Nowotwory układu chłonnego Na nowotwory układu chłonnego (ziarnicę złośliwą i inne postacie chłoniaków nieziarniczych) zachorowało w Polsce według krajowego rejestru nowotworów w 1999r - 2351 osób, 1071 kobiet i 1280 mężczyzn. W tym samym okresie z powodu wymienionych nowotworów zmarło 1670 osób, 692 kobiety i 978 mężczyzn. Grupą nowotworów układu chłonnego zasługującą na oddzielne omówienie są chłoniaki ziarnicze (Choroba Hodgkina, ziarnica złośliwa). Na ten nowotwór zachorowało w omawianym roku 780 osób (365 kobiet i 415 mężczyzn), a zmarło 422 pacjentów, w tym 155 kobiet i 267 mężczyzn. Ziarnica należy do tych jednostek chorobowych, w których agresywna chemioterapia i stosowane techniki radioterapii zmieniły przebieg i rokowanie. Jeszcze w latach 50-ych minionego wieku szanse wyleczenia nie przekraczały 30%, w początku obecnego wieku, możemy założyć wyleczenie prawie 90% chorych. Przyczyny ziarnicy są nieznane, choroba może przebiegać podstępnie, z nietypowymi objawami, takimi jak osłabienie, spadek wagi i utrata łaknienia. U około 1/3 chorych występują zlewne poty nocne i stany gorączkowe. Może pojawić się uporczywy świąd skóry. W badaniu klinicznym stwierdzamy powiększenie węzłów chłonnych, zwykle niebolesne, czasem tworzące pakiety. Najczęściej powiększone są węzły chłonne górnej połowy ciała: szyjno - nadobojczykowe, śródpiersiowe, pachowe, nieco rzadziej węzły pachwinowe i zaotrzewnowe. W zaawansowanych stadiach choroby procesem rozrostowym zajęta może być śledziona, wątroba, szpik albo centralny układ nerwowy. Podstawą rozpoznania ziarnicy jest wynik badania histopatologicznego węzła chłonnego pobranego w całości. Pobranie węzła chłonnego powinno być wykonane od razu, gdy zaistnieją kliniczne podejrzenia procesu rozrostowego w obrębie układu chłonnego. Jest to jedyna metoda pozwalająca nie tylko na ustalenie rozpoznania ziarnicy lub innego nowotworu układu chłonnego, lecz również na określenie typu ziarnicy. Wyodrębniono cztery główne typy ziarnicy i określenie typu przekłada się na rokowanie i stosowane leczenie. Ustalenie typu mozliwe jest po zbadaniu węzła chłonnego wraz z torebką. Stąd tak ważne jest pobieranie do badania mikroskopowego węzła chłonnego w całości. Ustalenie stopnia zaawansowania ziarnicy możliwe jest po wykonaniu licznych badań dodatkowych, które mogą być wykonane w dużych ośrodkach klinicznych. Po ustaleniu rozpoznania ziarnicy z biopsji węzła chłonnego, celowe jest skierowanie na dalsze leczenie do specjalistycznego ośrodka. Po przeprowadzeniu badań, ktore pozwolą określić typ i stopień zaawansowania ziarnicy, chorzy kwalifikowani są do jednej z trzech metod leczenia. Metody zalecane w leczeniu choroby Hodgkina, to stosowanie napromieniania (radioterapii), leczenie chemiczne (chemioterapia), lub leczenie skojarzone. We wczesnych stadiach choroby, gdy mówimy o dobrych czynnikach rokowniczych, leczeniem radykalnym może być radioterapia prowadzona z użyciem aparatury megawoltowej. W przypadkach bardziej zaawansowanych postępowaniem leczniczym z wyboru jest chemioterapia wielolekowa, z użyciem różnych kombinacji leków. Kiedy mamy do czynienia z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, najlepsze wyniki uzyskuje się stosując leczenie skojarzone; leczenie chemiczne z radioterapią. Pacjenci po leczeniu ziarnicy wymagają stałych badań kontrolnych, do 5 lat po leczeniu, nie rzadziej, jak co 4-6 miesiecy. Badania kontrolne są istotne z tego względu, że stwierdzenie wczesnego nawrotu pozwala na skuteczne leczenie lekami z innej grupy. Leczenie ziarnicy jest leczeniem agresywnym i może powodować nagłe występowanie wczesnych powikłań. Pacjent nie zawsze ma możliwość niezwłocznego kontaktu z lekarzem prowadzącym terapię. Zmiany skórne okolic objętych napromienianiem wymagają ochrony przed urazami i nasłonecznianiem. Ze względu na odczyny ze strony błon śluzowych, pacjenci powinni powstrzymać się od palenia tytoniu i spożywania alkoholu oraz drażniących pokarmów. Należy zwrócić uwagę na pogorszenie łaknienia, waga pacjenta musi być stale kontrolowana, najlepiej jest stosować wysokokaloryczną, łatwo przyswajalną dietę. Z powodu obniżonej odporności pacjenci po przebytym leczeniu powinni szczególnie starannie utrzymywać higienę, unikać towarzystwa ludzi chorych. Grupa chłoniaków tradycyjnie określanych mianem chłoniaków nieziarniczych stanowi niejednorodną grupę nowotworów wywodzących sie z układu chłonnego, różniących się między sobą zarówno obrazem klinicznym, przebiegiem jak i rokowaniem. Do tej grupy zaliczamy nowotwory, których przebieg jest bardzo powolny, choroba nie ma znaczącego wpływu ani na komfort, ani na czas życia przeżycia. Na drugim biegunie znajdują się nowotwory o ogromnej dynamice, które mimo stosowanego leczenia, czy nawet niezależnie od stosowanego leczenia mają przebieg piorunujący i doprowadzają do zgonu w ciągu kilku dni. Dla ustalenia rozpoznania chłoniaka, tak jak i w ziarnicy, decydujące znaczenie ma badanie mikroskopowe pobranego węzła chłonnego w całości. Podejrzenie rozpoznania chłoniaka z biopsji igłowej, powinno skłaniać do skierowania do specjalistycznego centrum onkologiczno - hematologicznego, ponieważ badania różnicujące typ chłoniaka, jego zaawansowanie i decyzje terapeutyczne przekraczają możliwości standardowego ośrodka. Z punktu widzenia klinicznego, chłoniaki dzielimy na przebiegające wolno, przewlekle i przebiegające szybko. Do pierwszej grupy należą chłoniaki z dojrzałych limfocytów B, oraz z obwodowych komórek T. Chłoniaki szybko postępujące to zwłaszcza chłoniaki limfoblastyczne i chłoniak Burkitta, i również chłoniaki z dużych komórek B i chłoniak anaplastyczny. Chłoniaki z dużych komórek B stanowią około 1/3 wszystkich przypadków chłoniaków. Odrębną grupę stanowią chłoniaki pierwotne żołądka. Ta grupa nowotworów, charakteryzuje się długotrwałym, wolnym przebiegiem. W większości przypadków chłoniaka żołądka stwierdza się zakażenie Helicobacter pylori. Leczenie typowe dla tego zakażenia prowadzi do cofania się zmian w żołądku w ponad 60% przypadków. Przy braku poprawy po leczeniu antybiotykami, prowadzi sie leczenie chemiczne, niejednokrotnie w skojarzeniu z chirurgią. W grupie pozostałych chłoniaków podstawą leczenia jest agresywna, wielolekowa chemioterapia. Zarówno dobór leków jak intensywność ich dawkowania powinny być dostosowane do rodzaju chłoniaka, jego zaawansowania i poznanych czynników rokowniczych. Mimo znacznej poprawy wyników leczenia nowotworów układu chłonnego, mimo stosowania licznych kombinacji leków z leczenim wspomagającym, ze stosowaniem przeszczpów szpiku, w tej grupie nie opisano leczenia, które byłoby satysfakcjonujące. Możliwości diagnostyki mikroskopowej, rozszerzone o metody cytogenetyczne, pozwajają na usystematyzownie grup chłoniaków z podziałem na zespoły histokliniczne. Stosowanie programów skojarzonego leczenia z wykorzystaniem kontrolowanych badań klinicznych powinno pozwolić na dalszą poprawę efektów terapii. Do leczenia wprowadzane są już pierwsze przeciwciała monoklonalne, które winny prowadzić do bardziej skutecznego niszczenia chorych komórek, przy mniej nasilonych objawach ogólnych. Przy wdrażaniu nowych programów w odniesieniu do dużej liczby pacjentów, zwłaszcza jeśli odbywa się to w określonym ośrodku i w krótkim okresie czasu, można założyć, że wyniki prowadzonych badań uzyskane zostaną stosunkowo szybko. Lekarz pierwszego kontaktu powinien zdecydowanie i naprawdę we wręcz ekspresowym tempie kierować pacjentów z podejrzeniem chłoniaka dużych, specjalistycznych ośrodków. Wszyscy musimy mieć świadomość, że w wielu typach chłoniaków leczenie powinno być rozpoczynane jak najszybciej - niektóre rodzaje chłoniaków traktować należy jako stany naglące w onkologii. Zapobieganie nowotworom, badania przesiewowe Polska pozostaje krajem o średniej częstotliwości zachorowań na nowotwory złośliwe. Spróbujmy porównać wskaźniki zachorowalności na nowotwory złośliwe w Polsce i w USA w roku 1990. U nas wynosiły one dla mężczyzn 264,5/100000, a dla kobiet 184,4/100000. W Stanach odpowiednie współczynniki wyniosły w tym samym okresie 374,4/100000 dla mężczyzn i 284,6/100000 dla kobiet. Z danych statystycznych wypływają jeszcze inne, bardziej niepokojące wnioski: współczynniki umieralności wynoszą w Polsce odpowiednio 201,3/100000 dla mężczyzn i 107,7/100000 dla kobiet, podczas gdy w USA określa się je liczbą 171,4/100000 dla mężczyzn i 118,2 dla kobiet. Zestawienie tych dwóch grup pozwala ocenić jak wiele pozostaje jeszcze do zrobienia w Polsce, by nasze wyniki leczenia zbliżyły się do osiąganych w innych krajach. Zrozumiałe jest, że za pewnego rodzaju wzór chcemy uznać państwa osiągające najlepsze wyniki leczenia. Zapobieganie, zwane też profilaktyką nowotworów przedstawia wiele trudności. Wiadomo, że najbardziej skuteczną metodą profilaktyki nowotworów byłoby zaprzestanie palenia tytoniu. Pozytywne skutki takiej decyzji są nieporównywalne ze efektami innych działań medycznych. Niestety, zarówno ten nałóg, jak i złe nawyki żywieniowe, zatrucie środowiska, narażenie na czynniki fizyczne i chemiczne prowadzące do zachorowań na nowotwory występują coraz częściej. Skutkiem tego jest przyrost nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, sięgający 10 % rocznie. Propagowanie zdrowych nawyków, pozytywnych wzorców jest obowiązkiem każdego lekarza. W tym miejscu nie mogę powstrzymać się od zacytowania komentarza lekarki przebywającej od wielu lat na zachodzie Europy. Otóż po pewnym zjeździe onkologicznym zadano jej pytanie: jaką widzi różnicę między zjazdem w Polsce, a podobnymi zjazdami w innych państwach, odpowiedziała bez namysłu, że poziom merytoryczny jest zbliżony, natomiast na zjazdach poza Polską, tytoń palą nieliczni pracownicy techniczni, a w Polsce, miejsca wydzielone do palenia są pełne lekarzy onkologów. Dodatkowo w ankietach aplikacji o pracę, jednym z pierwszych pytań jest pytanie o nałóg palenia i biada kłamcy, który prawdę zatai. Profilaktyka nowotworów, taka jak ją rozumiemy obecnie, to dążenie do rozpoznania stanów przednowotworowych lub raka w stadium wczesnym. Ważne jest, by jednoznacznie określić zasady, które uzasadniają prowadzenie badań przesiewowych (screeningowych). Współczesna medycyna mówi o efektywności ekonomicznej badań profilaktycznych, co znaczy, że nakłady poniesione na prowadzone badania muszą przekładać się na wzrost skuteczności leczenia. Zgodnie z tymi założeniami prowadzenie zakrojonych na szeroką skalę badań profilaktycznych jest uzasadnione wówczas gdy: badanie pozwalające na wykrycie choroby jest łatwo dostępne i tanie choroba, którą chcemy wykryć- może być- wyleczona. wczesne rozpoznanie ma decydujące znaczenie dla wyników leczenia. Kierując się tymi kryteriami przyjęto, że nowotworami, w których badania przesiewowe mają uzasadnienie są : rak piersi rak szyjki macicy rak gruczołu krokowego rak jelita grubego. We wszystkich nowotworach z tej grupy znane i dostępne są metody badań pozwalających wykryć chorobę w stadium wczesnym, lub nawet wykryć stany przedrakowe. Dla raka piersi taką metodą stosowaną standardowo jest badanie mammograficzne, które może być uzupełnione badaniem ultrasonograficznym i ewentualną biopsją. Dla raka szyjki macicy badaniem od dawna uznanym za podstawowe jest pobranie rozmazu z części pochwowej szyjki macicy celem wykonania cytologii, dodatkowo może zostać pobrany wycinek. Dla raka gruczołu krokowego standardem jest badanie poziomu PSA (swoistego antygeny prostatowego) i badanie TRUS (przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne z ewentualnym pobraniem biopsji). Dla raka jelita grubego uznanym standardem jest badanie kolonoskopowe z pobraniem wycinków. Przy podejrzeniu raka szyjki macicy i raka jelita grubego, stwierdzenie stanów przedrakowych - to znaczy dysplazji w błonie śluzowej szyjki czy zmian polipowatych w jelicie grubym- pozwala na podjęcie znaczącego leczenia. Będzie ono polegało na usunięciu części pochwowej szyjki macicy, czy na usunięciu polipowatych zmian w jelicie grubym. Takie leczenie zapobiega wystąpieniu raka i daje prawie 100% szans wyleczenia. W przypadkach raka piersi, badanie mammograficzne pozwala na wykrycie raka przedinwazyjnego lub wczesnych postaci raka inwazyjnego i umożliwia skuteczne leczenie z oszczędzeniem piersi. Analiza wyników leczenie populacji, w których wdrożono badania przesiewowe na znaczącą skalę, wskazuje istotną poprawę wyników leczenia. Szerokie wdrożenie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy pozwoliło na wyeliminowanie w objętych takimi badaniami grupach przypadków inwazyjnego raka . Badania przesiewowe wymagają zaangażowania aparatu administracyjnego i pracowników merytorycznych, niestety badania te wymagają również nakładów finansowych. W państwach, w których wagę przywiązuje się do rzetelnie prowadzonych rachunków strat i zysków, już dawno obliczono, że bardziej opłaca się zapobiegać niż leczyć. Poza badaniami przesiewowymi organizowanymi dla populacji lub określonych grup, niezbędne jest zaangażowanie w profilaktykę i wczesną diagnostykę zarówno bezpośrednio zainteresowanych, czyli potencjalnych pacjentów jak i lekarzy - zwłaszcza tych pierwszego kontaktu. Mam tu na myśli zarówno lekarzy rodzinnych jak i lekarzy stomatologów. Lekarz rodzinny przy każdej okazji powinien zbierać wywiady starając się uzyskać odpowiedź na pytanie o ryzyko związane z występowaniem nowotworu w rodzinie pacjenta. Musi szukać czynników, które w przypadku poszczególnych chorych mogą zwiększać ryzyko zachorowania na raka. Badanie lekarskie powinno polegać również na oglądaniu zmian skórnych. Każdy guzek na skórze lub w tkance podskórnej, powiększające się znamię, powierzchowne lub głębokie owrzodzenie powinno powodować kierowanie pacjenta na konsultację do chirurga onkologa. Nowotwory skóry i czerniaki zbyt często leczone są zachowawczo (to znaczy po prostu źle), lub co gorsza, bagatelizowane. Niestety nawet wśród lekarzy pokutuje twierdzenie, że znamion nie wolno usuwać, bo to może zaszkodzić. Niewiele jest bardziej szkodliwych mitów, których skutkiem są zgony z powodu raka skóry. Każda podobna zmiana stwierdzana przez stomatologa podczas badania jamy ustnej powinna skłaniać do skierowania pacjenta na konsultację onkologiczną. Każdorazowe pozamiesiączkowe krwawienia z dróg rodnych wymagają bezwzględnie konsultacji ginekologa - onkologa. Zbyt jeszcze często w Polsce krwawienia z odbytnicy są bez badania rozpoznawane i leczone jako żylaki odbytu. W tym jak i w podobnych sytuacjach, leczenie usuwa lub zmniejsza objawy i opóźnia właściwe leczenie radykalne. Każdy pacjent z chrypką utrzymującą się dłużej niż dwa tygodnie, powinien być zbadany przez laryngologa. Kaszel, krwioplucie wymaga bezwzględnie co najmniej badania radiologicznego klatki piersiowej. Dyskusyjne jest wykorzystywanie badań genetycznych jako badań profilaktycznych. Są wprawdzie nowotwory takie jak rak rdzeniasty tarczycy występujący nieuchronnie u nosicieli protoonkogenu RET, w których badania genetyczne mają bezpośrednie przełożenie na możliwości leczenia. W innych przypadkach stwierdzanie nosicielstwa wymaga zwykle ścisłej kontroli nosicieli. Ja jestem zwolennikiem traktowania wszystkich pacjentów pozostających pod opieką lekarza rodzinnego jak potencjalnych nosicieli onkogenów. Stoję na stanowisku, że wszystkich pacjentów musi on badać możliwie wnikliwie i starannie. Takie postępowanie, z przestrzeganiem zasad zdrowego życia i zdrowego żywienia, pozwoli na wykrywanie stanów przedrakowych i ich skuteczne leczenie. Pozwoli to też na wykrywanie nowotworów w stadium tak wczesnym, że możliwe będzie nie tylko wyleczenie, ale również stosowanie leczenia oszczędzającego - zachowującego pierś w raku piersi i brak konieczności wytwarzania sztucznego odbytu w raku jelita grubego. Przerzuty nowotworowe o nieznanym punkcie wyjścia Mimo postępu w badaniach podstawowych i w badaniach dodatkowych, stale w kilku procentach stwierdzamy nowotwór złośliwy, rozpoznawany jako przerzut o nieznanym punkcie wyjścia. Według Krajowego Rejestru Nowotworów, w roku 1999 rozpoznano nowotwór o nieznanym punkcie wyjścia u 2678 pacjentów. Z powodu takiego rozpoznania w 1999r zmarło 6286 osób. Rozpoznanie nowotworu złośliwego o nieznanym punkcie wyjścia jest możliwe wówczas, gdy na podstawie badania mikroskopowego potwierdzono rozpoznanie nowotworu złośliwego, a źródło pierwotnego ogniska pozostaje nieustalone. Postęp w badaniach obrazowych, spowodował, że liczba przypadków, w których rzeczywiście nie udało się stwierdzić ogniska pierwotnego jest coraz mniejsza. Z definicji choroby wynika, że jest ona rozpoznana w okresie rozsiewu, a to znaczy, że jest w takiej fazie, w której rokowanie jest bardzo złe, a szanse na wyleczenie niewielkie. Tak złe rokowanie potwierdzają cytowane dane z Krajowego Rejestru, według których z takim rozpoznaniem umiera więcej pacjentów niż jest wynosi liczba osób, u których stwierdzono nowotwór o nieznanym punkcie wyjścia. Istnieje więc duża grupa chorych, u których diagnozę zdołano ustalić dopiero po śmierci. Przypadki, w których nie wykrywa się ogniska pierwotnego są zróżnicowane w zależności od doświadczenia raportujących lekarzy i możliwości diagnostycznych ośrodka. Statystyki podają, ze mieści się to w granicach od 2 do 10% przypadków. Rozpoznanie nowotworu w stadium rozsiewu, nakłada na lekarza obowiązek wdrożenia badań, które pozwolą ustalić punkt wyjścia, czyli tak zwane ognisko pierwotne. Nowotwory mogą dawać przerzuty drogami chłonnymi, drogą krwionośną lub rozsiewem w jamach (otrzewnej, opłucnej). Niezależnie od drogi szerzenia się nowotworu, warto poszukiwać w pierwszej kolejności nowotworów w tych narządach, o których wiemy, że rozpoczęcie leczenia może mieć wpływ na długość życia, jego jakość, czy nawet doprowadzić do wyleczenia. Umiejscowienie przerzutów również może ukierunkować badania poszukujące ogniska pierwotnego. Czasem istotną pomocą może być sugestia patologa. Badania mikroskopowe, uzupełnione badaniami immunohistochemicznymi, mogą ukierunkować miejsca poszukiwania ogniska pierwotnego. Tak na przykład przerzut w węźle chłonnym pachowym, określony przez patologa jako przerzut gruczolakoraka, z obecnością receptorów hormonalnych estrogenowych i progestagenowych, z prawdopodobieństwem bliskim 100% nakazuje poszukiwanie ogniska pierwotnego w gruczole piersiowym po stronie zmiany. Zanim dostępne było badanie mammograficzne, rozpoznawano w tych przypadkach ukrytego raka piersi (ca mammae occultum). Obecnie badania obrazowe nadały temu określeniu wymiar historyczny. Najczęstszym miejscem przerzutów z nieznanego ogniska pierwotnego są węzły chłonne, płuca, wątroba i kości. Częstotliwość występowania przerzutów również zależy od okolicy ciała. Powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi, u dorosłego, jest najczęściej spowodowane zmianami przerzutowymi. W piśmiennictwie anglosaskim istnieje określenie (ACA = ACA - adult cervical adenopathy, almost carcinonama). W tej grupie chorych ogniskiem przerzutowym zwykle jest rak umiejscowiony w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, nosogardła, krtani, zatok.. W wielu przypadkach nawet wnikliwe badania, z pobieraniem wycinków nie pozwalają wykryć ogniska pierwotnego. Stwierdzenie przerzutu raka do węzłów chłonnych szyjno-nadobojczykowych sugeruje obecność ogniska pierwotnego w płucach. Po stronie lewej w ujściu przewodu piersiowego umiejscowić się mogą przerzuty z całego przewodu pokarmowego, narządu rodnego czy przerzuty raka jądra. Z praktycznego punktu widzenia, istotne wydaje się znajomość przebiegu nowotworów, które przy współczesnym stanie wiedzy mogą być wyleczone, lub w których rozpoznanie w stadium rozsiewu pozwala na podjęcie leczenia z szansą na uzyskanie remisji i przedłużenia życia. Do nowotworów, w których rozpoznanie ustalono w stadium rozsiewu i które mogą być wyleczone należą: raki jadra i jajnika, chłoniaki nieziarnicze i ziarnica złośliwa, raki tarczycy. Nowotwory, rozpoznane w fazie rozsiewu, w których możliwe jest uzyskanie remisji to: rak piersi, drobnokomórkowy rak płuca, rak gruczołu krokowego, niektóre nowotwory układu chłonnego, raki z obszaru głowy i szyi, rak pecherza moczowego. Istnienie tej grupy nowotworów powinno skłaniać lekarza prowadzącego do podjęcia działań diagnostycznych, których celem ma być ustalenie ogniska pierwotnego, zwłaszcza w tych regionach, w których zlokalizowany nowotwór może być wyleczony. Nie ma ogólnie przyjętych metod postępowania dla wszystkich chorych, u których stwierdzono ognisko przerzutowe o nieznanym punkcie wyjścia. Rokowanie jest uzależnione od punktu wyjścia nowotworu i okolicy, w której stwierdzono przerzut. Nowotwory niskozróżnicowane, w niektórych przypadkach mogą być skutecznie leczone chemioterapią wielolekową. Stwierdzane przerzuty w węzłach chłonnych wymagają zwykle leczenia skojarzonego, usunięcia chirurgicznego węzłów chłonnych z następowym napromienianiem, zwykle z objęciem polem napromienianym potencjalnego ogniska pierwotnego. Sytuacja taka ma miejsce zwłaszcza w zakresie głowy i szyi, gdzie z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że utajone ognisko znajduje się w nosogardle, krtani, lub przełyku. Stwierdzenie przerzutów w węzłach chłonnych pachowych, nawet przy braku ogniska w gruczole piersiowym, zwłaszcza, gdy w węzłach stwierdzono obecność receptorów hormonalnych, nakazuje podjęcia leczenia systemowego (chemio lub hormonoterapii jak w przypadku raka piersi). Zajęcie przerzutami pojedynczego węzła chłonnego często może być stwierdzane w czerniaku złośliwym, przy braku ogniska pierwotnego, które mogło być usunięte bez badania mikroskopowego (na przykład w gabinecie kosmetycznym). W takim przypadku leczenie polega na usunięciu chirurgicznym zajętego przerzutowo węzła, niejednokrotnie w skojarzeniu z radioterapią. Mimo zaawansowania choroby, w pojedynczych przypadkach można uzyskać wyleczenie. Mnogie przerzuty do kości występują najczęściej w raku piersi, gruczołu krokowego, tarczycy, a rzadziej w rakach płuca, żołądka i innych. We wszystkich przypadkach leczenie powinno zabezpieczać przed złamaniem kości (z zastosowaniem gorsetu przy zmianach w kręgosłupie). Znaczną poprawę uzyskać można stosująć leczenie chemiczne i hormonalne. Pomocne może być też stosowanie preparatów zawierająch izotopy ( zwłaszcza Jodu w rakach tarczycy lub Strontu w innych nowotworach). W niektórych przypadkach można uzyskać znaczną poprawę, lub ustąpienie dolegliwości bólowych po zastosowaniu leczenia promieniowaniem jonizującym z pól zewnętrznych. W tym schorzeniu, jak zawsze w onkologii czas ma decydujące znaczenie. Napromienianie kości udowej wtedy, gdy jest rozrzedzona jej struktura, daje szansę na chodzenie, natomiast leczenie złamania patologicznego taką możliwość znacznie ogranicza. We wszystkich przypadkach przerzutów raka z nieznanego punktu wyjścia celowe jest zasięgnięcie konsultacji u doświadczonego onkologa, bowiem postęp w diagnostyce, zwłaszcza w zastosowaniu immunohistochemii, jak i postęp w terapii, wdrażanie leczenia z użyciem przeciwciał monoklonalnych, pozwala mieć nadzieję, że część pacjentów - mimo złego rokowania - można jeszcze wyleczyć. U pewnej części chorych, co też jest nie bez znaczenia, można znacząco zmniejszyć dolegliwości. Współczesne metody leczenia nowotworów Zwiększenie skuteczności w leczeniu nowotworów stało się możliwe dzięki postępowi w diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji. Postęp w diagnostyce stał się możliwy głównie dzięki postępowi technicznemu, wprowadzeniu nowych metod diagnostyki w zakresie technik obrazowych, rozwojowi radiodiagnostyki, wprowadzenie tomografii komputerowej, tomografii, rezonansu magnetycznego, cyfrowej mammografii. Rozwój i doskonalenie ultrasonografii pozwoliły również na dokładniejszą ocenę narządów wewnętrznych. Wprowadzenie technik endoskopowych umożliwiło bezpośrednie oglądanie zmian chorobowych, a w licznych przypadkach również leczenie przy minimalnej inwazyjności. Wprowadzenie markerów nowotworowych oraz zwiększenie dostępności innych badań laboratoryjnych daje możliwość wykrywania niektórych chorób nim ujawnią się klinicznie. Rozwój badań mikroskopowych i technik immunochistochemicznych dostarcza klinicyście więcej informacji przydatnych w podjęciu decyzji terapeutycznych. Onkolog dzisiaj może zebrać coraz więcej danych, wymagać od niego należy coraz więcej wiedzy, która pozwoli na korzystanie z wyników badań dodatkowych. Nie można jednak zaniedbywać badania przedmiotowego i starannego zbierania wywiadów chorobowych. Umiejętność łączenia wiedzy teoretycznej z umiejętnościami i doświadczeniem pozwoli na wczesne, już w fazie przedklinicznej, wykrywanie nowotworów. Wiedza o postępach w leczeniu, a zwłaszcza o konieczności kojarzenia stosowanych w leczeniu nowotworów metod pozwoli poprawić dotychczas uzyskiwane wyniki. Najskuteczniejszą metodą w terapii guzów litych pozostaje w dalszym ciągu chirurgia. Jej niekwestionowane znaczenie wynika też postępów w radioterapii i chemioterapii. Leczenie chirurgiczne coraz częściej jest kojarzone z leczeniem promieniami z pól zewnętrznych, radioterapią śródtkankową, chemioterapią lub immunoterapią. Chemioterapia, radioterapia i chirurgia bywają stosowane równolegle, lub w różnie ustalanych sekwencjach czasowych w zależności od typu nowotworu i stopnia jego zaawansowania. Chemioterapia z radioterapią pozostają wiodącymi metodami w leczeniu nowotworów układowych i nowotworów wieku dziecięcego. Rozwój nowych technik radioterapii z pól zewnętrznych i brachyterapii pozwolił na istotne poprawienie rezultatów leczenia nowotworów w obrębie głowy i szyi. Nowe leki chemiczne doprowadziły do spektakularnej poprawy wyników leczenia nowotworów jąder i jajników. Pacjenci chorzy na płaskonabłonkowego raka odbytu nie muszą już poddawać się okaleczającej operacji, w przypadku tego nowotworu skojarzenie chemioterapii z radioterapią daje szanse pełnego wyleczenia. Coraz lepsze rezultaty, coraz dłuższe okresy życia pacjentów po przebytym leczeniu powodują wzrost znaczenia rehabilitacji jako postępowania umożliwiającego powrót do pełnej sprawności po przebytej terapii. Rehabilitacja onkologiczna musi być działaniem bardzo złożonym, ze względu na ogromną rolę czynnika psychologicznego, tkwiącego w społecznej świadomości lęku przed rakiem i braku wiary w możliwość wyleczenia. Początkowo rehabilitacja onkologiczna ograniczała się do usprawniania ruchowego i protezowania po tych zabiegach, które naruszały sprawność fizyczną. Usprawnienia wymagali pacjenci po zabiegach usunięcia krtani - uczenie mowy przełykowej, pacjenci ze stomiami wymagali nauki pielęgnacji stomii. Leczenie Współczesne leczenie nowotworów to przede wszystkim umiejętność wyciągania wniosków z wykonanych badań diagnostycznych, podejmowania decyzji terapeutycznych uwzględniających możliwości i potrzebę kojarzenia metod. Postęp w leczeniu chirurgicznym nowotworów mógł się dokonać dzięki rozwojowi anestezjologii i metod pooperacyjnego prowadzenia pacjenta. Te metody pozwalają na bezpieczne wykonywanie długotrwałych operacji w znaczący sposób zaburzających homeostazę ustroju. Nie bez znaczenia jest też postęp techniczny wiążący się ze stosowaniem nowych urządzeń, takich jak noże ultradźwiękowe, urządzenia do automatycznego wykonywania szwów i zespoleń jelitowych (staplery), urządzenia umożliwiające wykonywanie operacji endoskopowych (laparoskopia, torakoskopia). W przypadku guzów litych metoda chirurgicznego leczenia nowotworów daje największe szanse. Poprawa rezultatów leczenia jest wynikiem wczesnej diagnostyki (zmiany w fazie przedklinicznej) i postępu w kojarzeniu metod. Poprawa jakości leczenia energią promienistą dokonała się dzięki postępowi fizyki medycznej i postępowi technicznemu skutkującemu wprowadzeniem nowej generacji urządzeń do prowadzenia radioterapii. Współczesna radioterapia pozwala na dokładniejsze określenie granic tkanek objętych wiązką promieni, z jednoczesnym minimalizowaniem skutków ubocznych wynikających z napromieniowania tkanek zdrowych. Postęp w leczeniu chemicznym stał się możliwy dzięki wprowadzeniu nowych, bardziej skutecznych leków oraz ze względu na bardziej skuteczne leczenie powikłań stosowanej terapii. Współczesna onkologia wymaga współpracy zespołu specjalistów, w skład którego wchodzą diagności - radiolog i patolog, specjaliści zabiegowi - chirurg-onkolog, ginekolog-onkolog, urolog, czy torakochirurg i specjaliści zachowawczy - radioterapeuta-onkolog. Postęp w leczeniu nowotworów nie byłby możliwy bez coraz to efektywniejszego kojarzenia metod. Leczenie oszczędzające to takie postępowanie lekarza, które daje szanse na wyleczenie i pozwala na zachowanie narządu zajętego przez nowotwór Jest ono możliwe tylko dzięki kojarzeniu metod.. Operacje oszczędzające krtani, piersi, czy operacje pozwalające zachować zwieracze, są możliwe dzięki pooperacyjnej lub przedoperacyjnej radioterapii. Postęp w leczeniu nowotworów piersi stał się możliwy dzięki coraz szerszemu stosowaniu uzupełniającej, pooperacyjnej lub przedoperacyjnej chemioterapii. Dokładniejsza diagnostyka mikroskopowa doprowadziła do możliwości wyłonienia grupy pacjentek z czynnikami rokowniczymi, które wymagają stosowania szczególnego rodzaju leczenia, zapewniającego większe szanse skuteczności. Ocena kojarzenia różnego rodzaju stosowanych metod leczenia prowadzi do wniosku, że przy tych samych stopniach zaawansowania nowotworu, uzyskać można większy odsetek wyleczeń niż przy zastosowaniu tych samych metod pojedynczo. Należy zwrócić uwagę, że pewne metody, jak na przykład leczenie oszczędzające pierś w przypadku raka piersi, są możliwe wyłącznie jako wynik kojarzenia chirurgii z radioterapią. Nadrzędnym celem lekarza musi być zawsze wyleczenie chorego. Jeżeli jednak jest to niemożliwe, musimy dążyć do przedłużenia życia, zwalczenia objawów choroby, lub ograniczenia ich uciążliwości, i wreszcie do poprawy jakości życia. Lekarz, który podejrzewa nowotwór, musi zmierzać do ustalenia rozpoznania mikroskopowego nowotworu i określenia stopnia jego zaawansowania klinicznego. Te dwa elementy pozwalają przewidywać naturalny przebieg choroby, a po ocenie ogólnego stanu chorego i dostępności metod leczenia, ustalić plan leczenia. Znajomość metod stosowanych w leczeniu nowotworów daje możliwość wyboru metody najbardziej skutecznej, ustalenie sekwencji stosowanych metod i wdrożenie najbardziej efektywnej terapii. Każdy lekarz powinien znać dostępne metody terapeutyczne i możliwości rozpoznawania powikłań stosowanych metod. Kluczowym czynnikiem decydującym o rokowaniu i wyleczeniu jest wczesna diagnostyka i szybkie podjęcie leczenia. Dlatego lekarz musi umieć rozpoznać stany przednowotworowe i nowotwory we wczesnym stadium. Nie zwalnia go to jednak z wiedzy na temat kolejnych szczebli procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Statystyki oceniające skuteczność leczenia nowotworów jednoznacznie dowodzą, że wyniki uzyskiwane w jednostkach onkologicznych są lepsze niż w jednostkach o innych specjalnościach. Jak już wiadomo, wyniki takie są uzyskiwane dzięki możliwości wspólnego wysiłku na rzecz wyleczenia pacjenta dużej grupy specjalistów, a nie dzięki umiejętnościom, kwalifikacjom jednego czy kilku świetnych nawet fachowców. Wiadomo też, że początek leczenia zwykle ma decydujące znaczenie dla losów chorego. To przemawia za celowością przyjęcia zasady szerokiego dostępu do specjalistów onkologów dla wszystkich, u których istnieje podejrzenie nowotworu. Onkolog powinien po ustaleniu rozpoznania i określeniu stopnia zaawansowania nowotworu określić optymalny schemat leczenia. Jak wspomniano już wcześniej, sekwencja stosowanych metod ma wpływ na wyleczenie, a ustalenie takiej sekwencji możliwe jest w ośrodku, który dysponuje zarówno możliwościami skutecznego leczenia chirurgicznego, jak i dostępnością radioterapii i chemioterapii, a także znajomością metod leczenia powikłań stosowanych metod.

Podstawy chirurgii onkologicznej.

Nowotwory nękały ludzkość od zarania dziejów, a próby usuwania guzów czy narośli są tak stare, jak historia ludzkości. Wycinanie, czy wypalanie ognisk choroby, metody stosowane już przez cyrulików, a przejęte przez specjalistów chirurgów, są najstarszą metodą stosowaną w leczeniu nowotworów. Historia dokonań współczesnej chirurgii onkologicznej rozpoczyna się opisem leczenia raka piersi przez W.S. Halsted'a. Od tego czasu minął już ponad wiek. Opisana metoda leczenia polega na usunięciu ogniska pierwotnego nowotworu wraz z całym narządem, w którym ten nowotwór się znajduje i okolicznymi węzłami chłonnymi. Metoda ta, znana jako metoda operacji blokowej, na wiele lat stała się kanonem leczenia nowotworów. Dalszy rozwój chirurgii i uznanie jej roli w leczeniu nowotworów stało się możliwe dzięki wdrażaniu tej zasady w leczeniu nowotworów umiejscowionych w obrębie innych narządów.

Chirurgia onkologiczna, jako nowa specjalność medyczna rozwija się dzięki postępowi nauk podstawowych badających procesy biologii komórki i procesy nowotworzenia, a także dzięki osiągnięciom innych specjalności onkologicznych, takich jak onkologia ogólna, chemioterapia, czy radioterapia nowotworów.

Nie bez wpływu na rozwój chirurgii onkologicznej pozostaje też postęp technik chirurgicznych wykorzystywanych w chirurgii ogólnej i w innych działach chirurgii.

Szczególnie duże znaczenie dla chirurgii onkologicznej ma rozwój technik diagnostycznych.

Nie sposób przecenić rolę badań wykonywanych przy użyciu tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, zwłaszcza w ocenie zaawansowania i możliwości leczenia chirurgicznego guzów tkanek miękkich i zmian położonych zaotrzewnowo czy guzów środczaszkowych.

Ultrasonografia i biopsje celowane pod kontrolą USG zwiększyły możliwości inwazyjnych badań diagnostycznych. Ultrasonografie wykonywane podczas operacji, pozwoliły zobiektywizować ocenę zmian w narządach miąższowych, zwłaszcza w wątrobie.

Taka wielokierunkowość rozwoju chirurgii nowotworów, w konsekwencji doprowadziła do ukształtowania nowej specjalności - chirurgii onkologicznej, a w ostatnim okresie powoduje wyłanianie się nowych, coraz węższych specjalności, jak chirurgia raka piersi, chirurgia nowotworów głowy i szyi, chirurgia nowotworów jelita grubego, urologia onkologiczna czy ginekologia onkologiczna.

Wszystkie te zabiegowe specjalności onkologiczne, wywodzą się z jednej podstawowej chirurgii onkologicznej.

Zasadniczy postęp w chirurgii nowotworów stał się możliwy dzięki rozwojowi metod znieczulenia i prowadzenia pacjenta po operacji, prowadzenie oddychania kontrolowanego i wspomaganego, a także dzięki rozwojowi intensywnej terapii pooperacyjnej, wdrażaniu żywienia pozajelitowego i dojelitowego preparatami o dobranym dla indywidualnych potrzeb pacjenta składzie.

Dzięki wiedzy o zakażeniach i rozwojowi antybiotykoterapii możliwe stało się przeprowadzanie długotrwałych zabiegów związanych z dużą utratą krwi, zaburzeniami gospodarki ustroju i dużym ryzykiem zakażenia. Pozwoliło to na wykonywanie rozległych resekcji narządów miąższowych - wątroby, płuc, resekcje przełyku oraz inne duże operacje w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej. Rozwój chirurgii nowotworów nie byłby możliwy bez rozwoju patologii, a zwłaszcza badań preparatów pooperacyjnych czy analizy przyczyn niepowodzeń dzięki wnikliwie prowadzonym badaniom sekcyjnym.

Kolejnego kroku w chirurgii nowotworów dokonano dzięki rozwojowi chirurgii odtwórczej i rekonstrukcyjnej. Postęp mikrochirurgii, wdrożenie zasad przemieszczania płatów na szypułach naczyniowych lub z mikrozespoleniami naczyniowymi umożliwił wykonywanie rozległych zabiegów w obrębie głowy i szyi z natychmiastową rekonstrukcją. Metody te pozwalają również na odtwarzanie usuniętych piersi z wykorzystaniem tkanek własnych pacjentek.

Rozwój współpracujących z medycyną nauk technicznych doprowadził do opracowania składu materiałów (stopów metali i odpowiednich tworzyw sztucznych) obojętnych dla organizmu, co pozwala na wytwarzanie protez naczyniowych, kostnych, czy protez stosowanych jako wypełnienia ubytków tkanek. Dzięki tym osiągnięciom rozpoczęto leczenie rozległych nowotworów tkanek miękkich i kości z odtworzeniem ubytków usuniętych tkanek. Ograniczono liczbę przypadków, w których konieczne byłoby wykonywanie okaleczających zabiegów amputacyjnych. Udogodnienia techniczne pozwoliły również na wykonywanie zabiegów odtwórczych np. piersi czy ubytków czaszki z użyciem tworzyw sztucznych.

Dzięki rozwojowi techniki wyprodukowano urządzenia do szwów mechanicznych (staplery), co ułatwiło wykonywanie wielu operacji, zwiększyło pewność zespoleń i pozwoliło na skrócenie czasu trwania zabiegów.

Wprowadzenie do użycia na salach operacyjnych noży ultradźwiękowych, różnych typów laserów również ułatwiło pracę chirurgów i poszerzyło zakres możliwych do wykonania operacji.

Stosowanie kriochirurgii, czyli leczenie zamrażaniem ciekłym azotem, jest z powodzeniem wykorzystywane w leczeniu powierzchownych zmian nowotworowych zlokalizowanych na skórze, czy błonach śluzowych. Metoda ta stosowana w leczeniu zmian nowotworowych w narządach miąższowych jest w fazie doświadczeń klinicznych.

Elektrochirurgia jest metodą w której stosuje się prąd wysokiej częstotliwości do niszczenia powierzchownych zmian, lub zmian trudno dostępnych dla leczenia innymi metodami, Urządzenia elektrochirurgiczne są powszechnie stosowane do cięcia tkanek, co zmniejsza krwawienie z drobnych naczyń.

Ponadto nowotwory leczy się przy zastosowaniu chirurgii endoskopowej, laparoskopii, i torakoskopii. Wykorzystanie technik endoskopowych w leczeniu nowotworów jelita grubego, żołądka, czy jajnika jest stale kontrowersyjne. Natomiast uznane jest użycie endoskopii w usuwaniu jajników jako ablacji hormonalnej, czy w ocenie zaawansowania raka trzustki czy jajnika. Stosowanie endoskopii pozwala skrócić czas leczenia i, co ma obecnie coraz większe znaczenie, obniżyć jego koszty.

W ostatnich latach stosuje się również sondy do śródoperacyjnego wykrywania promieniowania jonizującego. Sondy te umożliwiają zlokalizowanie ognisk emitujących promieniowanie w sytuacjach, w których wcześniej podano izotop wychwytywany przez tkankę. Szczególnie przydatne jest stosowanie tych sond przy zabiegach na gruczole tarczowym, zwłaszcza w przypadkach operowanych powtórnie. Sondy te umożliwiają również identyfikację węzłów wartowniczych w przypadkach raka piersi czy czerniaka złośliwego.

Rozwój chirurgii onkologicznej nie byłby możliwy bez ścisłej współpracy z innymi gałęziami onkologii. Rozwój radioterapii i wdrażanie radioterapii śródtkankowej pozwoliły na wykonywanie zabiegów mniej radykalnych, w których można liczyć na skojarzenie skuteczności miejscowej radioterapii z zabiegiem operacyjnym ograniczonym do zmniejszenia masy guza. Również stosowanie radioterapii z pól zewnętrznych zarówno przed jak i po operacji pozwoliło na poprawę wyników leczenia tam, gdzie postęp chirurgii nie może już nic zaoferować pacjentowi. Przykładem takiego postępu okazało się leczenie raka odbytnicy, gdzie leczenie chirurgiczne skojarzone z przedoperacyjną radioterapią poprawiło nie tylko wyniki leczenia miejscowego; pozwoliło też na zwiększenie liczby przypadków, w których możliwe jest zachowanie zwieracza. Ponadto, dzięki tej metodzie poprawiły się wyniki przeżyć pięcioletnich.

Nie bez wpływu na możliwości chirurgii onkologicznej pozostaje również rozwój chemioterapii nowotworów. Stosowanie chemioterapii pozwoliło na leczenie chirurgiczne przypadków pierwotnie nieoperacyjnych, jak to ma miejsce w przypadku raka piersi. Chirurgia ma też istotne znaczenie przy usuwaniu resztkowych zmian, jakie pozostały po leczeniu chemicznym, co jest stosowane w przypadkach leczenia przerzutów do węzłów chłonnych w raku jądra.

W onkologii istnieją również sytuacje, w których rozwój chemioterapii i leczenia promieniami pozwolił na rezygnację z operacji. Rozpoznanie płaskonabłonkowego raka odbytu wymagało pierwotnie okaleczającego zabiegu operacyjnego. Zastosowanie skojarzonego leczenia chemio-radioterapii pozwoliło w większości przypadków uzyskać wyleczenie bez konieczności usuwania odbytnicy.

Mimo ogromnego postępu w chirurgii nowotworów aktualności nie straciły zasady podane w latach sześćdziesiątych mijającego wieku przez twórcę chirurgii onkologicznej w Polsce profesora Tadeusza Koszarowskiego .

Cytując słowa Profesora zasady te można ująć w następujące punkty:

1. umiejętność posługiwania się analizą mikroskopową nowotworu i klinicznego zastosowania wyniku badania histopatologicznego,

2. znajomość narządowej biopatologii nowotworów,

3. konieczność poznania zasad, możliwości i zakresu działania metod uzupełniających skojarzonych (radioterapia, chemio- i hormonoterapia),

4. stosowanie w praktyce zespołowego ustalania taktyki leczenia wraz z patologiem i radiologiem,

5. opanowanie różnych specjalnych technik operacyjnych,

6. stała i wieloletnia kontrola wyników leczenia (katamneza).

Mimo ogromnego postępu specjalności niezabiegowych, chirurgia pozostaje nadal wiodącą metodą w leczeniu guzów litych i chorzy z rozpoznaniem raka, powinni przede wszystkim być konsultowani przez chirurga onkologa.

Rodzaje operacji onkologicznych.

We współczesnym leczeniu nowotworów chirurgia znajduje zastosowanie w następujących przypadkach:

• operacje profilaktyczne

• operacje diagnostyczne

• operacje lecznicze oszczędzające

• operacje lecznicze radykalne

• operacje łagodzące

• operacje odtwórcze

• operacje wspomagające radioterapię i wdrażanie nowych metod.

Operacje profilaktyczne

W tej grupie operacji podejmowane są działania mające na celu usunięcie zmian, które nie są zmianami złośliwymi, aczkolwiek pozostawione bez leczenia, mogą ulec przemianie w zmiany złośliwe. W tych operacjach usuwa się znamiona, które mogą ulec przemianie w czerniaka złośliwego lub raka skóry. Takim typem operacji jest również usuwanie gruczolaków jelita grubego, czy nawet usuwanie całego jelita, w przypadkach polipowatości rodzinnej. W niektórych przypadkach genetycznie udowodnionej rodzinnej skłonności do występowania raka piersi, wykonywana również bywa profilaktyczna mastektomia, usuwa się wówczas klinicznie zdrowe piersi, wiedząc, o znaczącym ryzyku wystąpienia w nich raka w przyszłości. Podobnym zabiegiem jest usuwanie jajników o kobiet, u których stwierdzono genetyczną predyspozycję do występowania raka tego narządu. Wykonanie tego zabiegu po okresie prokreacyjnym i stosowanie zastępczej hormonoterapii, jest postępowaniem o niekwestionowanej celowości. Podobnym zabiegiem jest usuwanie "zdrowego" gruczołu tarczowego w przypadkach genetycznie dowiedzionej skłonności rodzinnej do występowania w niej raka (rdzeniastego).

Operacje diagnostyczne.

Są to operacje wykonywane dla ostatecznego ustalenia bądź rozpoznania, bądź oceny stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Najprostszym zabiegiem diagnostycznym jest pobranie węzła chłonnego do badania histopatologicznego w przypadku podejrzenia nowotworów układu chłonnego. Zabieg taki pozwala na uzyskanie wyniku w krótkim czasie, na skrócenie diagnostyki i obniżenie jej kosztów.

Operacje diagnostyczne są wykonywane często u kobiet, u których badaniem mammograficznym i ultrasonograficznym stwierdzono zmiany wymagające weryfikacji mikroskopowej. Stosowane standardowo próby pobrania materiału do badania metodą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, czy igłą do biopsji wycinkowej nie zawsze pozwalają na ustalenie jednoznacznego rozpoznania. W tych przypadkach chirurg, w porozumieniu z oceniającym mammografię radiologiem i patologiem, określa zakres zabiegu i ocenia, czy materiał będzie wymagał badania doraźnego, czy pooperacyjnego.

W niektórych ośrodkach wykonywane są również operacje diagnostyczne, dla ustalenia stopnia zaawansowania procesu chorobowego. Standardem było wykonywanie operacji zwiadowczej w ziarnicy złośliwej. Podczas tego zabiegu pobierano liczne biopsje węzłów chłonnych wycinki z wątroby i usuwano śledzionę. Rozwój współczesnych metod diagnostycznych, CT, USG, NMR, laparoskopia i możliwość pobierania wycinków, czy biopsji, uczyniły z operacji zwiadowczej wykonywanej w ziarnicy zabieg historyczny.

W wielu przypadkach zmian skórnych, wczesnych raków, czy czerniaka skóry, operacje diagnostyczne, powinny być tak zaplanowane, by jednocześnie mogły być operacjami leczącymi. Chirurg winien tak zaplanować cięcie, by wycięty margines tkanek zdrowych wokół zmiany pozwalał na wyleczenie, gdyby diagnoza została potwierdzona.

Niekiedy w trakcie operacji diagnostycznych chirurg, po stwierdzeniu rozległej zmiany chorobowej może wykonać tylko zabieg łagodzący, gdyż radykalna operacja nie jest możliwa do przeprowadzenia.

Stwierdzenie nowotworu badaniem śródoperacyjnym, zwłaszcza przy zabiegach wykonywanych w jamach ciała, pozwala na natychmiastowe wykonanie takiej operacji, jaka w danych warunkach jest możliwa i potrzebna - przejście od operacji diagnostycznej do łagodzącej lub radykalnej.

Operacje diagnostyczne pozwalają na ustalenie rozpoznania i stosowanie leczenia w zależności od stopnia zaawansowania choroby.

Operacje lecznicze oszczędzające.

Określenie "operacje oszczędzające" zostało spopularyzowane przy leczeniu raka piersi, jako metoda, która pozwala uzyskać wyleczenie przy pozostawieniu - oszczędzeniu zajętego narządu. Popularyzacja tej metody stała się możliwa po jednoznacznym stwierdzeniu, że jest ona równie skuteczna, jak metody stosowane dotychczas. Operacje oszczędzające zwykle są częścią leczenia skojarzonego, które składa się z leczenia chirurgicznego i leczenia promieniowaniem jonizującym, a często i lekami chemicznymi lub hormonami.

Obecnie mówi się również o leczeniu oszczędzającym, gdy można zachować zwieracze wykonując resekcję odbytnicy. Leczeniem oszczędzającym jest też zabieg zachowujący narząd rodny i gonady w leczeniu wczesnych postaci raka szyjki macicy, lub niektórych postaci nowotworów jajnika.

Leczenie skojarzone pozwala na leczenie oszczędzające kończyny w przypadku wielu nowotworów kości i tkanek miękkich.

We wczesnych przypadkach raka krtani stosuje się też leczenie oszczędzające, które najczęściej jest też leczeniem skojarzonym.

Operacje lecznicze radykalne.

W Polsce takie operacje onkologiczne są nadal najczęściej stosowane w leczeniu chorych na raka piersi i inne nowotwory.

Operacje te polegają na usunięciu całego narządu wraz z guzem nowotworowym a często i układem chłonnym. Klasyczną radykalną operacją onkologiczną jest wzmiankowana operacja Halsteda, stosowana w leczeniu raka piersi, polegająca na usunięciu całego gruczołu piersiowego wraz z pokrywającą go skórą, mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi pachy.

Operacją radykalną w leczeniu raka odbytnicy może być zarówno brzuszno - kroczowa amputacja odbytnicy jak i resekcja przednia, która będąc operacją onkologicznie radykalną, jest jednocześnie operacją oszczędzającą zwieracze.

Operacją radykalną w leczeniu raka żołądka jest usunięcie żołądka wraz z układem chłonnym, a niejednokrotnie i śledzioną.

Operacją radykalną raka krtani, czy innych nowotworów w zakresie głowy i szyi jest usunięcie ogniska pierwotnego z narządem (krtanią, językiem, dnem jamy ustnej) wraz z układem chłonnym szyi.

Zakres usunięcia narządu, w którym rozwija się nowotwór i zakres usunięcia układu chłonnego zależy od rodzaju nowotworu i jego zaawansowania.

Operacje łagodzące.

Operacje łagodzące, to operacje stosowane w leczeniu nowotworów wówczas, gdy choroba jest w takim stadium zaawansowania, że wyleczenie jest niemożliwe, a zabieg chirurgiczny może mieć wpływ na poprawę jakości życia.

Stosowanie bardziej skutecznych programów leczenia chemicznego i hormonalnego, jak również radioterapia, pozwoliło na przedłużenie życia tym chorym, u których mamy do czynienia z chorobą uogólnioną.

Typową operacja łagodzącą jest usunięcie owrzodziałego raka sutka.

Zabieg ten wykonywany zwłaszcza wówczas, gdy choroba jest uogólniona i stwierdzono przerzuty odległe. Pozwala uwolnić chorą od wykonywania uciążliwych opatrunków, od krwawiącego i wielokrotnie cuchnącego owrzodzenia.

Trudno jest wymienić wszystkie wykonywane zabiegi łagodzące. Zabiegiem takim będzie zarówno wykonanie zespolenia złamanej patologicznie kości długiej, jak i usunięcie guza ośrodkowego układu nerwowego, dającego objawy uciskowe. Komfort życia poprawi również założenie przetoki jelitowej czy to odbarczającej niedrożność, czy umożliwiającej odżywianie. Dla chorego duszącego się z powodu raka krtani, zabiegiem łagodzącym i ratującym życie będzie założenie tracheostomii, a dla chorego z niedrożnością jelita grubego, zabiegiem łagodzącym będzie zarówno założenie przetoki jak i udrożnienie jelita laserem czy elektrokoagulacją. Zabiegi łagodzące winny być w każdym przypadku cierpiącego chorego rozważane przez zespół leczących onkologów, przy zasięgnięciu opinii innych specjalistów np. neurochirurga, lub ortopedy, czy chirurga plastyka, gdy zabieg wymaga bardziej złożonej rekonstrukcji.

Operacje łagodzące często mogą być kojarzone z miejscowym leczeniem radioterapią, z ogólnym leczeniem chemicznym lub hormonalnym. Operacje łagodzące, w nielicznych tylko przypadkach mają wpływ na czas przeżycia, natomiast powinny mieć wpływ na poprawę jakości życia, łagodząc niedogodności wynikające z choroby.

Operacje odtwórcze.

Operacje odtwórcze polegają na przywróceniu fizycznego stanu przedoperacyjnego okolicy operowanej.

Pierwotne operacje odtwórcze wykonywano na przykład po leczeniu radykalnym raka piersi, po mastektomii.

Ostatnio możliwości chirurgii odtwórczej wykorzystywane są też w odtwarzaniu ubytków powstałych po rozległym wycięciu zmiany nowotworowej w ramach leczenia oszczędzającego.

Wykonywane zabiegi odtwórcze, można podzielić na trzy rodzaje:

• z wykorzystaniem tkanek własnych chorego (płaty skórno-mięśniowe)

• z użyciem protez z tworzywa sztucznego

• kombinacja obu metod.

Najczęściej wykorzystywane płaty skórno-mięśniowe, to płaty mięśnia najszerszego grzbietu, płat na szypule mięśnia prostego brzucha czy płaty na szypule mięśnia piersiowego większego. Płaty te szczególnie przydatne są do rekonstrukcji ubytków tkanek w obrębie głowy i szyi i klatki piersiowej czy jamy brzusznej.

W ostatnich latach, dzięki stosowaniu technik mikrochirurgii naczyniowej, możliwe stało się wykonywanie zespoleń naczyniowych płata skórno- mięśniowego z naczyniami okolicy klatki piersiowej, głowy, szyi, czy kończyn co pozwala uzyskać bardzo dobre efekty kosmetyczne.

Samo użycie protez do rekonstrukcji, po prawidłowo wykonanej mastektomi, zwykle nie pozwala na osiągnięcie w pełni zadowalającego efektu.

Lepsze wyniki daje stosowanie rozprężaczy tkanek (tissue expandors), to znaczy wszczepianie zbiorników z tworzywa sztucznego, które są stopniowo, w przeciągu kilku tygodni wypełniane roztworem fizjologicznym, co powoduje rozepchnięcie tkanek do wymaganych rozmiarów.

W tych przypadkach, w których ilość skóry i tkanki podskórnej jest niewystarczająca, wymagane może być kojarzenie obu metod, to znaczy wykorzystanie płata skórno - mięśniowego do pokrycia protezy z tworzywa sztucznego. Klasycznym wskazaniem dla tego typu działania może być stan po odjęciu piersi i radioterapii.

Operacje odtwórcze wykonywane mogą być jednoczasowo z operacją pierwotną, wówczas gdy to jest możliwe i potrzebne. Przykładem takiej operacji odtwórczej jest odtworzenie całej grubości ściany jamy brzusznej, czy klatki piersiowej po wycięciu nowotworów tych okolic, czy odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po usunięciu fragmentu jelita.

Gdy stan ogólny pacjenta lub stan miejscowy nie pozwala na rekonstrukcję jednoczasową, zmuszeni jesteśmy do wykonywanie zabiegów odtwórczych odroczonych, odtwarzając ciągłość przewodu pokarmowego po czasowo założonej przetoce kałowej, likwidując czasowo założoną przetokę jelitową, czy moczową.

Odrębną grupę operacji odtwórczych stanowią te zabiegi, w których celem jest usunięcie skutków leczenia nowotworu. Klasycznymi operacjami tego typu były zabiegi naprawcze po radioterapii, zwłaszcza stosowanej przy użyciu konwencjonalnej aparatury rentgenowskiej. Stosowane wówczas techniki napromieniania nie zabezpieczały w wystarczającym stopniu tkanek zdrowych, co powodowało występowanie powikłań, niejednokrotnie groźnych dla życia. Skutkiem takiego leczenia były niejednokrotnie martwice popromienne, obejmujące nawet całą grubość ściany jamy brzusznej czy klatki piersiowej. Skutkiem stosowania radioterapii w leczeniu nowotworów narządu rodnego, były również przetoki pochwowo-jelitowe, wymagające trudnych operacji naprawczych . Rozwój współczesnej radioterapii, włączenie technik komputerowych do obliczania dawek, ograniczyło liczbę tych powikłań do minimum.

Operacje wspomagające radioterapię i wdrażanie nowych metod.

W grupie operacji wspomagających warto wspomnieć o hormonoterapii ablacyjnej- najczęściej polegającej na usuwaniu jajników. Ostatnio operacje te coraz częściej wykonywane są przy użyciu technik laparoskopowych.

Chirurg angażowany bywa też do zakładania cewników do dużych naczyń w przypadkach wymaganej długotrwałej chemioterapii.

Obecnie trwają badania nowych metod, które wydają się przydatne w codziennej praktyce lekarskiej. Należą do nich:

• usuwanie pod kontrolą aparatury stereotaktycznej mikroognisk raka piersi,

• stosowanie techniki laserowej niszczenia mikroognisk raka piersi, skóry, czy błon śluzowych podczas zabiegów endoskopowych w obrębie przewodu pokarmowego,

• badanie zajęcia tak zwanego węzła wartowniczego.

Metoda ta polega na wstrzyknięciu w okolicę pierwotnego ogniska chorobowego barwnika (najczęściej jest to błękit metylenowy) i koloidowego roztworu preparatu zawierającego promieniotwórczy izotop (Technetu 99). Następnie lokalizuje się i usuwa do badania mikroskopowego jeden, lub kilka węzłów chłonnych zawierający barwnik i izotop. Założeniem tej metody jest wyselekcjonowanie grupy chorych na raka piersi, czerniaka złośliwego skóry, raka skóry w rejonie krocza lub głowy i szyi, czy nowotworów jelita, u których będzie można uniknąć standardowego usuwania regionalnych węzłów chłonnych.

• wykorzystanie zabiegu operacyjnego do zakładania prowadnic do leczenia wysokimi dawkami promieniowania w loży po usuniętym guzie, lub w leczeniu guzów nieoperacyjnych, zwłaszcza położonych w okolicy zaotrzewnowej na przykład w leczeniu nieoperacyjnego raka trzustki.

• zakładanie cewników do naczyń krwionośnych, celem podawania dotętniczo lub dożylnie leków działających na ogniska nowotworowe znajdujące się na przykład w wątrobie. Metoda ta jest również wykorzystywana dla długotrwałego dożylnego podawania leków chemicznych w przypadkach zniszczonych naczyń.

Stosowanie nowych technik i metod może mieć miejsce w ośrodkach dysponujących nie tylko doświadczeniem, ale i odpowiednią aparaturą, a zwłaszcza możliwością stworzenia chorym leczonym przy użyciu nowych metod warunków szczególnie ścisłej kontroli.

Każda nowa metoda, zanim zostanie wprowadzona do powszechnego stosowania, musi być oceniona jednoznacznie, jako co najmniej tak samo dobra, jak stosowana dotychczas. W przypadku wielu nowotworów ocena tych wyników jest możliwa dopiero po kilku latach.

Dlatego zalecanym postępowaniem w leczeniu nowotworów mających postać guzów litych stale pozostaje przede wszystkim chirurgia, w wybranych przypadkach leczenie oszczędzające w skojarzeniu z radioterapią i tam gdzie wyniki badania histopatologicznego tego wymagają, z chemioterapią lub leczeniem hormonalnym.

Jednak w wyniku wdrożenia nowych technik chirurgicznych nie należy oczekiwać zdecydowanej poprawy wyników leczenia chorych na nowotwory. Taka poprawa może być funkcją dalszego wzrostu świadomości społeczeństwa, zgłaszania się na okresowe badania, co pozwoli na wykrycie raka w stadium przedklinicznym. Takie stadium choroby nowotworowej daje szansę wyleczenia przy zastosowaniu mało okaleczających zabiegów. Dla wybrania pacjentów z wczesnymi postaciami raka szansą jest prowadzenie badań przesiewowych obejmujących grupy osób narażonych na ryzyko zachorowania. Taką szansę, której celowość została już ponad wszelką wątpliwość potwierdzona, stwarzają badania przesiewowe kobiet po 50 roku życia w poszukiwaniu wczesnego raka piersi badaniem mammograficznym. Podobnie uzasadnione jest wykonywanie badań cytologicznych w poszukiwania przedklinicznych postaci raka szyjki macicy, badanie poziomu PSA i badanie urologiczne mężczyzn po 50 roku życia dla poszukiwania wczesnych postaci raka stercza, czy badanie kolonoskopowe u obu płci dla stwierdzenia polipów, lub wczesnych postaci raka jelita grubego.

W przypadkach bardziej zaawansowanych poprawy wyników oczekiwać należy dzięki wdrożeniu nowych, bardziej skutecznych programów leczenia chemicznego i hormonalnego w skojarzeniu z radioterapią.

Przy całym, jakże istotnym, rozwoju nowych metod leczenia, w dzisiejszej dobie wyleczenie raka bez udziału chirurga pozostaje nadal wątpliwe.

Należy przyjąć zasadę, że każde podejrzenie złośliwego nowotworu, powinno być potwierdzone lub wykluczone przez chirurga z doświadczeniem onkologicznym, lub jeszcze lepiej przez chirurga onkologa. Tylko, podnoszone przez Koszarowskiego, doświadczenie poparte stale pogłębianą wiedzą, jest w stanie stworzyć choremu najlepsze warunki uzyskania szybko kompetentnej porady.

Chirurg może uznać, że przypadek nie może być przez niego leczony radykalnie, może też stwierdzić, na podstawie wyników badania histopatologicznego, że nowotwór wymaga leczenia nie tylko chirurgicznego. Tylko wtedy odpowiedzialnie możemy stwierdzić, że wykorzystano wszystkie szanse pacjenta na wyleczenie.

Bardzo ważna jest również kompetencja chirurga, zwłaszcza tego, który po raz pierwszy podejmuje leczenie. Aktualna jest zasada, że te możliwości leczenia, które nie zostały wykorzystane podczas pierwszego zabiegu chirurgicznego, wielokrotnie pozostają stracone na zawsze.

Aktualne pozostają zasady chirurgii onkologicznej polegające na usunięciu choroby (guza, chorego narządu, chorej tkanki), minimalizowaniu umieralności okołooperacyjnej i ciężkich powikłań zabiegu operacyjnego i dążenie do ograniczania ciężkości i liczby ubocznych niepożądanych skutków leczenia. Rak trzustki

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 1999 r na raka trzustki w Polsce zachorowało i zmarło ok. 3500 osób.
Zapadalność w Polsce nie wykazuje wyraźnej preferencji którejś płci. Rak trzustki należy do nowotworów, których częstość występowania w państwach rozwiniętych rośnie. Niestety dotychczas nie udało się ustalić przyczyn tego wzrostu.
Dane statystyczne dobitnie świadczą o bardzo złych wynikach leczenia tego nowotworu, w najlepszych ośrodkach odsetek pięcioletnich przeżyć nie przekracza pięciu procent.
Czynnikami ryzyka zachorowania na raka trzustki są przede wszystkim palenie tytoniu, ekspozycja na węglowodory, pochodne ropy i przewlekłe stany zapalne.
Wczesne objawy raka trzustki nie są znane. Wczesne rozpoznanie możliwe jest zwykle w sytuacji "przypadkowego" stwierdzenia guza trzustki, podczas badania z innej przyczyny.
Żółtaczka, będąca skutkiem zamknięcia dróg żółciowych zewnatrzwątrobowych, zwykle na poziomie brodawki dwunastniczej, występuje u około połowy pacjentów i może być uznana za jeden z wcześniejszych objawów choroby.
Znacznie częściej pacjenci zgłaszają się z bólami, które są skutkiem naciekania splotu trzewnego i świadczą o zaawansowaniu nowotworu.
Często pierwszym objawem choroby jest utrata łaknienia i masy ciała zaburzenia wchłaniania czy już niedrożność przewodu pokarmowego.
U większości pacjentów występują również objawy nietolerancji glukozy. W wielu przypadkach pierwszym objawem raka trzustki są dające dolegliwości przerzuty do węzłów chłonnych, czy przerzuty do wątroby lub rozsiew śródotrzewnowy z objawami peritonitis carcinomatosa i płynem w jamie brzusznej.
Niestety wszystkie te objawy świadczą o zaawansowaniu choroby i ograniczonych możliwościach leczenia.
Nowotwory złośliwe trzustki najczęściej są gruczolakorakami, rzadziej gruczolakorakami z komponentem płaskonabłonkowym, rakami drobnokomorkowymi lub chłoniakami.
Specyficznymi dla nowotworów trzustki są guzy wywodzące się z komórek wewnątrzwydzielniczych, wytwarząjace insulinę (insulinoma) lub glukagon (glukagonoma).
Z badań dodatkowych istotnych dla ustalenia rozpoznania, podstawową wartość mają badania obrazowe, takie jak ultrasonografia jamy brzusznej, tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego. Przydatne jest również badanie ultrasonografii endoskopowej lub laparoskopowej.
Ustalenie rozpoznania mikroskopowego możliwe jest po uzyskaniu materiału do badania cytologicznego metodą biopsji aspiracyjnej przez powłoki lub podczas laparoskopii lub laparotomii, lub podczas endoskopowej cholangiopakreatografii.
Uzyskanie materiału do badania podczas cholangiopankreatografii jest możliwe zwłaszcza w przypadkach, gdy nowotwór nacieka okolicę brodawki dwunastniczej.
Z innych badań, których wykonanie jest uzasadnione w diagnostyce nowotworów trzustki, wymienić należy badanie radiologiczne klatki piersiowej, radiologiczne badanie z kontrastem żołądka i dwunastnicy, badania biochemiczne krwi obwodowej i oznaczenie markerów, zwłaszcza CEA i Ca 19.9.
Oceniamy, że w przypadkach klinicznych podejrzeń guzów z aktywnością neuroendokrynną celowe jest wykonanie dodatkowych badań określających poziom produktów przemiany w surowicy krwi i w moczu.
Z punktu widzenia klinicznego, nowotwory złośliwe trzustki możemy podzielić na operacyjne, miejscowo zaawansowane i rozsiane (z przerzutami odległymi).
Chorzy bez przerzutów odległych mogą być kwalifikowani do leczenia radykalnego czyli do leczenia z intencją wyleczenia.
Standardowym postępowaniem w raku trzustki, dającym szanse wyleczenia, jest wyłącznie leczenie chirurgiczne.
Zakres operacji uzależniony jest od lokalizacji guza w trzustce.
W rakach umiejscowionych w zakresie głowy trzustki, operacja polega na wycięciu dwunastnicy wraz z głową trzustki, i przewodem żółciowym wspólnym. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzamy zespalając żołądek z jelitem czczym i wszywając kikut trzustki do żołądka lub jelita. Wraz z preparatem zalecane jest usunięcie regionalnych węzłów chłonnych.
Po operacji, u chorych ze złymi czynnikami rokowniczymi, uzasadnione jest stosowanie leczenia uzupełniającego. Według różnych ośrodków, leczenie to polega na stosowaniu chemioterapii, lub chemioterapii i radioterapii.
W przypadkach choroby zaawansowanej lokoregionalnie, w stopniu uniemożliwiającym radykalne leczenie chirurgiczne (zwykle przesądza o tym naciekanie przez nowotwór tętnicy krezkowej górnej), zalecanym postępowaniem jest skojarzone leczenie radioterapią i chemioterapią.
Za optymalne postępowanie uważa się założenie podczas operacji prowadnic umożliwiających pooperacyjne stosowanie brachyterapii i leczenie chemiczne po zakończeniu napromieniania.
Jak już wcześniej wspominałem, ze względu na skryty przebieg, ponad 80% chorych trafia do onkologa już w stopniu, który pozwala tylko na leczenie paliatywne.
W tym nowotworze szczególnego znaczenia nabiera zasada, by stosować leczenie, które w sposób nie pogarszający jakości życia chorego, będzie łagodziło objawy nowotworu.
Poza zakładaniem prowadnic do prowadzonego pooperacyjnie leczenia brachyterapią, uzasadnione jest stosowanie zabiegów odbarczających drogi żółciowe i przewód pokarmowy. Leczenie takie polega na wykonaniu zespoleń omijających żołądkowo-jelitowych i zespoleń dróg żółciowych (przewodu żółciowego lub pęcherzyka żółciowego) z jelitem.
W sytuacji rozpoznania zaawansowanego nowotworu metodami obrazowymi w stadium uniemożliwiającym leczenie chirurgiczne, rozważyć należy protezowanie dróg żółciowych założonymi endoskopowo lub przezwątrobowo stentami.
Rola chemioterapii w leczeniu nieoperacyjnego raka trzustki jest kwestionowana zwłaszcza przez farmakoekonomików. Stosowane programy są bardzo kosztowne, a odpowiedź uzyskuje się u zaledwie ok. 10% chorych.
Wprowadzony w ostatnich latach lek GCB uznany został za przełomowy w chemioterapii raka trzustki. Stosowanie tego leku w skojarzeniu w chemioterapii wielolekowej pozwoliło uzyskać wprawdzie aż u jednej trzeciej chorych stabilizację procesu, a u części chorych nawet całkowitą regresję, jednak średni czas przeżycia nie przekroczył ośmiu miesięcy.
Postępem w leczeniu objawowym raka trzustki, który uchodzi za jeden z nowotworów przysparzających znacznych dolegliwości bólowych, jest zniszczenie nerwów splotu trzewnego, co ma znaczny wpływ na komfort życia.
Chorzy po leczeniu raka trzustki wymagają szczególnej opieki i szczególnego sposobu odżywiania. Należy podawać często wysokobiałkowe i wysokokaloryczne posiłki ubogotłuszczowe, podawać doustnie enzymy trzustkowe.
W przypadkach bardziej zaawansowanych stosować nawadnianie dożylne i żywienie pozajelitowe.
Przy braku możliwości zniszczenia nerwów splotu trzewnego, zwykle już wcześnie należy stosować pochodne morfiny, bowiem dolegliwości bólowe są objawem dominującym w raku trzustki.
Tak źle rokujący nowotwór, jakim jest rak trzustki, skłania do mobilizacji w poszukiwaniu bardziej skutecznych metod leczenia.
Jednak dotychczasowy postęp w chemioterapii pozwala tylko na umiarkowany optymizm.
Nadal jedyna szansą wyleczenia raka trzustki jest leczenie chirurgiczne, możliwe tylko we wczesnych stadiach. Nie opracowano i nie wprowadzono nigdzie badań przesiewowych ukierunkowanych na wczesne wykrycie raka trzustki.
Wydaje się, że podniesienie świadomości lekarzy wykonujących badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z innych powodów, pozwoli na wykrywanie guzów trzustki wczesnych, bez objawów klinicznych, w takiej fazie, w której istnieją szanse na wyleczenie.
Dodatkowym elementem w profilaktyce raka trzustki jest skuteczne propaganda przeciwnikotynowa, jak bowiem wspomniano na wstępie, palenie tytoniu jest czynnikiem uznanym za istotną przyczynę występowania raka trzustki.
Inne, poza rakami, nowotwory złośliwe trzustki są tak rzadkie, że zarówno mówienie o standardowym postępowaniu diagnostycznym jak i standardach leczenia, przekracza ramy niniejszego opracowania. Rak przełyku

Według Krajowego Rejestru Nowotworów raki przełyku są przyczyną około 1100 przypadków zgonów wśród mężczyzn i około 250 przypadków zgonów wśród kobiet w ciągu roku.
W rejestrze zachorowań odnotowuje się około 1500 nowych zachorowań rocznie ( patrz komentarz do opracowania Nowotwory Złośliwe w Polsce w 1999 roku - Krajowy Rejestr Nowotworów).
Wśród nowotworów złośliwych przełyku 90% to nowotwory wywodzące się z nabłonka płaskiego błony śluzowej przełyku, czyli raki płaskonabłonkowe. Pozostałe to nowotwory z nabłonka gruczołowego błony śluzowej, czyli gruczolakoraki. Bardzo rzadko występują również inne nowotwory, takie jak mięsaki, czerniak złośliwy, czy oblak. Czynnikami ryzyka zachorowania na raka przełyku są przede wszystkim kwestie dietetyczne, spożywanie dużych ilości marynowanych potraw. Wpływ mają też nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, przewlekłe stany zapalne przełyku, czy przebyte urazy. Niebezpieczne są też stany po wielokrotnych oparzeniach przełyku spowodowane spożyciem żrących lub drażniących substancji, czy gorących płynów.
Szczególnym stanem przedrakowym w przełyku jest tak zwany przełyk Barretta, jest to stan, w którym prawidłowy nabłonek przełyku jest zastępowany nabłonkiem gruczołowym, takim, jaki zwykle występuje w żołądku. Pacjenci z takim rozpoznaniem wymagają szczególnie starannego monitorowania, powtarzanych co kilka miesięcy endoskopii z pobieraniem materiału do badania mikroskopowego.
Objawy raka przełyku są niespecyficzne, we wczesnych stadiach choroba przebiega bezobjawowo, choroba zaawansowana manifestuje się trudnościami w przełykaniu zwłaszcza pokarmów stałych (uczucie zatrzymywania się kęsa) i bólami w okolicy miedzyłopatkowej i zamostkowej.
W chorobie zaawansowanej nasila się dyfagia, aż do zatrzymania pasażu przez przełyk. Z badań dodatkowych pozwalających ustalić rozpoznanie najważniejsze są:

 wziernikowanie przełyku czyli ezofagoskopia z pobraniem wycinków z guza celem ustalenia rozpoznania mikroskopowego.

 badanie radiologiczne przełyku i żołądka (z podwójnym kontrastem).

 badanie komputerowej tomografii spiralnej (KT) z podaniem kontrastu

 i ewentualne badanie rezonansu magnetycznego (MR) z oceną szyi, śródpiersia i nadbrzusza.

 wewnątrzprzełykowa ultrasonografia celem oceny naciekania guza w głąb ściany przełyku i oceny węzłów chłonnych śródpiersia

 badanie radiologiczne klatki piersiowej (PA + prawy bok),

 badania ultrasonograficzne szyi i jamy brzusznej.

 bronchoskopia celem oceny drzewa oskrzelowego.

 badanie laryngologiczne celem wykluczenia zmian nowotworowych w zakresie nosogardła.

W leczeniu raka przełyku decydująca rola przypada chirurgii. Najwięcej szans wyleczenia mają pacjenci, u których rak zlokalizowany jest w dolnej jednej trzeciej części przełyku. Nowotwory zlokalizowane w części piersiowej i szyjnej przełyku, zwykle w chwili rozpoznania są już bardzo zaawansowane i naciekają narządy sąsiednie.
W tych przypadkach stosowane jest leczenie skojarzone, zwykle chirurgia z chemio- i radioterapią. Nawet przy tak agresywnym leczeniu, szanse wyleczenia ma najwyżej co czwarty pacjent.
Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu całego przełyku i odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego poprzez zespolenie odcinka szyjnego przełyku z żołądkiem bezpośrednio wciągając żołądek do klatki piersiowej. Może też być wykonane zespolenie na szyi po przeciągnięciu żołądka zamostkowo.
Inna metoda odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego polega na zastąpieniu przełyku wstawką z jelita cienkiego lub części okrężnicy, jako uszypułowanego fragmentu, lub z zespoleniem naczyniowym wolnego przeszczepu jelita z naczyniami w klatce piersiowej lub na szyi.
W rakach przełyku decydujące znaczenie ma stopień zaawansowania choroby. Ale nawet w pierwszym stopniu zaawansowania szanse wyleczenia nie przekraczają 50 % przypadków, spadając w stopniu drugim do 10%. W wyższych stopniach zaawansowania przeżycia pięcioletnie nie są obserwowane.
W leczeniu raka przełyku szczególną rolę zyskuje postępowanie paliatywne, poprawiające możliwość odżywiania się pacjentów. Pozwala to uniknąć, mówiąc otwarcie, śmierci głodowej.
Jednak nawet w zaawansowanych przypadkach warto podejmować ryzyko operacji, bowiem prawidłowo przeprowadzony zabieg, nawet przy niekorzystnym rokowaniu, daje szansę poprawy możliwości odżywiania na okres kilku miesięcy. W niektórych przypadkach podobnie korzystne jest leczenie promieniami, napromienianie z pól zewnętrznych, lub leczenie z zastosowaniem technik brachyterapii - leczenia promieniami ze źródła implantowanego do światła przełyku. Leczeniem łagodzącym jest również stosowanie udrażniania światła przełyku promieniami lasera, zwłaszcza z wykorzystaniem substancji uwrażliwiających tkanki nowotworowe na działanie promieniowania laserowego (terapia fotodynamiczna).

Leczenie udrażniające przełyk, może być również wykonywane przy zastosowaniu protez wewnątrzprzełykowych, opóźniających wrastanie nowotworu do światła przełyku i opóźniających tego światła zamknięcie. Przy narastających objawach dysfagii, chorzy mogą wymagać założenia zgłębnika nosowo-żoładkowego celem karmienia, lub w ostateczności gastrostomii lub jejunostomii dla uniknięcia śmierci głodowej.
Postęp raka przełyku powoduje zwykle naciekanie sąsiednich narządów tylnego śródpiersia i prowadzi do powstawania przetok przełykowo - oskrzelowych skutkujących zachłystowym zapaleniem płuc.
Stosowane obecnie nowe techniki skojarzonego leczenia raka przełyku nie pozwalają jak dotychczas uzyskać spodziewanych efektów przekładających się na statystyczną poprawę odsetka wyleczeń.
Mimo tego zasadne jest prowadzenie wielolekowej chemioterapii skojarzonej z napromienianiem, a w przypadkach, w których uzyskuje się remisję z następowym leczeniem operacyjnym.
Dzięki temu umiemy doprowadzić do wydłużenia przeżyć w niektórych, nawet bardzo zaawansowanych przypadkach. Lekarze nieustannie wprowadzają nowe kombinacje leków chemicznych, spodziewając się uzyskać za każdym razem ich większą skuteczność. Wierzę, że w dającym się przewidzieć czasie działalność ta przyniesie oczekiwane efekty. Szansy poprawy wyników leczenia chorych na raka przełyku należy oczekiwać przede wszystkim w upowszechnianiu zdrowego trybu życia. W tym celu musimy propagować niepalenie tytoniu i unikanie spożywania potraw drażniących i gorących.

Bardzo istotne jest wczesne rozpoznawanie i właściwe leczenie zapaleń przełyku, a zwłaszcza przełyku Barretta . O możliwości wyleczenia możemy mówić tylko w przypadku pacjentów z rakiem przełyku rozpoznanym w bardzo wczesnym stadium, zanim rozwinęły się skutki niedożywienia.
W przypadkach zaawansowanych stosowanie wcześniej omawianych metod leczenia paliatywnego może w bardzo dużym stopniu poprawić zarówno czas przeżycia, jak i jego komfort, czyli znacząco poprawić jakość życia, mimo nieuchronnego postępu choroby.
Ponieważ rozwój raka przełyku może się również wiązać z dużymi dolegliwościami bólowymi, nie należy zapominać o stosowaniu skutecznej terapii przeciwbólowej.

Mimo całego postępu współczesnych nauk medycznych z bólem musimy uznać, że nadal wśród chorób stosunkowo prostych w diagnozowaniu spotykamy się takimi jednostkami jak rak przełyku, przy których w jaskrawy sposób widzimy bezsilność lekarzy - wiemy, że najprawdopodobniej nie uda się nam wyleczyć chorego. Cieszy jednak fakt, że umiemy pomóc... Nowotwory złośliwe kości

Pierwotne nowotwory złośliwe kości są schorzeniem dosyć rzadko spotykanym. W Polsce rocznie rejestruje się łącznie 2-3 nowe zachorowania na 100 000 mieszkańców.
Niestety jednak stanowią one około 7% nowotworów złośliwych u dzieci, co gorsze, w tej właśnie grupie obserwuje się wzrost zachorowań. Szczyt zapadalności na nowotwory złośliwe umiejscowione na kościach przypada na drugą i trzecią dekadę życia.
Najczęstsze z nich to mięsak kościopochodny (osteosarcoma), chrzęstniakomięsak i mięsak Ewinga. Fibrosarcoma kości i guz olbrzymio- komórkowy występują rzadziej.
Inne mięsaki spotykane są sporadycznie. Szpiczak i nowotwory przerzutowe kości występują częściej, nie są one jednak nowotworami złośliwymi kości w rozumieniu niniejszego opracowania. Mięsak kościopochodny jest najczęstszym nowotworem złośliwym u dzieci (ok 70 % guzów kości), natomiast mięsak Ewinga, chrzęstniakomięsak i włókniakomięsak występują rzadziej.

W chwili obecnej brak jest danych o przyczynach tych nowotworów, ale uważa się, że niektóre czynniki mają związek z ich powstawaniem. Należą do nich na przykład czynniki genetyczne, środowiskowe (promieniowanie jonizujące). W etiologii tych guzów udział ma też przedłużony wzrost lub nadmierne jego pobudzanie, anomalie rozwojowe lub guzy łagodne na przykład w chorobie Pageta (osteoclastoma lub osteosarcoma), w nadczynności przytarczyc (guz brunatny), w przewlekłym zapaleniu kości (osteosarcoma), w mnogich wyroślach kostnych (chondrosarcoma).
Początek choroby jest często nietypowy i bywa niezasadnie łączony z przebytym urazem. Ból jest jednym z najczęstszych przypadków zgłaszania się do lekarza. Charakterystyczne są często występujące bóle nocne. Guz, z reguły szybko powiększający swoje rozmiary, powodujący ograniczenie w poruszaniu się, co jest drugim najczęściej zgłaszanym objawem.
Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych występuje rzadko. Właściwe rozpoznanie zwykle bywa postawione kilka tygodni, a nawet kilka miesięcy po zaobserwowaniu objawów klinicznych.
Guz zlokalizowany jest najczęściej w okolicy przynasadowej kości.
W przypadku mięsaka kościopochodnego najczęstszym umiejscowieniem nowotworu jest okolica stawu kolanowego (około 50%).
W mięsaku Ewinga u około 40% chorych występuje tzw. maska zapalna (objawy stanu zapalnego, podwyższona temperatura ciała, przyspieszone odczyn Biernackiego), utrudniająca właściwe rozpoznanie.
Nowotwór ten częściej umiejscowiony jest centralnie, w obrębie kości miednicy i kręgosłupa. Badaniami umożliwiającymi precyzyjne określenie zaawansowania procesu nowotworowego są badania obrazowe, takie jak:

 RTG, badanie radiologiczne, które pozwala ocenić zmiany w strukturze kości, odczyny okostnowe.

 CT ukazuje zmiany w obrębie kości, odczyny okostnowe oraz szerzenie się procesu w jamie szpikowej i tkankach otaczających.

 scyntygrafia układu kostnego jest badaniem czułym, ale niespecyficznym, wykonywanym w celu określenia miejscowego zaawansowania procesu nowotworowego, jak również do wykrycia ognisk przerzutowych lokalnych i odległych

 MR umożliwia ocenę rozrostu guza w jamie szpikowej oraz ocenę rozrostu nowotworu w otaczających tkankach oraz ocenę stosunku guza do nerwów i naczyń krwionośnych, w czym pomocne może też być badanie naczyniowe (angiografia).

Informacje te są decydujące o możliwości leczenia chirurgicznego oszczędzającego. Wykonanie CT klatki piersiowej (zwłaszcza tzw. spiralnej) umożliwia wykrycie ognisk przerzutowych, niewidocznych w badaniu radiologicznym. Jest to tym ważniejsze, że u około 30% dzieci rozpoczynających leczenie stwierdza się już klinicznie i radiologicznie objawy uogólnienia procesu nowotworowego (przerzuty).

Jak i w innych przypadkach nowotworów, tak i w przypadku guzów kości rozpoznanie histopatologiczne ma decydujące znaczenie.
Materiał do badania pobieramy metodą biopsji operacyjnej lub oligobiopsji. Biopsja aspiracyjna cienko- lub gruboigłowa jest uzasadniona dla postawienia rozpoznania wstępnego, wykluczenia guza przerzutowego, lub rozpoznania rozrostu łagodnego. Ważny jest tu wybór miejsca pobrania materiału tkankowego, gdyż powinien być to materiał diagnostyczny, zawierający żywe utkanie nowotworowe.
Miejsce biopsji powinno być tak zaplanowane, by zostało ono usunięte wraz z guzem pierwotnym w trakcie ostatecznego zabiegu operacyjnego.
W grupie pacjentów z mięsakiem Ewinga należy pobrać również szpik do badania, bowiem w tej chorobie w ponad 10% przypadków stwierdza się jego zajęcie.
Zebranie wszystkich danych z badań dodatkowych i rozpoznanie mikroskopowe jest podstawą do określenia stadium zaawansowania oraz opracowania strategii leczenia w każdym przypadku nowotworu złośliwego kości. Diagnostyczne badania krwi mają małą wartość w diagnostyce mięsaków kości. Podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej ma niekorzystne znaczenie rokownicze, jednak jego normalny poziom nie ma znaczenia pozytywnego. Obecność w moczu patologicznego białka Bence-Jonesa i podwyższony poziom immunoglobulin mają istotne znaczenie dla rozpoznania szpiczaka mnogiego.
Mięsaki kości mogą mieć różny stopień złośliwości histologicznej, który jest najważniejszym i podstawowym czynnikiem rokowniczym w tej grupie nowotworów.
Nowotwory w niskim stopniu złośliwości histologicznej ( G-1 ) rzadko dają przerzuty i wymagają radykalnej operacji w celu opanowania miejscowego nowotworu.
Nowotwory o wysokim stopniu złośliwości histologicznej, nawet po radykalnym leczeniu chirurgicznym, u ok 3/4 chorych dają przerzuty odległe.
Prawie wszystkie mięsaki kości wymagają leczenia skojarzonego. Wyjątkami są mięsaki wrzecionowato-komórkowe o niskim stopniu złośliwości histologicznej, leczone przede wszystkim chirurgicznie. Dotyczy to również przykostnych mięsaków kościopochodnych, chrzęstniako-mięsaków i guzów olbrzymiokomórkowych.
Leczenie skojarzone prowadzone jest w różnych sekwencjach. Zazwyczaj leczenie chirurgiczne, które pozostaje podstawą leczenia mięsaków kości, jest poprzedzane chemioterapią, a leczenie promieniami, znajduje swoje miejsce, gdy leczenie chirurgiczne jest niedoszczętne lub pojawia się nieoperacyjny nawrót choroby. Do niedawna stwierdzenie nowotworu złośliwego kości kończyn zwykle kazało kwalifikować chorego do zabiegu amputacji kończyny.
Rozwój wiedzy na temat biologii i przebiegu nowotworów jak również postęp w naukach technicznych pozwolił na rozszerzenie wskazań do wykonywania zabiegów oszczędzających kończyny, zwłaszcza w przypadkach, w których możliwe jest zastąpienie kości protezą metalową.
Możliwe jest wykonywanie nawet protez "rosnących", to znaczy takich, które można wydłużać wraz ze wzrostem dziecka. Decydując o wykonaniu takiego zabiegu, należy pamiętać, że kompromis wykonania zabiegu oszczędzającego, nie może wpłynąć na możliwość wyleczenia. W przypadkach zaawansowanych, z rozległym naciekiem tkanek miękkich, amputacja nadal pozostaje postępowaniem z wyboru.
Wysokie ryzyko przerzutów odległych, zwłaszcza do płuc, skłoniło do oceny zasad postępowania w tych przypadkach. Operacyjne leczenie przerzutów do płuc jest celowe tylko w przypadkach opanowania ogniska pierwotnego . Te wszystkie uwagi na temat nowotworów kości, istnienie licznych programów leczenia chemicznego oraz rzadkość występowania tych nowotworów uzasadniają celowość koncentracji leczenia tych przypadków w ośrodkach dobrze wyposażonych i dysponujących doświadczoną kadrą.
Lekarze pierwszego kontaktu powinno pilniej zwracać uwagę na wszystkie przypadki, w których może istnieć podejrzenie guza kości. Nadal pokutuje twierdzenie o szkodliwości wykonywania badań radiologicznych kości, zwłaszcza u dzieci.

Oczywiście względna szkodliwość promieniowania jonizującego jest niekwestionowana, natomiast współczesna aparatura do badań radiologicznych pozwala na wykonywanie tych zdjęć bezpiecznie.
W opracowaniu tym była już mowa o stwierdzaniu przerzutów do płuc w przypadku co trzeciego dziecka z mięsakiem kości - chciałbym tu raz jeszcze podkreślić rolę wczesnej diagnostyki.
Rozwój stosowanych w leczeniu chemicznym metod doprowadził do sytuacji, w której nawet stwierdzenie przerzutów do płuc nie przesądza o rokowaniu i daje możliwość całkowitego wyleczenia. Rak przełyku

Według Krajowego Rejestru Nowotworów raki przełyku są przyczyną około 1100 przypadków zgonów wśród mężczyzn i około 250 przypadków zgonów wśród kobiet w ciągu roku.
W rejestrze zachorowań odnotowuje się około 1500 nowych zachorowań rocznie ( patrz komentarz do opracowania Nowotwory Złośliwe w Polsce w 1999 roku - Krajowy Rejestr Nowotworów).
Wśród nowotworów złośliwych przełyku 90% to nowotwory wywodzące się z nabłonka płaskiego błony śluzowej przełyku, czyli raki płaskonabłonkowe. Pozostałe to nowotwory z nabłonka gruczołowego błony śluzowej, czyli gruczolakoraki. Bardzo rzadko występują również inne nowotwory, takie jak mięsaki, czerniak złośliwy, czy oblak. Czynnikami ryzyka zachorowania na raka przełyku są przede wszystkim kwestie dietetyczne, spożywanie dużych ilości marynowanych potraw. Wpływ mają też nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, przewlekłe stany zapalne przełyku, czy przebyte urazy. Niebezpieczne są też stany po wielokrotnych oparzeniach przełyku spowodowane spożyciem żrących lub drażniących substancji, czy gorących płynów.
Szczególnym stanem przedrakowym w przełyku jest tak zwany przełyk Barretta, jest to stan, w którym prawidłowy nabłonek przełyku jest zastępowany nabłonkiem gruczołowym, takim, jaki zwykle występuje w żołądku. Pacjenci z takim rozpoznaniem wymagają szczególnie starannego monitorowania, powtarzanych co kilka miesięcy endoskopii z pobieraniem materiału do badania mikroskopowego.
Objawy raka przełyku są niespecyficzne, we wczesnych stadiach choroba przebiega bezobjawowo, choroba zaawansowana manifestuje się trudnościami w przełykaniu zwłaszcza pokarmów stałych (uczucie zatrzymywania się kęsa) i bólami w okolicy miedzyłopatkowej i zamostkowej.
W chorobie zaawansowanej nasila się dyfagia, aż do zatrzymania pasażu przez przełyk. Z badań dodatkowych pozwalających ustalić rozpoznanie najważniejsze są:

 wziernikowanie przełyku czyli ezofagoskopia z pobraniem wycinków z guza celem ustalenia rozpoznania mikroskopowego.

 badanie radiologiczne przełyku i żołądka (z podwójnym kontrastem).

 badanie komputerowej tomografii spiralnej (KT) z podaniem kontrastu

 i ewentualne badanie rezonansu magnetycznego (MR) z oceną szyi, śródpiersia i nadbrzusza.

 wewnątrzprzełykowa ultrasonografia celem oceny naciekania guza w głąb ściany przełyku i oceny węzłów chłonnych śródpiersia

 badanie radiologiczne klatki piersiowej (PA + prawy bok),

 badania ultrasonograficzne szyi i jamy brzusznej.

 bronchoskopia celem oceny drzewa oskrzelowego.

 badanie laryngologiczne celem wykluczenia zmian nowotworowych w zakresie nosogardła.

W leczeniu raka przełyku decydująca rola przypada chirurgii. Najwięcej szans wyleczenia mają pacjenci, u których rak zlokalizowany jest w dolnej jednej trzeciej części przełyku. Nowotwory zlokalizowane w części piersiowej i szyjnej przełyku, zwykle w chwili rozpoznania są już bardzo zaawansowane i naciekają narządy sąsiednie.
W tych przypadkach stosowane jest leczenie skojarzone, zwykle chirurgia z chemio- i radioterapią. Nawet przy tak agresywnym leczeniu, szanse wyleczenia ma najwyżej co czwarty pacjent.
Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu całego przełyku i odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego poprzez zespolenie odcinka szyjnego przełyku z żołądkiem bezpośrednio wciągając żołądek do klatki piersiowej. Może też być wykonane zespolenie na szyi po przeciągnięciu żołądka zamostkowo.
Inna metoda odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego polega na zastąpieniu przełyku wstawką z jelita cienkiego lub części okrężnicy, jako uszypułowanego fragmentu, lub z zespoleniem naczyniowym wolnego przeszczepu jelita z naczyniami w klatce piersiowej lub na szyi.
W rakach przełyku decydujące znaczenie ma stopień zaawansowania choroby. Ale nawet w pierwszym stopniu zaawansowania szanse wyleczenia nie przekraczają 50 % przypadków, spadając w stopniu drugim do 10%. W wyższych stopniach zaawansowania przeżycia pięcioletnie nie są obserwowane.
W leczeniu raka przełyku szczególną rolę zyskuje postępowanie paliatywne, poprawiające możliwość odżywiania się pacjentów. Pozwala to uniknąć, mówiąc otwarcie, śmierci głodowej.
Jednak nawet w zaawansowanych przypadkach warto podejmować ryzyko operacji, bowiem prawidłowo przeprowadzony zabieg, nawet przy niekorzystnym rokowaniu, daje szansę poprawy możliwości odżywiania na okres kilku miesięcy. W niektórych przypadkach podobnie korzystne jest leczenie promieniami, napromienianie z pól zewnętrznych, lub leczenie z zastosowaniem technik brachyterapii - leczenia promieniami ze źródła implantowanego do światła przełyku. Leczeniem łagodzącym jest również stosowanie udrażniania światła przełyku promieniami lasera, zwłaszcza z wykorzystaniem substancji uwrażliwiających tkanki nowotworowe na działanie promieniowania laserowego (terapia fotodynamiczna).

Leczenie udrażniające przełyk, może być również wykonywane przy zastosowaniu protez wewnątrzprzełykowych, opóźniających wrastanie nowotworu do światła przełyku i opóźniających tego światła zamknięcie. Przy narastających objawach dysfagii, chorzy mogą wymagać założenia zgłębnika nosowo-żoładkowego celem karmienia, lub w ostateczności gastrostomii lub jejunostomii dla uniknięcia śmierci głodowej.
Postęp raka przełyku powoduje zwykle naciekanie sąsiednich narządów tylnego śródpiersia i prowadzi do powstawania przetok przełykowo - oskrzelowych skutkujących zachłystowym zapaleniem płuc.
Stosowane obecnie nowe techniki skojarzonego leczenia raka przełyku nie pozwalają jak dotychczas uzyskać spodziewanych efektów przekładających się na statystyczną poprawę odsetka wyleczeń.
Mimo tego zasadne jest prowadzenie wielolekowej chemioterapii skojarzonej z napromienianiem, a w przypadkach, w których uzyskuje się remisję z następowym leczeniem operacyjnym.
Dzięki temu umiemy doprowadzić do wydłużenia przeżyć w niektórych, nawet bardzo zaawansowanych przypadkach. Lekarze nieustannie wprowadzają nowe kombinacje leków chemicznych, spodziewając się uzyskać za każdym razem ich większą skuteczność. Wierzę, że w dającym się przewidzieć czasie działalność ta przyniesie oczekiwane efekty. Szansy poprawy wyników leczenia chorych na raka przełyku należy oczekiwać przede wszystkim w upowszechnianiu zdrowego trybu życia. W tym celu musimy propagować niepalenie tytoniu i unikanie spożywania potraw drażniących i gorących.

Bardzo istotne jest wczesne rozpoznawanie i właściwe leczenie zapaleń przełyku, a zwłaszcza przełyku Barretta . O możliwości wyleczenia możemy mówić tylko w przypadku pacjentów z rakiem przełyku rozpoznanym w bardzo wczesnym stadium, zanim rozwinęły się skutki niedożywienia.
W przypadkach zaawansowanych stosowanie wcześniej omawianych metod leczenia paliatywnego może w bardzo dużym stopniu poprawić zarówno czas przeżycia, jak i jego komfort, czyli znacząco poprawić jakość życia, mimo nieuchronnego postępu choroby.
Ponieważ rozwój raka przełyku może się również wiązać z dużymi dolegliwościami bólowymi, nie należy zapominać o stosowaniu skutecznej terapii przeciwbólowej.

Mimo całego postępu współczesnych nauk medycznych z bólem musimy uznać, że nadal wśród chorób stosunkowo prostych w diagnozowaniu spotykamy się takimi jednostkami jak rak przełyku, przy których w jaskrawy sposób widzimy bezsilność lekarzy - wiemy, że najprawdopodobniej nie uda się nam wyleczyć chorego. Cieszy jednak fakt, że umiemy pomóc... Rak odbytnicy i odbytu

TRZEBA USTALIĆ ZAGIĘCIE CZY ZGIĘCIE

Na nowotwory złośliwe zgięcia odbytniczo-esiczego, odbytnicy, odbytu i kanału odbytu w roku 1999r zachorowało 4786 osób ( 2135 kobiet i 2651 mężczyzn). Są to liczby podane przez Krajowy Rejestr Nowotworów. W tym samym okresie z powodu tych nowotworów zmarło 3010 pacjentów (1398 kobiet i 1612 mężczyzn).
Wydzielenie tej grupy nowotworów z grupy nowotworów jelita grubego, jest uzasadnione ze względu na odrębne metody diagnostyczne, inne sposoby leczenia i wynikające z nich szczególne rokowania.
Nowotwory odbytu i odbytnicy są grupą nowotworów łatwych i możliwych do wykrycia we wczesnej fazie choroby. Dla wykrycia nowotworów odbytu wystarczy obejrzenie okolicy odbytu i pobranie wycinka lub nawet zeskrobin do badania cytologicznego.
Pierwszym objawem raka odbytu jest zwykle krwawienie, które niestety bywa zbyt często rozpoznawane jako krwawienie z guzków krwawniczych (żylaków) odbytu. Takie rozpoznanie, właśnie krwawiących żylaków odbytu bywa ustalane na podstawie li tylko wywiadu, nawet bez badania pacjenta.
Każde krwawienie, bóle, świąd odbytu, czy zmiana rytmu wypróżnień, uczucie parcia lub bólu, zwłaszcza nie ustępującego po wypróżnieniu, powinno zmuszać do badania palcem przez odbyt. Jeżeli w zasięgu palca nie stwierdzi się patologii, powinno to skłaniać do badania rektoskopowego. Stwierdzenie guzka lub owrzodzenia, czy oporu w kanale odbytu, nakazuje pobranie wycinka w podejrzanych okolic. Oprócz tego zawsze należy zbadać regionalne węzły chłonne, w tym oprzypadku pachwinowe, a celowe jest też wykonanie badania USG sondą doodbytniczą, celem określenia rozległości zmiany i stanu węzłów chłonnych okołoodbytniczych. Przy zmianach zlokalizowanych w kanale odbytu i w okolicy zgięcia odbytniczo-esiczego, celowe jest też wykonanie tomografii komputerowej miednicy.
Standardowym badaniem przy podejrzeniu raka w obrębie odbytnicy i zgięcia odbytniczo-esiczego powinno być obejrzenie okolicy odbytu, badanie palcem przez odbyt i badanie kolonoskopowe. Podczas każdego z tych badań należy pobrać wycinek lub materiał do badania cytologicznego lub histopatologicznego. Nowotworami zagięcia odbytniczo-esiczego i odbytnicy najczęściej są gruczolakoraki, a w okolicy odbytu, najczęściej są to raki płaskonabłonkowe.
Spośród badań laboratoryjnych największe znaczenie może mieć badanie poziomu antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy. Poziom CEA ma szczególne znaczenie wówczas, gdy był podwyższony przed operacją i obniżył się do normy po leczeniu. Monitorowanie poziomu CEA jest wówczas przydatnym badaniem dla wczesnego wykrycia nawrotu lub rozsiewu choroby.
Po ustaleniu rozpoznania raka należy określić stopień zaawansowania choroby. Wpływ na to ma wielkość guza, stosunek guza do tkanek otaczających (głębokość nacieku ściany jelita) i stan okolicznych węzłów chłonnych.
Czynnikiem o decydującym wpływie jest obecność przerzutów odległych. Raki odbytnicy i zagięcia odbytniczo-esiczego dają przerzuty zwłaszcza do wątroby i rzadziej do płuc. Ze zmian w odbycie najczęstszym miejscem przerzutów są węzły chłonne pachwinowo- biodrowe. Stopień zaawansowania i lokalizacja zmiany ma zasadnicze znaczenie dla rodzaju planowanego leczenia i dla rokowania. W leczeniu raków odbytnicy i zagięcia odbytniczo-esiczego podstawową rolę ma leczenie chirurgiczne. W nowotworach odbytnicy zlokalizowanych poniżej załamka otrzewnej, standardowym leczeniem powinno być leczenie skojarzone, radioterapia poprzedzająca leczenia chirurgiczne.
W kontrolowanych badaniach klinicznych dowiedziono już, że taka sekwencja leczenia nie tylko zwiększa odsetek chorych, u których można zachować zwieracze i uniknąć konieczności zakładania sztucznego odbytu, ale również ma wpływ na poprawę wyników leczenia. Przekłada się to na zwiększenie odsetka przeżyć pięcioletnich u chorych leczonych tą metodą.
Leczenie polega na usunięciu guza odbytnicy wraz z marginesem zdrowych tkanek i gdy to możliwe, odtworzeniu ciągłości jelita. Gdy guz zlokalizowany jest bardzo nisko, a zwłaszcza gdy nacieka zwieracze, leczenie musi polegać na usunięciu odbytnicy i wyłonieniu sztucznego odbytu, poprzez wyprowadzenie esicy w okolicy biodrowej. W przypadkach bardzo zaawansowanej choroby, gdy nie ma możliwości usunięcia guza, dla utrzymania drożności należy również założyć sztuczny odbyt (przetokę kałową) powyżej guza.
Po operacji, określenie stopnia zaawansowania patologicznego (po badaniu usuniętego fragmentu jelita) pozwala ustalić celowość uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnej. Dowiedziono już, że w rakach odbytnicy stosowanie w dobranych przypadkach takiej terapii zmniejsza odsetek nawrotów miejscowych i poprawia odsetek przeżyć.
W rakach zagięcia odbytniczo-esiczego podstawowym leczeniem jest leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu zmienionego chorobowo odcinka jelita z marginesem zdrowych tkanek wraz z krezką. Ma to na celu odtworzenie ciągłości jelita.
W przypadku tej grupy chorych ewentualne dalsze leczenie uzupełniające pozostaje przedmiotem badań naukowców. Jak już wspomniałem najczęstszym miejscem przerzutów odległych dla raków odbytnicy i zagięcia odbytniczo-esiczego jest wątroba.
Stwierdzenie przerzutów jednoczasowo - synchronicznie z rozpoznaniem zmiany pierwotnej pogarsza rokowanie. Pojawienie się przerzutów w kilka miesięcy lub lat po wyleczeniu ogniska pierwotnego daje większą szansę na leczenie chirurgiczne zmian w wątrobie. Szans wyleczenia sięga w tych przypadkach 20 % leczonych. Rak odbytu jest szczególną postacią nowotworów i jest to jeden z tych nowotworów, w którym postęp leczenia skojarzonego zmienił taktykę postępowania lekarzy.
Wprowadzenie skojarzonej radioterapii wraz z chemioterapią w tym typie nowotworu, który wymagał kiedyś okaleczającego leczenia chirurgicznego (amputacji odbytnicy) pozwoliło wyleczyć tych chorych bez użycia skalpela. Leczenie chirurgiczne zostało zarezerwowane dla przypadków nawrotów lub niepowodzeń leczenia pierwotnego. Zarówno rak odbytu, jak i raki odbytnicy i zagięcia odbytniczo-esiczego są nowotworami dobrze rokującymi i dającymi szanse wyleczenia.
Oczywiście i w tej grupie nowotworów również decydujące znaczenie ma wczesne wykrycie i właściwe leczenie pierwotne. W ramach profilaktyki nowotworów odbytnicy i zgięcia odbytniczo-esiczego decydujące znaczenie mają czynniki dietetyczne, dieta bogata w błonnik, dieta o małej zawartości tłuszczów zwierzęcych. Czynnikami podwyższonego ryzyka wystąpienia tego schorzenia są wiek powyżej 40 roku, rodzinne występowanie nowotworów jelita grubego (zespół Lyncha), polipowatośc rodzinna, choroby zapalne jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, tendencja do zaparć.
Czynnikami zmniejszającymi ryzyko jest dieta wegetariańska, niepalenie tytoniu, unikanie alkoholu, kawy i herbaty. Dla wystąpienia raka odbytu decydujące znaczenie mają czynniki infekcyjne, a zwłaszcza zakażenie wirusem brodawczaka, nieprzestrzeganie higieny, przewlekłe drażnienie, zmiany popromienne, zakażenie wirusem HIV, zwłaszcza u homoseksualistów.
W omawianych przypadkach raka decydujące znaczenie mają badania przesiewowe, takim standardowym badaniem powinno być oglądanie okolicy odbytu, badanie palcem przez odbyt i badanie kolonoskopowe. Wdrożenie powszechnego programu badań przesiewowych pozwoli zwiększyć szanse na wykrywanie zmian przedrakowych i na wykrywanie raka w stadium wczesnym. Zarówno w raku odbytu, jak i w przypadkach zmian zlokalizowanych w odbycie i w zagięciu odbytniczo-esiczym piecioletnie przeżycia w przypadkach zmian w pierwszym stopniu zaawansowania wynoszą od 95 do 100%. W stopniu drugim szanse te spadają do około 60 % w przypadkach raków odbytnicy i zagięcia odbytniczo-esiczego i do mniej więcej 75 % w przypadkach raków odbytu.
W czwartym stopniu zaawansowania raka odbytu szanse na wyleczenie spadają do 0% , a w przypadkach raka odbytu lub zagięcia odbytniczo-esiczego do 5 %. Niesłychanie ważne jest wprowadzenie badań skryningowych, a jeżeli są one niemożliwe to chociaż przyjęcia zasady badania palcem przez odbyt i oglądania okolicy odbytu każdego pacjenta po 40 roku życia. Jakiekolwiek dolegliwości sugerujące zmiany w czynności lub anatomii jelita grubego muszą owocować wykonaniem badania kolonoskopowego, zwłaszcza, w przypadkach z obciążeniem rodzinnym. Zmiany w sposobie życia i odżywiania powodują, że rak jelita grubego stał się drugą (po rakach płuca) przyczyną zgonu wśród mężczyzn i trzecią (po raku piersi i płuca ) u kobiet. Zmiana tej tendencji wzrostowej jest możliwa tylko dzięki wczesnej diagnostyce i szybkiemu właściwemu leczeniu, prowadzonym w zgodzie z obowiązującymi standardami. Czy raka piersi można wyleczyć bez chirurga ?

Tak sformułowane pytanie usłyszałem kiedyś z ust lekarki chorej na raka piersi. Odpowiedź mogła być tylko jedna : nie. Niewiedza chorej lekarki wynikała z obiegowej opinii dotyczącej postępów w leczeniu raka piersi. Leczymy coraz skutecznej, jest to niewątpliwie prawda, ale jak dotąd zawsze ważną rolę w tym leczeniu odgrywa specjalista chirurg onkolog. W ciągu stulecia, który minęło od opisanej przez Halsteda operacji raka piersi, zabiegu, który stanowił kanon onkologii, rola chirurga uległa rzeczywiście pewnemu ograniczeniu. Jednak wszystkie nowe metody, które mają na celu osiągnięcie lepszych rezultatów leczenia, w pełni doceniają rolę chirurgii. Dziś jawi się ona jako metoda bardziej finezyjna, wymagająca nie tylko działania uzbrojonej ręki, ale także wysiłku intelektualnego.
Po przeprowadzeniu na początku lat osiemdziesiątych minionego stulecia wieloośrodkowego, kontrolowanego badania klinicznego leczenie zachowujące pierś zostało uznane za skuteczną metodę. Może być ona stosowana we wczesnych przypadkach raka piersi, składa się z dwóch etapów; leczenia chirurgicznego - wycięcia guza nowotworowego z marginesem zdrowych tkanek i wycięcia węzłów chłonnych pachy oraz leczenia promieniowaniem jonizującym - napromienianie zachowanej piersi.
Konferencja NIH (Narodowego Instytutu Zdrowia w USA) w 1990r, stwierdziła, że leczenie takie stosowano zaledwie w grupach od 14 do 49% leczonych z powodu raka piersi kobiet. Komentując te wyniki, należy z ubolewaniem przyznać, że w Polsce, w grupie kobiet zgłaszających się na leczenie na raka piersi odsetek pacjentek, u których zaawansowanie choroby pozwala na rozważanie takiego leczenia, wynosi zaledwie 10-15 %.
Kolejnym, istotnym ograniczeniem możliwości stosowania takiego leczenia w Polsce jest brak wystarczającej liczby urządzeń do leczenia promieniowaniem jonizującym.
Dokonywanie biopsji znakowanego węzła chłonnego, jest działaniem, którego celem i efektem jest ograniczenie liczby zabiegów usuwania węzłów chłonnych pachy. W leczeniu raka piersi przyjęty standard leczenia oszczędzającego polega na usunięciu guza pierwotnego i węzłów chłonnych pachy. Właściwa technika operacyjna i odpowiednio dobrane warunki radioterapii pozwalają uzyskać także dobry efekt kosmetyczny. Usunięcie węzłów chłonnych wymaga pozostawienia drenażu rany operacyjnej, co przedłuża czas pobytu w szpitalu. Usunięcie węzłów chłonnych jest przyczyną upośledzenia sprawności kończyny po operowanej stronie i może powodować występowanie obrzęków chłonnych, zwłaszcza w przypadkach kojarzenia chirurgii z radioterapią. Dotychczas prowadzone badania pozwalają uznać, że w przypadkach wczesnych, w których istnieją warunki dla skutecznego leczenia zachowującego pierś, usuwane węzły były często niezmienione. Oznacza to, że niepotrzebnie narażano pacjentki na występowanie powyżej omawianych powikłań. Biopsja znakowanego węzła chłonnego ma na celu wyselekcjonowanie grupy chorych, u których można zrezygnować z usuwania węzłów chłonnych pachy, czyli skrócić czas leczenia, obniżyć jego koszty i oczywiście zmniejszyć ryzyko powikłań.
Rozwój nowych technik diagnostyki węzłów może ograniczyć liczbę niepotrzebnie wykonywanych operacji węzłów chłonnych. W dalszym ciągu najistotniejszym czynnikiem, tym który pozwoli podjąć decyzję o tym zabiegu jest i powinno być badanie mikroskopowe pierwotnej zmiany.
Badania na poziomie markerów komórkowych, badania genetyczne, badania innych może jeszcze nieznanych czynników przesądzą o zasadności rezygnacji z operacji w części przypadków.


Przejdźmy teraz do kwestii leczenia wspomagającego. Poznanie nowych czynników biologicznych w znacznym stopniu rozszerzyło wskazania do leczenia systemowego, uzupełniającego. Jeszcze w początku lat 90-ych uważano, iż stosowanie uzupełniającego leczenia powodowało u wielu chorych z wczesnym rakiem piersi skutki uboczne przeważające nad korzyściami.
Długi okres obserwacji pozwolił stwierdzić, że nawet w tych mało zaawansowanych przypadkach, po dłuższym czasie dochodziło do rozsiewu procesu nowotworowego. Tradycyjne metody ustalania wskazań do stosowania takiego leczenia na podstawie oceny tylko wielkości guza i stanu węzłów chłonnych pachy okazały się niewystarczające. Nadal jednak pozostają czynnikiem decydującym o podjęciu leczenia .
W przypadku zmian bardzo wczesnych, w których wielkość guza mierzona jest w milimetrach, a węzły chłonne są niezajęte, decyzję o leczeniu podejmujemy na podstawie wskazówek uzyskanych od badającego preparat patologa. Wymagamy, by określił on poziom receptorów hormonalnych w guzie, stopień złośliwości raka, określił ploidię komórek guza, odsetek komórek w fazie S i onkogeny. Ma to decydujący wpływ na rodzaj leczenia. Na podstawie tych informacji wiemy już, że w niektórych przypadkach stosowanie antyestrogenów nie tylko nie pomaga, ale może wręcz przyspieszyć wzrost raka.

Nikt nie kwestionuje roli leczenia uzupełniającego - ma ono zasadnicze znaczenie dla poprawy wyników leczenia raka piersi. Nadal jednak prowadzone są badania dotyczące momentu rozpoczęcia i czasu trwania tego leczenia. Do dzisiaj nie ma jednoznacznej odpowiedzi, recepty właściwej dla wszystkich przypadków. Niewątpliwie celowe jest stosowanie tamoksifenu przez okres pięciu lat po operacji. Obecnie prowadzone są wieloośrodkowe badania, które mają odpowiedzieć na pytanie, czy przedłużenie stosowania terapii antyestrogenami o kolejne lata poprawi wyniki leczenia. Odpowiedzi nie należy oczekiwać wcześniej niż za 5-10 lat, tym bardziej, że na rynku farmaceutycznym pojawiają się dalsze generacje leków, którym przypisywana jest większa skuteczność.
Dyskusji nie podlega też rola uzupełniającej chemioterapii. Zachodzi natomiast pytanie czy należy ją stosować (tak jak czyniono to początkowo) przez okres dwóch lat, czy wystarczy najczęściej obecnie stosowany okres półroczny. Być może prowadzone badania pozwolą na dalsze skrócenie czy modyfikację stosowanych programów.
Tak jak i w kwestii stosowania antyestrogenów odpowiedź na to pytanie nie będzie możliwa w najbliższym czasie. Stale mamy do czynienia z wprowadzaniem nowych leków i nowych programów, nakazuje to daleko idącą ostrożność i krytyczną ocenę rewelacji nie popartych prawidłowo prowadzonymi badaniami klinicznymi.
Brak zadowalających wyników skłania badaczy do poszukiwania nowych metod. Jednak zarówno intensyfikacja chemioterapii, podwyższanie dawek czy przeszczepianie szpiku, mimo dużych nakładów, nie wyszły poza próby kliniczne.
W ostatnich latach duże nadzieje wiąże się z przeciwciałami monoklonalnymi, które w uproszczeniu mają wybiórczo niszczyć komórki raka. Wstępne wyniki są obiecujące, ale na ostateczną ocenę musimy jeszcze poczekać, tym bardziej, że koszty takiej terapii w sposób znaczący przekraczają koszty postępowania standardowego.
Podsumowując, należy stwierdzić ponadto, że w Polsce jest jeszcze bardzo wiele do zrobienia w sferze wzrostu świadomości społeczeństwa. Powinno to prowadzić do wcześniejszego wykrywanie raka i znaczącego zwiększenia liczby chorych kobiet, u których będzie rzeczywisty wybór metody leczenia. Z pewnością największa jest tu rola lekarzy pierwszego kontaktu.
Mam nadzieję, że w Polsce - tak jak i w innych krajach - działania zarówno lekarzy jak i innych grup nacisku, poza zwiększaniem świadomości kobiet, pozwolą także zwiększyć nakłady finansowe na profilaktykę, wczesne wykrywanie i właściwe leczenie pacjentek dotkniętych tą chorobą.
Wyniki badań, zarówno w naszym kraju jak i na świecie wskazują, że lepsze rezultaty uzyskuje się w dużych, dobrze wyposażonych ośrodkach. Rak piersi jest typowym przykładem choroby, która wymaga decyzji podejmowanych wspólnie przez wielu specjalistów. Rola lekarza pierwszego kontaktu powinna polegać na uświadamianiu, promocji profilaktyki, wczesnej diagnostyce i szybkim kierowaniu do ośrodków specjalistycznych wszystkich przypadków wymagających konsultacji lub pozostawiających choćby cień wątpliwości.
Jako chirurg zajmujący się leczeniem nowotworów nie mogę pominąć jeszcze jednej, ważnej kwestii. Obecnie proponowane nowe metody zakładają niekiedy próbę modyfikowania i ograniczania roli chirurgii. Należy jednak stanowczo stwierdzić, że do dziś nie znaleziono takiego sposobu leczenia raka piersi, który pozwoliłby całkowicie wyeliminować leczenie chirurgiczne. Zakres działania chirurga może podlegać modyfikacjom, ale naszym naczelnym celem nadal pozostaje usunięcie guza, gdyż tylko to daje chorej prawdziwą szansę wyleczenia raka piersi.
Lekarzem, którego roli w podjęciu decyzji o wyborze dalszej metody leczenia nie sposób przecenić, jest kompetentny patolog. To właśnie ten specjalista ocenia tkankę raka i wydaje werdykt, od którego zależy czy i jakie metody leczenia będą stosowane po operacji.

Wszyscy lekarze, do których zgłaszają się kobiety z podejrzanymi zmianami w obrębie piersi muszą niezwłocznie, to znaczy naprawdę bardzo szybko doprowadzić do pełnego zdiagnozowania każdej pacjentki. Te chore, u których potwierdzono podejrzenie muszą być w równie pilnym trybie kierowane do chirurga onkologa. Tylko stosowanie tych dwóch prostych zasad doprowadzi do poprawy statystyki wyleczęń raka piersi.

Grzegorz Luboiński

Nowotwory skóry i czerniak.

Latem, w naszym klimacie, z ulgą zdejmujemy szczelnie okrywające nasze ciała ciepłe stroje. Odsłaniamy duże partie skóry, co naraża te obszary na działanie słońca i powoduje reakcję obronną, polegającą na zmianie barwy skóry, zwanej opalenizna.
Nowotwory złośliwe skóry i czerniak , były w 1999 roku w przyczyną 1390 zgonów, a u aż 3382 osób stwierdzono w tym samym roku zachorowanie na te nowotwory (Krajowy Rejestr Nowotworów Warszawa, 2002).
Częstość zachorowania na nowotwory złośliwe skóry ma tendencję wzrostową. Niestety liczba zgonów z powodu tych nowotworów jest świadectwem niskiego stanu świadomości społeczeństwa oraz, co może jeszcze gorsze, złej jakości opieki zdrowotnej.
Czerniak i raki skóry mają zupełnie różną biologię i przebieg Jednak z punktu widzenia praktycznego, uważam, że należy mówić o tych stanach chorobowych łącznie. Zarówno w jednej jak i w drugiej grupie nowotworów proces diagnostyczny polega głównie na oglądaniu zmiany, a skuteczność leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe skóry związane jest z ekspozycją na działanie promieniowania ultrafioletowego. Ryzyko to zależy również w dużym stopniu od osobniczej wrażliwości na to promieniowanie, od samego rodzaju skóry i zawartości melaniny w skórze.
Medycyna ocenia, że intensywne opalanie, powodujące oparzenia skóry, jest częściej czynnikiem wywołującym zmiany chorobowe niż przewlekłe poddawanie się działaniu promieni słonecznych. Na nowotwory złośliwe skóry częściej chorują mieszkańcy gór, gdzie promieniowanie słoneczne jest mniej tłumione, osoby pracujące na wolnym powietrzu, rolnicy, pracownicy drogowi.
Zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe skóry, dotyczy również chorych na schorzenia upośledzające układ odpornościowy, zakażeni wirusem HIV, leczonych immunosupresyjnie po transplantacji narządów.
Na wystąpienie nowotworów skóry narażone są również osoby, na których skórę działają czynniki chemiczne, takie jak pochodne smoły pogazowej, niektóre środki owadobójcze, promieniowanie jonizujące, infekcje wirusowe, czy inne przewlekle działające czynniki drażniące.
Wczesna diagnostyka zarówno czerniaka, jak i innych nowotworów złośliwych skóry jest prosta i polegać powinna na starannym, przynajmniej raz w roku powtarzanym, badaniu skóry i błon śluzowych. Szczególnie dokładnie oglądać należy skórę głowy i twarzy, zwłaszcza okolice nosa, okolice zauszne, błony śluzowe jamy ustnej. Dokładne oglądanie dłoni, stóp, okolicy krocza, odbytu, sromu i pochwy i prącia, powinno być wykonywane u wszystkich, którzy podają w wywiadzie narażenie na czynniki rakotwórcze.
Za grupę szczególnie wysokiego ryzyka należy uznać tych, którzy już chorowali na nowotwory złośliwe skóry. W ramach profilaktyki, należy propagować samobadanie, oglądanie w dobrym świetle wszystkich zmian na skórze i niezwłoczne zgłaszanie się do lekarza, w przypadku zauważenia jakichkolwiek nieprawidłowości.
Najczęstszym objawem nowotworów złośliwych skóry i czerniaka, jest zwykle nie gojące się owrzodzenie, plamka na skórze lub błonach śluzowych, znamię zmieniające kształt lub barwę, czy uwypuklanie się powierzchni znamienia. Owrzodzenie, krwawienie, czy krwotok ze zmiany należą do późnych objawów choroby. Objawem świadczącym o zaawansowaniu choroby mogą być również stwierdzane przerzuty w węzłach chłonnych regionalnych ( w pasze przy zmianach na kończynie górnej, w pachwinie przy zmianach na kończynach dolnych, węzły chłonne szyjne, przy zmianach w obrębie głowy i szyi).
Doświadczony klinicysta nie powinien mieć kłopotów z rozpoznaniem nowotworu złośliwego skóry lub czerniaka nawet we wczesnych stadiach choroby.
O rozpoznaniu decyduje jednak badanie mikroskopowe i takie powinno być wykonane w przypadku każdej podejrzanej zmiany. Zalecanym postępowaniem jest skierowanie pacjenta z podejrzeniem zmiany nowotworowej na skórze na pilną konsultację do chirurga onkologa.
W przypadku zmian zlokalizowanych w okolicach, w których ich wycięcie z marginesem zdrowej skóry jest możliwe, należy wykonać, we wszystkich budzących podejrzenie zmianach biopsje wycinającą. Jest to wycięcie zmiany w całości - tak, by przesłany do badania materiał pozwolił na ustalenie rozpoznania mikroskopowego, a jednocześnie, by zakres zabiegu dawał największe szanse wyleczenia.
Gdy zmiany są duże i zlokalizowane w okolicach twarzy lub szyi, wskazana może być interwencja chirurga plastyka, by zapewnić najlepszy efekt kosmetyczny.
W tym miejscu należy podkreślić, z całym zdecydowaniem, że nie znajdują oparcia w faktach twierdzenia, o rzekomej szkodliwości wycinania zmian, pod prymitywnym i szkodliwym hasłem, że "jak się ruszy to się zezłości". Z takimi twierdzeniami niestety spotykamy się też wśród pracowników służby zdrowia. Tu muszę z całą brutalnością powiedzieć, że takie postawy są właśnie przyczyną części zgonów chorych na nowotwory złośliwe skóry i czerniaka. Nie ulega bowiem wątpliwości, że gdyby zmiany te były odpowiednio wcześnie i właściwie leczone, chorzy mieliby pełne szanse powrotu do zdrowia.
W przypadku zmian dużych, owrzodziałych, z podejrzeniem zajęcia przerzutami regionalnych węzłów chłonnych, celowe jest pobranie wycinka z owrzodzenia do badania mikroskopowego lub wykonanie biopsji węzłów chłonnych.
Te bardziej zaawansowane przypadki wymagają zwykle leczenia w warunkach szpitalnych.
W leczeniu nowotworów złośliwych skóry i czerniaka, metodą z wyboru pozwalającą uzyskać największy odsetek wyleczeń, jest leczenie chirurgiczne, radykalne wycięcie zmiany pierwotnej. W przypadkach zmian wczesnych i powierzchownych, porównywalne z leczeniem chirurgicznym wyniki uzyskać można stosując kriodestrukcję (zniszczenie zmiany przez zamrażanie), elektrokoagulację (zniszczenie zmiany prądem wysokiej częstotliwości) lub stosując radioterapię. Przewagą chirurgii nad każdą z tych metod jest uzyskanie do badania histopatologicznego całej usuniętej zmiany i możliwość oceny doszczętności jej wycięcia.
Pacjenci po leczeniu nowotworów złośliwych skóry i czerniaka, są pacjentami grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia nowych ognisk choroby i jako tacy powinni być poddani szczególnie wnikliwej obserwacji pooperacyjnej.
Szanse na wyleczenie zarówno czerniaka jak i nowotworów złośliwych skóry zależą od stopnia zaawansowania zmiany miejscowej i skuteczności pierwotnego leczenia. Zarówno w czerniaku jak i w przypadku innych nowotworów złośliwych skóry, w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego, przy wycięciu zmiany pierwotnej z marginesem zdrowych tkanek, szanse na wyleczenie sięgają 100 %.
W przypadku trzeciego i czwartego stopnia zaawansowania, te szanse spadają poniżej 10 %. Ta skala uwidacznia, jak ważna jest profilaktyka i wczesna diagnostyka czerniaka i nowotworów złośliwych skóry.

Zapobieganie polegać powinno na :

 Stosowaniu ochrony skóry (olejki i preparaty ochronne) w przypadku narażenia na

 działanie promieniowania ultrafioletowego,

 Ochrona skóry poprzez noszenie ubrań i czapek osłaniających

 Unikanie łóżek opalających, nawet tych reklamowanych jako "bezpieczne"

 Usuwanie wszystkich zmian skórnych, które mogą być stanami przedrakowymi, (niezbędne jest wykonanie badania mikroskopowego).

 Kierowanie pacjentów z podejrzanymi zmianami skórnymi, lub po przebytym leczeniu, (przynajmniej raz do roku) na badanie profilaktyczne do chirurga onkologa, albo przed, albo zaraz po sezonie letnim.

Stosowanie się do proponowanych zasad pozwoli z całą pewnością poprawić niechlubną statystykę zgonów z powodu nowotworów złośliwych skóry, według której Polska jest w ogonie państw europejskich. Guzy tkanek miękkich.

"Guzy tkanek miękkich" to określenie bardzo szerokie, ponieważ guzem tkanek miękkich jest zarówno krwiak pourazowy, zlokalizowany w mięśniach, jak i ropień, czy kaszak.
Przez takie sformułowanie onkolodzy rozumieją przede wszystkim mięsaki tkanek miękkich; inne guzy, jako mniej groźne dla życia, zostawiają lekarzom innych specjalności.
Liczba zachorowań na mięsaki tkanek miękkich wynosi około tysiąca nowych przypadków rocznie, czyli nowotwory te stanowią zaledwie około 1% wszystkich nowotworów złośliwych występujących w Polsce.
Według zabranych przez nas danych, na nowotwory z tej grupy umiera ponad 60% chorych. Oznacza to, że i w tej grupie nowotworów złośliwych wyniki leczenia są w Polsce o ponad 10% gorsze niż w krajach o lepiej funkcjonującej służbie zdrowia. Mięsaki są bardzo zróżnicowaną grupą nowotworów złośliwych; zależnie od stosowanych metod klasyfikacji mikroskopowych i klinicznych wyodrębniono kilkadziesiąt różnego rodzaju chorób. Różnią się one nie tylko obrazem mikroskopowym, objawami klinicznymi, ale również metodami stosowanymi w ich leczeniu i rokowaniem. Według ogólnej klasyfikacji nowotworów złośliwych tkanek miękkich różnicowane są one według podobieństwa do tkanki, z której się wywodzą, lub którą przypominają. Najczęstszymi nowotworami złośliwymi są nowotwory wywodzące się z tkanki łącznej, tłuszczowej, mięśniowej (gładkiej i poprzecznie prążkowanej).

Do grupy tej należą; włokniakomięsaki, tłuszczakomięsaki, mięśniakomięsaki gładkokomórkowe i prążkowanokomórkowe. Rzadsze mięsaki to wywodzące się z naczyń krwionośnych, chłonnych, tkanki maziówkowej i nerwowej. Inne rzadko występujące postacie mięsaków tkanek miękkich zawierają albo mieszaną strukturę tkankową, albo strukturę trudną do określenia.
W zdecydowanej większości przypadków, przyczyny wystąpienia mięsaków są nieznane. W nielicznych przypadkach możemy mówić o chorobach predysponujących do wystąpienia mięsaków tkanek miękkich, takich jak przewlekły obrzęk chłonny czy przebyte napromienianie.
Prawie połowa mięsaków tkanek miękkich lokalizuje się w obrębie kończyny dolnej. Pozostałe częste lokalizacje tych nowotworów, to tułów, przestrzeń zaotrzewnowa czy kończyny górne. Inne lokalizacje występują zaledwie u 10% pacjentów.
Najczęstszymi objawami mięsaka tkanek miękkich jest obrzęk lub obecność zwykle niebolesnego guza. Wzrost mięsaka, ucisk nerwów może powodować bóle, a w stadiach bardziej zaawansowanych może dochodzić do wystąpienia owrzodzenia skóry i infekcji lub krwotoków z owrzodzenia. Badaniem podstawowym w rozpoznawaniu mięsaków tkanek miękkich jest biopsja. Sposób wykonania biopsji zależy od podejrzenia klinicznego i doświadczenia zespołu. Najprostszym badaniem pozwalającym na określenie rozpoznania w krótkim czasie, jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa z pobraniem materiału do badania cytologicznego. Metoda ta pozwala ustalić wstępne rozpoznanie w ciągu kilkunastu minut, zwykle nie pozwala na ustalenie ostatecznego rozpoznania, a zwłaszcza określenie stopnia złośliwości nowotworu. W przypadku małych zmian, czasem uzasadnionym postępowaniem może być biopsja wycinająca. W takiej sytuacji metoda diagnostyczna może być równoznaczna z ostatecznym leczeniem chirurgicznym. Przy zmianach większych, zachodzi konieczność pobrania wycinka ze zmiany .

Wartościowym badaniem dodatkowym w ustaleniu zaawansowania guza tkanek miękkich jest ultrasonografia, tomografia komputerowa, czy rezonans magnetyczny. W niektórych przypadkach pomocne w ustaleniu postępowania może być badanie arteriograficzne. Dla wykluczenia rozsiewu nowotworu, standardem jest wykonywanie badania radiologicznego klatki piersiowej. Wspomniane ustalanie stopnia złośliwości nowotworu jest najważniejszym elementem w rokowaniu i w podejmowaniu decyzji o stosowanych metodach leczenia.
Guzy dobrze zróżnicowane, wysoko dojrzałe rokują dość dobrze, szanse wyleczenia pacjentów z takim rozpoznaniem są bliskie 75 % . W nowotworach źle zróżnicowanych, nisko dojrzałych, szanse wyleczenia ma zaledwie co czwarty z leczonych.
Leczenie nowotworów złośliwych tkanek miękkich powinno być prowadzone pod kierunkiem doświadczonego chirurga onkologa, bowiem ta specjalność ma wiodącą rolę w leczeniu mięsaków tkanek miękkich. Chirurg, który wykonuje biopsję otwartą, czyli pobiera fragment guza do badania mikroskopowego, musi tak zaplanować cięcie, by blizna po biopsji mogła zostać usunięta podczas operacji radykalnej. Podstawa leczenia mięsaków tkanek miękkich jest chirurgia, polegająca na usunięciu guza wraz z marginesem tkanek zdrowych.

Według ogólnie przyjętych zasad margines wynosić powinien przynajmniej dwa centymetry zdrowych tkanek. W lokalizacjach zmian na kończynach, doszczętność zabiegu wymaga niejednokrotnie amputacji kończyny. Postęp w umiejętności przewidywania "naturalnego" przebiegu niektórych nowotworów tkanek miękkich i bliska współpraca specjalistów z zakresu radioterapii i onkologii ogólnej, czyli leczenie skojarzone, pozwoliły w sposób znaczący obniżyć odsetek chorych, u których zachodzi konieczność amputacji kończyn. Radioterapia jak i chemioterapia są stosowane obecnie zarówno przed jak i po operacji. Właściwe miejsce zajmuje też brachyterapia, czyli metoda napromieniania miejscowego, stosowana zwykle jako metoda uzupełniająca doszczętność po operacji.
W niektórych typach nowotworów, nawet w przypadku małych i doszczętnie wyciętych zmian, udowodniono skuteczność chemioterapii jako metody zmniejszającej ryzyko przerzutów odległych. Najczęstszym miejscem przerzutów odległych mięsaków tkanek miękkich są płuca. Stwierdzenie, zwłaszcza pojedynczych zmian przerzutowych uzasadnia celowość konsultacji torakochirurga i onkologa ogólnego. Dzięki skojarzonemu leczeniu, u części z tej grupy chorych można uzyskać wyleczenie. Rzadkość występowania mięsaków tkanek miękkich uzasadnia celowość leczenia tych pacjentów w wyspecjalizowanych, dobrze wyposażonych placówkach onkologicznych.
W nowotworach z tej grupy, szczególnie wyraźnie widać jak ważna jest współpraca między specjalistami. Od pierwszej decyzji o sposobie przeprowadzenia biopsji może zależeć powodzenie ostatecznego leczenia. Jak już wspomniałem, rocznie w Polsce stwierdza się około tysiąca przypadków nowych zachorowań. Biorąc pod uwagę znaczne zróżnicowanie typów morfologicznych musimy założyć, że niewielu patologów ma doświadczenie pozwalające na ustalenie rozpoznania w możliwie krótkim czasie.
Decyzja o zastosowaniu optymalnej dla danego pacjenta sekwencji leczenia, wymaga ścisłej współpracy chirurga z radioterapeutą i chemioterapeutą. Zaplanowane leczenie wymaga może również współpracy z ortopedą czy chirurgiem plastykiem, który potrafi odtworzyć tkanki po operacji radykalnej. W większości przypadków, a zwłaszcza tych wymagających zabiegów amputacyjnych, niezbędna jest również współpraca rehabilitanta.

W razie podejrzenia zachorowania na złośliwy nowotwór tkanek miękkich początkiem postępowania musi być zawsze konsultacja chirurga onkologa. Tylko dzięki skróceniu okresu od wystąpienia choroby do podjęcia leczenia można oczekiwać zwiększenia odsetka wyleczeń w tej grupie nowotworów.
Właściwa konsultacja onkologiczna przed rozpoczęciem leczenia jest tym bardziej istotna, że w tej grupie nowotworów, bardziej niż w innych, niewłaściwe, niezgodne z obowiązującymi standardami leczenie może przesądzić o niekorzystnym rokowaniu.
Jeżeli pierwotnie podjęte leczenie nie było optymalne, dalsze, nawet idealnie dobrane postępowanie lecznicze nie daje już pacjentowi takich dobrych szans na trwałe wyleczenie. [ Rak szyjki macicy ]

Ginekologia Onkologiczna Ginekologia onkologiczna, czy onkologia ginekologiczna, to specjalność jeszcze nie figurująca w wykazie Ministerstwa Zdrowia, ale, de facto, już funkcjonująca odrębnie już są organizowane zjazdy naukowe, już działa towarzystwo naukowe. Zjazdy towarzystwa ginekologii onkologicznej pozwalają mieć nadzieję na wyodrębnienie takiej specjalności, która zajmie się kompleksowym leczeniem nowotworów w obrębie narządów płciowych kobiecych. O skali problemu świadczą dane z Krajowego Rejestru Nowotworów (1999r.) Według tego rejestru, w ciągu roku 1998 na nowotwory narządów płciowych kobiecych zachorowało prawie 10500 kobiet. Z grupy tej u prawie 3500 stwierdzono raka szyjki macicy, u ponad 3000 raka trzonu macicy. Mniej więcej tyle samo kobiet zachorowało na raka jajnika. Te trzy umiejscowienia stanowią 90% nowotworów złośliwych narządów płciowych kobiecych. Szczególnym wyzwaniem dla polskiej medycyny współczesnej jest rak szyjki macicy. Nowotwór ten w społeczeństwach wysoko uprzemysłowionych (czytaj tych, w których zasada corocznej kontroli ginekologicznej jest normą) został prawie wyeliminowany. Wystąpienie tego nowotworu zwykle jest poprzedzone stanami, które są rozpoznawane jako stany przedrakowe, i które na tym etapie mogą być skutecznie leczone. Podobnie jest z rakiem trzonu macicy, znane są grupy zwiększonego ryzyka, znana jest konieczność kontrolnych badań ginekologicznych jako metody pozwalającej na wczesne wykrycie zagrożenia. Nieco trudniejsza jest sytuacja w przypadku raka jajnika. Według cytowanych danych z 1999r. z powodu tego nowotworu zmarło prawie 2000 kobiet, czyli 2/3 z tych, które zachorowały. W nowotworach narządów płciowych kobiecych, tak jak i w innych grupach nowotworów decydujące znaczenie ma wczesne ustalenie rozpoznania i podjęcie właściwego leczenia. Leczenie to często ma charakter leczenia skojarzonego. W tej specjalności, jak i w innych specjalnościach onkologicznych, powodzenie leczenia zależy od precyzyjnego rozpoznania i ustalenia sekwencji leczenia. Poprawy wyników leczenia oczekiwać można, poza oczywiście wczesnym rozpoznaniem, w konsekwentnym stosowaniu leczenia skojarzonego. Rozumiem przez to właściwe ustalenie kolejności stosowanych metod, chirurgii, chemioterapii lub radioterapii. W tej grupie nowotworów, tak jak i w innych, decydujący o powodzeniu jest sposób rozpoczęcia leczenia. Zwłaszcza wyraźnie widoczne to jest w leczeniu raka jajnika. Podjęcie leczenia operacyjnego w ośrodku, w którym nie jest dostępne badanie śródoperacyjne, w którym nie ma możliwości konsultacji chirurga onkologa może przesądzić o dalszych losach chorej. Przy tym rozpoznaniu (rak jajnika), tak jak zawsze w onkologii, tylko pierwotne, stosowane od samego momentu wykrycia optymalne leczenie stanowi rzeczywista szansę dla chorych. W dalszych opracowaniach w naszym serwisie będziemy starali się omawiać poszczególne jednostki onkologiczne, zwracając szczególną uwagę na badania mające znaczenie dla wczesnej diagnostyki. Mamy też w planie zwrócenie uwagi na korzyści i ryzyko hormonalnej terapii zastępczej, która ostatnio znów jest na czołówkach mediów. Oczekujemy współpracy ze strony naszych odbiorców, wykorzystując nasze doświadczenie praktyczne i stale pogłębianą wiedzę, będziemy chcieli dzielić się tymi informacjami z Państwem.

Współczesne metody leczenia nowotworów

W bieżącym roku u ponad stu tysięcy nowych chorych rozpoznane zostaną nowotwory złośliwe. Obowiązujące zasady znacznej części tych chorych dają realne prawo leczenia w specjalistycznych placówkach onkologicznych. Wielu chorych trafi do tych placówek zbyt późno, to znaczy z zaawansowanym nowotworem, inni, po rozpoczętym w tych placówkach leczeniu, wymagać będą dalszej opieki lekarza rodzinnego czy lekarza w szpitalu rejonowym.
Stany naglące w onkologii, tak jak we wszystkich dziedzinach medycyny, to sytuacje, w których niezbędna jest szybka pomoc.
W wielu przypadkach nowotworowych stany naglące występują w sytuacjach terminalnych i wówczas jedynym możliwym działaniem jest leczenie łagodzące.
Często zdarza się jednak, że stan naglący może być skutkiem zbyt intensywnego leczenia, a nierozpoznanie tego faktu, czy niewłaściwe leczenie może spowodować zgon u pacjenta, który został z nowotworu wyleczony.

Rozważając kwestię stanów naglących w onkologii, proponuję wprowadzić systematykę obejmującą przyczynę tych stanów i postępowanie w sytuacji wystąpienia stanu naglącego u chorego na nowotwór. Stany naglące w onkologii mogą występować jako:

1. skutki choroby zasadnicze

2. skutki niepożądane leczenia

Jak już wspominałem we wcześniejszych opracowaniach, w leczeniu nowotworów stosowane są trzy metody o sprawdzonej skuteczności :

1. leczenie chirurgiczne

2. leczenie promieniowaniem jonizującym (radioterapia)

3. leczenie chemiczne (chemioterapia)

Lekarz, który zetknął się ze stanem naglącym u pacjenta chorego na nowotwór, podejmując działania medyczne, winien uwzględnić przede wszystkim możliwość leczenia

• przyczynowego - usunięcie czynników, które doprowadziły do wystąpienia stanu naglącego (usunięcie ogniska chorobowego lub skutków ubocznych jego leczenia).

• paliatywnego - ograniczenie działania czynników powodujących wystąpienie stanu naglącego

• objawowego - zlikwidowanie lub ograniczenie objawów, które zagrażają życiu, poprzez usuwanie nie tyle przyczyn, co skutków ich działania.

Oczywiście najbardziej pożądanym działaniem jest leczenie przyczynowe, które nie tylko łagodzi objawy stanu naglącego, ale daje realne szanse wyleczenia.

W większości przypadków, podział przyczyn stanów naglących na skutki choroby lub leczenia nie zawsze jest jasny. Bardziej zrozumiały byłby podział stanów naglących w zależności od dominujących objawów czy też od specjalności lekarza, który leczeniem takich powikłań powinien się zajmować.

Proponuję podział stanów naglących ze względu na skutki choroby lub stosowane leczenie na:

• Chirurgiczne

• Neurologiczne

• Kardiologiczne

• Urologiczne

• Pulmonologiczne

• Laryngologiczne

• Ortopedyczne

• Hematologiczne

Oczywiście jak w każdy podział tak i ten ma pewne ułomności, zwykle bowiem stan naglący może być skutkiem wielorakich przyczyn, tak na przykład złamanie patologiczne u chorego z zaburzeniami hematologicznymi, może zwiększać ryzyko powikłań kardiologiczno - pulmonologicznych, przez powodowanie zatorowości płucnej.
Systematyzując problemy związane ze stanami naglącymi, w trosce o ułatwienie szybkiego znalezienie najbardziej kompetentnego specjalisty, spróbuję wyszczególnić stany naglące w zależności od specjalności lekarza, który może być najbardziej pomocny w określonej sytuacji.

Powikłania chirurgiczne, to najczęściej powikłania, które są skutkiem samej choroby. Należy do nich niedrożność, czy krwawienie z przewodu pokarmowego w przebiegu nowotworów jelita grubego czy żołądka. Powikłaniem chirurgicznym jest również niedrożność będąca wynikiem zrostów po radioterapii, czy zapalenie otrzewnej jako wynik przetoki popromiennej, czy krwawienie w wyniku rozpadu guza po chemioterapii.
Wystąpienie takich powikłań jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej.

Częstym stanem naglącym, zwykle jako skutek choroby, są powikłania neurologiczne. Należy do nich wzrost ciśnienia śródczaszkowego, czy objawy ucisku rdzenia kręgowego. Niestety zwykle niepomyślny przebieg ma stan naglący powstały na skutek krwawienia śródczaszkowego, w wyniku zniszczenia naczynia przez nowotwór, lub będące skutkiem leczenia promieniami.
Leczenie w takich stanach polega na podawaniu leków zmniejszających ciśnienie śródczaszkowe, leków przeciwobrzękowych i pilnej konsultacji lekarza neurochirurga, który może podjąć działania przyczynowe.

Stany wymagające interwencji kardiologicznej lub nawet kardiochirurgicznej, to tamponada serca, która jest skutkiem zbierania się płynu w worku osierdziowym. Mogą też wystąpić zaburzenia czynności serca jako wynik przerzutów do mięśnia sercowego (np. w czerniaku) lub jako skutek uszkodzenia mięśnia sercowego przez stosowane leki chemiczne o dużej kardiotoksyczności (taksany, antracykliny i inne). Wyjąwszy usunięcie płynu powodującego tamponadę, leczenie możliwe jest zwykle pod kontrolą USG. W przypadkach, pozostałych zwykle należy stosować leczenie objawowe.

Stany naglące wymagające interwencji urologicznej, to najczęściej niedrożność dróg moczowych, jako wynik naciekania przez nowotwór z okolicy zaotrzewnowej lub miednicy małej moczowodów, pęcherza, lub cewki moczowej. W nowotworach nerek, moczowodów lub pęcherza moczowego, stanem naglącym może być krwotok, a niejednokrotnie zatkanie dróg moczowych skrzepami krwi. Odrębnym problemem raczej nefrologicznym niż urologicznym jest niewydolność nerek jako powikłanie po nefrotoksycznej chemioterapii.
Leczenie polega na usunięciu przyczyny upośledzającej drożność dróg moczowych, lub założeniu cewników moczowodowych czy cewnika do pęcherza jako środka umożliwiającego odpływ moczu. Czasem konieczne jest założenie stomii (nefrostomii lub cystostomii).

Powikłania pulmonologiczne, to najczęściej wynik zatorowości płucnej. Choroba nowotworowa, jest podawana jako jeden z czynników ryzyka zaburzeń krzepliwości. Inne powikłania pulmonologiczne mogą być skutkiem zwłóknienia płuc, do którego doszło po chemioterapii lub po napromienianiu klatki piersiowej. Stosujemy leczenie lekami obniżającymi krzepliwość i leczenie objawowe.

Pomocy laryngologicznej w trybie pilnym wymagają pacjenci, u których doszło do ograniczenia drożności krtani lub tchawicy w przebiegu nowotworu krtani lub gardła, na skutek ucisku przez guz tchawicy lub guz węzłowy na szyi. Do takiego stanu może też dojść w wyniku powikłania leczenia operacyjnego. Porażenie strun głosowych może być powikłaniem operacji tarczycy, lub stosowanej na okolicę szyi lub śródpiersia radioterapii. Leczenie polega na przywróceniu drożności dróg oddechowych poprzez czy to usunięcie chorego narządu (usunięcie krtani) czy poprzez założenie tracheostomii.

Zaopatrzenia ortopedycznego wymagają pacjenci z patologicznymi złamaniami kości długich lub kręgosłupa. Złamania te najczęściej są skutkiem przerzutów nowotworowych do kości.

W przypadkach wielu nowotworów dochodzi do zaburzeń w układzie krwiotwórczym i skutkującymi zaburzeniami składu krwi obwodowej. Szybka i skuteczna interwencja hematologiczna może zmniejszyć ryzyko powikłań zarówno krwotocznych i zatorowych jak również ryzyko powikłań septycznych będących skutkiem zmniejszenia liczby krwinek białych.

Wystąpienie stanu naglącego wymaga szybkiej decyzji zwykle ratującej życie. Niezależnie od tego, każdy lekarz spotykający się z pacjentem w takim stanie jest zobowiązany do rozważenia, czy są szanse na usunięcie trwałe przyczyny, która doprowadziła do wystąpienia stanu naglącego. Usunięcie tej przyczyny, jeśli jest nią choroba nowotworowa, daje szanse na wyleczenie. Dopiero, gdy taka szansa nie istnieje, należy ograniczyć działania do leczenia łagodzącego objawy, zawsze pamiętając, że w tych stanach, w których nie możemy nowotworu wyleczyć, pozostaje szansa na zmniejszenie dolegliwości chorego człowieka.

Nowotwory wątroby i dróg żółciowych.

Na nowotwory dróg żółciowych, wątroby i pęcherzyka żółciowego zapada rocznie w Polsce około 1500 mężczyzn i 2500 kobiet. Zbliżone do powyższych danych liczby dotyczące osób umierających z powodu tych chorób świadczą o złym rokowaniu i niewielkiej skuteczności leczenia.
Omawianie łącznie nowotworów dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego podyktowane jest faktem, że żaden z w tych nowotworach nie ma typowych wczesnych objawów.
Nie istnieją badania przesiewowe pozwalające na wczesne wykrycie tych schorzeń. Dla całej tej grupy nowotworów postępowanie paliatywne jest podobne, zaś szanse na leczenie radykalne niewielkie.
Nowotwory te charakteryzują się podstępnym i skąpo objawowym przebiegiem. Objawy wczesne nie występują, a późne świadczą o złym rokowaniu i małych możliwościach wyleczenia
Nieco lepsze rokowanie dotyczy pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby. Należący do tej grupy pierwotny rak wątrobowokomórkowy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów w Azji i Afryce oraz wśród emigrantów z tych kontynentów. Inne postaci nowotworów wątroby, a zwłaszcza wywodzące się z tkanki łącznej, gruczołowej, czy naczyń krwionośnych są rzadkie.

Nowotwory wątroby znacznie częściej są zmianami przerzutowymi, choć niejednokrotnie nie udaje się ustalić ich punktu wyjścia. Najczęstszym ogniskiem pierwotnym bywają nowotwory przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego, żołądka, trzustki. Mogą to być również nowotwory wywodzące się z innych lokalizacji zmiany pierwotnej. Leczenie zmian przerzutowych jest uzależnione od charakteru zmiany pierwotnej, jej lokalizacji i szans na wyleczenie ogniska pierwotnego.
Raki wątroby występujące jako ogniska pierwotne rozwijają się zwykle bezobjawowo, a dolegliwości typu pobolewania w jamie brzusznej, wzdęcia, utrata łaknienia i wagi, zwykle łączone są z innymi przyczynami.
Obecność guza w jamie brzusznej, żółtaczka i wodobrzusze to objawy zaawansowanej choroby.
Czynnikami ryzyka zachorowania na raka wątroby są przede wszystkim przewlekłe zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, zwłaszcza współistniejące z marskością.
Czynnikiem ryzyka jest również sama marskość wątroby, niezależnie od przyczyny, która do niej doprowadziła (najczęściej przewlekły alkoholizm). Za przyczynę występowania raka wątroby uznaje się również ekspozycję na substancje chemiczne - aflatoksyny (wytwarzane przez niektóre rodzaje pleśni) i przewlekłe używanie sterydów anabolicznych (przez "sportowców"). Rozpoznanie ustalamy na podstawie badania USG wątroby, tomografii komputerowej i innych badań obrazowych ułatwiających określenie zasięgu choroby. Z badań biochemicznych, poza próbami wątrobowymi, istotne znaczenie ma podwyższenie poziomu alfa-fetoproteiny (AFP) w surowicy.

Obecność dużego guza i wysoki poziom AFP może w niektórych przypadkach pozwolić na podjęcie leczenia bez weryfikacji mikroskopowej.
Po ustaleniu rozpoznania należy podjąć decyzję o stosownej metodzie leczenia. Jedyną szansę na wyleczenie daje zabieg operacyjny, resekcja guza w granicach anatomicznych z zachowaniem marginesu tkanek zdrowych. Kontrowersyjną metodą leczenia jest transplantacja wątroby, bowiem stosowane po operacji leczenie immunosupresyjne, zwykle powoduje bardzo szybki odrost guza w przeszczepionym narządzie. Wielolekowa chemioterapia pozwala w niektórych przypadkach uzyskać kilkumiesięczne okresy remisji. Inne metody, jak kriodestrukcja zmian czy stosowana ostatnio termoablacja, pozwalają oczekiwać wyleczenia w przypadku zmian bardzo wczesnych. Ich umiejscowienie, odpowiednie dla każdej z tych metod jest warunkiem jej powodzenia.
Zmiany bardzo wczesne praktycznie można stwierdzić tylko przy okazji badań wykonywanych z innych przyczyn, bowiem rak wątroby we wczesnej fazie nie daje charakterystycznych objawów. Zapobieganie rakowi wątroby musi przede wszystkim polegać na profilaktyce zakażeń wirusami zapalenia wątroby i unikanie pokarmów zawierających substancje toksyczne (etanol, aflatoksyny, chlorek winylu). Nowotwory dróg żółciowych usytuowane w drogach wewnątrzwatrobowych, rozpoznawane bywają jako raki wątroby, lub nowotwory dróg zewnatrzwątrobowych i pęcherzyka żółciowego.
Najczęstsza postać raka dróg żółciowych to rak gruczołowy.
Przyczyny występowania raka dróg żółciowych nie są znane. Czynniki zwiększającymi ryzyko występowania tych nowotworów to przewlekłe stany zapalne i wady rozwojowe.

Czynnikiem niewątpliwie zwiększającym ryzyko raka pęcherzyka żółciowego jest przewlekła kamica żółciowa. Nie są znane wczesne objawy raka dróg żółciowych. Wystąpienie żółtaczki, a zwłaszcza pojawienie się dolegliwości bólowych to już późne objawy.
Jednoznaczne rozpoznanie możliwe jest przy zastosowaniu metod wykorzystującymi badania obrazowe. USG, a zwłaszcza przezskórna, przezwątrobowa cholangiografia lub endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna pozwalają rozpoznać raka dróg żółciowych oraz określić jego zasięg i umiejscowienie.
W przypadku raka pęcherzyka żółciowego objawy są podobne do raka dróg żółciowych. Raka dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego można wyleczyć wyłącznie chirurgicznie. Największe szanse wyleczenia mają ci chorzy, u których wykonano usunięcie pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy, a ognisko raka stwierdzono w preparacie pooperacyjnym mikroskopowo.
Dla chorych na raka dróg żółciowych jedyną szansą wyleczenia jest usunięcie zmienionego nowotworowo odcinka, z odtworzeniem ciągłości dróg żółciowych.
Ze względu na mołoobjawowy sposób rozwijania się tego nowotworu możliwość wykonania takiego zabiegu istnieje tylko w pojedynczych przypadkach.
Metody leczenia chemicznego czy radioterapii nie dają szans na wyleczenie. Ze względu na małą skuteczność leczenia radykalnego w przypadkach nowotworów dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, szczególnej roli nabiera stosowane leczenie paliatywne.

Największym problemem dotyczącym chorych na zaawansowanego raka dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego jest żółtaczka. Z tego względu należy dążyć do ułatwienia odpływu żółci. Umożliwia to może albo stosowane protezowanie dróg żółciowych, poprzez wprowadzenie protezy podczas przezwątrobowej chlangiografii lub (gdy tylko jest to możliwe) metodą endoskopową. Celem jest umożliwienie przepływu żółci do dwunastnicy.
Ta druga metoda jest szczególnie godna polecenia, bo nie naraża pacjenta na dodatkowe używanie zbiorników zewnętrznych dla odprowadzania żółci.
W przypadku zmian węwnątrzwątrobowych rozważyć należy możliwość udrożnienia, lub założenia zespolenia omijającego, zespalającego przewody żółciowe z pętlą jelita.
Obecnie niekiedy mamy możliwość udrożnienia dróg żółciowych z wykorzystanie technik laserowych czy brachyterapii. Stale w trakcie badań klinicznych są nowe leki i ich kombinacje, próby stosowania technik specjalnych radioterapii z pól zewnętrznych i brachyterapii. Próbuje się też hipertermii.

Niestety poza przypadkami, w których można zastosować skuteczne leczenie chirurgiczne, każda inna metoda ma znaczenie tylko w łagodzeniu objawów.
Należy pamiętać, o czym wspomniano wcześniej, że długo trwająca kamica pęcherzyka żółciowego jest stanem sprzyjającym występowaniu raka pęcherzyka. W związku z tym, należy uznać, że zalecania operacyjnego usuwania pęcherzyka żółciowego zawierającego kamienie, jest uprawniona metodą, która może mieć wpływ na zmniejszenie ilości przypadków raka pęcherzyka żółciowego.
Wystąpienie zaawansowanego raka dróg żółciowych powinno skłaniać do wykorzystywania metod paliatywnych, zwłaszcza usuwających żółtaczkę, gdyż ma to istotne znaczenie dla komfortu życia . Choroby i nowotwory łagodne piersi

Wczesna diagnostyka raka piersi stała się faktem, w znaczącym stopniu także i w Polsce. Przyczyniły się do tego zarówno kampania medialna, prowadzona z roku na rok w sposób coraz bardziej profesjonalny jak i szkolenie obejmujące coraz to szersze kręgi pracowników służby zdrowia.
Prawdziwe są jednak dwa twierdzenia : jedno, że każdy guz może być rakiem piersi i drugie, że nie każdy rak piersi objawiać się musi obecnością guza.
Zaczęły już wprawdzie powstawać poradnie chorób piersi, ale zarówno baza diagnostyczna sprzętowa, jak i doświadczenie pracującego tam personelu, nie zawsze są wystarczające. Dlatego uważam, że przybliżenie trudnego problemu, jakim jest rozpoznawanie i leczenie łagodnych zmian w piersiach jest bardzo istotne.
Stwierdzenie zmian w piersiach jest częstą przyczyną zgłaszania się zaniepokojonej kobiety do lekarza. A jest to problem ważny, bowiem niektóre z objawów łagodnych zmian w gruczołach piersiowych mogą być podobne do objawów raka. Może zajść też sytuacja odwrotna - kobieta uspokojona, bo dowiedziała się, że zmiany są łagodne, może nie zauważyć, że powstały inne, tym razem już złośliwe zmiany o podobnym charakterze i w podobnej okolicy. Łagodne zmiany w gruczołach piersiowych występują u ponad 50% kobiet w wieku od 30 do 50 roku życia. Termin "Łagodne schorzenie gruczołów piersiowych" (ang. BBD od Benign Breast Disease) jest określeniem, obejmującym całą grupę chorób piersi, w których nie stwierdzono złośliwości w obrazie zarówno klinicznym, w badaniach dodatkowych i w badaniu histopatologicznym.

Jednym z stanów najczęściej określanym jako schorzenie łagodne jest dysplazja piersi, zwana też inaczej mastopatią. Ta różnica nomenklatury wynika z innej terminologii stosowanej przez poszczególnych specjalistów. Inaczej te same choroby nazywają chirurdzy, inaczej ginekolodzy, czy onkolodzy. W piśmiennictwie funkcjonują jako synonimy określenia mastopatia, dysplazja włóknista, choroba torbielowata, zwyrodnienie włóknisto-torbielowate itp. Dla potrzeb praktycznych proponuję podział łagodnych zmian w piersiach na:

 zmiany guzowate (wyczuwalny guz w piersi) - lite lub torbielowate

 mastalgia i mastodynia (bolesność piersi z obrzękiem lub bez)

 wyciek z brodawek sutkowych (treści mlecznej lub innej)

 dysplazja gruczołów sutkowych

 zmiany zapalne (ropień, naciek zapalny)

Ponieważ rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród kobiet w Polsce, każdy lekarz, do którego kobieta zwraca się z problemem jakichkolwiek dolegliwości ze strony piersi, powinien być uczulony na możliwość wystąpienia raka. Wprawdzie statystyczny szczyt zachorowań na raka piersi występuje w piątej dekadzie życia, jednak choroba może się zdarzyć również w młodszych grupach wiekowych.
W każdym przypadku obowiązuje staranne zebranie dokładnego wywiadu ustalającego czas trwania dolegliwości, ich związku z cyklem miesiączkowym, jak również wywiadu rodzinnego mogącego sugerować genetyczne uwarunkowanie raka. W grupie do 30 roku życia obowiązkowym badaniem dodatkowym jest ultrasonografia piersi. Od 40 roku życia standardem jest badanie mammograficzne, uzupełnione czasem badaniem USG.
Łagodny nowotwór piersi mamy prawo rozpoznać wówczas, gdy w badaniu przedmiotowym stwierdzamy dobrze ograniczoną zmianę, badanie USG potwierdza, że jest to guzek lity lub torbielowaty (zawierający treść płynną), a uzyskany do badania mikroskopowego preparat jest oceniony przez patologa w badaniu mikroskopowym jako materiał reprezentatywny dla rozpoznania zmiany łagodnej, najczęściej torbieli lub gruczolakowłokniaka.
Rozpoznanie stanu zapalnego, zwłaszcza w okresie karmienia piersią jest łatwe, należy jednak pamiętać o zapalnej postaci raka piersi, która klinicznie ma cechy stanu zapalnego, jest zwykle niema mammograficznie, natomiast ma zwykle bardzo dynamiczny przebieg. Typowe leczenie przeciwzapalne nie ma wpływu na przebieg raka zapalnego, natomiast może ograniczyć objawy kliniczne i opóźnić leczenie przyczynowe. Te zastrzeżenia oczywiście nie zakazują nacięcia i drenażu ropnia, gdy taki stan występuje.
W przypadku najmniejszych podejrzeń, że mamy do czynienia z czymś więcej niż proces zapalny musimy bezwzględnie pobrać materiał do badania mikroskopowego.
Występowanie wycieku z brodawek piersiowych w okresie po zakończeniu karmienia piersią może być stanem normalnym. Występowanie wycieku treści surowiczej jest często związane z przyjmowaniem leków, których wiele może powodować wyciek z brodawki.
Mogą to być zarówno leki hormonalne, jak i leki stosowane w leczeniu nadciśnienia, czy leki uspokajające. W niektórych przypadkach wyciek z brodawki może być skutkiem podwyższonego poziomu prolaktyny, ale nie zawsze związek między poziomem prolaktyny, a wyciekiem z brodawki jest bezpośredni.
Obowiązującym w przypadkach wycieku z brodawki badaniem dodatkowym powinno być badanie mikroskopowe - cytologiczne pobranego płynu.
W przypadku stwierdzenia krwistego wycieku z brodawki, celowe jest rozważenie możliwości badania galaktograficznego - badania przewodów piersiowych z podaniem do nich kontrastu. Badanie to może ułatwić rozpoznanie brodawczaka wewnątrzprzewodowego, który wymaga leczenia chirurgicznego.
Bolesność piersi rzadko jest skutkiem obecności nowotworu złośliwego. Kobieta z dolegliwościami tego rodzaju powinna być konsultowana przez ginekologa z doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu zaburzeń hormonalnych, bowiem dolegliwości te często są skutkiem zaburzeń hormonalnych.

W tych przypadkach korekta farmakologiczna zaburzeń hormonalnych, może doprowadzić do ustąpienia dolegliwości bólowych. U pojedynczych chorych uzasadnione może być hormonalne leczenie zmian w piersiach, mimo braku zaburzeń hormonalnych. Może być to celowe w przypadku tak uciążliwych dolegliwości bólowych, że uniemożliwiają one normalne życie.
Uciążliwe bóle piersi mogą być też wynikiem nadmiernej konsumpcji substancji zawierających metyloksantyny, czyli kawy, herbaty, kakao i czekolady. W tych przypadkach ograniczenie spożycia tych substancji powoduje ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych.
Dolegliwości bólowe mogą być też powodowane przez tak prozaiczne przyczyny, jak niewygodny stanik, nerwobóle powodowane przez zmiany zwyrodnieniowo-zapalne w kręgosłupie czy żebrach.
Rozpoznanie dysplazji gruczołów piersiowych możliwe jest po wykonaniu badań dodatkowych, zakończonych zwykle pobraniem fragmentu tkanki gruczołu do badania mikroskopowego.
Dysplazja jest określeniem histopatologicznym, często nadużywanym przez klinicystów.
Niektóre z łagodnych schorzeń gruczołu piersiowego wymagają leczenia. Poza wspomnianymi zmianami wynikającymi z zaburzeń hormonalnych leczenia wymagają wszystkie przypadki obecności brodawczaków wewnątrzprzewodowych, bowiem te zmiany mogą ulec przemianie w nowotwór złośliwy. Leczenie polega na usunięciu przewodu, w którym istnieje podejrzenie obecności gruczolaka. Rzecz jasna obowiązuje przesłanie fragmentu gruczołu do badania histopatologicznego.

Torbiele mogą pozostawać w obserwacji, bowiem ryzyko przemiany złośliwej właściwie nie występuje. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest stan zapalny torbieli lub jej uciążliwa bolesność.
Chore z guzkami litymi w obrębie gruczołów piersiowych rozpoznanymi jako gruczolakowłókniaki mogą być przez pewien czas obserwowane. Jednak czynić tak możemy, gdy rozpoznanie zostało potwierdzone wynikiem biopsji aspiracyjnej i gdy zmiana ma poniżej 2 cm średnicy. W pozostałych przypadkach obowiązuje zasada, że każdy guz piersi powinien być usunięty, bowiem każdy może być rakiem, a w przypadku przemiany złośliwej gruczolakowłókniaka - mięsakiem. Mając świadomość częstego występowania łagodnych schorzeń piersi, znacznie częstszego niż raków piersi, należy stwierdzić, że rozpoznanie raka jest znacznie łatwiejsze niż jego wykluczenie.
Staranne badanie przedmiotowe i wykonanie zalecanych badań dodatkowych często i tak nie wyklucza obecności raka piersi. W kilku procentach rak piersi jest niemy w wykonanych badaniach dodatkowych, a werdykt lekarza może uśpić czujność pacjentki, która zgłosi się na kolejne badanie z nowotworem już w stadium zaawansowanym. Niezależnie od rozwoju onkologii i postępu w diagnostyce, aktualna pozostaje zasada, przywołana już na początku niniejszego opracowania, że każdy guz piersi może być rakiem i że rozpoznanie i leczenie zmian łagodnych jest możliwe dopiero wówczas, gdy wykorzystano i wnikliwie oceniono wszystkie obecnie istniejące możliwości diagnostyczne.

W ostatnich miesiącach trwa medialna wrzawa wokół stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) i jej związku z ryzykiem wystąpienia raka piersi.
Hormonalna terapia zastępcza zyskała uznanie wśród kobiet, które ją stosują, większość onkologów jest zdania, że w niektórych przypadkach może ona zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi. Z drugiej strony, może ona usunąć inne dolegliwości tego narządu.
Należy stwierdzić, że hormonalna terapia zastępcza, właściwie prowadzona, ze staranną kontrolą onkologiczną, jest metodą bezpieczną. Uważam jednak, że rozpoczęcie HTZ bez poprzedzenia tego faktu mammografią, powinno być uznane za błąd w sztuce lekarskiej. Rak płuca

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 1999r. rak płuca w Polsce był przyczyną 33,2% zgonów z powodów nowotworów wśród mężczyzn i 10,5% zgonów kobiet.
Przedstawiają te dane w liczbach bezwzględnych należy stwierdzić, że na raka płuca zachorowało w 1999r. 15350 mężczyzn i 3880 kobiet; zmarło zaś 15523 mężczyzn i 3632 kobiet.
Wśród mężczyzn obserwujemy stabilizację z niewielką tendencją spadkową, w grupie nowych zachorowań. W grupie kobiet stale obserwujemy tendencję wzrostową.
Rak płuca należy do grupy nowotworów, w której nie wyodrębniono czynników specyficznych środowiskowych. Niewątpliwymi czynnikami zwiększającymi ryzyko jest palenie tytoniu, kontakt z azbestem i niektórymi metalami (chromem, niklem) oraz kontakt z produktami destylacji smoły pogazowej. Przed rozpowszechnieniem palenia tytoniu, rak płuca był bardzo rzadko spotykanym nowotworem.
Nie istnieją wczesne objawy raka płuca. Najczęstsze objawy kliniczne to wystąpienie kaszlu, zwłaszcza z krwiopluciem, chrypka, duszność, szybsze męczenie się, zwiększona skłonność do infekcji dróg oddechowych.
Niestety często pierwszym objawem raka płuca są objawy powodowane przez wystąpienie odległych przerzutów. Mogą to być bóle kostne przy przerzutach do kości, czy objawy neurologiczne spowodowane przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego.
Rozpoznanie raka płuca jest możliwe na podstawie nieprawidłowego obrazu na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. Zmiany w obrazie radiologicznym wymagają wykonania badania bronchoskopowego z pobraniem wycinka lub wymazu z drzewa oskrzelowego do badania mikroskopowego.
W przypadku zmian guzowatych, zwłaszcza zlokalizowanych obwodowo, konieczne może być pobranie materiału do badania mikroskopowego metodą punkcji aspiracyjnej.
Po ustaleniu rozpoznania mikroskopowego raka niezbędne jest wykonanie badań dodatkowych, pozwalających ocenić zaawansowanie nowotworu. Standardowym badaniem jest tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i niekiedy również mózgu.
Badanie mikroskopowe pobranej tkanki do badania pozwala określić z jakim typem raka płuca mamy do czynienia. Z punktu widzenia postępowania i rokowania najistotniejszy jest podział raków płuca na raka drobnokomórkowego i raki niedrobnokomórkowe.
W grupie raków niedrobnokomórkowych trzy główne typy, to rak płaskonabłonkowy, rak wielkokomórkowy i gruczolakorak. Rak drobnokomórkowy u zaledwie 1/3 chorych rozpoznawany jest w stadium zlokalizowanym. W tej grupie chorych szanse na powrót do zdrowia po zastosowaniu agresywnego leczenia ma około 10 - 15 % chorych. Przy stwierdzeniu postaci uogólnionej szanse na dwuletnie przeżycia ma poniżej 5% chorych.
Największe znaczenie w leczeniu drobnokomórkowego raka płuca ma wielolekowa chemioterapia, kojarzona z radioterapię. Rola leczenia chirurgicznego jest bardzo ograniczona. Korzyść z leczenia chirurgicznego odnoszą chorzy z ograniczoną postacią choroby i tylko w skojarzeniu z innymi metodami.
W niedrobnokomórkowym raku płuca podstawową metoda leczenia jest leczenie chirurgiczne, a zakres tego leczenia uzależniony jest od wielkości i lokalizacji guza. Może to być częściowe wycięcie tkanki płuca, wycięcie płata lub wycięcie całego płuca.
Leczenie promieniami jest stosowane w tych przypadkach, w których nie ma możliwości leczenia chirurgicznego. Naświetlanie może też być leczeniem wspomagającym - uzupełniającym leczenie chirurgiczne.
Leczenie chemiczne niedrobnokomórkowego raka płuca jest stosowane w wielu programach badań klinicznych jako leczenie uzupełniające po leczeniu chirurgicznym, może też być skojarzone z radioterapią.
Chorzy po przebytym leczeniu z powodu raka płuca wymagają ścisłej obserwacji, bowiem przebycie raka płuca jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia raka drugiego płuca.
Przebycie raka drobnokomórkowego płuca wiąże się nie tylko z dużym ryzykiem nawrotu choroby, chorzy po leczeniu drobnokomórkowego raka płuca narażeni są bardziej na zachorowania na niezależne od już przebytego nowotwory. Ryzyko wystąpienia innych nowotworów u chorych leczonych z powodu raka płuca wiąże się zwłaszcza z paleniem tytoniu, które jest podstawowym czynnikiem etiologicznym raka płuca.
Chorzy, którzy zaniechali palenia nawet dopiero po zakończonym leczeniu, stanowią grupę lepiej rokującą niż chorzy, którzy kontynuują palenie. U chorych leczonych z powodu niedrobnokomórkowych raków płuca, podstawowym problemem są nawroty miejscowe i w dalszej kolejności rozsiew nowotworu.
U chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca o niepowodzeniu decyduje rozsiew nowotworu. Ponieważ stosowane leczenie jest agresywne i toksyczne, należy również mieć na uwadze późne powikłania wiążące się z przeprowadzonym leczeniem.
Jeśli chodzi o powikłania związane ze stosowaną chemioterapią, to poza powikłaniami występującymi "ostro" w czasie prowadzonego leczenia, zdarzają się późno występujące obwodowe neuropatie. Częstsze są powikłania stosowanej radioterapii, które może powodować popromienne zwłóknienie płuc, popromienne zapalenia płuc i przełyku.
W zaawansowanych przypadkach raków płuca do niedawna uważano, że żadne stosowane leczenie nie ma wpływu na czas przeżycia. Wprowadzenie nowych leków i prowadzone z użyciem tych leków badania dowiodły, iż leczenie chemiczne może wpłynąć na poprawę jakości i długości życia chorych z zaawansownym rakiem płuca. Również leczenie chirurgiczne polegające na usuwaniu pojedynczych, odległych przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego, do nadnerczy, czy wątroby może być uzasadnione w wybranych przypadkach i wpłynąć na poprawę wyników leczenia.
Wyniki leczenia raka płuca są złe. Badania przesiewowe mające na celu wczesne wykrycie choroby w raku płuca nie znajdują uzasadnienia.
Jedyną metoda która pozwoli na zmniejszenie zachorowalności i umieralności spowodowanej rakiem płuca, metoda tanią i o niekwestionowanej skuteczności jest brak ekspozycji na składniki dymu tytoniowego. Mówiąc wprost jest to zaniechanie palenia, które jest plagą społeczną numer jeden i niewątpliwym zabójcą, który wywołuje nie tylko raka płuca, ale i wiele innych "tytoniozależnych" nowotworów. Metody "alternatywne" w onkologii.

Stosowane we współczesnej onkologii metody zostały wprowadzone do powszechnego stosowania po dokładnym zweryfikowaniu ich skuteczności. W pierwszym etapie badań stwierdzano zawsze empirycznie, że wdrażane leczenie przynosi oczekiwane rezultaty.
Oceniano, że pacjenci, u których wycięto zmianę, żyją, a ci u których zmianę chorobową pozostawiono umierają. Monitorując efekty działań lekarzy stwierdzano, że przyłożenie płytki z preparatem wydzielającym promieniowanie doprowadziło do zniszczenia zmiany na skórze.
Relatywnie łatwo było uznać skuteczność chirurgii i radioterapii, natomiast ocena efektywności stosowanych leków, czyli przydatności chemioterapii nowotworów wymagała już bardziej wnikliwej oceny stanu zdrowia pacjenta i większej cierpliwości w ocenie wyników.
Dzięki stosowaniu tych metod, zwanych konwencjonalnymi, inaczej mówiąc naukowymi, uzyskano w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat znaczącą poprawę wyników leczenia. Przed tym okresem rozpoznanie raka było równoznaczne z wyrokiem śmierci, zwykle w nie dającym się opanować cierpieniu. Jednak nadal, nawet w państwach dysponujących wzorową służbą zdrowia, jesteśmy w stanie wyleczyć tylko (jak mówią pesymiści), czy może aż (jak twierdzą optymiści) 50 % chorych na raka. W Polsce niestety ten odsetek nie przekracza 30%.
Rosnące zapotrzebowanie na sukcesy w leczeniu i ogromna łatwość w dostępie do wielorakich źródeł informacji doprowadziły do pojawiania się sensacyjnych doniesień o cudownych lekach czy metodach. Tego typu wieści rozprzestrzeniają się nie tylko wśród chorych lotem błyskawicy i budzą nadzieje w grupie wszystkich dotkniętych nowotworami – zarówno u pacjentów jak i u członków ich rodzin.
Takie zaś informacje jak precyzyjne rozpoznanie choroby, w której dana metoda była stosowana, odpowiednio opisany sposób postępowania, czy skład stosownych specyfików, bywają starannie okryte tajemnicą. Nie przeszkadza to podawaniu do wiadomości publicznej przypadków, w których - dzięki stosowanej metodzie, czy kombinacji leków - uzyskano wyleczenie. Najchętniej mówi się o przypadkach, w którym lekarze już nic nie mogli pomóc. Opinia publiczna nie jest na ogół informowana ani o dokładnym rozpoznaniu ( mikroskopowym), jak i o nazwie ośrodka, czy nazwisku lekarza.

Dzięki wszechmocy mediów możemy zetknąć się bez mała osobiście z "żywymi" eksponatami, to znaczy ludźmi, u których stosowano opisywane leczenie i którzy dzięki temu leczeniu mają się dobrze. Oczywiście prezentacje te nie mają nic wspólnego z zasadami rzetelnej nauki, nie wykorzystują możliwości diagnostycznych, które pozwoliłyby w sposób obiektywny ocenić zarówno fakt istnienia choroby, jej zasięg jak i skuteczność stosowanych metod.
Omawiane metody zwykle są znacznie mniej uciążliwe od stosownych metod tradycyjnych, nie powodują licznych niepożądanych objawów, co czyni je bardziej atrakcyjnymi. Stosowanie tych metod w sytuacji wyczerpania możliwości medycyny konwencjonalnej, może być w niektórych przypadkach uzasadnione, niejednokrotnie bowiem obserwujemy efekt placebo.
Sytuacja jest znacznie bardziej niepokojąca, gdy pacjent, zamiast rozpoczęcia leczenia o sprawdzonej skuteczności, podejmuje działania nazywane błędnie leczeniem alternatywnym, czy niekonwencjonalnym, a tym samym opóźnia rozpoczęcie leczenia dającego udokumentowaną naukowo szansę wyleczenia.
Powszechnie znana jest zasada, że stopień zaawansowania nowotworu jest najbardziej znaczącym czynnikiem rokowniczym. Zwłoka w podjęciu leczenia, powoduje zwykle postęp choroby i automatycznie mniejsze szanse wyleczenia. Propagowane obecnie metody nielekarskie polegają najczęściej na stosowaniu produktów organicznych, wywarów, czy nalewek z ziół, roślin, korzeni. Spotkałem się ze stosowaniem mieszanki elektrolitów i witamin, maści, z działaniem czynników fizycznych, fal magnetycznych, czy radiowych.

Takie metody ograniczają się do działań wspierających siły odpornościowe organizmu, pomagają w zwalczaniu choroby siłami własnymi. Mogą to być środki chemiczne, czy fizyczne, ale również stosowane bywają metody medytacji czy koncentracji wspomagające walkę z chorobą.
Trzeba zauważyć, że medycyna konwencjonalna też stosuje metody wzmacniające odporność przy użyciu leków czy szczepionek pobudzających naturalne mechanizmy obronne organizmu. Kolejnymi sposobami "leczenia" nowotworów są programy odtruwające i oczyszczające, stosowanie specjalnie dobranych diet, zyskujących niejednokrotnie miano "cudownych".
Polska jak i inne kraje nie jest wolna od inwazji propagowanych i stosownych metod niemedycznych. Mamy szeroką gamę specyfików stosowanych dość powszechnie, niestety nie znam statystyk pozwalających na ocenę, jak często te metody są stosowane. Statystyki amerykańskie i brytyjskie podają, że metody nielekarskie stosuje około 50% chorych na nowotwory.

W Polsce mamy do czynienia z kolejnymi falami popularności "cudownych" leków. Był okres popularności preparatów torfu, który minął z chwilą pełnej dostępności preparatów w aptekach, nadal popularnością cieszy się vilkakora, stale mają swoich zwolenników preparaty elektrolitowe, Novit, TP1, TP2, czy inne, gwiazdy jednego sezony, czy jednego artykułu prasowego.
Onkolodzy biją tymczasem na alarm, że rośnie liczba chorych, którzy odwlekając leczenie sprawdzone. Robią to za namową dystrybutorów preparatów, czy propagatorów różnych nowych metod rezygnując jednocześnie z zaordynowanego przez medyków leczenia. Celowo, mówiąc o nowych metodach, unikam powszechnie stosowanych określeń takich jak leczenie niekonwencjonalne, medycyna alternatywna, czy niekonwencjonalne metody leczenia.
Bowiem środki i metody, o których mówię nie mają zwykle nic wspólnego ani z medycyną - nauką o rozpoznawaniu i leczeniu, ani z samym leczeniem, którego pierwszym celem ma być przede wszystkim nie szkodzenie pacjentowi. Niestety medialna presja doprowadziła do tego, że nawet wśród pracowników lecznictwa, nawet wśród lekarzy są tacy, którzy mają wątpliwości czy te metody nie przynoszą rzeczywistej poprawy. W tym miejscu chciałbym sformułować zasady, które pozwolą rozpoznać, czy propagowana metoda ma jakąś wartość, czy spełnia określone przez medycynę oficjalną warunki.

 Absolutnie niezbędna jest towarzysząca danemu preparatowi czy metodzie dokumentacja określająca bezwarunkowo skład stosowanego preparatu i wyczerpujący opis stosowania.

 Dokumentacja ta musi określać, w jaki sposób i na jakim materiale była badana substancja, czy metoda.

 Informacja o badaniu musi zawierać opinię komisji bioetycznej, która oceniła sposób prowadzonego badania.

 Wyniki badania w sposób naukowy muszą dowodzić, że stosowanie metody czy leku jest bardziej skuteczne niż zaniechanie leczenia i że korzyści uzyskane dzięki stosowanemu leczeniu przeważają nad szkodami, które ta metoda może wywołać.

 Dyskwalifikujące dla metody jest wymóg, by była ona stosowana tylko w określonym miejscu i przez jednego praktyka.

 Dyskwalifikuje też metodę zalecenie, by nie informować o niej lekarza prowadzącego dotychczasowe leczenie.

Oceniając zdecydowanie krytycznie tak zwane metody alternatywne, czy niekonwencjonalne stosowane zamiast uznanego leczenia, należy pamiętać, że w wielu przypadkach metody takie mogą być przydatne. Psychoterapia i umiejętność koncentracji mogą ułatwić leczenie i zmniejszyć nasilenie objawów ubocznych. Liczne preparaty ziołowe mogą działać uspakajająco, czy na przykład poprawiać zaburzoną perystaltykę. Wreszcie w sytuacjach, gdy oficjalna medycyna wyczerpała już możliwości leczenia przyczynowego, wówczas zastosowanie preparatu o znanym składzie i pozbawionego ryzyka powikłań może okazać się celowe. Jego działanie wiąże się wtedy z zasadą "wiara czyni cuda" i może być nawet w pewnym stopniu skuteczne, gdy chory jest przekonany o celowości stosowania tego leku.
Nic nie traci jednak na aktualności zasada, że każde działanie opóźniające podjęcie leczenia o sprawdzonej skuteczności jest nie tylko nieetyczne, ale także szkodliwe.

Diagnostyka Współczesna diagnostyka onkologiczna związana jest z zastosowaniem dokładniejszych metod w badaniu przedmiotowym, w badaniach obrazowych, badaniu mikroskopowym oraz w badaniach dodatkowych. Postęp w badaniach dodatkowych, z którym mamy do czynienia w ostatnich latach, obniżył, ale tylko na krótko, rangę badania przedmiotowego. Jednak po pewnym czasie okazało się, że tak naprawdę badania przedmiotowego nie można zastąpić. Nie bez powodu w stosunku do innych badań stale używa się określenia "dodatkowe", ponieważ zawsze pozostają one elementem dodanym do właściwie i starannie przeprowadzonego badania przedmiotowego. Badanie przedmiotowe ukierunkowane na profilaktykę i wykrywanie zmian nowotworowych musi obejmować staranne obejrzenie skóry i błon śluzowych pacjenta. Naszym celem jest poszukiwanie podejrzanych zmian barwnikowych, owrzodzeń lub guzków. Znaczenie badania palpacyjnego obwodowych węzłów chłonnych, przeprowadzonego przez doświadczonego lekarza, może być śmiało porównywane z badaniem USG. Badanie palcem przez odbyt, musi być standardem badania lekarskiego, tym bardziej, że znane są przypadki przeoczenia nisko położonej zmiany nowotworowej podczas badania kolonoskopowego. Kolonoskopia nie może zastąpić badania per rectum. Uznanie mammografi za złoty standard w diagnostyce raka piersi nie zwalnia od konieczności badania gruczołów piersiowych przez lekarza. Wiemy bowiem, że nawet zaawansowany rak Pageta może nie ujawnić się w badaniu mammograficznym. Niezbędne jest również staranne obejrzenie błon śluzowych jamy ustnej, którego też nie da się zastąpić żadnym innym badaniem. Poprawa jakości badań obrazowych wiąże się bezpośrednio z postępem technicznym i nieporównywalnie lepszą jakością obrazów uzyskiwanych dzięki nowoczesnej aparaturze USG, współczesnym tomografom komputerowym, czy badaniu tomografii rezonansu magnetycznego. Badania te pozwalają na precyzyjną lokalizację zmian chorobowych, pobieranie biopsji pod kontrolą aparatury diagnostycznej i planowanie leczenia. Techniki badań endoskopowych pozwoliły nie tylko na rozpoznawanie zmian wczesnych, przedklinicznych w obrębie przewodu pokarmowego, ale również na wykonywanie zabiegów endoskopowych zarówno leczących jak i łagodzących. Stosowanie operacji endoskopowych przyczyniło się zmniejszenia liczby przypadków raka przełyku, w których trzeba zakładać stomie odżywcze, czy przypadków raka dolnego odcinka przewodu pokarmowego wymagających stomii odbarczajacych. Zabiegi endoskopowe pozwalają też udrożnić drogi żółciowe w przypadkach nieoperacyjnych raków trzustki czy dróg żółciowych. Z badań obrazowych najbardziej obiecującą metodą jest w tej chwili protonowa tomografia emisyjna (PET), która pozwala na wykrycie mikroognisk nowotworowych i ich dokładną lokalizację. Ze względu na cenę aparatury, metoda ta jest jak dotychczas w Polsce niedostępna. Postęp w diagnostyce mikroskopowej pozwolił na skrócenie czasu wykonywanych badań, uzyskiwanie bardziej precyzyjnych rozpoznań i większej liczby informacji. Klinicyście nie wystarcza już rozpoznanie raka. Wymaga on od patologa, by określił stopień złośliwości, by ocenił stopień zajęcia węzłów chłonnych. W przypadku raka piersi oczekujemy, by tenże patolog stwierdził obecność receptorów hormonalnych i innych czynników potrzebnych dla podjęcia decyzji terapeutycznych. Badania biochemiczne i badania markerów nowotworowych stały się również bardziej dostępne, standaryzacja aparatury pozwoliła na uzyskanie powtarzalności badań przy skróceniu czasu oczekiwania na uzyskanie wyników. Jeżeli chodzi o oznaczanie wyników markerów nowotworowych, to stale jeszcze ich przydatność jest dość ograniczona. Poza oznaczaniem PSA przy podejrzeniu raka prostaty i CG w monitorowaniu przebiegu zaśniadu groniastego, lekarz nie uzyskuje z tych badań informacji przydatnych w codziennej praktyce.

Rola patologa w diagnostyce nowotworów.



Wywiady chorobowe, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe zarówno obrazowe jak i biochemiczne pozwalają ustalić podejrzenie nowotworu złośliwego u pewnej grupy chorych.
Dla spełnienia wymogów współczesnych standardów diagnostycznych niezbędne jest potwierdzenie rozpoznania klinicznego rozpoznaniem mikroskopowym.
Od patologa, który ocenia preparat pooperacyjny, wymagać należy również określenia patologicznego stopnia zaawansowania według klasyfikacji pTNM (pathological Tumor Noduli Metastases).
W początkowym okresie rozwoju onkologii, wymagano, by patolog określił na podstawie badania mikroskopowego, czy guz jest nowotworem łagodnym, czy złośliwym.
Później rozszerzono wymagania: do obowiązków patologa winno należeć też określenie pochodzenia guza i oczekiwanego przebiegu choroby.
Obecnie patolog otrzymuje do badania próbkę tkanki lub komórek. Materiał do badania pobrany może być :

 metodą biopsji chirurgicznej,

 podczas biopsji endoskopowej,

 metodą biopsji igłowej (aspiracyjnej cienkoigłowej lub gruboigłowej)

 nakłuciem żyły

 nakłuciem jamy szpikowej

 punkcją przestrzeni podpajęczynówkowej

 zeskrobinami komórek z powierzchni (biopsja szczoteczkowa)

 osadu z wirowania moczu, plwociny lub innych płynów

Podstawą ustalenia rozpoznania jest materiał komórkowy, wówczas jest to wynik badania cytologicznego, lub materiał tkankowy, który pozwala na ustalenie rozpoznania histopatologicznego.
Badanie cytologiczne ma ustaloną i niekwestionowana rolę w badaniach przesiewowych w profilaktyce raka szyjki macicy.
Ze względu na łatwość uzyskania materiału i krótki czas "obróbki" preparatu, ogromna jest wartość badania cytologicznego w diagnostyce nowotworów.
Zwłaszcza dotyczy to nowotworów

 piersi,

 tarczycy,

 płuca,

 czy zmian przerzutowych w wątrobie.
Niestety praktycznym ograniczeniem jest duże wymaganie w stosunku do kwalifikacji i doświadczenia oceniającego preparaty histopatologa. W wielu krajach, w tym również u nas liczba osób z wystarczającymi kwalifikacjami wydaje się niewystarczająca.
Natychmiast po pobraniu materiał musi być zabezpieczony zgodnie z wymaganiami patologa i potrzebami wykonywanych badań.
Najstarszą i najprostszą metodą jest zalanie preparatu roztworem formaldehydu (formaliny). Do innych badań mogą być wymagane specjalne procedury, niejednokrotnie determinujące możliwości diagnostyczne.
Standardową metodą o niekwestionowanej wartości jest nadal ocena preparatu w mikroskopie świetlnym. Możliwości diagnostyczne rozszerzyło zastosowanie metod histochemicznych i mikroskopu elektronowego.
W ostatnich latach wprowadzono badania cytogenetyczne, badania zawartości DNA i badania immunohistochemiczne.
Te nowe metody znacznie rozszerzają możliwości precyzyjnego określenia typu nowotworu, co wielokrotnie ma wpływ na stosowane metody leczenia.
Rozwijająca się metoda patologii molekularnej, pozwala badać zmiany na poziomie niedawno jeszcze zupełnie niedostępnym. Dotychczasowe metody na takie badania po prostu były zbyt mało precyzyjne i doskonałe..
Oczekiwania klinicystów co do tych wyników badań, zmierzają w kierunku oceny dynamiki komórek oraz w kierunku możliwości wystąpienia przerzutów. Klinicyści oczekują też odpowiedzi co do obszaru naciekania guza.
Lekarze leczący chcieliby też wiedzieć, jakie są szanse odpowiedzi na stosowane leczenie, jak wyglądają mechanizmy wytwarzania się odporności na proponowane leczenie.

Patolog powinien, w przypadkach, w których dysponuje preparatem operacyjnym, ocenić preparat makroskopowo. Ta ocena powinna obejmować poza wielkością i lokalizacją zmiany nowotworowej, zwłaszcza opis marginesów chirurgicznych i stan i umiejscowienie węzłów chłonnych.
Pewną nowością w diagnostyce patologicznej jest ocenianie przez patologa czynników prognostycznych, to znaczy tych, które pozwalają wnioskować o przebiegu nowotworu i potencjalnej odpowiedzi na możliwe do stosowania typy leczenia.

Podstawowym i najstarszym czynnikiem prognostycznym jest określenie wspomnianego już stopnia zaawansowania według klasyfikacji pTNM.
W przypadkach już leczonych, ocena patologa powinna również dotyczyć skuteczności stosowanego leczenia.
Kolejnymi czynnikami prognostycznymi o uznanej wartości, jest ocena stopnia złośliwości histologicznej i obecności komórek nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych czy chłonnych.
Stopień złośliwości ( G-grading) powinien być oceną stopnia zróżnicowania komórek, ich różnokształtności, kształtu jąder komórkowych i obecności figur podziału komórkowego.
Nowotwory różnych narządów mają różne cechy, szczególne jest to znamienne dla określonych typów nowotworów.
W najczęstszym nowotworze złośliwym wśród kobiet, raku piersi, czynnikami o istotnym znaczeniu są:

 obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych.

 podwyższenie poziomu receptora HER-2.

W tym nowotworze obecność lub brak tych czynników przekłada się bezpośrednio na stosowane leczenie.
Kolejnym czynnikiem, który może ocenić patolog jest ocena ploidii DNA, angiogenezy, katepsyny D.
Te czynniki oceniane są jako swoiste informacje dalszej kategorii, to znaczy takie, których znajomość ma znaczenie prognostyczne, natomiast nie przekłada się na zmianę stosowanego leczenia.

W innych umiejscowieniach narządowych znaczenie prognostyczne mają inne czynniki.
Niezależnie od rozwoju patologii, wprowadzania nowych, coraz bardziej finezyjnych metod, badanie patologiczne pozostaje wprawdzie bardzo ważnym, wręcz niezastąpionym, lecz nadal jednak badaniem dodatkowym.
W polskich warunkach nadal niestety w wielu ośrodkach nie ma możliwości oznaczenia licznych dodatkowych cech nowotworu. Często nie jest to wynikiem braku możliwości technicznych, czy intelektualnych patologa, lecz niejednokrotnie jest to skutkiem braku współpracy między patologiem a klinicystą. Ten ostatni w wielu przypadkach nie potrafi wykorzystać informacji, które patolog jest mu w stanie dostarczyć – w takiej sytuacji nie wymaga od patologa tych informacji.
Należy przyjąć zasadę, że to lekarz klinicysta na podstawie wyniku badania dostarczonego przez patologa i na podstawie innych badań podejmuje decyzję o zastosowaniu leczenia.
Na niego spada odpowiedzialność za poinformowaniu pacjenta o rozpoznaniu, o przebiegu choroby, proponowanym leczeniu i przewidywanym rokowaniu.

Dlatego najlepszym rozwiązaniem jest ścisła współpraca klinicysty z patologiem już od pierwszej chwili diagnostyki. Kojarzenie obrazu klinicznego z wynikami badań obrazowych, biochemicznych i z decydującym o rozpoznaniu badaniem patologicznym pozwala w sytuacji współpracy specjalistów na szybsze i pełniejsze ustalenie nie tylko rozpoznania, ale i dalszego postępowania z chorym człowiekiem.
Stwierdzenia te nakładają na lekarza leczącego konieczność śledzenia postępu współczesnej wiedzy medycznej, tak by stymulował patologa do dostarczania mu jak największej liczby informacji o nowotworze. Uzyskane informacje muszą zostać wykorzystane dla dobra chorego. Stopniowanie nowotworów złośliwych.

Rozpoznanie nowotworu złośliwego, raka - taką diagnozę stawiali lekarze już ponad tysiąc lat temu.
Jednak dopiero wprowadzenie leczenia, które zaczęło mieć jednoznacznie korzystny wpływ na przebieg choroby doprowadziło do podejmowania prób klasyfikacji i określania stopnia zaawansowania nowotworu.
W 1938r. w Sztokholmie opublikowano pierwszy atlas ilustrujący cztery stopnie zaawansowania raka szyjki macicy.
Nieco później Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem podjęła wysiłki w celu ujednolicenie klasyfikacji nowotworów.
Początkowe zaobserwowano, że wyniki leczenia okazywały się lepsze, gdy zmiana chorobowa była ograniczona, niż wówczas, gdy przekraczała granice narządu. Doprowadziło do podziału na zmiany wczesne i późne, co sugerowało prostą zależność choroby od czasu jej trwania.
Dalsze obserwacje pozwoliły stwierdzić, że postęp choroby jest wynikiem nie tylko tempa wzrostu nowotworu, lecz również zależnościami między guzem, a organizmem gospodarza.
W latach pięćdziesiątych minionego stulecia powołano międzynarodowy komitet w ramach Międzynarodowej Unii Walki z Rakiem. Jego celem było opracowanie systemu klasyfikacji, który będzie prosty, praktyczny i łatwy do zastosowania.
Założono, że przyjęty system pozwoli zobiektywizować ocenę stosowanego leczenia i porównać wyniki w zależności od pierwotnego zaawansowania choroby, niezależnie od ośrodka, w którym leczenie było prowadzone.
Przyjęty system klasyfikacji nazwany został systemem TNM od początkowych liter oznaczających trzy parametry nowotworu to znaczy:

 T - tumor - guz

 N - noduli - węzły chłonne

 M - metastases - przerzuty odległe

Do tych trzech liter dodawane są cyfry, świadczące o wielkości kolejnego parametru.
Podstawowym założeniem utworzonego systemu jest ocena choroby miejscowej i jej zasięgu w przypadkach pierwotnie nie leczonych. Stopień zaawansowania był ustalany wyłącznie na podstawie badania klinicznego.
Stopniowo do standardów badania klinicznego zaczęto zaliczać badania dodatkowe, zwłaszcza obrazowe.
W celu ustalenia stopnia raka piersi konieczne jest uwzględnianie wielkości zmiany pierwotnej w ocenie w badaniu mammograficznym lub ultrasonograficznym.
By ustalić stopień zmian dostępnych badaniem endoskopowym, należy uwzględnić wynik badania endoskopowego.
Dla wykluczenia przerzutów odległych lub oceny zmian pierwotnych zlokalizowanych w klatce piersiowej, jamie brzusznej lub jamie czaszki uzasadnione jest stosownie coraz powszechniej dostępnych metod, takich jak badanie radiologiczne, badania tomografii komputerowej, badania ultrasonograficzne, badanie rezonansu magnetycznego.
Klasyfikacja nowotworów nie jest ustalona raz na zawsze, ulega ona okresowym modyfikacjom, możliwym i koniecznym dzięki postępowi wiedzy i wprowadzaniu nowych metod diagnostycznych.
Do istniejącego systemu swoje uwagi dołączało i dołącza coraz więcej narodowych i ponadnarodowych organizacji do walki z rakiem. Prowadzi to do ujednolicenia systemu i stosowania go przez zwiększającą się liczbę krajów.
Powracając do bardziej szczegółowego omówienia kolejnych parametrów, to cecha T w większości przypadków określana jest w stopniach od jednego do czterech (T1-T4), w przypadkach szczególnych stosowane jest też określenie TIS dla określenie raka przedinwazyjnego (Carcinoma in situ), T0 w przypadku braku objawów guza pierwotnego, lub TX, gdy nie można określić wielkości guza pierwotnego (na przykład wycięty bez badania).
Klasyfikacja z określeniem cyfrowym stopnia zależy od wielkości guza lub od stopnia zajęcia tkanek. Tak na przykład guz T3 języka, to guz powyżej 2 cm lub naciekający podłoże niezależnie od wielkości, w przypadku raka piersi T3, to guz powyżej 5 cm, a w przypadku raka szyjki macicy, to guz obejmujący 1/3 część pochwy i nieruchomy w stosunku do ścian miednicy.
Cecha N zwykle określana jest dodatkowymi stopniami liczbowymi od N0 dla węzłów chłonnych niezajętych do N3 dla węzłów w pakietach. Stosowane też bywa określenie NX przy braku możliwości oceny stanu węzłów chłonnych.
Cecha M określana jest zwykle jako cecha M0 dla braku przerzutów odległych i M1 dla obecności przerzutów odległych, z określeniem miejsca przerzutów w niektórych nowotworach.
Poza klasyfikacją TNM stosowna jest klasyfikacja pTNM, klasyfikacja patologiczna, określająca stopień zaawansowania oceniony przez patologa po badaniu usuniętego nowotworu.
Klasyfikacja ta jest bardziej precyzyjna, wymagane jest mierzenie zmiany pierwotnej i podawanie wymiarów w centymetrach. Jeśli badanie dotyczy węzłów chłonnych, wymagane jest określenie stopnia zajęcia węzła chłonnego (naciekanie torebki) i piętra, na którym zajęty węzeł jest zlokalizowany.
W przypadkach, gdy materiał badany jest po przeprowadzonym leczeniu, patolog musi być o tym poinformowany. W ocenie powinien wtedy uwzględnić stopień zmian spowodowanych leczeniem.
W licznych nowotworach klasyfikacja TNM pozwala na określenie stopnia zaawansowania nowotworu w czterech stopniach.
Zwykle stopień pierwszy, to choroba miejscowa, drugi i trzeci, to choroba w stadium miejscowo-regionalnym, a stopień czwarty, to choroba uogólniona - z przerzutami odległymi.
Znajomość i stosowanie klasyfikacji TNM jest bezwzględnie konieczne w ośrodkach prowadzących diagnostykę i leczenie chorych na nowotwory.
Nie sposób wyobrazić sobie sytuacji, w której może być prowadzona ocena lub publikacja materiału chorych leczonych bez określenia stopnia zaawansowania choroby.
Klasyfikacja stopnia zaawansowania pozwala na ustalenie metody leczenia. Granica leczenia operacyjnego z intencją wyleczenia przebiega zwykle między drugim, a trzecim stopniem zaawansowania.
Stopień czwarty, czyli stopień z przerzutami odległymi, świadczy o takim zaawansowaniu choroby, w którym leczenie z intencją wyleczenia może być prowadzone tylko w pojedynczych przypadkach.
Klasyfikacja zaawansowania choroby powinna być ustalona podczas pierwszego badania, z wyjątkiem tych przypadków, w których badania dodatkowe mogą coś wnieść do określenia stopnia zaawansowania.
Jeżeli w wyniku leczenia dochodzi do ograniczenia choroby, i według obiektywnych kryteriów zmiana jest w niższym stopniu zaawansowania niż poprzednio to nie wpływa to na zmianę stopnia zaawansowania, aczkolwiek powinno zostać uwzględnione w dokumentacji i badaniu pooperacyjnym.
W przypadku wielu lokalizacji narządowych nie wszyscy naukowcy są w pełni zgodni co do zasad klasyfikacji.
W wielu nowotworach z rejonu głowy i szyi klasyfikacja jest nadal modyfikowana.
Ustalone są zasady w klasyfikacji raka piersi i w tym najczęstszym nowotworze należy tej klasyfikacji bezwzględnie przestrzegać.

Klasyfikacja Raka Piersi

 Guz pierwotny

 Tx - nieopkreślony

 Tis - rak przedinwazyjny

 T0 brak guza pierwotnego

 T1a guz poniżej 0,5 cm

 T1b guz między 0,5 a 1 cm

 T1c guz pomiędzy 1 a 2 cm

 T2 guz między 2 a 5 cm

 T3 guz powyżej 5 cm

 T4a guz naciekający ścianę klatki piersiowej

 T4b guz naciekający skórę

 T4c guz naciekający i skórę i ścianę klatki piersiowej

 T4d zapalny rak piersi

 Węzły chłonne

 Nx nieokreślone

 N0 bez cech przerzutów do węzłów chłonnych

 N1 węzły chłonne ruchome zmienione przerzutowo

 N2 węzły chłonne w pakietach

 N3 przerzuty do węzłów chłonnych przymostkowych

 Przerzuty odległe

 Mx brak danych o przerzutach

 M0 bez cech przerzutów odległych

 M1 przerzuty odległe stwierdzone

Ta klasyfikacja pozwala na ustalenie kolejnych stopni zaawansowania klinicznego. Jest ona dość szczegółowa, niemniej przytoczyłem ją, by uświadomić czytającym ten tekst, że onkolog, czy lekarz zajmujący się leczeniem nowotworów, powinien mieć pod ręką atlas klasyfikacji, bowiem nie sposób zapamiętać wszystkich klasyfikacji we wszystkich umiejscowieniach narządowych.

Rehabilitacja Dążenie do wyleczenia jest to wdrożenie takiego systemu działań, które doprowadzą do przywrócenia sprawności możliwie bliskiej stanowi sprzed choroby. Decydującą rolę odgrywa tutaj specjalista rehabilitant, który współpracuje z lekarzem, rozumie jakie szkody w organizmie pacjenta wyrządziło stosowane leczenie. Celem rehabilitacji jest taka pomoc pacjentowi, która umożliwi mu powrót do poprzedniej jakości życia, do jak najpełniejszego komfortu fizycznego i psychicznego. Efektem działalności rehabilitanta może być leczenie usprawniające kończyny po operacji usunięcia węzłów chłonnych pachy, czy pachwiny. Innego pacjenta trzeba nauczyć życia ze stomią, czy artykulacji po usunięciu krtani. Po zabiegach amputacji kończyn rehabilitant przekazuje pacjentowi praktyczną i teoretyczną wiedzę na temat korzystania z protezy. Osobnym problemem jest praca z kobietami po amputacjach piersi. Ilustracją skali i znaczenia tej kwestii niech będą liczne w Polsce i na świecie grupy wsparcia organizowane samorzutnie przez chore. Pod opieką poradni rehabilitacyjnych grupy te umożliwiają kobietom życie z kalectwem po operacji usunięcia piersi. Rolą rehabilitanta jest wskazanie przypadków, w których możliwe jest leczenie odtwórcze, a w których przypadkach wystarczyć muszą protezy zewnętrzne. Rehabilitacja onkologiczna musi być działaniem bardzo złożonym, ze względu na ogromną rolę czynnika psychologicznego, tkwiącego w społecznej świadomości lęku przed rakiem i braku wiary w możliwość wyleczenia. Początkowo rehabilitacja onkologiczna ograniczała się do usprawniania ruchowego i protezowania po tych zabiegach, które naruszały sprawność fizyczną. Współczesna rehabilitacja onkologiczna musi uwzględniać całą gamę problemów natury psychicznej i społecznej jako element holistycznego traktowania człowieka chorego na raka.

Nowotwory skóry i czerniak.

Latem, w naszym klimacie, z ulgą zdejmujemy szczelnie okrywające nasze ciała ciepłe stroje. Odsłaniamy duże partie skóry, co naraża te obszary na działanie słońca i powoduje reakcję obronną, polegającą na zmianie barwy skóry, zwanej opalenizna.
Nowotwory złośliwe skóry i czerniak , były w 1999 roku w przyczyną 1390 zgonów, a u aż 3382 osób stwierdzono w tym samym roku zachorowanie na te nowotwory (Krajowy Rejestr Nowotworów Warszawa, 2002).
Częstość zachorowania na nowotwory złośliwe skóry ma tendencję wzrostową. Niestety liczba zgonów z powodu tych nowotworów jest świadectwem niskiego stanu świadomości społeczeństwa oraz, co może jeszcze gorsze, złej jakości opieki zdrowotnej.
Czerniak i raki skóry mają zupełnie różną biologię i przebieg Jednak z punktu widzenia praktycznego, uważam, że należy mówić o tych stanach chorobowych łącznie. Zarówno w jednej jak i w drugiej grupie nowotworów proces diagnostyczny polega głównie na oglądaniu zmiany, a skuteczność leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe skóry związane jest z ekspozycją na działanie promieniowania ultrafioletowego. Ryzyko to zależy również w dużym stopniu od osobniczej wrażliwości na to promieniowanie, od samego rodzaju skóry i zawartości melaniny w skórze.
Medycyna ocenia, że intensywne opalanie, powodujące oparzenia skóry, jest częściej czynnikiem wywołującym zmiany chorobowe niż przewlekłe poddawanie się działaniu promieni słonecznych. Na nowotwory złośliwe skóry częściej chorują mieszkańcy gór, gdzie promieniowanie słoneczne jest mniej tłumione, osoby pracujące na wolnym powietrzu, rolnicy, pracownicy drogowi.
Zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe skóry, dotyczy również chorych na schorzenia upośledzające układ odpornościowy, zakażeni wirusem HIV, leczonych immunosupresyjnie po transplantacji narządów.
Na wystąpienie nowotworów skóry narażone są również osoby, na których skórę działają czynniki chemiczne, takie jak pochodne smoły pogazowej, niektóre środki owadobójcze, promieniowanie jonizujące, infekcje wirusowe, czy inne przewlekle działające czynniki drażniące.
Wczesna diagnostyka zarówno czerniaka, jak i innych nowotworów złośliwych skóry jest prosta i polegać powinna na starannym, przynajmniej raz w roku powtarzanym, badaniu skóry i błon śluzowych. Szczególnie dokładnie oglądać należy skórę głowy i twarzy, zwłaszcza okolice nosa, okolice zauszne, błony śluzowe jamy ustnej. Dokładne oglądanie dłoni, stóp, okolicy krocza, odbytu, sromu i pochwy i prącia, powinno być wykonywane u wszystkich, którzy podają w wywiadzie narażenie na czynniki rakotwórcze.
Za grupę szczególnie wysokiego ryzyka należy uznać tych, którzy już chorowali na nowotwory złośliwe skóry. W ramach profilaktyki, należy propagować samobadanie, oglądanie w dobrym świetle wszystkich zmian na skórze i niezwłoczne zgłaszanie się do lekarza, w przypadku zauważenia jakichkolwiek nieprawidłowości.
Najczęstszym objawem nowotworów złośliwych skóry i czerniaka, jest zwykle nie gojące się owrzodzenie, plamka na skórze lub błonach śluzowych, znamię zmieniające kształt lub barwę, czy uwypuklanie się powierzchni znamienia. Owrzodzenie, krwawienie, czy krwotok ze zmiany należą do późnych objawów choroby. Objawem świadczącym o zaawansowaniu choroby mogą być również stwierdzane przerzuty w węzłach chłonnych regionalnych ( w pasze przy zmianach na kończynie górnej, w pachwinie przy zmianach na kończynach dolnych, węzły chłonne szyjne, przy zmianach w obrębie głowy i szyi).
Doświadczony klinicysta nie powinien mieć kłopotów z rozpoznaniem nowotworu złośliwego skóry lub czerniaka nawet we wczesnych stadiach choroby.
O rozpoznaniu decyduje jednak badanie mikroskopowe i takie powinno być wykonane w przypadku każdej podejrzanej zmiany. Zalecanym postępowaniem jest skierowanie pacjenta z podejrzeniem zmiany nowotworowej na skórze na pilną konsultację do chirurga onkologa.
W przypadku zmian zlokalizowanych w okolicach, w których ich wycięcie z marginesem zdrowej skóry jest możliwe, należy wykonać, we wszystkich budzących podejrzenie zmianach biopsje wycinającą. Jest to wycięcie zmiany w całości - tak, by przesłany do badania materiał pozwolił na ustalenie rozpoznania mikroskopowego, a jednocześnie, by zakres zabiegu dawał największe szanse wyleczenia.
Gdy zmiany są duże i zlokalizowane w okolicach twarzy lub szyi, wskazana może być interwencja chirurga plastyka, by zapewnić najlepszy efekt kosmetyczny.
W tym miejscu należy podkreślić, z całym zdecydowaniem, że nie znajdują oparcia w faktach twierdzenia, o rzekomej szkodliwości wycinania zmian, pod prymitywnym i szkodliwym hasłem, że "jak się ruszy to się zezłości". Z takimi twierdzeniami niestety spotykamy się też wśród pracowników służby zdrowia. Tu muszę z całą brutalnością powiedzieć, że takie postawy są właśnie przyczyną części zgonów chorych na nowotwory złośliwe skóry i czerniaka. Nie ulega bowiem wątpliwości, że gdyby zmiany te były odpowiednio wcześnie i właściwie leczone, chorzy mieliby pełne szanse powrotu do zdrowia.
W przypadku zmian dużych, owrzodziałych, z podejrzeniem zajęcia przerzutami regionalnych węzłów chłonnych, celowe jest pobranie wycinka z owrzodzenia do badania mikroskopowego lub wykonanie biopsji węzłów chłonnych.
Te bardziej zaawansowane przypadki wymagają zwykle leczenia w warunkach szpitalnych.
W leczeniu nowotworów złośliwych skóry i czerniaka, metodą z wyboru pozwalającą uzyskać największy odsetek wyleczeń, jest leczenie chirurgiczne, radykalne wycięcie zmiany pierwotnej. W przypadkach zmian wczesnych i powierzchownych, porównywalne z leczeniem chirurgicznym wyniki uzyskać można stosując kriodestrukcję (zniszczenie zmiany przez zamrażanie), elektrokoagulację (zniszczenie zmiany prądem wysokiej częstotliwości) lub stosując radioterapię. Przewagą chirurgii nad każdą z tych metod jest uzyskanie do badania histopatologicznego całej usuniętej zmiany i możliwość oceny doszczętności jej wycięcia.
Pacjenci po leczeniu nowotworów złośliwych skóry i czerniaka, są pacjentami grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia nowych ognisk choroby i jako tacy powinni być poddani szczególnie wnikliwej obserwacji pooperacyjnej.
Szanse na wyleczenie zarówno czerniaka jak i nowotworów złośliwych skóry zależą od stopnia zaawansowania zmiany miejscowej i skuteczności pierwotnego leczenia. Zarówno w czerniaku jak i w przypadku innych nowotworów złośliwych skóry, w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego, przy wycięciu zmiany pierwotnej z marginesem zdrowych tkanek, szanse na wyleczenie sięgają 100 %.
W przypadku trzeciego i czwartego stopnia zaawansowania, te szanse spadają poniżej 10 %. Ta skala uwidacznia, jak ważna jest profilaktyka i wczesna diagnostyka czerniaka i nowotworów złośliwych skóry.

Zapobieganie polegać powinno na :

 Stosowaniu ochrony skóry (olejki i preparaty ochronne) w przypadku narażenia na

 działanie promieniowania ultrafioletowego,

 Ochrona skóry poprzez noszenie ubrań i czapek osłaniających

 Unikanie łóżek opalających, nawet tych reklamowanych jako "bezpieczne"

 Usuwanie wszystkich zmian skórnych, które mogą być stanami przedrakowymi, (niezbędne jest wykonanie badania mikroskopowego).

 Kierowanie pacjentów z podejrzanymi zmianami skórnymi, lub po przebytym leczeniu, (przynajmniej raz do roku) na badanie profilaktyczne do chirurga onkologa, albo przed, albo zaraz po sezonie letnim.

Stosowanie się do proponowanych zasad pozwoli z całą pewnością poprawić niechlubną statystykę zgonów z powodu nowotworów złośliwych skóry, według której Polska jest w ogonie państw europejskich. Autoimmunologia

Twórcy serwisu internetowego oncology.pl. zaproponowali mi objęcie patronatu nad działem poświęconym problemom immunologii ze szczególnym uwzględnieniem autoimmunologii. Jestem dermatologiem z 20-letnim doświadczeniem i prowadzone przeze mnie badania, zarówno eksperymentalne jak i kliniczne, dotyczą etiopatogenezy, diagnostyki oraz leczenia chorób autoimunologicznych (autoimmunizacyjnych) skóry, zwłaszcza tych, które mogą współwystępować z nowotworami narządów wewnętrznych. Do takich chorób należy zapalenie skórno-mięśniowe - choroba z grupy tzw. kolagenoz, która w około 40% współistnieje z nowotworami narządów wewnętrznych oraz grupa autoimmunologicznych chorób pęcherzowych, a wśród nich tzw. pęcherzyca paraneoplastyczna współistniejąca z chłoniakami, pęcherzyca rumieniowata prowokowana przez grasiczak, pemfigoid mogący być rewelatorem raków narządów wewnętrznych, pemfigoid ciężarnych który może być sprowokowany przez kosmówczak, oraz nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka, często współistniejące z białaczką szpikową. Ostateczny wynik leczenia chorób autoimmunologicznych, którym towarzyszą nowotwory w dużej mierze, a może przede wszystkim, zależy od możliwości skutecznego leczenia tychże nowotworów. Kolejnym wspólnym tematem łączącym choroby nowotworowe i autoimmunologiczne jest problem przewlekłego leczenia wysokimi dawkami takich leków jak enkorton czy endoksan, zwłaszcza stosowanych ostatnio w tzw. terapii pulsowej. Doświadczenie i wiedza onkologów dotycząca natychmiastowych i odległych zagrożeń związanych z ubocznym działaniem tych leków jest w najwyższym stopniu warta podzielenia się nią z lekarzami innych specjalności. Z drugiej strony wiedza z zakresu immunologii doświadczalnej i klinicznej jest coraz częściej wykorzystywana w niekonwencjonalnym leczeniu nowotworów, np. stosuje się metody immunoterapii w leczeniu czerniaka złośliwego, a podkreślić warto, że polscy badacze mają znaczące sukcesy w tej dziedzinie na arenie międzynarodowej. Innym fascynującym zagadnieniem do dyskusji interdyscyplinarnej zarówno z punktu widzenia mechanizmów patogenetycznych, a jak i trudności terapeutycznych jest choroba rozwijająca się po przeszczepieniu szpiku tzw. reakcja przeszczepu przeciw gospodarzowi (graft versus host reaction- GVHR). Nie sposób wymienić wszystkich tematów, które chciałbym uwzględnić w tym serwisie, ale będę starał się zwracać do specjalistów reprezentujących różne dyscypliny kliniczne z propozycją dyskusji na łamach tej witryny wierząc, że dostarczone informacje pomogą nam skuteczniej leczyć naszych chorych. Mam również nadzieję, że te strony internetowe odwiedzane będą również przez lekarzy pierwszego kontaktu, bowiem to do nich zgłaszają się pacjenci z powodu częstych infekcji towarzyszących przewlekłemu leczeniu immunosupresyjnemu. Zainteresowani pogłębieniem znajomości poszczególnych zagadnień będą mogli znaleźć odnośniki do literatury, zadać pytanie autorowi, napisać krótki komentarz lub zaproponować temat do wspólnej debaty. Zatem o ostatecznym kształcie tego serwisu zadecydują sami zainteresowani.

Pemfigoid a nowotwory

Pemfigoid jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym, która w części przypadków jest rewelatorem nowotworów narządów wewnętrznych. Choroba ta charakteryzuje się powstawaniem podnaskórkowych pęcherzy w wyniku reakcji patogennych autoprzeciwciał skierowanych przeciw wybranym cząsteczkom adhezyjnym błony podstawnej, co prowadzi do zaburzeń kohezji na granicy skórno-naskórkowej (1). Obraz kliniczny poszczególnych odmian pemfigoidu, ich przebieg oraz odpowiedź na leczenie jest zależna od rodzaju antygenu błony podstawnej rozpoznawanego przez autoprzeciwciała, jego ultrastrukturalnej lokalizacji i pełnionej funkcji. Patogenne przeciwciała u chorych na pemfigoid skierowane są głownie przeciw antygenowi BP 180kD. Ustalono, że dla pemfigoidu klasycznego (bullous pemphigoid-BP) patogenne epitopy antygenu BP180 kD znajdują się w w górnej części lamina lucida, natomiast epitopy dla pemfigoidu bliznowaciejącego (CP) są związane z najgłębiej położoną w błonie podstawnej karboksyterminalną częścią antygenu BP 180kD, która zlokalizowana jest w lamina densa i prawdopodobnie dlatego zmiany pęcherzowe w przebiegu CP ustępują z pozostawieniem zanikowych blizn.(1). Istnieje odmiana pemfigoidu bliznowaciejącego, w której rozpoznawanym antygenem jest epiligryna (tj. laminina-5). Pemfigoid sporadycznie występuje w wieku dziecięcym i w tych przypadkach nie ma związku z nowotworami. Klasyczny pemfigoid tzw.(bullous pemphigoid) rozpoczyna się u osób po 65. Zmiany skórne usadowione są na skórze pozornie zdrowej lub zmienionej zapalnie i mają charakter dużych pęcherzy lub małych pęcherzyków o dobrze napiętej pokrywie, które ustępując nie pozostawiają blizn. Błony śluzowe w większości przypadków są nie zajęte. W naszym materiale klinicznym, u około 20% chorych współistniały nowotwory narządów wewnętrznych i pierwsze prace dotyczące związku pemfigoidu z nowotworami są polskiego autorstwa (2). Istnieje odmiana bliznowaciejąca pemfigoidu w której w obrazie klinicznym najbardziej charakterystyczne jest nadżerkowe zapalenie spojówek prowadzące do bliznowacenia w obrębie worka spojówkowego, zarastania przewodów wyprowadzających gruczołów łzowych, co prowadzi do zespołu suchości i w konsekwencji do pękania rogówki i tworzenia się owrzodzeń. W obserwowanych przez nas przypadkach o najcięższym przebiegu do ślepoty doszło w ciągu 7-8 lat trwania choroby w wyniku keratynizacji rogówki i całkowitego zarastania worka spojówkowego (3). Inne poważne powikłania pemfigoidu błon śluzowych polegają na bliznowaceniu w obrebie błony śluzowej przełyku rezultatem czego są znacznego stopnia zwężenia przełyku uniemożliwiające nawet przyjmowanie posiłków stałych i utrudniające przyjmowanie płynów. W około 1\3 przypadków zmianom śluzówkowym towarzyszą zmiany skórne, które w przeciwieństwie do klasycznego pemfigoidu ustępują z pozostawieniem zanikowych blizn i w obrębie nich prosaków. Zmiany skórne o charakterze blizowaciejącego pemfigoidu bez towarzyszących zmian śluzówkowych należą do rzadkości. W przeciwieństwie do innych autoimmunizacyjnych chorób pęcherzowych skóry takich jak pęcherzyca paraneoplastyczna, pęcherzyca rumieniowata, nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka, w których istnieje związek patogenetyczny z nowotworami układu immunologicznego, zmianom skórnym typu pemfigoidu najczęściej towarzyszą nowotwory lite typu carcinoma (4,5), choć opisywane były pojedyncze przypadki współistnienia BP z rozrostami limforetikularnymi (6,7), czy mięsakami Kaposiego (8,9). Istnieją sprzeczne doniesienia dotyczące częstości współwystępowania pemfigoidu (10-13) i nowotworów, a w części opracowań statystycznych opartych na dużym materiale klinicznym (ponad 1000 przypadków) nie wykazano wyraźnego związku pomiędzy tymi chorobami i autorzy tych prac sugerują, że duża zapadalność na nowotwory w grupie pemfigoidu wynika jedynie z zaawansowanego wieku populacji badanych chorych (12). Badania ostatnich lat wykazują jednak wyraźnie, że odmiana pemfigoidu blizowaciejącego z przeciwciałami skierowanymi przeciw epiligrynie (lamininie-5) jest zespołem paraneoplastycznym (14-18). Nie jest poznana do końca przyczyna współistnienia pemfigoidu i nowotworów, wiadomo natomiast, że niektóre z nabłonkowych nowotworów narządów wewnętrznych takich jak np. rak żołądka produkują lamininę-5 i w związku z tym istnieje możliwość immunizacji ustroju tym antygenem (17). Wydaje się, że najczęstszym nowotworem współistniejącym z pemfigoiem jest właśnie rak żołądka (14,15,17). W podobnym mechanizmie może dochodzić do immunizacji ustroju antygenem BP180 kD u chorych na raka pęcherza moczowego. Natomiast autor obserwował pacjenta z rakiem płuc, u którego wystąpił pemfigoid związany z przeciwciałami skierowanymi przeciw lamininie-5 i takie przypadki są również opisane przez innych autorów (19). Znamiennie często pemfigoid jest prowokowany radioterapią stosowaną podczas leczenia różnych nowotworów (20-22), a opisano również zmiany skórne typu pemfigoidu w miejscu przeszczepu skóry po operacyjnym leczeniu raka kolczystokomórkowego (23). Autor obserwuje ambulatoryjnie pacjenta po przeszczepie szpiku z powodu białaczki u którego rozwinęło się graft-versus-host disease (GVHD), a następnie wystąpiło bliznowaciejące zapalenie spojówek typu pemfigoidu. Przypadek wystąpienia pemfigoidu u chorego z GVHD jest również opisany w literaturze (24). Zmiany skórne typu pemfigoidu towarzyszące nowotworom narządów wewnętrznych zwykle są oporne na leczenie immunosupresyjne. Autor obserwował pacjentkę z rakiem żołądka i pemfigoidem, u której podawanie nawet wysokich dawek steroidów skojarzonych z lekami immunosupresyjnymi nie kontrolowało zmian skórnych, a całkowite usunięcie operacyjne nowotworu spowodowało szybką remisję pemfigoidu. Tą obserwację potwierdzają liczne opisy podobnych przypadków (15,25). Wydaje się zatem, że jeśli nie cała grupa pemfigoidu, to z pewnością niektóre jego odmiany (np. CP z przeciwiałami do epiligryny) spełniają kryteria zespołu paraneoplastycznego, dlatego w każdym przypadku pemfigoidu konieczna jest dalsza diagnostyka immunologiczna pozwalająca na precyzyjne ustalenie rodzaju antygenu rozpoznawanego przez autoprzeciwciała. W przypadkach stwierdzenia przeciwciał skierowanych przeciw epiligrynie konieczne jest przeprowadzenie szczegółowych badań pozwalających na wczesne rozpoznanie lub wykluczenie towarzyszącego nowotworu narządów wewnętrznych.

Pęcherzyca

Pęcherzyca jest schorzeniem autoimmunologicznym, w której powstają śródnaskórkowe pęcherze w wyniku wiązania się patogennych autoprzeciwciał z desmosomalnymi cząsteczkami adhezyjnymi, warunkującymi połączenia pomiędzy sąsiadującymi komórkami w naskórku i nabłonku wielowarstwowym błon śluzowych (1-9). Różnorodność obrazu klinicznego, przebieg i odpowiedź na leczenie, zależą od rodzaju i lokalizacji antygenu rozpoznawanego przez autoprzeciwciała i związanej z tym głębokości tworzenia się pęcherzy w naskórku. To daje podstawę do wyodrębnienia poszczególnych odmian pęcherzycy. Najczęstszymi odmianami pęcherzycy jest pęcherzyca zwykła (PV) i pęcherzyca liściasta (PF). PV jest zależna od przeciwciał skierowanych głównie przeciw desmogleinie III - kadherynie o masie 130 kD (2,3), której największa ekspresja jest w dolnych warstwach naskórka, a PF jest związana z występowaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko desmogleinie I, obecnej w górnej części naskórka (4,5). Różnica ekspresji desmogleiny III i I tłumaczy występowanie akantolizy ponad warstwą podstawną w PV i tuż pod warstwą rogową w PF oraz związany z tym cięższy przebieg PV niż PF (10). W pęcherzycy liściastej rozróżnia się postać uogólnioną - właściwą pęcherzycę liściastą, a także odmiany zajmujące ograniczone powierzchnie - tzw. pęcherzycę łojotokową oraz pęcherzycę rumieniowatą, która charakteryzuje się nadwrażliwością na światło i występowaniem zmian skórnych na twarzy, ponieważ w tej odmianie stwierdza się kliniczne i immunologiczne cechy współistniejącego tocznia rumieniowatego (11, 12). Przedmiotem licznych badań jest współistnienie pęcherzycy z nowotworami narządów wewnętrznych. Statystycznie często obserwuje się współistnienie pęcherzycy i nowotworów systemu immunologicznego (13). W około jednej trzeciej przypadków (z około 120 opisanych w literaturze) są to nowotwory wychodzące z grasicy i te występują prawie wyłącznie u chorych z odmianą rumieniowatą pęcherzycy (12-18), natomiast sporadycznie opisywane jest ich współistnienie z innymi odmianami pęcherzycy (19,20). Pozostałe nowotwory to głównie rozrosty limforetikularne, które towarzyszą pęcherzycy paraneoplastycznej (13,21). U większości chorych z nowotworami wychodzącymi z grasicy, nowotwór (grasiczak - thymoma) poprzedzał rozwój pęcherzycy rumieniowatej, choć u niektórych pacjentów pęcherzyca rozwinęła się po thymektomii (15). U chorych z grasiczakiem i pęcherzycą, po zabiegu thymektomii pęcherzyca ma zwykle łagodniejszy przebieg, wymaga podawania mniejszych dawek leków immunosupresyjnych, a w surowicach chorych stwierdza się obniżenie poziomu patogennych przeciwciał pęcherzycowych. Grasiczak jest najczęstszym z guzów zamostkowych i oprócz pęcherzycy rumieniowatej może stymulować rozwój innych chorób autoimmunologicznych, szczególnie często myastenia gravis (12,15). Autor leczył pacjenta z pęcherzycą rumieniowatą i thymoma, u którego współistniało kilka chorób autoimmunologicznych: myastenia gravis, cukrzyca typu I, układowy toczeń trzewny (spełniający kryteria ARA) i pemfigoid (autoimmunologiczna choroba pęcherzowa skóry zależna od patogennych przeciwciał skierowanych przeciw antygenom granicy skórno-naskórkowej). Proces nowotworzenia w obrębie układu immunologicznego może w konsekwencji prowadzić do rozwoju chorób autoimmunologicznych, ale nie jest jasne dlaczego thymoma prowokuje pęcherzycę rumieniowatą, a rozrosty limforetikularne - pęcherzycę papraneoplastyczną. W odróżnieniu od pęcherzycy rumieniowatej, w przebiegu której nie we wszystkich przypadkach stwierdza się thymoma, pęcherzycy paraneoplastycznej zawsze towarzyszą nowotwory. Jest to najcięższa odmiana pęcherzycy, a jej związek z nowotworami narządów wewnętrznych będzie tematem kolejnej publikacji.

Pęcherzyca paraneoplastyczna

Pęcherzyca paraneoplastyczna (PNP) jest najcięższą odmianą pęcherzycy. Patogeneza tej choroby jest ściśle związana z rozrostami limforetikularnymi. W przebiegu PNP najczęściej wykrywa się lymphoma typu B (1-6), rzadziej lymphoma typu T (7-9) lub guzy Castlemana (zwykle łagodne rozrosty limforetikularne) (10-12). Obraz kliniczny PNP najczęściej przypomina ciężką postać pęcherzycy zwykłej, albo ciężką postać rumienia wielopostaciwego z wybitną predylekcją do zajmowania błon śluzowych (tzw. zespół Stevensa-Johnsona), choć niektóre wykwity, głównie w otoczeniu paznokci, mogą mieć cechy liszaja płaskiego (6,13). W przeciwieństwie do pęcherzycy zwykłej, w przebiegu której dochodzi do uszkodzenia nabłonka wielowarstwowego błon śluzowych i naskórka, w PNP stwierdzane jest również uszkodzenie nabłonka jednowarstwowego pęcherzyków płucnych, nabłonka jelit i pęcherza moczowego, ponieważ patogenne autoprzeciwciała skierowane są przeciw białkom desmosomalnym z grupy tzw. plakin, które występują uniwersalnie w tkankach nabłonkowych (13-17). Większość przypadków PNP kończy się zgonem z powodu bronchiolitis obliterans progressiva (18-19), co wiąże się z uszkodzeniem tkanki płucnej przez patogenne przeciwciała, bądź też zejście jest wynikiem zaawansowania procesu nowotworowego. W przypadkach PNP sprowokowanych guzem Castlemana, usunięcie nowotworu powoduje, że leczenie immunosupresyjne zmian skórnych jest na ogół skuteczne. Jednak zmiany płucne typu bronchiolitis obliterans mogą dyskretnie postępować prowadząc ostatecznie do niewydolności oddechowej (20). W takich przypadkach jedynym leczeniem jest przeszczep płuc (21). Natomiast wykrycie i leczenie guza Castlemana we wczesnym etapie decyduje o korzystnym przebiegu zarówno PNP jak i towarzyszących zmian płucnych. W przeciwieństwie do innych typów pęcherzycy, czy innych chorób autoimmunologicznych, w których tylko w części przypadków stwierdza się współistnienie nowotworów narządów wewnętrznych, zależność pomiędzy PNP i rozrostami limforetikularnymi jest niemal stuprocentowa. Od pierwszej publikacji Anhalta dotyczącej PNP tj od 1990 roku (22) do chwili obecnej opisano w literaturze ponad 100 przypadków tej choroby. W ciągu ostatnich lat nastąpił znaczny postęp w diagnostyce laboratoryjnej autoimmunologicznych chorób pęcherzowych i dziś jest możliwe ustalenie diagnozy PNP (i wykluczenie innych typów pęcherzycy) na podstawie badania immunopatologicznego surowicy bądź wycinka skórnego pobranego od chorego. Podejmowane są nawet próby prognostycznego różnicowania przypadków PNP na te o fatalnym i o korzystnym przebiegu choroby (23). Zatem coraz częściej zdarza się, że diagnoza PNP jest ustalana przed wykryciem nowotworu wyznaczając kierunek dalszych badań onkologicznych. Ponieważ wczesne wykrycie i leczenie rozrostu limforetikularnego towarzyszącego PNP ma podstawowe znaczenie dla rokowania, dlatego ścisła współpraca dermatologów i immunopatologów z onkologami jest niezbędna.

SCHEMAT LECZENIA BÓLU W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

NIEFARMAKOLOGICZNE SPOSOBY LECZENIA BÓLU

LECZENIE	WSKAZANIA	UWAGI
RADIOTERAPIA	 Przerzuty do kości  naciekanie kości przez guz nowotworowy  Ucisk guza na:    - nerwy    - żyłę główną górną    - wnękę wątroby    - rdzeń kręgowy    - mózg  Guzy egzofityczne skóry  Naciek nowotworowy okolicy odbytu	W około 90% bólów spowodowanych przerzutami do kości lub ich naciekaniem radioterapia przynosi całkowitą lub częściową poprawę
NEUROLIZA SPLOTU TRZEWNEGO	 naciekanie raka trzustki, żołądka, wątroby, węzłów zaotrzewnowych	Zabiegi są powtarzalne. Efekt zniesienia dolegliwości bólowych utrzymuje się około 3 miesięcy. Następny zabieg należy zaplanować odpowiednio wcześniej, nie czekając na wystąpienie bólów.
NEUROLIZA SPLOTÓW UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO	bóle umiejscowione w zakresie unerwiania przez odpowiedni splot (odcinek piersiowy, lędźwiowy)	j.w.
OSTEOSYNTEZA	Złamanie trzonów kręgów

PRZERZUTY NOWOTWOROWE DO KOŚCI

FARMAKOLOGICZNE LECZENIE PRZECIWBÓLOWE
FARMAKOLOGICZNE LECZENIE BÓLU SPOWODOWANEGO UCISKIEM GUZA NA NERW

SPOSOBY LECZENIA	WSKAZANIA	UWAGI
Nieopioidowe leki przeciwbólowe (niesterydowe leki przeciwzapalne) Farmakologiczne leczenie wspomagające (deksametazon, leki przeciwdepresyjne)	Ucisk guza na nerwy

LECZENIE CHIRURGICZNE

SPOSOBY LECZENIA	WSKAZANIA	UWAGI
Laminectomia	Ucisk guza na rdzeń kręgowy	Leczenie należy podjąć tak szybko, jak to jest możliwe. Wystąpienie objawów uszkodzenia rdzenia (niedowład, nietrzymanie zwieraczy) i utrzymywanie się ich ponad 24 godziny rokuje niekorzystnie. Zabieg jest trudny technicznie i powinien być wykonywany przez doświadczonych chirurgów dysponujących odpowiednim zapleczem sprzętowym. Często szybkie wdrożenie radioterapii jest tak samo skuteczne jak wykonanie laminektomii.
Osteosynteza Protezy, zespolenia płytkami	Złamania patologiczne
Resekcja guza z fragmentem ściany klatki piersiowej	Naciekanie ściany klatki piersiowej przez guz nowotworowy płuca

RADIOTERAPIA

SPOSOBY LECZENIA	WSKAZANIA	UWAGI
30 Gy (10 frakcji po 3 Gy)	Leczenie uciski rdzenia kręgowego przez guz przerzutowy umiejscowiony w trzonach kręgosłupa	Napromienianie powinno obejmować dwa segmenty poniżej i powyżej uszkodzenia
30 Gy (10 frakcji po 3 Gy) 20 Gy (5 frakcji po 4 Gy)	Bolesne przerzuty do kości	Skuteczność może zależeć od promienioczułości nowotworu
Dawka jednorazowa 4 - 8 Gy	Bezobjawowe ogniska przerzutowe do kości w przypadku zagrożenia złamaniem patologicznym
Napromienianie połowy ciała (górnej lub dolnej)	Liczne zmiany przerzutowe do kości	Częstsze objawy uboczne w przypadku napromieniania górnej połowy ciała (nudności, wymioty, uszkodzenie układu krwiotwórczego)
65 Gy (w ciągu 6-7 tygodni)	Zespół Pancosta - bóle często trudne do opanowania za pomocą środków farmakologicznych	Radioterapia przed zabiegiem operacyjnym, który zazwyczaj jest możliwy do wykonania (z wyjątkiem przypadków naciekania tętnicy podobojczykowej i trzonu kręgów)

HIPERKALCEMIA

SPOSOBY LECZENIA	WSKAZANIA	UWAGI
Bifosfoniany p.o. Kalcytonina s.c., i.m., i.v. Początkowo 4 j.m./kg m.c./12 godz W razie braku skuteczności: 8 j.m./kg m.c./12 godz Prednizon p.o. 20-40 mg/dobę	Hiperkalcemia bez ciężkich objawów Stężenie wapnia poniżej 3,75 mmol/l (poniżej 15 mg/dl)	Ograniczona skuteczność ze względu na krótki okres działania i brak skuteczności u około 25% chorych. Stosowanie łącznie z prednizonem zwiększa skuteczność. W przypadku zahamowania skuteczności (po 4 - 6 dniach stosowania) należy odstawić kalcytoninę na 2 dni, bez odstawiania prednizonu, a następnie włączyć ja ponownie, co może przywrócić jej działanie hipokalcemiczne. Działanie prednizonu obserwuje się po około 7 dniach. Około 50% chorych nie reaguje na leczenie prednizonem
Diureza wymuszona: Furosemid 80 - 100 mg/dobę Kalcytonina s.c., i.m., i.v. Początkowo 4 j.m./kg m.c./12 godz W razie braku skuteczności: 8 j.m./kg m.c./12 godz Prednizon p.o. 30-60 mg/dobę w 3 dawkach dzielonych Bifosfoniany i.v.	Hiperkalcemia z ciężkimi objawami Stężenie wapnia powyżej 3,75 mmol/l (poniżej 15 mg/dl)	Przed rozpoczęciem diurezy należy uzupełnić objętość płynów podając w ciągu 2 godzin 1 - 2 l 0,9% NaCl. Należy kontrolować poziom potasu Uwagi jak powyżej

IZOTOP RADIOAKTYWNEGO STRONTU (⁸⁹CrCl₂)

SPOSOBY LECZENIA	WSKAZANIA	UWAGI
Zazwyczaj dawka wynosi 1,5 - 2,2 MBq/ kg m.c. Leczenie można powtórzyć, ale nie wcześniej niż po upływie 12 tygodni od pierwszej dawki	Leczenie bólu spowodowanego przerzutami do kości, wykazującymi wzmożoną czynność osteoblastyczną (np. przerzuty raka prostaty). Leczenie przerzutów do kości zagrażających wystąpieniem złamań patologicznych lub uciskiem na rdzeń kręgowy	Leczenie może być prowadzone jedynie w jednostkach do tego uprawnionych. Wskazane jest przerwanie przyjmowania preparatów wapnia i kalcytoniny na 1 tydzien przed planowanym podaniem izotopu strontu. Przewidywany okres przeżycia pacjenta powinien wynosić powyżej 3 miesięcy. Przebyta radioterapia, chemioterapia i/lub hormonoterapia nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania leczenia izotopem strontu. Eliminacja izotopu zachodzi drogą układu moczowego. Największe stężenie izotopu w moczu obserwuje się w ciągu 48 godzin po podaniu. Przez okres 7 dni po podaniu powinno się przestrzegać zaleceń odnośnie postępowania z materiałami radioatywnymi (rękawiczki, oddawanie moczu do specjalnych pojemników, "pampersy" w przypadku nietrzymania moczu itp.)
Jednostki uprawnione do podawania radioaktywnego strontu: Zakład Medycyny Nuklearnej AM w Gdańsku (tel.: [phone]) 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7 Zakład Medycyny Nuklearnej Pomorskiej AM (tel.: [phone]) 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1 Zakład Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii-Instytut (tel.: [phone] centrala) 02-781 Warszawa ul. Roentgena 5 Inne, nie wymienione, Zakłady Medycyny Nuklearnej

BIFOSFONIANY - LEKI HAMUJĄCE AKTYWNOŚĆ OSTEOKLASTÓW

SPOSOBY LECZENIA	WSKAZANIA	UWAGI
Klodronian (Bonefos) kaps a 400 mg amp a 300 mg Dawkowanie p.o. 1600 mg/dzień: 2x2 kaps lub 4 kaps rano	Osteoliza kości w przebiegu przerzutów nowotworowych Leczenie zapobiega powstawaniu złamań patologicznych oraz ma działanie przeciwbólowe. Zastosowanie jako leczenie uzupełniające w zaawansowanym raku piersi może ograniczyć wielkość i liczbę przerzutów do kości	Leczenie p.o. stosuje się w przypadku normokalcemii. W przypadku hyperkalcemii leczenie rozpoczyna się od podawania i.v. (wlew min. 2 godz.). Należy stosować odpowiednie nawodnienie i kontrolować czynność nerek ze względu na możliwość wytrącania się nierozpuszczalnych kompleksów wapniowo-bifosfonianowych
pamidronian (Aredia) fiol a 15, 30 60 i 90 mg (do stosowania i.v.)			Dawka całkowita wynosi 15 - 90 mg i jest zależna od wyjściowego poziomu wapnia. W hyperkalcemii powyżej 4,0 mmol/l stosuje się 90 mg. Należy stosować odpowiednie nawodnienie i kontrolować czynność nerek ze względu na możliwość wytrącania się nierozpuszczalnych kompleksów wapniowo-bifosfonianowych

Anaplazja (atypia)
Anaplazja (z łacińskiego anaplasia) jest to zespół cech morfologicznych charakterystyczny dla struktury tkankowej nowotworów złośliwych. Komórki stają się mniej dojrzałe, zatracają zdolność różnicowania, zaczynają samodzielnie egzystować i szybko się mnożyć.

Badania kliniczne - fazy:

• I faza - określenie toksyczności leku, określenie dawki bezpiecznej dla prowadzenia dalszych badań

• II faza - wykazanie efektu przeciwnowotworowego leku wśród chorych na dany typ nowotworu

• III faza - porównanie efektu przeciwnowotworowego badanego leku z leczeniem standardowym

• IV faza - monitorowanie późnej toksyczności

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC, punkcja)
BAC nazywa się metodę pobierania materiału komórkowego (cytologicznego) poprzez nakłucie guza cienką igłą. Dzięki zmniejszonej łączności, która cechuje utkanie tkankowe większości nowotworów, bez trudu aspiruje się (zasysa) do światła igły komórki z litych guzów rozrastających się w głębi tkanek. Biopsję cienkoigłową stosuje się do ustalenia rozpoznania wyczuwalnych i niewyczuwalnych guzów. W przypadku guzów niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod kontrolą badań topograficznych (obrazowych) np. tomografii komputerowej (TK), mammografii, scyntygrafii, ultrasonografii (USG). Jest to tzw. biopsja celowana (lub inaczej: selektywna, wybiórcza).

Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja)
Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest uzyskanie materiału tkankowego (histologicznego) z guza. Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o średnicy powyżej 1,2 mm, niektóre wyposażone są w przyrządy (strzykawka automatyczna) umożliwiające wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki. Jest to zabieg bolesny. Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej biopsji cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa nie daje pewności uzyskania wystarczającej informacji diagnostycznej (zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek miękkich). Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania materiału tkankowego również do innych badań niż badanie histopatologiczne.

Biopsja wiertarkowa
Jest odmianą biopsji gruboigłowej, w której zamiast igły stosuje się trepany, które wprowadza się w szybki ruch obrotowy za pomocą silnika elektrycznego. Materiał uzyskany tym sposobem jest większy niż w biopsji gruboigłowej i ma kształt walca. Struktura tkanek jest zachowana, co ułatwia rozpoznanie.

Biopsja otwarta
Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym lub innym narzędziem. Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie wycinka z guza - biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego guza - biopsja wycięciowa.

Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra)
Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w trakcie zabiegu operacyjnego. Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone. Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.
Brachyterapia - napromienianie ze źródła znajdującego się kontaktowo do guza lub w jego obrębie

Brodersa skala - określa stosunek komórek atypowych do nieprzejawiających atypii, stopnie złośliwości:

• I^o - do 25% komórek atypowych

• II^o - 25 - 50% komórek atypowych

• III^o - 50 - 75% komórek atypowych

• IV^o - powyżej 75% komórek atypowych

Chemioterapia indukcyjna - stosowana w celu zmniejszenia masy nowotworu i stworzenia warunków do paliatywnego leczenia operacyjnego (w przypadku nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych)

Chemioterapia neoadjuwantowa (przed zabiegiem operacyjnym) - stosowana jako leczenie skojarzone przed radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów pierwotnie operacyjnych (nie należy mylić z chemioterapią indukcyjną)

Chemioterapia paliatywna - leczenie nieoperacyjnych postaci nowotworów, w celu zmniejszenia lub zapobieżenia występowaniu objawów związanych z zaawansowanym nowotworem

Chemioterapia uzupełniająca (adjuwantowa) - stosowana jako leczenie skojarzone po radykalnym zabiegu operacyjnym

Cykl komórkowy - okres podziału komórki. Składa się z 4 faz:

• G1 - faza wzrostu (Growth), występuje po mitozie, ilość DNA nie zmienia się, dochodzi do syntezy RNA

• S - faza syntezy DNA

• G2 - faza wzrostu pomiędzy syntezą DNA (faza S) a mitozą (faza M)

• M - faza mitozy - dochodzi do podziału komórki

• G0 - faza spoczynku

Cytologia złuszczeniowa
Jest to metoda histopatologiczna opierająca się na fizjologicznych właściwościach złuszczania komórek nabłonkowych. Materiał do badania pobiera się tępymi lub tępo-ostrymi narzędziami z powierzchni ciała, otworów naturalnych, jam ciała. Bada się zeskrobiny, wydzieliny, popłuczyny lub materiał uzyskany w wyniku bezpośredniego przytknięcia (odciśnięcia) szkiełka podstawowego do powierzchni np. owrzodziałych guzów (otrzymuje się tzw. preparaty przytykowe).

Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej
Jest to typ zabiegu operacyjnego polegającego na otwarciu jamy brzusznej. W trakcie zabiegu ogląda się i ocenia ewentualne zmiany w jamie brzusznej i ewentualnie pobiera się z wybranych miejsc materiał do badania histopatologicznego. Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej nazywane jest również "zwiadowczą laparotomią".

Dysplazja
Dysplazja (z łacińskiego dysplasia) jest to stan przejściowy pomiędzy rozrostem (hyperplazja) a nowotworem. Ten termin najlepiej opisuje zjawisko, w którym nabłonek proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak typowa tkanka nowotworowa. Terminu tego używa się również dla określenia zmian proliferacyjno-zanikowych zachodzących w sutku pod wpływem zaburzeń hormonalnych. Z uwagi na to, że tego typu zmiany w sutku najczęściej nie są stanem przednowotworowym, nazywa się je łagodnymi dysplazjami sutka.

Galaktografia (mammografia kontrastowa)
Jest to badanie mammograficzne połączone z podaniem środka kontrastowego (silnie pochłaniającego promieniowanie rentgenowskie) do wydzielającego przewodu mlecznego.

Hyperplazja (rozrost)
Hyperplazja (z łacińskiego hyperplasia) jest to mnożenie się (rozplem) komórek nienowotworowych. Może być wynikiem naturalnej reakcji organizmu na bodziec, typowym tego przykładem jest powiększenie węzłów chłonnych szyi z powodu zakażenia bakteryjnego gardła. Mnożące się limfocyty w węźle chłonnym powodują jego powiększenie. Hyperplazja nie daje przerzutów ani nie nacieka sąsiednich narządów, jednakże może być przyczyną miejscowych zaburzeń. Kolejnym przykładem, gdzie nie jest znany czynnik etiologiczny (sprawczy) może być łagodny przerost gruczołu krokowego (przerosty). Powiększony gruczoł uciska cewkę moczową, powodując znaczne utrudnienie w oddawaniu moczu, a w końcowym stadium bezmocz i uszkodzenie nerek.

Lekooporność - ograniczenie lub brak działania cytostatyków na komórkę nowotworową z powodu:

• zmniejszenia wnikania

• zmniejszenie gromadzenia

• zmniejszenia aktywacji

• zwiększenia inaktywacji

• zmiany poziomu docelowych białek

• zmiany procesów naprawczych

• zwiększeniu poziomu białek docelowych

• zmiany metabolizmu komórkowego

Limfoscyntygrafia - metoda izotopowego badania regionalnego układu chłonnego, pozwalająca określić kierunek spływu chłonki z okolicy guza pierwotnego w stronę określonej grupy węzłów chłonnych. Stosuje się ją w przypadku czerniaka umiejscowionego na tułowiu.

Mammografia klasyczna
Mammografia jest to obrazowa metoda badania gruczołu piersiowego (sutka) z użyciem promieni rentgenowskich (promieni X). Badanie to wykonuje się specjalnym aparatem rentgenowskim (mammograf, mammomat), który pozwala na uzyskanie promieniowania miękkiego (25-45 kV). Pozwala to na odróżnienie poszczególnych struktur oraz zmian patologicznych w sutku.

Markery nowotworowe - substancje produkowane lub indukowane przez nowotwory, nie występujące lub występujące w minimalnym stężeniu w prawidłowej tkance: antygeny płodowe (AFP, CEA), antygeny związane z nowotworem (tumor-associated antigen) (CA-125, CA 19.9, CA 15.3, SCC), hormony, enzymy, białka (beta-HCG, kalcytonina, beta2-makroglobulina)

Metaplazja - przekształcenie się jednego typu dojrzałych komórek w inny typ, także dojrzały

Metoda "afterloading" - leczenie śródjamowe, polegające na wprowadzeniu w obręb guza lub w lożę po usuniętym guzie giętkich aplikatorów, do których podaje się okresowo źródło promieniowania, usuwane po okresie napromienienia

Nowotwór
Nowotwór jest to złożony proces patologiczny przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost i różnicowanie komórek. Początkowo dzieje się to w miejscu pierwotnej zmiany, potem dochodzi do naciekania otaczających tkanek, wreszcie do przemieszczania i namnażania się zmienionych komórek w miejscach odległych (tworzą się przerzuty). W języku potocznym utarło się mówić "rak" na wszystkie nowotwory złośliwe, ponieważ najczęstszymi nowotworami złośliwymi są właśnie raki (ponad 90%). Nowotwory klasyfikuje się według typu komórki, z której powstają i tak np. nowotwór złośliwy pochodzący z:

• nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy (adenocarcinoma);

• nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);

• tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);

• tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);

• tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak krwionośny (hemangiosarcoma);

• tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);

• tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);

• zawiązków narządowych - struniak (chordoma);

• tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);

• tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);

• komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.

Nowotwór łagodny (niezłośliwy)
Nowotwór łagodny niezłośliwy (z łacińskiego neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu prawidłowych tkanek. Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno, rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) - jest całkowicie wyleczalny. Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.

Nowotwór półzłośliwy
Nowotwór półzłośliwy (z łacińskiego neoplasma semimalignum) jest to nowotwór o miejscowej złośliwości. Charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia otoczenia, nawrotowością, zdolnością wszczepiania. Praktycznie nie daje on przerzutów, ale zdolność ta potencjalnie w nim istnieje i może ujawnić się nieraz bardzo późno, po wielu zabiegach chirurgicznych i wznowach. Z tego względu nowotwory półzłośliwe wymagają starannego podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich granic wycięcia.

Nowotwór złośliwy
Nowotwór złośliwy (z łacińskiego neoplasma malignum) wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu, dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej. Nie posiada torebki, rośnie
szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki Wnika do naczyń, dając przerzuty odległe drogą chłonną lub krwionośną. Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych, daje wznowy.

Perfuzja dootrzewnowa - podawanie cytostatyków do jamy otrzewnej w sposób ciągły, z wykorzystaniem pompy perystaltycznej, pozwalający na dotarcie leków do wszystkich obszarów otrzewnej. Podanie ogrzanego do 42,0 C płynu perfuzyjnego pozwala na zwiększenie działania cytostatyków oraz zwiększa efekt cytotoksyczny w stosunku do tkanki nowotworowej. Wykonuje się w przypadku przerzutów nowotworów przewodu pokarmowego do otrzewnej jako leczenie skojarzone z zabiegiem resekcyjnym lub jako leczenie wysięku nowotworowego.

Perfuzja kończynowa - podanie leków przeciwnowotworowych bezpośrednio do krążenia kończynowego po uprzedniej izolacji kończyny od krążenia systemowego. Pozwala na podanie większych (do 40x) dawek cytostatyków bez zwiększania toksyczności narządowej. W celu intensyfikacji działania leków i zwiększenia efektu cytotoksycznego na komórko nowotworowe perfuzję wykonuje się najczęściej w podwyższonej temperaturze (hypertermia) (40,0 - 42,00 C). Wskazaniami do jej zastosowania są przerzuty in-transit czerniaka lub jego wznowa po uprzednim radykalnym wycięciu lub jako leczenie skojarzone z zabiegiem resekcyjnym mięsaków tkanek miękkich w celu oszczędzenia kończyny

Pneumocystomammografia
Jest to badanie mammograficzne połączone z punkcją torbieli i wtłoczeniem powietrza w miejsce płynu. Pneumocystomammografia jest wykonywana wtegy, gdy stwierdza się guzki, które w badaniu klinicznym i/lub sonograficznym (USG) prezentują obraz typowy dla torbieli.

Preparaty barwione
Preparaty barwione (wykonywane w tzw. trybie zwykłym) - tą techniką uzyskuje się najlepszą jakość preparatu histopatologicznego. Dzieje się to kosztem czasu potrzebnego do przygotowania preparatów - kilka dni. Jednak tak przygotowany preparat histopatologiczny pozwala na łatwiejsze i dokładniejsze odróżnienie poszczególnych elemetów komórkowych czy tkankowych. Niekiedy, dla uzyskania dodatkowych informacji, pobrany materiał do badania poddaje się dodatkowym technikom laboratoryjnym np. immunohistochemicznej. Może to wydłużać czas przygotowania preparatu.

Preparaty mrożone
Preparaty mrożone (wykonywane w tzw. trybie doraźnym, intra, badanie śródoperacyjne) - przygotowanie preparatów tkankowych w ten sposób, pozwala na postawienie diagnozy w ciągu kilku minut od chwili pobrania materiału. Odbywa się to jednak kosztem jakości preparatu, którego ocena jest trudniejsza aniżeli preparatu barwionego. Stąd, w przypadku takich nowotworów jak chłoniak, czerniak, mięsak, trudnych do oceny śródoperacyjnej (podczas zabiegu operacyjnego), jak i w każdym innym wątpliwym przypadku, ostateczną odpowiedź co do charakteru guza otrzymuje się po wykonaniu badań w tzw. trybie zwykłym.

Promieniouczulacze - związki zwiększające zawartość tlenu w komórkach nowotworowych, co czyni je bardziej wrażliwymi na działanie radioterapii

Przerzut nowotworu - wtórne ognisko nowotworu złośliwego bez łączności z guzem pierwotnym

QLQ-C30
Kwestionariusz opisujący subiektywną jakość życia pacjenta

Rak przedinwazyjny
Synonimem raka przedinwazyjnego (z łacińskiego carcinoma praeinvasivum) są: rak śródnabłonkowy, rak w miejscu" (z łacińskiego carcinoma in situ), rak 00, rak nienaciekający.
W obrazie mikroskopowym rozrost komórek o cechach nowowtoru złośliwego obserwuje się jedynie w zakresie nabłonka. Rak przedinwazyjny tym różni się od raka inwazyjnego, że nie nacieka podścieliska i nie daje przerzutów. Usunięcie nowotworu zmienionego nabłonka z niewielkim tylko marginesem otaczających tkanek prowadzi do całkowitego wyleczenia.

Randomizacja - losowy dobór metody leczenia dla chorych poddanych kontrolowanym badaniom klinicznym. Wymagana przy badaniach III fazy. Muszą być przynajmniej dwie metody leczenia, które podlegają ocenie.

Rozmaz
Materiałem jest tu wydzielina, płyn lub aspirat uzyskany z biopsji cienkoigłowej. Materiał cytologiczny rozmazuje się bezpośrednio na szkiełku podstawowym, które zanurza się w utrwalaczu, następnie barwi i ogląda pod mikroskopem. Podobnie jak badanie mrożonych skrawków, rozmaz można ocenić już po kilku minutach.

Skrining (screening) - działania profilaktyczne wśród osób bez objawy choroby w celu jej wykrycia w okresie bezobjawowym lub przedklinicznym

Stan przednowotworowy
Stanem przednowotworowym określa się taki proces patologiczny, w wyniku którego może rozwinąć się nowotwór. Stan ten w obrębie określonych tkanek zwiększa ryzyko rozwoju w nich nowotworu. Określenie to dotyczy dużej liczby stanów patologicznych. Należy zaznaczyć, że nie wszystkie one ulegają z jednakową częstością przemianie nowotworowej.
W rozwoju stanów przednowotworowych istotną rolę odgrywają tzw. czynniki rakotwórcze. Wywołują one różne stany przednowotworowe, które mogą trwać nawet 20-30 lat. Ze względu na różnorodność rozwoju zmian przednowotworowych podzielono je na:

• zmiany uważane za właściwe stany przednowotworowe, tj. takie, z których częściej rozwija się rak - zmiany te wymagają leczenia chirurgicznego;

• zmiany, które są podłożem stanów przednowotworowych

• leczenie polega na wyeliminowaniu czynników drażniących;

• zmiany, które w istocie nie są stanami przednowotworowymi, ale w ich obrębie częściej rozwijają się nowotwory.

Stopień złośliwości histologicznej nowotworu
W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest ocena złośliwości na podstawie kryteriów histologicznych. Zwykle podziały uwzględniają trzy lub cztery stopnie złośliwości, oznaczając je cyframi rzymskimi.
W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej (czyli podobieństwa nowotworu do tkanki, z której pochodzi) nowotwory klasyfikuje się jako:

• dobrze zróżnicowane (I0);

• umiarkowanie zróżnicowane (II0);

• mało zróżnicowane (III);

• niezróżnicowane lub anaplastyczne, jeżeli występuje utrata identyczności z tkanką, z której pochodzą.

Technika wielopolowa - sposób napromieniania pozwalający na oszczędzenie skóry; dawka promieniowania sumuje się w obrębie guza nowotworowego

Teleterapia - napromienianie ze źródła zewnętrznego

Kseromammografia
Jest to alternatywna w stosunku do klasycznej mammografii, radiologiczna metoda badania sutków, w której inny jest rodzaj detektora promieniowania rentgenowskiego. Opiera się ona na zjawisku przewodnictwa świetlnego w półprzewodniku (selenie) pod wpływem promieni X. Utajony w półprzewodniku obraz uwidacznia się za pomocą rozpylonego naładowanego elektrycznie proszku, przenosi go na papier i utrwala. Zaletą tej metody, w porównaniu z mammografią, jest możliwość uwidocznienia na zdjęciach profilowych (bocznych) całego sutka wraz ze ścianą klatki piersiowej. Wadą natomiast, możliwość pojawienia się błędów (artefaktów) w czasie obróbki płyty kserograficznej oraz koszt badania. Ponadto wprowadzenie do mammografii klasycznej nowych systemów pozwoliło na redukcję dawki promieniowania, która obecnie jest mniejsza niż w najnowszych technikach kseromammograficznych.

Węzeł "wartownik" - pierwszy węzeł chłonny na drodze naczyń chłonnych biegnących od guza. W przypadku istnienia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych w 99% są one obecne w węźle "wartowniku". Metodę oznaczania "wartownika", zarówno barwnikową jak i izotopową, stosuje się w przypadku czerniaka, raka piersi oraz nowotworów przewodu pokarmowego.

Wyniki leczenia - ocena:

• CR - remisja całkowita (complete remission) -całkowite ustąpienie wszystkich oznak nowotworu utrzymujące się przez co najmniej 1 miesiąc

• PR - remisja częściowa (partial remission) - zmniejszenie się oznak nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza, potwierdzone w dwóch badaniach w okresie powyżej 1 miesiąca

• SD - stabilizacja choroby, brak zmian (stabilization of the disease) - brak cofania się oznak nowotworu lub zmniejszenie się guza o mniej niż 50% jego pierwotnej masy

• PD - progresja choroby (progression of the disease) - zwiększenie się wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie się nowych ognisk nowotworu

• Wznowa nowotworu - pojawienie się oznak obecności nowotworu po okresie całkowitej remisji

Zespoły paraneoplazmatyczne - pozornie nie związane z nowotworem objawy zre strony innych narządów, na skutek wytwarzania przez guz nowotworowy hormonów (np. objawy reumatoidalne, hipoglikemia, zespół nerczycowy i inne)

---