathica).

Rozwija się w węzłach chłonnych drenujących obszar
skóry, w którym doszło do przewlekłej choroby
połączonej z naruszeniem ciągłości naskórka. 

W węzłach o zachowanej architektonice dochodzi do
pobudzenia grudek chłonnych, poszerzenia zatok oraz
przede wszystkim do odczynu przykorowego, ze
zwracającym uwagę rozplemem komórek
dendrytycznych. 

Komórki te (interdigitating cells i komórki Langerhansa)
tworzą w strefie przykorowej zmienne co do kształtu i
rozmiarów guzki, sprawiające wrażenie jasnych
"łysinek" w utkaniu węzła. 

Na obrzeżu węzła obserwuje się niekiedy

gromadzenie

melaniny, pochodzącej z uszkodzonej skóry. 

toczeń rumieniowaty i choroba Kikuchi

Identyczne morfologicznie zmiany mające u swego
podłoża patogenezę autoimmunizacyjną. 

Antylimfocytarny odczyn zapalny w chorobie Kikuchi jest
przejściowy, a choroba ta ulega samowyleczeniu, zaś
toczeń układowy wymaga energicznej terapii i stanowi
zagrożenie dla życia. 

W chorobie Kikuchi : powiększenie węzłów chłonnych,
czasem z objawami sugerującymi lekką infekcję
wirusową. 

Średnica powiększonych węzłów w obydwu przypadkach
rzadko przekracza 2 cm.

W toczniu, lecz nie w chorobie Kikuchi, można ponadto
dostrzec patognomoniczne ciałka hematoksylinowe -
pozakomórkowe złogi niebieskawej, amorficznej
substancji, leżące głównie w naczyniach w postaci grudek
o średnicy znacznie większej od rozmiarów komórek. 

W węźle chłonnym:

•liczne, zlewające się ze sobą, jasne pola,
zawierające resztki rozpadłych jąder
komórkowych (karyorrhexis),

•monocyty o ekscentrycznie położonych
jądrach, nieco podobne do plazmocytów

•histiocyty z przecinkowatymi jądrami
(crescentic histiocytes). 

•obecność rozpadłych komórek i ognisk
martwicy skrzepowej charakterystycznie
kontrastuje z brakiem znaczącego odczynu
neutrofilowego. 

•populacja limfocytarna obszarów
kariorektycznych składa się niemal wyłącznie z
limfocytów T. 

Nasilony odczyn grudkowy z
fagocytozą resztek martwiczych
komórek,

drobne ziarniniaki
nabłonkowatokomórkowe w
obrębie ośrodków rozmnażania
lub na ich obrzeżach,

odczyn zatokowy z poszerzeniem
naczyń brzeżnych i
promienistych przez limfocyty B,
zbliżone morfologiczne do
monocytów – limfocyty
monocytoidalne

Toksoplazmoz
a

Chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina)

guzkowy chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów (NLP)

klasyczny chłoniak Hodgkina

• chłoniak Hodgkina, typ ze zwłóknieniem guzkowym
(stopnie złośliwości 1 i 2)- (NS)

• klasyczny chłoniak Hodgkina, typ bogaty w limfocyty
(LR)

• chłoniak Hodgkina o mieszanej komórkowości (MC)

• chłoniak Hodgkina ze spadkiem liczby limfocytów (LD)

Ziarnica LP (paragranuloma), Nodular lymphocyte

predominance (NLP)

• jest stosunkowo rzadka (poniżej 5% przypadków choroby Hodgkina)

• dotyczy głównie młodych dorosłych osób

• Szczególny obraz kliniczny, z powiększeniem nielicznych i z reguły

powierzchownych grup węzłów chłonnych, zwykle bez zajęcia narządów

pozawęzłowych

• guzkowa konfiguracja nacieku ziarniczego (podtyp guzkowy - Nodular

Lymphocyte Predominance Hodgkin Disease - NLPHD); podtyp rozlany

(Diffuse Lymphocyte Predominance Hodgkin Disease) jest niezwykle rzadki;

• sporadycznie tylko stwierdza się „diagnostyczne” komórki RS;

• gro komórek nowotworowych to komórki L&H, nierzadko dość liczne;

• tło złożone niemal wyłącznie z limfocytów, ewentualnie z domieszką

histiocytów, przy niemal zupełnym braku granulocytów czy komórek

plazmatycznych;

• Immunofenotyp z jednej strony wskazuje jednoznacznie na pochodzenie

komórek nowotworowych z linii B (silne CD20+, CD79a+, LCA+), z drugiej

zaś komórki nie wykazują markerów dodatnich w ziarnicy klasycznej (CD30-,

CD15-);

• antygen nabłonkowo-błonowy (EMA) jest zwykle dodatni, podczas gdy

ziarnica klasyczna jest na ogół EMA-;

• Brak związku z infekcją EBV;

• przebieg odznacza się długotrwałymi przeżyciami; pacjenci z nieleczoną

„klasyczną” ziarnicą zwykle przeżywali kilka miesięcy, podczas gdy

nieleczona ziarnica LP umożliwia przeżycie wieloletnie

• bardzo dobrą odpowiedź na leczenie, lecz w części przypadków z

tendencjami do wznów;

• niewielka (około 5-10% przypadków) tendencja do rozwoju chłoniaków

nieziarniczych o wysokim stopniu złośliwości

NS

• Najczęstszy typ ziarnicy, stanowiący około 50-75% wszystkich

przypadków i w znacznej mierze odpowiedzialny za główny szczyt

zachorowalności u młodych dorosłych.

• Niemal regułą jest zajęcie śródpiersia.

• Cytokiny produkowane przez komórki RS, takie jak TGF beta i PDGF,

prowadzą do nadprodukcji włókien retikulinowych i kolagenu przez

fibroblasty węzła.

• Powoduje to zgrubienie torebki węzła i podział utkania limfatycznego

na guzki różnej wielkości.

• Komórki RS przyjmują często obraz komórek lakunarnych, obecne

bywają też komórki "zombie".

• Nierzadko spotyka się obszary martwicze.

• Tło złożone jest głównie z limfocytów, w części przypadków mogą

dominować np. granulocyty obojętnochłonne.

• Wśród limfocytów tła przeważają komórki linii T, zwłaszcza CD4+.

MC

• Drugi co do częstości typ ziarnicy, stanowiący około

20% przypadków.

• Przeważa on u dzieci i osób w wieku starszym oraz

podeszłym, wykazując zarazem najsilniejszy związek z

infekcją EBV.

• Nazwę swą zawdzięcza wyjątkowemu polimorfizmowi

tła, które niemal we wszystkich przypadkach zawiera

mieszankę niemal wszystkich rodzajów leukocytów,

częstokroć z dość charakterystycznym pokaźnym

udziałem granulocytów kwasochłonnych.

• W chwili diagnozy częściej niż w typie NS mamy do

czynienia z bardziej zaawansowanym stadium

choroby, zwłaszcza z zajęciem narządów

pozawęzłowych

LD

• Bardzo rzadki (poniżej 5% przypadków ziarnicy).

• Limfokiny, takie jak TGF beta i TNF,

produkowane przez liczne i częstokroć

dziwaczne w kształcie komórki RS doprowadzają

do zaniku nienowotworowych limfocytów w

obrębie nacieku ziarniczego.

• Typowy wysoki stopień zaawansowania w trakcie

stawiania rozpoznania łączy się ze stosunkowo

niekorzystnym rokowaniem.

• Stosunkowo częste jest zajęcie szpiku kostnego.

LR

• Niezwykle rzadki typ ziarnicy wyodrębniony ze

względu na konieczność poprawnego

sklasyfikowania tych przypadków chłoniaka

Hodgkina, które pod względem

immunofenotypowym oraz klinicznym

odpowiadają ziarnicy klasycznej, natomiast

limfocytarnym składem tła przypominają rozlany

wariant paragranuloma.

• Wśród komórek nowotworowych znajduje się na

ogół „diagnostyczne” komórki RS.

•typowy
obraz

kliniczny

•Nowotwory z komórek B

•chłoniaki z
wczesnym

uogólniony
m

rozsiewem
i/ lub

obrazem
białaczkowy

m

•Nowotwory limfocytów

prekursorowych B:

*białaczka/ chłoniak z
prekursorowych limfoblastów B

(ostra białaczka limfoblastyczna
z prekursorowych limfoblastów

B)

•Nowotwory dojrzałych (obwodowych)

limfocytów B:

*przewlekła białaczka limfocytarna z komórek
B/ chłoniak z małych limfocytów B

*białaczka prolimfocytarna z komórek B

*chłoniak limfoplazmocytarny

*chłoniak z komórek B strefy brzeżnej śledziony
(ew. z limfocytami kosmkowymi)

*białaczka włochatokomórkowa

*szpiczak plazmatycznokomórkowy/

plasmocytoma

•chłoniaki
pierwotnie
pozawęzłowe

*pozawęzłowy chłoniak typu MALT z
komórek B strefy brzeżnej

•chłoniaki

pierwotnie
zajmujące

węzły
chłonne

*węzłowy chłoniak z komórek B strefy

brzeżnej (ew. z monocytoidnymi komórkami B)

*chłoniak grudkowy

*chłoniak strefy płaszcza

*rozlany chłoniak z dużych limfocytów B

*chłoniak Burkitta/ białaczka z komórek

Burkitta

chłoniaki

• W przeważającej większości

chłoniaków i białaczek

limfocytarnych przyczyna

choroby nie jest znana.

• Nie zidentyfikowano

dotychczas dobrze

udokumentowanego zespołu

rodzinnej zapadalności na

tego typu nowotwory.

• Najistotniejszą grupą

czynników wiodących do

zwiększonego ryzyka

zachorowania są wszystkie

stany, które łączą się z

systemowymi zaburzeniami

odporności, łącznie z

chorobami z autoagresji.

• W grupie tej za największą

liczbę chłoniaków

odpowiada infekcja wirusem

HIV. W USA co dziesiąty

pacjent cierpiący na

chłoniaka to ofiara AIDS.

• Drugą grupą osób wysokiego

ryzyka, są biorcy

przeszczepów wymagający

ciągłej immunosupresji.

• Kluczową rolę w nadmiernej

proliferacji limfocytów u

osób z osłabioną

odpornością odgrywa

wirus

EBV.

• Leczenie immunosupresyjne,

zwłaszcza przeciwciałami

antytymocytarnymi, sprzyja

zniesieniu odpowiedzi T-

komórkowej, kontrolującej

replikację wirusa.

• U biorców przeszczepów

może on wywołać całą gamę

rozrostów limfocytarnych:

od poliklonalnych,

naśladujących pod wieloma

względami mononukleozę

zakaźną, po chłoniaki.

• Stany te określa się

wspólnymi mianem

“poprzeszczepowych chorób

limfoproliferacyjnych

”

WAŻNIEJSZE CZYNNIKI INFEKCYJNE W ETIOLOGII NOWOTWORÓW LIMFOCYTARNYCH

•mikroorganizm

•chłoniak/ białaczka

EBV (wirus

Epstein-Barr)

*chłoniak Burkitta
*ziarnica złośliwa (część przypadków)
*chłoniaki powstające na podłożu
immunosupresji (znaczna część
przypadków)
*nieliczne chłoniaki z obwodowych
limfocytów T, zwłaszcza chłoniak T/NK typu
nosowego

•HHV-8 (ludzki wirus herpes typu

8, inaczej KSHV = herpeswirus

związany z mięsakiem

Kaposi’ego)

*chłoniak pierwotnie wysiękowy
*szpiczak?

HTLV1 (ludzki wirus T-

limfotropowy typu 1)

T-komórkowy chłoniak/ białaczka dorosłych

HCV (wirus zapalenia
wątroby typu C)

nieziarnicze chłoniaki z obwodowych
limfocytów B, zwłaszcza:
*chłoniak limfoplazmocytarny
(immunocytoma)
*chłoniak rozlany z dużych limfocytów B
*węzłowy chłoniak z komórek B strefy
brzeżnej z limfocytami monocytoidalnymi
*inne?

Helicobacte

r pylori

*chłoniaki strefy brzeżnej pierwotnie
zajmujące żołądek
*chłoniaki strefy brzeżnej innych części
przewodu pokarmowego (nieliczne
przypadki)

STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHŁONIAKÓW
WG KLASYFIKACJI Z ANN ARBOR

•stopień

zaawansowani

a

•zajęte okolice

•I

•pojedyncza grupa węzłów (I) lub narząd

nielimfatyczny (I

E

)

•II

•zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów po

jednej stronie przepony (II), ewentualnie z
ogniskowym zajęciem narządu lub okolicy
nielimfatycznej (II

E

) po tej samej stronie

przepony

•III

•zajęcie węzłów chłonnych po obydwu
stronach przepony (III), ewentualnie z

zajęciem śledziony (III

S

), ogniskowym

zajęciem narządów nielimfatycznych (III

E

)

lub obydwu (III

ES

)

•IV

•rozlane lub wieloogniskowe zajęcie

narządu (narządów) pozawęzłowych, bez
względu na stan węzłów chłonnych

Przewlekła białaczka limfocytarna z komórek
B /chłoniak z drobnych limfocytów (CLL)

•

Większość pacjentów to osoby w wieku podeszłym

• Około dwukrotnie częściej chorują mężczyźni,

• Czynniki środowiskowe nie odgrywają przypuszczalnie
roli etiologicznej.

• W niewielkim odsetku przypadków obserwuje się
występowanie rodzinne CLL.

• Objawy: łatwa męczliwość, częste infekcje, utrzymująca
się długo limfocytoza powyżej 4000 /mikroL

• Stosunkowo rzadkie przypadki z normalną limfocytozą
określane są mianem –chłoniaka, podczas gdy miano
”białaczki” zarezerwowane są dla częściej spotykanych
przypadków w których w momencie diagnozy liczba
limfocytów przekracza 4000 /mikroL.

• Częste są: anemia, hipogammaglobulinemia, można
stwierdzić trombocytopenię, neutropenię

•Mediana przeżycia- około 8 lat

SLL/CLL small lymphocytic lymphoma/ chronic
lymphocytic leukemia

•koekspresja antygenów
wspólnych dla większości
limfocytów B – CD20, CD79 alfa,
CD19

•z antygenem CD5

, markerem

linii T,

•ekspresja antygenu CD23

•Nowotworowe limfocyty
CLL/SLL nieznacznie
przekraczają rozmiarami
erytrocyty, mają małe
bardzo regularne, kuliste
jądro zawierające silne
skondensowaną
chromatynę, na ogół brak
jąderek, rąbek cytoplazmy
bardzo wąski. Mitoz na ogół
nie stwierdza się

Izolowana
komórka CLL/SLL
w rutynowej
ocenie
morfologicznej na
ogół nie sprawia
wrażenia limfocyta
nowotworowego

• Strefa brzeżna otacza

grudki chłonne, leżąc na

zewnątrz od strefy

płaszczowej.

• Jest to obszar, w którym

gromadzą się dojrzałe

limfocyty B mające za sobą

stymulację antygenową.

•

• Strefa brzeżna złożona jest

z komórek nieco większych

niż komórki płaszcza –

komórki

centrocytopodobne,

komórki monocytoidalne, z

jądrem zbliżonym

kształtem do ziarna fasoli,

delikatną chromatyną i

jasną cytoplazmą

• W większości węzłów

chłonnych, nawet w

warunkach pobudzenia

zapalnego, grudki chłonne

nie są otoczone strefami

brzeżnymi

• Wyjątek stanowi

śledziona, kępki Peyera,

migdałki, czasami węzły

chłonne krezkowe lub

rzadko inne grupy

węzłów, szczególnie w

przypadkach gdy drenują

one obszar zajęty przez

nowotwór złośliwy

• Wyróżnia się;

• 1. Pozawęzłowy chłoniak

B-komórkowy ze strefy

brzeżnej typu MALT

• 2. Węzłowy chłoniak B-

komórkowy ze strefy

brzeżnej (z lub bez

monocytoidalnych

komórek B

• 3. Chłoniak B-komórkowy

z komórek strefy

brzeżnej śledziony

• Najobfitsze fizjologiczne

skupisko MALT znajduje się w

dalszej części jelita cienkiego i w

wyrostku robaczkowym, podczas

gdy

większość chłoniaków z

grupy MALToma wywodzi się z

żołądka, a nierzadko spotyka się

je w śliniankach, aparacie

łzowym, tarczycy.

Są to narządy

w których MALT może pojawić

się dopiero w toku przewlekłych

procesów zapalnych (Infekcja

H.pylori- w żołądku)

• Chłoniaki te wiążą się z

chorobami autoimmunizacyjnymi

– ch. Hashimoto, ch. Sjegrena

• Kobiety i mężczyźni chorują z

jednakową częstością,

• Przeciętny wiek: 6-7 dekada

życia

• Charakterystyczny jest

morfologicznie różnorodny

skład komórkowy- komórki

centrocytopodobne,

limfocyty monocytoidalne,

limfocyty

plazmocytoidalne, duże

komórki o typie

blastoidalnym

.

• W niektórych przypadkach

przeważają komórki

drobne podobne do CLL

• Immunofenotyp – pan B

(+), CD5 (-), CD 10 (-),

CD23 (-/+)

• Nowotwory te cechują się

stosunkowo dobrym

rokowaniem

, przeżycia

pięcioletnie 70-90%

Chłoniak grudkowy

• jest chorobą głównie wieku

średniego i podeszłego,

jednakowo często chorują

kobiety i mężczyźni

• Objawy początkowe-

niebolesne powiększenie

węzłów chłonnych

• W trakcje rozpoznania

choroby większość pacjentów

ma już zaawansowaną

chorobę nowotworową)

• Są to nowotwory komórek

ośrodków rozmnażania,

wykazujące przynajmniej

częściowo grudkowy typ

wzrostu

• Komórki nowotworowe to

centrocyty i centroblasty

(przewaga centrocytów),

oraz domieszka komórek z

różnicowaniem

plazmatycznokomórkowym

• Komórki chłoniaka wykazują

immunofenotyp dojrzałego

limfocyta B, zwykle bez

ekspresji CD5 i CD43, dość

charakterystyczna jest

ekspresja CD10.

• Często w węźle spotyka się

martwicę, naciekowi

nowotworowemu

towarzyszyć może

włóknienie w śródpiersiu

lub przestrzeni

zaotrzewnowej

• Przeżywalność zależy od

stopnia złośliwości

histologicznej (G1, G2, G3)-

w st. G3 krzywa przeżycia

wynosi ok. 60%

• Obserwuje się przypadki

samoistnej regresji u

młodych chorych

Chłoniak grudkowy



Od nienowotworowych komórek B

ośrodków rozmnażania limfocyty

chłoniaków grudkowych odróżnia

ekspresja białka BCL2

(białko o

działaniu antyapoptotycznym,

translokacja – t(14;18) w około 80-

90%

Chłoniak z komórek płaszcza- mantle cell

lymphoma

•

Jest to jeden z najgorzej

rokujących chłoniaków

.

• Szczyt zachorowalności

przypada na 7 dekadę życia,

choroba znacznie częściej (70-

75%) dotyczy mężczyzn.

• W momencie diagnozy

większość chorych w IV st.

zaawansowania.

• Powiększenie węzłów chłonnych

+ zajęcie narządów

pozawęzłowych + obecność

komórek nowotworowych w

szpiku + komórki nowotworowe

we krwi, u połowy pacjentów

stwierdza się splenomegalię.

• Komórki nowotworowe to zwykle

małe i średnie limfocyty o lekko

nieregularnych jądrach z mało

skondensowaną chromatyną,

zawierają jąderka, widoczne są

mitozy

• Immunofenotyp bardzo

charakterystyczny- koekspresja

antygenów pan B (CD20,

CD19,CD79 alfa) z antygenem

CD5 – podobnie jak w SLL/CLL,

• brak immunoekspresji CD23,

• bardzo silna nadprodukcja

cykliny D1

• Przeżycia 5-letnie: 25%

chorych

• Kryteria czysto

morfologiczne często

nie pozwalają na

odróżnienie tego

chłoniaka od innych

chłoniaków złożonych z

małych i średnich

limfocytów

Chłoniak Burkitta i białaczka Burkitta,

• nowotwór o najwyższej

frakcji proliferacyjnej wśród

wszystkich nowotworów

człowieka,

• o niezwykle agresywnym

naturalnym przebiegu -

ponad 99% komórek

nowotworowych znajduje

się w cyklu komórkowym

• nieleczony doprowadza do

zgonu w ciągu kilku tygodni

• postać endemiczna-

Afryka

równikowa, Papua/Nowa

Gwinea, Ameryka Płd.

(dzieci, zwłaszcza chłopcy)

• postać sporadyczna –

rozpoznawana na całym

świecie, dwa szczyty

zachorowań- dzieciństwo i

wiek podeszły, przewaga

mężczyzn, typowe zajęcie

przewodu pokarmowego

• choroba limfoproliferacyjna

związana z głęboką
immunosupresją

(HIV-

ośrodkowy układ nerwowy

)

•

w początkowej fazie

choroby jedynie u ok.

1/10 chorych

stwierdza się zajęcie

szpiku,

•

jeszcze rzadziej

spotyka się

białaczkowy obraz

krwi obwodowej, który

jest typowy dla

schyłkowej fazy

• Morfologia;

komórki

średniej wielkości (2-3

x większe od

erytrocyta), bez

polimorfizmu, bardzo

liczne mitozy, jadra

owalne lub okrągłe z

wyraźnymi jąderkami,

wyraźny, ale niezbyt

szeroki pas

cytoplazmy, dość

liczne komórki

nowotworu

obumierają- resztki

fagocytowane przez

makrofagi – obraz

„

gwiaździstego nieba”

•

• Immunofnotyp-

CD20+, CD10+,

CD22+, CD5-, CD23-

• Klonalną infekcję wirusem

EBV stwierdza się

praktycznie we wszystkich

przypadkach

endemicznych, 20%

sporadycznych, w połowie

przypadków związanych z

immunosupresją

• Wyniki leczenia u dzieci są

bardzo dobre (przypadki w

stadium I/II- 90% trwałych

wyleczeń.

• Nieco gorsze rokowanie u

dorosłych, ale lepsze niż w

innych podobnych

morfologicznie chłoniakach

B komórkowych

Szpiczak mnogi

• występuje w populacji z częstością ok. 3 - 4 przypadków na 100

000 osób rocznie. Jest chorobą pojawiającą się najczęściej u

ludzi starszych - szczyt zachorowań notuje się pomiędzy 50 a 70

r.ż

( średnia wieku 63 lata).

• Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem.

• Szpiczak mnogi stanowi 1% wszystkich nowotworów oraz ok.

10% nowotworów układu krwiotwórczego.

• Choroba jest nieuleczalna, a odsetek 5-letnich przeżyć chorych

leczonych wysokodawkową, wspomagającą chemioterapią

wynosi 20%, nie zmieniając się istotnie od 40 lat.

• przyczyny choroby pozostają wciąż nieznane, bierze się pod

uwagę bliżej nie zbadane czynniki genetyczne oraz czynniki

środowiskowe. Prawdopodobnymi czynnikami etiologicznymi są

promieniowanie jonizujące i narażenie na benzen, azbest. Od

kilku lat postuluje się również współudział wirusów w

patogenezie choroby (HHV-8).

• U części chorych pierwszym etapem jest MGUS (monoklonalna

gammapatia) , powstająca w wyniku translokacji

chromosomowych. Przejściu stabilnej MGUS w szpiczaka

plazmocytowego towarzyszą dodatkowe aberracje genetyczne.

Komórka, w której dochodzi do zmian zapoczątkowujących

proces nowotworowy, to najprawdopodobniej limfocyt B

pamięci immunologicznej

• choroba wywołana przez

nowotworowy rozrost komórek

plazmatycznych

, będących

komórkami końcowego

stadium różnicowania

limfocytów B, zdolnymi

do produkcji nadmiernych

ilości nieprawidłowych,

monoklonalnych (jednej klasy

i typu) immunoglobulin lub ich

fragmentów.

• Rozwój choroby prowadzi

do postępującej destrukcji

układu kostnego powodującej:

• złamania patologiczne,

• hiperkalcemię,

• niedokrwistość i niewydolność

szpiku kostnego,

• infekcje z powodu

immunosupresji i neutropenii

oraz

• niewydolność nerek (ok. 50%

chorych).

• U części pacjentów dochodzi

do powikłań zatorowo -

zakrzepowych.

• Podejrzewa się u nich

zwiększoną tendencję

do zakrzepicy na podłożu

nabytego niedoboru białka C

lub obecności antykoagulanta

toczniowego

• Przebieg choroby jest bardzo

często podstępny, a choroba

z powodu mało

charakterystycznych objawów

jest rozpoznawana

w zaawansowanym stadium

klinicznym.

• Opóźnienie w diagnozie u ok.

20 % pacjentów jest

spowodowane brakiem

charakterystycznych objawów

choroby, a w pozostałych

przypadkach najczęściej

występowaniem nieswoistych

objawów.

•

Charakterystyczną właściwością komórek

szpiczakowych jest wytwarzanie i uwalnianie białka
monoklonalnego do krwi i/lub moczu.

• Białko monoklonalne jest immunoglobuliną lub
składnikiem/ fragmentem immunoglobuliny.

• W komórkach szpiczakowych nastąpiła jedna lub
więcej mutacji genów odpowiedzialnych za wytwarzanie
immunoglobulin. W związku z tym sekwencja
aminokwasowa i struktura cząsteczki białka są
nieprawidłowe.

• Typowo następuje utrata prawidłowej funkcji
immunoglobuliny, jako przeciwciała i nieprawidłowa
struktura cząsteczki.

CML – przewlekła białaczka

szpikowa- występuje z

częstością około 1 / 100 000

osób/ rok. 

• Szczyt zachorowalności

przypada na piątą - siódmą

dekadę życia, tylko wyjątkowo

stwierdza się u dzieci. 

• Nieznacznie częściej chorują

mężczyźni. 

•

Etiologia większości

przypadków CML jest

nieznana.  Czynnikiem ryzyka

obecnym w wywiadzie u

znikomej mniejszości chorych

jest narażenie na duże dawki

promieniowania jonizującego.

 

• W przebiegu CML wyróżnia się

fazę przewlekłą oraz fazy

zaawansowane.  Rozpoznanie

w przeważającej większości

(~85%) stawiane jest u

pacjentów znajdujących się w

fazie przewlekłej, która bywa

też określana nieco mylącym

mianem "stabilnej

• We wszystkich przypadkach,

w których nie podjęto

leczenia przeszczepem, faza

stabilna, trwająca przeciętnie

3-5 lat, nieuchronnie zmierza

ku fazie zaawansowanej.

Objawy fazy przewlekłej to:
• męczliwość, utrata wagi

ciała, oznaki skazy

krwotocznej o typie płytkowo-

naczyniowym, wzmożona

potliwość i rozpieranie w

lewym podbrzuszu. 

• Przebieg początkowy często

jest bezobjawowy i do

wykrycia choroby dochodzi

przypadkowo, w następstwie

rutynowych badań

okresowych

•Najczęstszym objawem fizykalnym jest powiększenie
śledziony.

•Powiększenie wątroby można wybadać znacznie rzadziej. 

•Częste są zaburzenia uchwytne badaniami
laboratoryjnymi: 
-anemia (zwykle umiarkowana),
-leukocytoza i obecność blastów w krwi. 
- u około 15-30% pacjentów stwierdza się wysoki poziom
płytek.
- obniżeniu ulega wskaźnik aktywności fosfatazy
alkalicznej granulocytów. 

•Inne objawy to

: powiększenie węzłów chłonnych,

gorączka niejasnego pochodzenia, jadłowstręt, krwawienia
do siatkówki, następstwa leukostazy w drobnych
naczyniach (szum w uszach, zaburzenia widzenia, zaburzenia
świadomości), bóle z powodu zawału śledziony czy oznaki
skazy moczanowej. 

•Nieczęstym, lecz niezwykle charakterystycznym
zjawiskiem jest poziom bazofilów w krwi podniesiony
ponad 7%.

  Mimo kilku niewątpliwych nieprawidłowości

czynnościowych granulocytów, pacjenci w fazie przewlekłej
nie znajdują się w stanie immunosupresji, nie wykazując
zatem specjalnej skłonności do infekcji. 

• Anomalią cytogenetyczną,

definiującą CML, jest obecność

markera chromosomalnego

określonego, od miejsca

odkrycia w latach

sześćdziesiątych,  mianem

"

chromosomu Philadelphia"

(Ph1). 

• Jest to skrócony chromosom

22, będący jednym z efektów

wzajemnej translokacji

pomiędzy chromosomem 9 a

22. 

• W wyniku translokacji t(9;22)

(q34;q11) dochodzi do

przemieszczenia większości

onkogenu ABL z chromosomu

9 w obręb genu BCR, który

zawdzięcza swą nazwę temu

właśnie zjawisku ("Breakpoint

Cluster Region"). 

• Translacja hybrydowego

mRNA doprowadza do

powstania

nieprawidłowego białka

p210bcr-abl, o silnej i

konstytutywnej

(niereceptorowej)

aktywności kinazy

tyrozynowej.  . 

• Białko p210bcr-abl jest

wystarczające do

transformacji

nowotworowej komórek

krwiotwórczych w

modelach zwierzęcych,

choć szczegóły tego

procesu nie są jeszcze

poznane. 

• Chromosom Ph1

stwierdza się u 95%

chorych na CML.