ARTYKUŁ Łada 2012


Aleksandra Łada

Neurologopeda kliniczny

NDT SLT Senior Tutor

Konsultant Kliniczny - Klinika Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Kraków, Kierownik: prof. dr hab. med. R. Lauterbach

Czynniki rokownicze rozwoju mowy w okresie prelingwalnym

w świetle koncepcji neurorozwojowej

Prognostic factors in speech development during pre-lingual period
in perspective of the neurodevelopmental concept

Streszczenie

Przedmiotem analizy będzie prześledzenie relacji zachodzących pomiędzy rozwojem mowy w okresie prelingwalnym (czyli do momentu ukonstytuowania się pełnych struktur leksemów prostych kierowanych z zachowaniem pola semantycznego) a trzema głównymi grupami czynników rokowniczych: neurofizjologicznych, intelektualno - poznawczych oraz środowiskowych. Ponadto omówiona zostanie propozycja schematu diagnostycznego, jak również wskazania do tworzenia strategii postępowania terapeutycznego w oparciu o Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonalną (ICF).

Summary

The analyze between speech and communication development in prelingual period (it means before the lexical structures will become with whole semantically space) and the three main groups of conjecture's factors: neurophysiological, intellectual - cognitive and environmental. Moreover, the article makes a presentation of proposal of neurologopedical diagnostic structure and suggestions for terapeutical strategy bases on International Classification of Functioning (ICF).

Słowa kluczowe: neurologiczne uwarunkowania rozwoju mowy, zaburzenia oralne, fizjologia i patofizjologia funkcji pokarmowych, terapia neurologopedyczna we wczesnych zaburzeniach sensomotorycznych aparatu oralnego

Key words: Neurological conditions of speech development, oral disorders, physiology and pathophysiology of nutritional functions, feeding therapy of early oral sensory-motor disorders.

WPROWADZENIE

Zdolność generowania, podtrzymywania oraz semantycznego używania komunikacji werbalnej stanowi jeden z fundamentalnych atrybutów rozwojowych i ewolucyjnych, decydujących o naczelnej pozycji człowieka. Progres osiągnięć w obszarze mowy warunkuje bowiem zarówno postęp intelektualno - poznawczy, jak i regulację emocjonalną oraz budowanie właściwych relacji społecznych.

Komunikacja interpersonalna od wielu lat stanowi pasjonujący obiekt badań dla wybitnych specjalistów z dziedziny medycyny, psychologii, pedagogiki oraz neurologopedii. Wydaje się, że po stosunkowo długim okresie naukowych dywagacji i rozpraw o zdolnościach poznawczych, przystosowawczych, specyficznych predyspozycjach motorycznych oraz percepcyjno - ekspresywnych, niezbędnych do tworzenia aktu komunikacji, nadszedł czas, gdy najbardziej uzasadnione staje się stwierdzenie, iż komunikacja jest procesem tak złożonym i trudnym, że nie jest możliwe w chwili obecnej dokonanie jej pełnego opisu.

G. Jastrzębowska pisze: „Z punktu widzenia logopedii ważny jest nie tylko przebieg procesu komunikowania się między ludźmi, jego zakłócenia, zaburzenia, objawy i przyczyny tych zaburzeń. Istotne są również ich konsekwencje dla funkcjonowania człowieka. Dlatego też nie można analizować tych zjawisk w sposób izolowany, bez uwzględnienie wpływu różnych czynników (biologicznych, psychospołecznych0 na ich rozwój oraz uwarunkowań, od których zależy ich ustępowanie. Z drugiej strony, w zależności od tego, czy zjawisko to analizuje lekarz, lingwista, czy psycholog - każdy z nich zwraca uwagę na inny aspekt.[…] Logopeda natomiast musi uwzględnić je wszystkie. To właśnie sprawie, że logopedia najszerzej interesuje się zagadnieniem komunikacji językowej”(Jastrzębowska 1999, 240). Konieczne zatem wydaje się wybranie pewnych tylko aspektów - tu psychomotorycznych - rozwoju mowy i podjęcie próby ich zarysowania w obszarze czynników rokowniczych, immanentnie związanych z okresem prelingwalnym.

Rozwój mowy dziecka determinowany jest nie tylko progresją procesów poznawczych (orientacyjnych oraz intelektualnych), ale także wykonawczych, czyli motorycznych. Jedność rozwoju psychicznego i motorycznego jest nierozerwalna i zaznacza się w sposób szczególny we wczesnych stadiach ontogenezy, kiedy to mowa nie istnieje jako zjawisko izolowane, ale jest uwikłana funkcjonalnie w działanie i myślenie dziecka (Piaget 1966, 35).

OŚRODKI GNOSTYCZNE W OUN - TEORIA NEUROROZWOJOWA

Już na przełomie lat 60. i 70. J. Konorski łączył rozwój mowy z rozwojem mechanizmu ruchu obejmującego: kinetykę (czucie ruchu) i kinestetykę (wyobrażenie i planowanie ruchu) (Konorski 1971, 49). Szczególnie jednak należy podkreślić rolę ośrodków korowej reprezentacji analizatorów w przebiegu czynności mowy, ponieważ to właśnie te korowe reprezentacje pełnią funkcję ośrodków gnostycznych, warunkujących rozpoznawanie poszczególnych kategorii bodźców językowych (Parmelee, Sigman, 1983, 113). Wymieńmy chociażby:

Ustalenia te znajdują swoje pełne odzwierciedlenie w wynikach badań prowadzonych przez A. R. Łurię, który wskazuje na określone okolice mózgu, niezbędne dla prawidłowej realizacji mowy (sześć funkcji zlokalizowanych w różnych obszarach dominującej półkuli mózgowej) (Łuria 1967, 89-97; Łuria 1976, 109-117).

Od czasów badań prowadzonych przez Łurię i współpracowników, zasadniczo zmieniła się nie tyle wiedza o lokalizacji i aktywności struktur ośrodków korowych oraz ich ścisłego powiązania z przebiegiem aktów wykonawczych ( w tym także aktu mowy), ile przewartościowaniu uległa optyka badaczy akcentujących prymarny status połączeń synaptycznych i zdolności mózgu do uruchomienia mechanizmów reorganizacji w obszarze płaszcza korowego, które to procesy aktywizują się w momencie wystąpienia deficytów funkcjonalnych o różnej etiologii. Proces reorganizacji jest nadal nie w pełni opisanym zagadnieniem neurologicznym. Fundamentalne prace z tego zakresu - autorstwa Martina Staudta (2007, 39-66) - pozwalają lepiej zrozumieć zjawisko, które potocznie nazywamy „plastycznością mózgu”, a które opisuje mechanizm autonaprawczy OUN oraz koszty samej reorganizacji. Należy przy tym pamiętać, iż funkcja mowy (biernej i czynnej) jest najbardziej złożonym procesem zachodzącym w obszarze kory mózgowej, wymagającym jednoczesnej aktywności ponad 70% obszaru korowego (Czochańska 1992, 53), co powoduje, iż uruchamiają się najbardziej złożone elementy koordynacji procesów poznawczych, myślowych, percepcyjnych i efektoralnych. Stąd też reorganizacja korowa dla czynności komunikacyjnej jest procesem nader skomplikowanym i przebiegającym w wydłużonych modułach czasowych continuum automatyzacyjnego.

W okresie prelingwalnym - czyli do momentu ukonstytuowania się pełnych struktur leksemalnych, używanych przez dziecko z zachowaniem pola semantycznego - procesy reorganizacji w OUN dotyczą przede wszystkim aktywności oralnych, poprzedzających werbalizację, ale wykorzystujących tę samą przestrzeń fizykalną aparatu ustno - twarzowego. Sposób podaży i poboru pokarmu stanowi bowiem wczesny trening motoryczny oraz sensoryczny opisywanego obszaru. Doświadczenia w zakresie funkcji filogenetycznie wcześniejszych, do których należy motoryka oralna, osadzone są na bazie wzorców sensomotorycznych, ukształtowanych w aktywnościach filogenetycznie młodszych (motoryka wielka) (Slama - Cazacu, 1966, 76-79).

WPŁYW DOŚWIADCZEŃ PRENATALNYCH

Jednakże początki rozwoju ruchowego podłoża aktu mowy są nierozerwalnie związane z okresem prenatalnym. W tym czasie kształtuje się nie tylko organiczna baza późniejszych czynności mownych, ale też następuje korelacja funkcjonalna poszczególnych analizatorów,. biorących później udział w czynności słyszenia i realizowania mowy, a także przyjmowania pokarmów oraz płynów.

Analizator ruchowy mowy oraz - szerzej - motoryki oralnej, właściwy tylko człowiekowi, posiada zarówno komórki kinestetyczne jak i efektoralne, a powiązania między nimi tworzą się jeszcze w okresie płodowym, Odbywa się to stosunkowo wcześnie, bo między 6 i 7 tygodniem życia płodowego; wtedy zaczynają wspólnie pracować mięśnie i nerwy. „Prenatalna faza rozwoju dziecka to również okres tworzenia się i intensywnego treningu organu produkującego substancję foniczną: nasady, krtani i płuc. Zaś koordynacja mięśniowo - nerwowa rozpoczyna się od wargi górnej; ona to najwcześniej zastaje uwrażliwiona na dotyk, a lekkie bodźcowanie sensoryczne tej okolicy (w II trymestrze życia płodowego) powoduje zwrot szyi i tułowia w stronę stymulacji (Shiply, J. G. McAfee 2004, 88-102).

Do 10 Hbd powierzchnią wrażliwą na dotyk staje się okolica szczękowa i żuchwowa, a drażnienie warg powoduje ich zamknięcie i wywołuje ruchy połykania. Zwiększeniu ulega zakres aktywności spontanicznej dziecka; pojawiają się ruchy podciągania górnej wargi (12 Hbd), co stanowi wstępne stadium w rozwoju odruchowej reakcji ssania.” (Biancuzzo, 2001, 45-49) Rozpoczynają swą pracę mięśnie potrzebne w okresie postnatalnym do chwytania, oddychania, fonacji i ssania (14 Hbd).

Oprócz narządu artykulacyjnego rozwija się również narząd fonacyjny. Pod koniec 3. miesiąca życia płodowego są już ukształtowane struny głosowe i dziecko jest zdolne do reakcji płaczu na długo przed narodzeniem.

Motoryka oralna kształtuje się również na drodze połykania wód płodowych (około 3. miesiąca), a intensywność tych ruchów zależy od składu chemicznego wód oraz od uczucia głodu. Jak pisze Kornas-Biela: „Ruchom połykania towarzyszą sekwencje nabieranie i wypierania płynów. Jest to niezbędne w późniejszym, postnatalnym procesie wdychania oraz wydychania powietrza atmosferycznego. Pojawiają się ruchy klatki piersiowej (13Hbd), a także rozkurcz mięśni przepony i brzucha. Noworodek nie dokonałby pierwszego oddechu, gdyby nie ćwiczył ruchów oddechowych na wiele miesięcy przed urodzeniem” (Kornas-Biela 1991, 14).

Jednak z punktu widzenia postnatalnej aktywności aparatu oralnego, absolutnie przełomowe znacznie mają w życiu płodowym dwa zjawiska: autostymulacja orofacjalna, która rozpoczyna się ssaniem kciuka (17Hbd), jako wczesna forma treningu funkcjonalnego i sensorycznego w obrębie artykulantów oraz koordynacja ssania, połykania i gotowości do przyszłego oddychania, gdzie pełna synchronizacja tych aktywności kształtuje się od 32 Hbd do momentu przekroczenia progu perinatalnego (z automatyzacją kontynuowaną w okresie postnatalnym).

Doświadczenia prenatalne budują zręby aktywności biomechanicznej aparatu oralnego. Dodatkowo - wzmocnione szeregiem odruchowych reakcji oralnych - stanowią podstawę motoryczną, umożliwiającą sprawne, bezpieczne i efektywne funkcjonowanie organizmu niemowlęcia ( a zwłaszcza jego aparatu oralnego) w środowisku pozamacicznym.

BAZA ODRUCHOWYCH REAKCJI ORALNYCH

Kształtowanie bazy fizjologicznej w motoryce oralnej nie ogranicza się jedynie do okresu prenatalnego. Zarówno doświadczenia peri- i postnatalne, jak i późniejsze różnicowanie funkcjonalne, wskazują na najgłębszy związek sfery psychomotorycznej z rozwojem mowy w okresie prelingwalnym.

U noworodka i niemowlęcia ujawniają się fizjologiczne reakcje odruchowe o charakterze aktywności bezwarunkowej, z którymi dziecko przychodzi na świat, a które są podstawą rozwoju elementarnych wzorców ruchowych, warunkujących fonację. Są to: odruchowa reakcja ssania-połykania, otwierania ust, odruchowa reakcja ze środkowej części i spoidła warg, wysuwania języka, kąsania, wargowa, zwracania (wymiotna) oraz żuchwowa. Reakcje te w toku rozwoju powinny wygasać, ustępując miejsca ruchom dowolnym, czyli funkcjom oralnym, biorącym udział w ćwiczeniach aparatu artykulacyjnego i wokalizacji. Czas ich zanikania, zgodnie z kalendarzem neurologicznym, jest najwcześniejszym wskaźnikiem postępu w formowaniu prawidłowych mechanizmów oralnych, funkcjonalnych i artykulacyjnych.

Dla potrzeb postępowania diagnostycznego w neonatologii oraz w neurologopedii dokonuje się badania fizykalnego, a także obserwacji klinicznej czterech podstawowych odruchowych reakcji oralnych, które są oparte na prostym łuku odruchowym i jako takie stanowią dodatkowe zabezpieczenia dla aparatu oralnego, gdy OUN jest jeszcze strukturą stosunkowo niedojrzałą. Reakcje odruchowe chronią przestrzeń orofacjalną (odruchowa reakcja kąsania i odruchowa reakcja wymiotna) lub wspomagają przyjmowanie pokarmu (odruchowa reakcja szukania oraz odruchowa reakcja ssania/połykania).

Odruchowa reakcja szukania (ORR) najczęściej badana w pozycji supinacyjnej (leżenie na plecach). Stymulacja polega na wykonaniu dotyku (technika „pressure”) w punktach kardynalnych policzka. W odpowiedzi oczekujemy szybkiego zwrotu w stronę stymulacji, a następnie powrotu do osi symetrii ciała. Dodatkowo można zaobserwować rozwarcie mięśni okrężnych warg pod wpływem stymulacji, a także przemieszczenie masy językowej zgodnie z kierunkiem działania bodźca. Jednak ten zakres reaktywności behawioralnej nie ma profilu obligatoryjności. Należy ponadto pamiętać, iż w okresie około 2-3 m.ż. niemowlę w sposób fizjologiczny wykorzystuje aktywność asymetryczną, dlatego też w przebiegu badania fizykalnego można dostrzec niepełny wzorzec ORR - zwrot głowy w stronę stymulacji bez zautomatyzowanego powrotu do osi symetrii. Ów rodzaj „odstępstwa” jest wpisany w fizjologię niemowlęcia między 2. a 3. miesiącem życia, jednak występowanie takich odpowiedzi stymulacyjnych po tym okresie daje asumpt do pogłębienia diagnostyki, gdyż może wskazywać na rys patologiczny. Podobnie, gdy oceniamy ORR u noworodka do 6 tygodnia życia, kiedy dominuje globalny charakter GM.

Pacjent może podążyć w stronę bodźca nie tylko poprzez zwrot głowy, ale także odpowiedź ruchem całego ciała (słaba dysocjacja między punktami kluczowymi, wpływ aktywności symetrycznej).

Rozwój ORR jest spójny w swoim kalendarzu aktywności z przebiegiem odruchowej reakcji ssania - połykania, czyli okres dominacji przypada między 3 a 4 m.ż. oraz faza wygaszania nie później niż w 6-7 m.ż.

Odruchowa reakcja ssania-połykania jest aktywna od narodzin dziecka; jej szczytowa faza przypada na 3-4 miesiąc życia, natomiast wygaszanie jest obserwowane w 6-7 miesiącu życia, co oczywiście zależy od sposobu karmienia (jednak w każdym przypadku odnotowuje się regres intensywności ssania). Odpowiedzią na stymulację warg jest silny, rytmiczny ruch ssania-połykania. Jego częstotliwość u prawidłowo rozwijającego się niemowlęcia może wynosić od 42 do 84 ruchów (taktów) na minutę, Ta rozbieżność jest oczywiście uwarunkowana parametrami napięcia mięśniowego (Wolf, Glass 2006, 62-64).

Tymczasem dzieci niepełnosprawne - zwłaszcza z grupy ryzyka zaburzeń motorycznych i sensorycznych pochodzenia centralnego - prowadzą szybkie „nerwowe” ssanie, które charakteryzuje się zaburzonym rytmem, chaotycznością, brakiem lub słabą koordynacją oddechową i nieprawidłową pierwszą fazą połykania. Mięsień okrężny źle przylega do butelki lub piersi matki; w związku z tym noworodek lub niemowlę szybko się męczy, jest rozdrażnione, zniechęcone i często nadal głodne, ponieważ ssanie przebiega nieefektywnie. Zaś w przebiegu hypotonii oralnej widoczna jest słaba praca antygrawitacyjna masy językowej oraz łuku żuchwowego. W deficytach o charakterze hypertonicznym natomiast, szczególnie nasilona pozostaje ekstensja żuchwy oraz spastyczne, wysokie ułożenie górnego mięśnia okrężnego warg.

Podobny schemat trudności możemy zaobserwować w odniesieniu do odruchowej reakcji kąsania, której mechanizm opiera się na rytmicznym otwieraniu i domykaniu żuchwy. Jest to odpowiedź fizjologiczna na stymulację dziąseł (ruch trwa tak długo jak długo przebiega stymulacja). Faza szczytowej aktywności tej reakcji przypada na 2-4 miesiąc życia, a ostateczne wygaszenie (w zależności od sposobu karmienia) powinno nastąpić do 6-7 miesiąca życia. Jednakże pacjenci z grupy ryzyka deficytów sensomotorycznych pochodzenia centralnego często prezentują przetrwałą odruchową reakcję kąsania (dotyczy to przede wszystkim ze spastycznej postaci mpdz). Fakt ten ogromnie utrudnia karmienie, zwłaszcza karmienie łyżeczką; ponadto stanowi jedno ze źródeł późniejszych problemów dentalnych.

Spośród czterech podstawowych odruchowych reakcji oralnych, które stanowią o jakości karmienia, a później także fonacji i artykulacji, na szczególną uwagę zasługuje także odruchowa reakcja wymiotna (zwracania), która jest aktywna od momentu narodzenia. W przebiegu prawidłowego rozwoju stymulacja podniebienia twardego lub środkowej i tylnej części dorsalnej, wywołuje rytmiczne ruchy języka (głównie w płaszczyźnie strzałkowej) połączone z intensywną kokontrakcją krtaniową i ekstensją żuchwy. Zazwyczaj też realizacji tej reakcji odruchowej towarzyszą zmiany w mimice twarzowej. Ostateczna postać ORG kształtuje się o 6-7 m.ż. i polega na przesunięciu granicy stymulacyjnej na postdorsum i velum.

Zwykło się przyjmować, iż duża grupa pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym wykazuje wygórowaną ORG, której granica jest przesunięta w kierunku apeksu, czasem nawet łuku żuchwowego lub mięśni okrężnych warg. Ponadto zjawisko to jest często wiązane z nadwrażliwością w obrębie aparatu oralnego. Tymczasem obserwacje prowadzone przez H. A. Müller (1991 112-120) wykazują, iż punkt ciężkości tych problemów leży nie tyle w nadwrażliwości, ile w realnych trudnościach motorycznych, które znacznie utrudniają, a czasem wręcz uniemożliwiają prawidłowy proces ograniczenia wpływu odruchowych reakcji oralnych, co pozwalałoby na promowanie i rozwój funkcji oralnych. To niezbywalny progres rozwojowy, gdyż reakcje odruchowe są integrowane w najniższych strukturach OUN (pień mózgu), natomiast funkcje oralne są efektem aktywności płaszcza korowego.

BAZA ODRUCHOWYCH REAKCJI ORALNYCH

Tabela nr 1. Baza Odruchowych Reakcji Oralnych

Źródło: opracowanie własne na podstawie Wolf, L.S., Glass R.P., 2006 Feeding and Swallowing Disorders in Infancy. Assessment and Management, Therapy Publisher Inc., San Antonio.

0x08 graphic

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE W ŚWIETLE KONCEPCJI NEUROROZWOJOWEJ

Współczesna neurologopedia promuje takie strategie diagnostyczne, które w swojej bazie koncepcyjnej odwołują się do holistycznego postrzegania funkcji oralnych związanych zarówno z podażą pokarmów, jak i z nadawaniem dźwięków mowy. Kluczowe jest bowiem badanie związków i wzajemnych zależności pomiędzy wzorcami ruchu w GM oraz wzorcami ruchu w motoryce oralnej. Podwaliny pod rzeczoną holistyczną analizę diagnostyczną daje Test Sensory Motor Speech Evaluation (SMS Evaluation), przygotowany przez H.A. Muller na gruncie Neuro Developmental Treatment (NDT). Koncepcja neurorozwojowa narodziła się już w latach 40. i 50. XX wieku na gruncie angielskim oraz szwajcarskim. Zakłada prowadzenie diagnostyki i terapii w porozumieniu z zespołem specjalistów (lekarzem neurologii dziecięcej lub rehabilitacji, neurologopedą, psychologiem, fizjoterapeutą, terapeutą zajęciowym) oraz we współpracy z rodziną pacjenta. NeuroDevelpomantal Treatment jest koncepcją dynamiczną; stale modyfikowaną i weryfikowaną adekwatnie do najnowszej wiedzy neurobiologiczne, biomechanicznej, psychologicznej, fizjologicznej, a także neurologopedycznej.

Terapia neurologopedyczna w koncepcji NDT nie polega na odtwarzaniu wzorców rozwoju prawidłowego, lecz na promowaniu (wspomaganiu) dzięki wykorzystaniu różnych technik - takich form aktywności ruchowej, oralnej i komunikacyjnej, które pozwolą pacjentowi na zbliżenie się do standardu neurofizjologicznego na miarę jego indywidualnie określonego, górnego pułapu możliwości rozwojowych!

Poniżej zamieszczono poszerzony i rozbudowany o część wywiadu oraz kodowania rozpoznań neurologopedycznych, wystandaryzowany schemat postępowania diagnostycznego oparty na Teście SMS Evaluation.

Tabela nr 2. Karta badania neurologopedycznego

Źródło: opracowanie własne na podstawie Testu SMS Evaluation H. A. Müller [w:] H. A. Müller, Stages in speech development. Problems. Handling. Early cooperation some major stages in speech development, “The Medicine” 1991, nr 42(41), s.112-120.

/pieczątka placówki/

/miejscowość i data/

Karta Badania Neurologopedycznego