Numer ewidencyjny 1359 (tomszo01359) _____________________, dnia 25-05-2009

Podanie o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2009/2010 w:

1	Technikum w ZSzT_M w Jeleniej Górze, , Ul. Obrońców Pokoju [1A+B] zawód: Technik pojazdów samochodowych (ang-niem)
2	Technikum w ZSzE w Jeleniej Górze, , Ul. Podgórna [1TI] zawód: Technik informatyk (ang*-niem*)
3	Liceum Ogólnokształcące w ZSzOiT w Jeleniej Górze, , Al.Jana Pawła [1e] przedm. rozsz.: biol-geogr (ang*-niem*)

1. Dane osobowe

PESEL	93012703751
Imiona	Tomasz Piotr
Nazwisko	Szociński
Data urodzenia	27.01.1993
Miejsce urodzenia	Jelenia Góra
Adres	Grudziądzka 29
	Jelenia Góra
	58-500 Jelenia Góra
Województwo/Powiat/Gmina	dolnośląskie / m. Jelenia Góra / M. Jelenia Góra (miejska)

2. Rodzice

Imię (i nazwisko) matki	Jolanta Szocińska
Telefon	516 137 342
Imię (i nazwisko) ojca	Marcin

3. Załączniki do podania

Zobowiązuję się dostarczyć w wymaganym terminie kopię zaświadczenia o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania wybranego przeze mnie zawodu (zawodów), potwierdzoną przez szkołę prowadzącą wybrany oddział (szkoły prowadzące wybrane oddziały kształcące w zawodach). Każdy zawód może mieć inne przeciwskazania zdrowotne. Musisz dostarczyć zaświadczenie do każdego wybranego zawodu. Kopia zaświadczenia musi być potwierdzona przez szkołę, w której jest wybrany przez Ciebie oddział. (Jeśli kandydujesz do kilku szkół prowadzących kształcenie w wybranym przez Ciebie zawodzie musisz uzyskać na kopii potwierdzenie w każdej z tych szkół).

4. Oświadczenie

Oświadczamy, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Wyrażamy zgodę, na umieszczenie danych osobowych w systemie i na listach przygotowywanych w związku z rekrutacja. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tym formularzu, w celach związanych z przeprowadzeniem naboru oraz obsługą Systemu. Jednocześnie oświadczamy, że podajemy dane dobrowolnie oraz mamy świadomość przysługującego nam prawa do wglądu i poprawiania powyższych danych osobowych. Oświadczamy, że znamy i akceptujemy zasady oraz harmonogram rekrutacji obowiązujące w wybranych szkołach. W szczególności mamy świadomość, że wymieniona wyżej lista preferencji nie będzie mogła ulec zmianie poza wyznaczonymi w harmonogramie terminami.

_______________________ dn. ________________	___________________________
	Podpis kandydata
	___________________________
	Podpis rodzica lub prawnego opiekuna

5. Oświadczenie w zakresie danych osobowych

W związku z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla celów rekrutacji. Dane podaję dobrowolnie oraz mam świadomość przysługującego mi prawa dostępu do moich danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, iż administratorami danych są:

1. Liceum Ogólnokształcące w ZSzOiT w Jeleniej Górze, Al.Jana Pawła 25, 58-506 Jelenia Góra
2. Technikum w ZSzT_M w Jeleniej Górze, Ul. Obrońców Pokoju 10, 58-500 Jelenia Góra
3. Technikum w ZSzE w Jeleniej Górze, Ul. Podgórna 9, 58-500 Jelenia Góra

_______________________ dn. ________________	___________________________
	Podpis kandydata
	___________________________
	Podpis rodzica lub prawnego opiekuna

Potwierdzenia dla kandydata

1. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia nr 1359.

Zgłoszenie zostało przyjęte dnia _____________________

pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:

Kandydat otrzymał identyfikator (login): tomszo01359, który wraz z hasłem umożliwia zalogowanie do systemu. Kandydat powinien w ciągu 7 dni od daty złożenia formularza sprawdzić, czy jego zgłoszenie zostało zaakceptowane. Może to zrobić na swojej stronie głównej systemu KSEON dostępnej po zalogowaniu do systemu.

2. Potwierdzenie przyjęcia kopii świadectwa i kopii zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego.

Dokumenty zostały przyjęte dnia _____________________ w liczbie _______ kompletów

pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:

3. Potwierdzenie dostarczenia oryginału świadectwa i oryginału zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego.

Dokumenty zostały przyjęte dnia _____________________

pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:

---