prot przes posz poucz doc


Strona: 1

Załącznik nr ...... do protokołu nr ..... / z dnia .................

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA POSZKODOWANEGO

na okoliczność wypadku przy pracy jakiemu uległ(a) dnia .................... o godz. .................

Pan/Pani

DANE OSOBOWE POSZKODOWANEGO

imię i nazwisko:

data i miejsce urodzenia:

adres zamieszkania:

zatrudniony(a) w na stanowisku

zawód wykonywany: staż pracy na stanowisku [lata]:

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej (wynikającej z art. 233 K. K. ) za składanie fałszywych

zeznań, dotyczących okoliczności wypadku podaję co następuje:

......................................................

podpis

OSOBY SPORZĄDZAJĄCE PROTOKÓŁ:

imię i nazwisko

stanowisko

podpis



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
PROT DOC
prot 2 ele doc
BP10 doc
europejski system energetyczny doc
BP3 doc
Zaburzenia u dzieci i mlodziezy (1) doc
KLASA 1 POZIOM ROZSZERZONY doc Nieznany
5 M1 OsowskiM BalaR ZAD5 doc
Opis zawodu Hostessa, Opis-stanowiska-pracy-DOC
Messerschmitt Me-262, DOC
Opis zawodu Robotnik gospodarczy, Opis-stanowiska-pracy-DOC
Opis zawodu Położna, Opis-stanowiska-pracy-DOC
Opis zawodu Przetwórca ryb, Opis-stanowiska-pracy-DOC
Blessing in disguise(1), Fanfiction, Blessing in disguise zawieszony na czas nie określony, Doc
Opis zawodu Politolog, Opis-stanowiska-pracy-DOC
Protokół wprowadzenia na roboty, Pliki DOC PPT
ŁACINECZKA ZBIOREK DOC, ►Filozofia

więcej podobnych podstron