Świńska grypa dziś - to wierzchołek góry lodowej
Marcin Wyrwał / Onet.pl
Jak na razie pandemia świńskiej grypy w Europie przebiega łagodnie, ale wraz z nadejściem zimy sytuacja może zmienić się raptownie - informuje dr Paweł Grzesiowski, ekspert ds. szczepień, kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych w Narodowym Instytucie Leków.
W pierwszych tygodniach fali epidemicznej grypy w Polsce specjalizujący się w tej tematyce dr med. Paweł Grzesiowski ujawnia wszystkie najistotniejsze fakty dotyczące tej choroby. Opowiada jak się zarażamy i jak tych zarażeń unikać. Wskazuje na grupy ludności obarczone wysokim ryzykiem zakażenia się nową grypą, a także na objawy, które sugerują, że właśnie zapadliśmy na tę chorobę. Informuje, w jakim stadium rozwoju grypa znajduje się w naszym kraju i jak jesteśmy do niej przygotowani. Mówi czego nie powinniśmy się bać, a na co powinniśmy szczególnie uważać. Dotychczasową niską liczbę zachorowań nazywa "wierzchołkiem góry lodowej". Prawdziwa epidemia jest dopiero przed nami.
Pandemia
Marcin Wyrwał: Czym jest świńska grypa?
Dr Paweł Grzesiowski: Grypa świńska, powinna być fachowo nazywana grypą A(H1N1), jest wywoływana przez nową odmianę wirusa zwierzęcego zdolną do przenoszenia się między ludźmi. Wirus ten potrafi namnażać się w organizmach ludzkich i zwierzęcych, co zawsze stanowi poważne zagrożenie, bowiem nasz układ odpornościowy nie umie go rozpoznać i zniszczyć. Ten nowy wirus to mutant zawierający geny wirusów grypy ludzi, ptaków i świń.
Jak rozpoczęła się ta choroba?
Dokładnie 24 kwietnia 2009 roku władze Meksyku oraz eksperci z Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób w USA oficjalnie potwierdzili wystąpienie epidemicznych zakażeń nową odmianą wirusa grypy typu A(H1N1) u mieszkańców Meksyku oraz Stanów Zjednoczonych. Później stwierdzono, że pierwsze zachorowania w Meksyku występowały już pod koniec lutego, ale nie uznano ich za istotne, ponieważ kończył się sezon grypowy, więc nikt nie spodziewał się pandemii.
A jednak ogłoszono ją już w czerwcu. Co zaalarmowało specjalistów?
Główny powód do alarmu to nowa mutacja wirusa - my to nazywamy skokiem genetycznym. Oznacza to, że powstał nowy wariant wirusa, nie występujący w ostatnich dziesięcioleciach. Drugim powodem była zwiększona liczba chorych trafiających do szpitali z niewydolnością płuc, a także personelu medycznego, który ulegał w tym czasie zakażeniu. W ciągu dwóch miesięcy od zidentyfikowania wirusa opanował on praktycznie cały glob, został stwierdzony w 70 krajach na pięciu kontynentach, dlatego w początkach 11 czerwca Światowa Organizacja Zdrowia WHO ogłosiła pandemię grypy A(H1N1).
Co spowodowało tak duże tempo rozprzestrzeniania się wirusa?
Poprzednie epidemie grypy potrzebowały około pół roku aby opanować cały glob. W przypadku świńskiego wirusa wystarczyło 6-8 tygodni. To efekt braku odporności wśród populacji ludzkiej, szczególnie poniżej 50 lat, wysokiej zakażalności wirusa oraz wzmożonego ruchu lotniczego, dzięki któremu wirus można "przetransportować" w najdalszy zakątek świata nawet w ciągu jednej doby.
Jeszcze do niedawna poszukiwano pacjenta "zero", czyli tego, od którego rozpoczęła się ta pandemia. Dlaczego jego znalezienie było takie ważne?
Znaleziono już ten pierwszy przypadek. Jest nim meksykański chłopiec z małej wioski, który przeżył to zakażenie. Władze Meksyku postawiły mu zdaje się nawet pomnik dla upamiętnienia ofiar epidemii. Z epidemiologicznego punktu widzenia znalezienie pierwszego przypadku może pomóc w poznaniu mechanizmu powstania nowego mutanta grypy, a przede wszystkim w określeniu, czy do zakażenia mogło dojść w wyniku bezpośredniego kontaktu ze świniami czy też wirus przeniósł się z człowieka na człowieka. Ponadto określenie początku epidemii pozwala na oszacowanie tempa szerzenia się nowego wirusa. Inne powody poszukiwania źródeł epidemii to wykluczenie błędu człowieka, na przykład wydostania się wirusa z laboratorium lub aktu bioterrorystycznego.
Podobno mamy do czynienia z pierwszą pandemią od czasów pojawienia się HIV/AIDS w latach 80. Czym tak naprawdę jest pandemia?
Do pandemii dochodzi wtedy gdy pojawia się nowy wirus, przeciw któremu ludzkość nie posiada odporności, a który jest zdolny do szybkiego przenoszenia się między ludźmi. Taki wirus może pojawiać się co kilkadziesiąt lat w przypadku grypy, ale nie ma pewności co do momentu wystąpienia nowej pandemii wywołanej innymi wirusami. Pandemie łagodnych chorób w ostatnim ćwierćwieczu miały miejsce, ale niewiele się o nich mówi, ponieważ nie ma przeciw nim skutecznych szczepionek ani leków. Przykładem takiej pandemii jest biegunka wywołana przez norowirusy.
Obecnie mamy szóstą, najwyższą fazę pandemii. Co to oznacza?
Ogłoszenie szóstej fazy oznacza, że wystąpiły wszystkie cechy wirusa pandemicznego jednocześnie, to znaczy nowy wariant genetyczny, wywołujący zakażenia u ludzi i powszechnie przenoszony z człowieka na człowieka. W ciągu 6 tygodni nowy wirus rozprzestrzenił się na wszystkie Regiony WHO i został potwierdzony w ponad 70 krajach świata, powodując wiele tysięcy zachorowań o łagodnym przebiegu, ale również średnio około 2-5 przypadków śmiertelnych na 1000 zakażonych.
Ostatnio wciąż się słyszy o wirusach pochodzenia odzwierzęcego. Parę lat temu borykaliśmy się z ptasią grypą, teraz mamy świńską.
Wirus grypy to wirus zwierzęcy, i najwięcej mutantów powstaje właśnie w organizmach zwierząt. Na skutek intensywnej hodowli drobiu i trzody ludzie są narażeni na kontakt z tymi wirusami. Jednak wirusy odzwierzęce dopiero po wielu latach osiągają zdolność przekraczania bariery międzygatunkowej. Wiele wirusów pandemicznych pochodzi właśnie od zwierząt, ponieważ ludzie są dla nich nowym, atrakcyjnym obszarem do podbicia. Ludzie nie posiadają odporności przeciw wirusom zwierzęcym. Takie zjawiska jak masowa hodowla ptaków czy świń sprzyjają bliskiemu kontaktowi zwierząt i ludzi, co umożliwia przeskakiwanie wirusów ze zwierząt na ludzi. Podobnie jak w przypadku wirusa SARS, który rozprzestrzenił się w wyniku spożywania w Azji surowego mięsa pewnego gatunku małp.
Świńska grypa w Polsce
Jak szybko rozwija się nowa grypa w Polsce?
Od początku października obserwowaliśmy powolny wzrost liczby zachorowań na grypę i zakażenia grypopodobne. W pierwszych dniach listopada liczba zachorowań wzrosła raptownie i osiągnęła poziom jak w styczniu ubiegłego roku. Oznacza to około 25 000 chorych w pierwszym tygodniu listopada i daje wskaźnik dziennej zachorowalności na poziomie około 10 osób na 100 000 mieszkańców. W Polsce nie wiemy, ile z tych przypadków wywołał wirus grypy A/H1N1, ponieważ te osoby nie mają wykonywanych testów wirusologicznych, jednak WHO podała że około 70 proc. przypadków grypy A obecnie wywołuje nowy wirus. Szacunkowo można uznać, że na nową grypę zapada nie mniej niż około 1100-1200 osób dziennie. Nie posiadamy pewnych danych epidemiologicznych, ponieważ nasz system nadzoru jest oparty głównie na raportach lekarzy, bez potwierdzeń wirusologicznych. Dla wielu lekarzy wysoki koszt badań wirusologicznych, który wynosi aktualnie około 350 złotych za jedno badanie, jest istotną barierą. Dostęp do badań poprawił się znacznie w ostatnich tygodniach: można je przeprowadzić w 9 ośrodkach, to jest w Wojewódzkich Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych w Łodzi, Warszawie, Katowicach, Olsztynie, w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie, w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie oraz Wojskowym Instytucie Higieny i Epidemiologii w Puławach.
A jak to wygląda na Zachodzie?
W wielu krajach na tym etapie epidemii nie prowadzi się już powszechnych badań osób zgłaszających się z objawami grypopodobnymi do lekarzy pierwszego kontaktu, ale działają tam tak zwane systemy sentinel czyli wybrane praktyki lekarskie prowadzą badania wirusologiczne u wszystkich pacjentów na koszt państwa. W Polsce taki system działa w ograniczonym zakresie.
Ilu więc Polaków choruje na świńską grypę według dostępnych danych?
Do dnia 10 listopada potwierdzono testami wirusologicznymi zakażenie wirusem A/H1N1 u 200 osób z 16 województw, bez żadnego przypadku śmiertelnego. Pojawiły się ogniska zachorowań niezwiązane z podróżami za granicę, dotyczy to szczególnie szkół. Miastem dotkniętym w największym stopniu zachorowaniami jest Warszawa, z powodu absencji zamknięto kilka szkół. Jeśli w takim tempie będzie rosła liczba zachorowań, to szczyt fali epidemicznej, który zwykle przypadał w Polsce na przełom lutego i marca będzie przyspieszony o około 2 miesiące. Według raportów lekarskich do gabinetów lekarskich zgłasza się osiem razy więcej osób z objawami grypy lub grypopodobnymi niż w poprzednim roku o tej samej porze. Aktualna zapadalność wynosi 10 na 100 000 mieszkańców, podczas gdy w tym samym okresie ubiegłego roku wynosiła 1,2 na 100 000).
Jaka jest śmiertelność w przypadku świńskiej grypy w Europie?
Śmiertelność nowej odmiany grypy jest zbliżona, a nawet niższa niż w przebiegu grypy sezonowej. Aktualnie w Europie wynosi jeden do trzech zgonów na 1000 chorych. Jednak w różnych okresach pandemii i w różnych krajach ten wskaźnik może być inny, początkowo w Meksyku było to 8 zgonów na 1000 chorych, a to już znacznie więcej niż w sezonowej grypie. Dlatego WHO i rządy wielu krajów podjęły szybkie działania prewencyjne. Ale dla porównania, śmiertelność w przebiegu grypy ptasiej wynosi około 50 proc., czyli umiera 500 osób na 1000 zakażonych. Gdyby wirus grypy ptasiej uzyskał zdolność przenoszenia między ludźmi, mogłoby to oznaczać dla ludzkości niezwykle poważne zagrożenie.
Obecnie z grypą boryka się Ukraina. Ale czy jest to świńska grypa? W tej kwestii docierają do nas sprzeczne dane.
Moim zdaniem na Ukrainie doszło do niekontrolowanego rozprzestrzenienia się wirusa A /H1N1 przy jednoczesnym złym stanie opieki medycznej i trudnej sytuacji sanitarnej i socjalnej. W autopsji wiem, że w niektórych szpitalach brakuje leków, sprzętu, żywność przynoszą rodziny pacjentów, a także występują przerwy w dostawach prądu i wody. Obecnie według władz ukraińskich z powodu grypy zmarło około 150 osób, a zachorowało około 1 mln, co oznacza wskaźnik śmiertelności na poziomie 0,01 proc., czyli jeden z najniższych dotychczas odnotowanych na świecie. Wydaje się jednak, że te dane nie są wiarygodne i musimy poczekać na rzeczywisty bilans zachorowań.
Także w Hiszpanii, w Anglii oraz sąsiednich Niemczech jest już sporo przypadków tej choroby. Dlaczego u nas jest ich stosunkowo mało?
Nie wiemy dokładnie ile osób w całej Europie zachorowało, ponieważ zaprzestano liczenia przypadków. Raportowane są tylko przypadki ciężkie, hospitalizacje oraz zgony - do 10 listopada z powodu grypy zgłoszono w Europie 423 zgony, a na całym świecie 6169. W Niemczech, gdzie do niedawna nie było ciężkich przypadków, od początku października zmarło 13 osób.
A zatem w Europie liczba zgonów z powodu grypy jest niewielka - dlaczego więc w Meksyku ta choroba jest tak groźna, a u nas stosunkowo łagodna?
Na całym świecie odnotowano około 6169 zgonów z powodu grypy, ale największa ich ilość przypada według danych z 10 listopada na Brazylię (1368), USA (1004) i Argentynę (600). W Meksyku zmarły 433 osoby. Wydaje się, że obecnie wirus jest najgroźniejszy tam, gdzie panuje zima, a więc na półkuli południowej. Ponad 1/3 wszystkich zgonów odnotowano w Ameryce Południowej i ma to zapewne związek z okresem nasilonych zachorowań na inne choroby układu oddechowego, ale może również wirus w niskich temperaturach jest groźniejszy. To zjawisko wymaga jeszcze badań, ale do Europy również niebawem dotrze zima i sytuacja może zmienić się raptownie.
Szczepionki
A zatem mamy się czego obawiać, ponieważ właśnie wkraczamy w ten chłodniejszy okres roku. Czy istnieje szczepionka na świńską grypę?
Amerykańska agencja rejestracji lęków FDA dopuściła do obrotu w USA cztery szczepionki przeciw świńskiej grypie. Rząd USA zakontraktował 195 milionów dawek i każdy chętny będzie mógł zaszczepić się za darmo. W Europie w pierwszych dniach października Europejska Agencja Rejestracji Leków dopuściła do obrotu trzy szczepionki przeciw grypie A/H1N1, które od trzech tygodni podaje się w różnych krajach europejskich, między innymi w Niemczech, Szwecji, Belgii, Czechach.
A czy dla nas w Polsce jest nadzieja na taką szczepionkę przed zimą?
Nie wydaje się, aby szczepionki przeciw grypie pandemicznej znalazły się na wolnym rynku czyli w aptekach, ponieważ jak wiadomo, zapotrzebowanie światowe wynosi około 5 miliardów dawek, a łączna zdolność produkcyjna wynosi maksymalnie 3 miliardy dawek. W niektórych krajach, jak USA czy Kanada, gdzie rozpoczęto szczepienia ponad miesiąc temu, zabrakło szczepionek. Z powodu ograniczonej podaży oraz konieczności doboru grup ryzyka, dystrybucją szczepionki kierują rządy poszczególnych krajów.
Wiele państw zamawia olbrzymie liczby szczepionek przeciwko świńskiej grypie. Francja zamówiła tyle szczepionek, ilu posiada obywateli. A Polska?
Według deklaracji Pani minister zdrowia Ewy Kopacz, Polska zadeklarowała gotowość zakupu około 4 mln dawek, czyli dla około 10 proc. polskiego społeczeństwa. Z tego co ujawniają władze, trwają negocjacje z producentami w sprawie zakupu szczepionek.
To wystarczająca liczba?
W skali Europy to nie jest wiele dawek, ale wystarczy dla najbardziej zagrożonych grup ryzyka. W pierwszej kolejności muszą otrzymać szczepionkę służby medyczne oraz inne grupy pracowników od których zależy ciągłość i bezpieczeństwo funkcjonowania państwa. Druga grupa szczepionych powinna obejmować grupy ryzyka medycznego, które będą określone przez Polski Komitet Pandemiczny.
Czy z braku szczepionki na świńską grypę powinniśmy korzystać z konwencjonalnych szczepionek?
Sezonowa szczepionka na sezon 2009/2010 nie chroni przed nową odmianą wirusa, natomiast chroni przed trzema wirusami sezonowymi oraz, jak każda inna szczepionka, może poprawić ogólnie sprawność układu odporności. Dlatego w tym roku zalecamy szczepić się obiema szczepionkami: sezonową przeciw trzem wirusom sezonowym oraz pandemiczną, jak już będzie, przeciw nowemu wirusowi. Pojawiają się pierwsze wyniki badań wskazujące na pewien efekt ochronny szczepionek sezonowych podawanych przez kilka lat z rzędu w stosunku do grypy A/H1N1, jednak wymagają potwierdzenia w szerokich badaniach klinicznych. Taka ochrona może wynikać z corocznych zmian składu szczepionek sezonowych i pewnej krzyżowej ochrony, którą stymulują.
Polacy chętnie się szczepią?
W Polsce od kilku lat z roku na rok spada liczba osób zaszczepionych przeciw grypie. Przyczyn tego zjawiska należy przede wszystkim upatrywać w braku rzetelnych danych o zachorowaniach oraz braku świadomości wśród społeczeństwa. Wiele osób nie chce się szczepić bo nie wierzy, że grypa może być groźna. Co piąty Polak nie szczepi się z przyczyn finansowych, a wielu boi się po prostu ukłucia. Ale gdyby te osoby miały silniejszą motywację, to bariera finansowa czy lęk przed ukłuciem przestałyby mieć znaczenie. Niestety, wielu lekarzy nie ma świadomości, że szczepienia powinny być jak najszerzej propagowane, szczególnie w grupach ryzyka, a jeśli lekarz, któremu ufamy nie zaleca szczepień, to żadna edukacja społeczeństwa nie pomoże.
Zastanawiam się, czy panika związana z pandemią świńskiej grypy nie spowoduje, że liczące na gigantyczne zyski koncerny wyśrubują ceny szczepionek?
Mam nadzieję, że etyka zwycięży nad chęcią zysku. Wiele osób wysuwa populistyczne zarzuty, że koncerny farmaceutyczne zarabiają na pandemii, podobnie jak producenci masek czy środków dezynfekcyjnych. Oczywiście, wiadomo że wrosła sprzedaż różnych produktów, jednak trudno winić producentów parasoli że pada deszcz. Natomiast uważam za naganne praktyki podnoszenia cen za te produkty w trakcie pandemii. Szczepionki muszą być tanie, ponieważ firmy farmaceutyczne otrzymują wzorzec wirusa do szczepionki za darmo od WHO, więc muszą być umiarkowane w swoich apetytach. Problemy, które się rodzą przy stosowaniu szczepionek pandemicznych, to brak jednoznacznych danych o bezpieczeństwie u kobiet w ciąży czy u najmłodszych dzieci, jak również u chorych z przewlekłymi schorzeniami. W tych przypadkach rekomendacje WHO istnieją, ale decyzję o wprowadzeniu szczepień podejmują rządy poszczególnych państw.
Jak się zarażamy?
Na zdjęciach prasowych z Meksyku widać ludzi, którzy chodzą po ulicach w maseczkach. Nas też to czeka?
Maseczki noszone na ulicach są bardzo złym pomysłem, gdyż akurat na ulicy trudniej się zarazić niż w pomieszczeniu zamkniętym, jak biuro, autobus czy wagon metra. Na ulicy maski mają znaczenie bardziej „psychologiczne”, bo pokazują, że dzieje się coś na co wszyscy powinni zwracać uwagę. Maski warto stosować, gdy w grę wchodzi tłum lub bliski kontakt z chorą osobą. Maskę na ulicy czy w windzie powinna założyć osoba chora chcąc ograniczyć rozpylanie wirusa podczas kaszlu czy kichania. Największe znaczenie mają maski dla osób, które opiekują się chorymi - wraz z częstym myciem rąk, mogą zredukować ryzyko zakażenia nawet trzykrotnie.
A jak można zarazić się tą chorobą?
Wirus grypy przenosi się drogą kropelkową oraz poprzez bezpośredni kontakt czyli dotyk skażonych powierzchni, na przykład rąk, chusteczek czy masek chirurgicznych. Gdy chora osoba kaszle, kicha a nawet mówi, wraz z wydychanym powietrzem, śliną i wydzieliną z dróg oddechowych wyrzuca wiele cząstek wirusowych w przestrzeń. Jeśli inna osoba stoi w pobliżu wraz z wdychanym powietrzem wciąga wirusa do swoich płuc.