� Copyright by $taś
Choroby narządu płciowego żeńskiego
Inne nowotwory złośliwe
Srom
Jajowody
Zmiany nienowotworowe
Torbiel gruczołu Bartholina
Zmiany nienowotworowe
Zapalenie gruczołów przedsionkowych mniejszych
Zapalenie jajowodu
Przewlekła dystrofia sromu
Choroba zapalna miednicy
Kłykciny
Zapalenie gruz
licze jajowodu
Nowotwory łagodne
Ciąża jajowodowa
Gruczolak potowy brodawkowaty
Torbiele okołojajowodowe
Zmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rak
Nowotwory jajowodu
inwazyjny Rak jajowodu
Wewnątrznabłonkowa neoplazja sromu Guz gruczolakowaty
Pozasutkowa choroba Pageta
Jajnik
Nowotwory złośliwe
Zmiany nienowotworowe
Rak płaskonabłonkowy sromu
Torbiel surowicza
Czerniak złośliwy
Torbiel pęcherzykowa
Pochwa
Torbiel ciałka żółtego
Zmiany nienowotworowe Zespół wielotorbielowatych jajników
Gruczolistość
Torbiele (Cystes)
Polip włóknisto-nabłonkowy Nowotwory jajnika  ogólne wiadomości
Gruczolistość pochwy
Nowotwory jajnika  z nabłonka powierzchniowego i
Nowotwory łagodne
podścieliska
Zmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rak
Nowotwory surowicze
inwazyjny Nowotwory śluzowe
Śluzak rzekomy otrzewnej
Wewnątrznabłonkowa neoplazja pochwy
Nowotwory endometrioidne
Nowotwory złośliwe
Gruczolakorak jasnokomórkowy
Rak płaskonabłonkowy
Guz Brennera
Gruczolakorak
Nowotwory jajnika  ze sznurów płciowych i podścieliska
Mięśniak prążkowano-komókowy zarodkowy
jajnika
Szyjka macicy
Ziarniszczak
Zmiany nienowotworowe
Włókniak, otoczkowiak i włókniako-otoczkowiak
Zapalenie szyjki macicy
Guz z komórek Sertolego i Leydiga (jądrzak)
Polip szyjki macicy Obojnaczak
Zmiany z których może rozwinąć się rak inwazyjny szyjki Guz z komórek steroidowych
macicy Nowotwory jajnika  germinalne
Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy Rozrodczak
Nowotwór pęcherzyka żółtkowego
Rak szyjki macicy
Rak zarodkowy
Rak płaskonabłonkowy
Nabłoniak kosmówkowy
Gruczolakorak
Potworniak
Rak neuroendokrynny
Postacie mieszane guzów zarodkowych
Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego
Rozrodczak zarodkowy
Trzon macicy
Nowotwory niespecyficzne dla jajnika
Chłoniak złośliwy i białaczka
Patologiczne krwawienia z jamy macicy
Nowotwory przerzutowe
Zmiany nienowotworowe
Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn.
Patologia ciąży i popłodu
Endometrium w menopauzie i okołomenopauzy
Patologia wczesnego okresu ciąży
Endometrium w ciąży
Poronienie samoistne
Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy
Ciąża ektopowa (pozamaciczna)
Gruczolistość
Patologia póz
nego okresu ciąży
Gruczolistość trzonu macicy
A
ożysko przyrośnięte
Endometrioza
A
ożysko przodujące (placenta praevia)
Rozrosty endometrium
Przedwczesne oddzielenie się łożyska
Polip błony śluzowej trzonu macicy
Ciąża bliz
niacza
Rozrosty błony śluzowej trzonu macicy
Zapalenie łożyska
Nowotwory błony śluzowej trzonu macicy
Nadciśnienie indukowane ciążą, preeklampsja, eklampsja
Rak endometrium
Ciążowa choroba trofoblastyczna
Nowotwory podścieliska błony śluzowej
Zaśniad groniasty
Guz mieszany złośliwy Mullera (mięsakorak)
Zaśniad groniasty inwazyjny
Nowotwory błony mięśniowej
Nabłoniak kosmówkowy
Mięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)
Guz trofoblastyczny miejsca łożyskowego
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (Leiomyosarcoma)
V1 - 1 -
� Copyright by $taś
S ro m
S ro m
� Składają się na niego: wzgórek łonowy, wargi sromowe większe i mniejsze, łechtaczka, przedsionek
pochwy, opuszka przedsionka, zewnętrzne ujście cewki moczowej, błona dziewicza, gruczoły
przycewkowe zwane gruczołami Shene a i ich ujścia, gruczoły przedsionkowe większe zwane gruczołami
Bartholina i ich ujścia, gruczoły przedsionkowe mniejsze
Zmiany nienowotworowe
Torbiel gruczołu Bartholina
� Powstaje na skutek zamknięcia przewodu wyprowadzającego w następstwie zapalenia
� Ostre zapalenie może prowadzić do powstania ropnia
Zapalenie gruczołów przedsionkowych mniejszych
� Adenitis vestibularis
� Ma charakter przewlekły
� Wiąże się z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi
� Oprócz gruczołów zapalenie obejmuje także błonę śluzową powodując tworzenie się małych owrzodzeń
Przewlekła dystrofia sromu
� Dustrophia chronica vulvae
� Pod terminem  dystrofia kryją się dwie, czasami współistniejące choroby (które w niewielkim stopniu
zwiększają ryzyko raka):
� Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus)
o Częściej u kobiet po menopauzie
o Może wystąpić w każdej części sromu
o Morfologia: ścieńczenie i zanik wpukleń międzybrodawkowych nabłonka
oraz hiperkeratosis, a pod nabłonkiem gruba warstwa zeszkliwiałej tkanki
łącznej
� Hyperplasia squamosa
o Zwana też dystrofią przerostową
o Morfologia: akantotyczny rozrost naskórka z cechami hiperkeratozy,
niekiedy parakeratozy
o Zwykle przed menopauzą
o Zmiany na wargach sromowych większych i wzgórku łonowym
Kłykciny
� Condylomata
� Wyróżnia się
o Kłykciny Kończyste (condylomata acuminata)
ż Wyraz
nie brodawkowaty rozrost
o Kłykciny płaskie (condylomata plana)
ż Czyli inaczej lepieże płaskie występujące w kile (chyba)
� Wywołane przez wirus HPV typ 6 i 11
� Morfologia
o W nabłonku, zarówno w kłykcinach Kończystych jak i płaskich stwierdza się koilocyty.
o Koilocyty to komórki warstwy pośredniej lub powierzchownej, charakteryzujące się obecnością
przejaśnienia (halo) wokół powiększonych jąder o nierównych obrysach i niewielkim polimorfizmie
o Koilocytoza to morfologiczny objaw replikacji wirusa HPV w komórkach nabłonkowych
Nowotwory łagodne
� Rzadko spotykane
� M.in. neurofibroma, fibroma angioma, lipoma, gruczolaki przydatków skórnych oraz hidradenoma
papilliferum (charakterystyczna zmiana dla sromu)
V1 - 2 -
� Copyright by $taś
Gruczolak potowy brodawkowaty
� Hidradenoma papilliferum
� Zaliczany do nowotworów wywodzących się z gruczołów potowych
o (ale jest bardzo podobny jest do papilloma intraductale mammae ą możliwe że pochodzi z
ektopowej tkanki sutka)
� Rośnie w postaci dobrze odgraniczonego guzka niewielkich rozmiarów
Zmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rak inwazyjny
Wewnątrznabłonkowa neoplazja sromu
� Vulvar intraepithelial neoplasia  VIN
� To zespół zmian morfologicznych nabłonka wielowarstwowego płąskiego, z których potencjalnie może
rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny
� Makroskopowo zmiana ta charakteryzuje się obecnością pojedynczych lub mnogich plam albo grudek
barwy białawej, czerwonej lub brązowej, których powierzchnia może się łuszczyć lub sączyć
� Podobnie jak w kłykcinach mogą tu występować koilocyty
� W zależności od nasilenia zmian w nabłonku wyróżnia się 3 stopnieą VIN I, VIN II, VIN III
� Podobnie jak w CIN (neoplazja szyjki) i VAIN (pochwy) czynnikiem etiologicznym jest wirus brodawczaka
ludzkiego (HPV głównie 16 i 18)
� W pojęciu VIN III mieszczą się:
o Choroba Bowena
ż czyli rak płaskonabłonkowy przedinwazyjny
o Papulosis bowenoidalis
ż To kliniczna odmiana VIN III w postaci mnogich, drobnych kremowo-brązowych grudek,
które mogą ulegać samoistnej regresji
Pozasutkowa choroba Pageta
� To tak w sutku, jak i w sromie specjalny typ raka przedinwazyjnego, czyli neoplazji wewnątrznabłonkowej
dużego stopnia
� W przeciwieństwie do sutka, gdzie często chorobie Pageta towarzyszy głębiej zlokalizowany rak
przewodowy inwazyjny lub śródprzewodowy, w sromie guz w tkankach głębiej położonych występuje
rzadko
� Morfologia
o Makroskopowo najczęściej na wargach sromowych większych jako dobrze odgraniczone
łuszczące się ogniska geograficznych kształtów, barwy czerwonej oraz świąd i pieczenie
o A histologicznie w obrębie nabłonka stwierdza się komórki Pageta, które oddzielone są wolną
przestrzenią od otoczenia, a w jasnej zwakuolizowanej cytoplazmie zawierają mukopolisacharydy
Nowotwory złośliwe
� Najczęstszym rakiem złośliwym sromu jest rak płaskonabłonkowy
� Do rzadszych należą rak podstawnokomókrowy, rak z komórek Merkla, rak z gruczołów potowych, czerniaki
Rak płaskonabłonkowy sromu
� Carcinoma planoepitheliale vulvae
� Rzadko występuje, a jak już to u kobiet po 60 rż
� Stanowi ok. 90% raków tej okolicy
� Często współistnieje z nowotworami złośliwymi pochwy i szyjki macicy
� Można go podzielić na dwie grupy
ż Raki, których rozwój związany jest z infekcją HPV
o Głównie u kobiet młodszych
V1 - 3 -
� Copyright by $taś
o Mogą być wieloogniskowe
o Współistnieją albo wywodzą się z VIN
o Morfologicznie: zwarty (lity) rozrost przypominający rozrosty śródbłonkowe
o różnym stopniu zróżnicowania (dojrzałości)
ż Raki związane ze zmianami dystroficznymi (lichen sclerosus, hyperplasia squamosa) i rzadko
z infekcją HPV
o Głównie w starszym wieku
o W części przypadków mutacja TP53
o Morfologicznie to najczęściej raki wysoko dojrzałe
� Morfologia
o Pierwszym objawem raka mogą być niewielkie zmiany przypominające rogowacenie białe
(leukoplakia)ą potem pojawiają się guzy egzo, albo endofityczne
o W większości to wysoko zróżnicowane raki płaskonabłonkowe
o Odmianą raka płaskonabłonkowego jest rak brodawkowaty (carcinoma verruvosum)
� Przypomina kłykciny
� To wysokodojrzały rak, rogowaciejący
� Przerzuty występują zwykle najpierw do węzłów chłonnych pachwinowych, miednicy małej i
okołoaortalnych; przerzuty drogą naczyń krwionośnych póz
no (głównie do płuc i wątroby)
� Najważniejsze czynniki rokownicze
o Średnica guza
o Głębokość nacieku nowotworowego
o Stan węzłów chłonnych
Czerniak złośliwy
� Melanoma malignum
� Rzadko występuje, głównie u starszych kobiet
� Rokowanie zależy od głębokości nacieku nowotworowego, obecności owrzodzenia na powierzchni i stanu
węzłów chłonnych
� Obraz mikro i makroskopowy przypomina chorobę Pageta sromuą różnicowanie imunohistochemią
ż komórki czerniaka wykazują ekspresję wimentyny, białka S-100 orz
dodatni odczyn z przeciwciałami monoklinalnymi
ż w komórkach Pageta stwierdza się keratynę, EMA i CEA
V1 - 4 -
� Copyright by $taś
P o c hw a
P o c hw a
Zmiany nienowotworowe
Torbiele (Cystes)
� inkluzyjneą wyścielone nabłonkiem wielowarstwowym płaskim
� z przewodów Mulleraą wyścielone nabłonkiem cylindrycznym śluzotwórczym
� z przewodów Gartneraą wyścielone nabłonkiem kostkowym
Polip włóknisto-nabłonkowy
� Polypus fibroepithelialis
� Powstaje w wyniku lokalnej, hormonalnie stymulowanej hiperplazji luz
nej podnabłonkowej tkanki łącznej
� Występują głównie u kobiet dojrzałych
� Czasem wymaga różnicowania z mięsakiem groniastym (rhabdomyosarcoma botryoides)
Gruczolistość pochwy
� Adenosis vaginae
� Gruczolistość to zmiana, w której prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płski wyścielający pochwę zostaje
zastąpiony przez nabłonek gruczołowy lub nabłonek gruczołowy widoczny jest pod nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim
� Powstawanie gruczolistości ma ścisły związek ze stosowaniem diethylstilbestrolu (DES) przez kobiety z
zagrożoną ciążą, z tym że zmiany te pojawiają się nie u nich, ale u ich córek
� Zmiany pojawiają się w górnej 1/3 pochwy w postaci czerwonych plam o ziarnistej powierzchni
� Ekspozycja na DES in utero jest też przyczyną:
o Wywinięcia błony śluzowej szyjki macicy na jej część pochwową (ectropion)
o Rzadkich przypadków gruczolakoraka jasnokomórkowego pochwy
Nowotwory łagodne
� Mięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)
� to najczęstszy łagodny nowotwór pochwy pochodzenia mezenchymalnego
� Mieśniak prążkowanokomórkowy (Rhabdomyoma)
� W postaci polipowatych mas przypominających mięsaka groniastego (s. botryoides)
Zmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rak inwazyjny
Wewnątrznabłonkowa neoplazja pochwy
� Vaginal intraepithelial neoplasia  VAIN
� Najczęściej u kobiet po menopauzie
� Głównie w 1/3 górnej pochwy na jej tylnej ścianie
� W nabłonku pochwy cechy infekcji HPV
V1 - 5 -
� Copyright by $taś
Nowotwory złośliwe
� Baaardzo rzadko
Rak płaskonabłonkowy
� Carcinoma planoepitheliale
� Najczęstszy rak pochwy (95%)
� W patogenezie rola HPV
� Rak płaskonabłonkowy może wykazywać różny stopień dojrzałości
o W 1/3 przypadków jest to rak rogowaciejący (keratodes)
o Rzadsze typy histologiczne to rak brodawkowaty (to wysoko dojrzała postać),
wrzecionowatokomórkowy
� Przerzuty
o Raki z górnej 1/3 części pochwy dają przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych,
o raki 2/3 dolnych głównie do węzłów pachwinowych
ż raki dolnej części pochwy częściej związane z występowaniem odległych przerzutów
Gruczolakorak
� jest to gruczolakorak jasnokomórkowy (clarocelulare) znany też pod nazwą carcinoma mesonephroides
� występuje na przedniej i bocznej ścianie górnej części pochwy lub w szyjce macicy u nastolatek i młodych
kobiet
� średni wiek zachorowania przypada na 17 rż
� komórki rakowe tworzą struktury cewkowe, torbielowate, brodawkowate oraz pola lite.
o Komórki rakowe wyścielające cewki mogą wpukla się do światłaą nazywamy jest komórkami
hufnalowymi
Mięśniak prążkowano-komókowy zarodkowy
� Jest to drobnookrągłokomórkowy nowotwór złośliwy
� W pochwie występuje jego odmiana zwana mięsakiem groniastym (sarcoma botryoides), która pojawia się
u dzieci poniżej 5 rż, w postaci polipowatych tworów przypominających winogrona
� Morfologia
o Pod nabłonkiem pochwy komórki nowotworowe tworzą gęstą warstwę (tzw. warstwa kambialna),
natomiast głębiej leż rozproszone lub w małych grupach wśród luz
nego śluzowatego podścieliska
ze zmianami obrzękowymi
o Zwracają uwagę mułkowate gęste kołnierze komórek nowotworowych rozrastających się wokół
naczyń krwionośnych
V1 - 6 -
� Copyright by $taś
S zyj ka mac ic y
S zyj ka mac ic y
� Część pochwowa szyki macicy, podobnie jak pochwa wraz ze sklepieniami, pokryta jest nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym. Kanał szyjki macicy wyścielony jest nabłonkiem
cylindrycznym wydzielającym śluz
� Miejsce w którym nabłonek cylindryczny łączy się z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim znajduje się w
okolicy ujścia zewnętrznego szyjki
o Jednak u kobiet po przebytych porodach następuje wywinięcie nabłonka cylindrycznego na
część pochwową szyjki (ectropion) i wówczas połączenie obu nabłonków znajduje się na zewnętrz
ujścia zewnętrznegoą wywinięty nabłonek cylindryczny ulega metaplazji płaskonabłonkowej
o miejsce to nazywa się strefą transformacji (strefa T)ą tutaj zachodzi najczęściej do rozwoju zmian
przedrukowych i raka
o U kobiet po okresie menopauzy połączeni nabłonka cylindrycznego i wielowarstwowego
płaskiego znajduje się zazwyczaj powyżej ujścia zewnętrznego szyjki, tzn. w kanale szyjki
Zmiany nienowotworowe
Zapalenie szyjki macicy
� Glikogen zawarty w złuszczających się komórkach nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy i
pochwy jest substratem dla licznych typów bakterii, które namnażając się podnoszą pH pochwyą te
warunki środowiskowe wraz z florą bakteryjną sprzyjają procesowi metaplazji płaskonabłonkowej nabłonka
cylindrycznego w strefie transformacji ą powstały nabłonek wielowarstwowy płaski zamyka ujście
gruczołów szyjkowych, doprowadzając do powstania torbiele, zwanych torbielami Nabothaą procesowi
temu towarzyszy odczyn zapalny
� Przewlekłe zapalenie szyjki macicy jest zjawiskiem bardzo częstym u kobiet, aczkolwiek u większości z nich
przebiega bezobjawowo
� Etiologia
o Gonococci
o Neisseria gonorrhoeae
o HSV2
o Chlamydia trachomatis
ż Charakterystyczne bardzo nasilone nacieki z plazmocytów; widoczne są również pod
nabłonkiem duże grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania
o Actinomyces
o Trichomonas vaginalis
ż Tu zmiany obrzękowe nabłonka z obecnością wodniczek w komórkach nabłonka
Polip szyjki macicy
� To częsta zmiana rzekomonowotworowa związana z procesem zapalnym
� Polipy pokryte są nabłonkiem cylindrycznym typu szyjkowego, który może ulegać metaplazji
płaskonabłonkowej
V1 - 7 -
� Copyright by $taś
Zmiany z których może rozwinąć się rak inwazyjny szyjki macicy
Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy
� Cervical intraepithelial neoplasia  CIN
� Zmiany te określane były dawniej terminami dysplazja i rak przedinwazyjny, dzisiaj stosuje się akronimy
CIN/SIL
o SIL to śródpłaskonabłonkowa zmiana dysplastyczna. Termin ten używa się przy określaniu obrazu
cytologicznego w klasyfikacji Bethesda (patrz dalej)
� CIN  cervical intraepithelial neoplasia
o wprowadzono to pojęcie bo kontrowersje budziła nieostra granica między zmianami
morfologicznymi określającymi dysplazję dużego stopnia i raka przedinwazyjnego.
o CIN I oraz CIN II obejmują około 90% zmian (dawniej określanych mianem dysplazji), pozostałe 10%
to CIN III (dawniej dysplazja stopnia dużego i rak przedinwazyjny)
o CIN/SIL najczęściej pojawia się w strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy. Ze strefy T
zmiany mogą się rozprzestrzeniać w obydwu kierunkach m.in. podminowując nabłonek
gruczołowy, którego komórki mogą pokrywać z wierzchu znajdujący się pod nimi nabłonek
dysplastyczny.
o W ponad 80% przypadków CIN/SIL jest zlokalizowany wewnątrz strefy transformacji, ok. 10% w
okolicy nabłonka gruczołowego, a tylko kilka procent w zewnętrznej części strefy T (głównie LSIL i
condyloma).
o Do wyleczenia zmiany tzw. konizacja (czyli wycięcie chirurgiczne stożka z części pochwowej szyjki
macicy) powinna obejmować odcinek kanału szyjki macicy oraz tkanki pod nabłonkiem co
najmniej na głębokość 5mm
o Histologicznie CIN/SIL/dysplazja obejmuje zaburzenia różnicowania (dojrzewania) komórek
nabłonka wielowarstwowego płaskiego, co manifestuje się:
ż Zmianami morfologii komórek (zmiany cytologiczne)
ż Zaburzeniami budowy architektonicznej nabłonka (zmiany architektoniczne)
o W miarę progresji zmian niedojrzałe (nowotworowe) komórki rozrastają się najpierw w warstwie
podstawnej a następnie coraz wyżej, aż do warstw powierzchownych nabłonka, rośnie liczba
mitoz, pojawiają się one w wyższych warstwach nabłonka, występują też mitozy patologiczne
(CINIII/HSIL)
o CINI/LSIL
ż Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona jest do 1/3 dolnej nabłonka, ale polarność
komórek w tych i wyższych warstwach nabłonka jest zachowana
ż U podstawy nabłonka widoczne są nieliczne mitozy
ż Polimorfizm jąder w górnych warstwach nabłonka jest niewielki. Może w nich występować
koilocytoza (zakażenie narządów rodnych wirusem brodawczaka ludzkiego ?)
o CIN II/HSIL
ż Niedojrzałe komórki ze zmianami cytologicznymi dochodzą do środkowej 1/3 grubości
nabłonka
ż Komórki warstw powierzchownych wykazują cechy dojrzewania (tzn. warstwowość,
wielkość i kształt komórek są zachowane) chociaż pewien polimorfizm jąder jest widoczny
o CIN III/HSIL
ż Niedojrzałe komórki rozrastają się w całym nabłonku, również w warstwach
powierzchownych
ż Nabłonek jest pogrubiały o dużej komórkowości (przeładowany komórkami)
ż Architektura nabłonka jest całkowicie zaburzona
ż W przypadkach odpowiadających dawnemu pojęciu carcinoma in situ rozrastające się w
nabłonku komórki są tak niedojrzałe, że często nie można stwierdzić cech różnicowania
płaskonabłonkowego
ż Warstwy podstawnej na ogół nie można odróżnić lub polarność znajdujących się w niej
komórek jest wyraz
nie zaburzona
ż Jądra komórek nowotworowych są okrągłe, owalne lub wrzecionowate, długą osią
ustawione prostopadle do podstawy nabłonka
ż Cytoplazma skąpa, granice komórek niewidoczne
V1 - 8 -
� Copyright by $taś
ż Liczne, często patologiczne mitozy widoczne są nawet w powierzchownych warstwach
nabłonka
ż W niektórych przypadkach zwraca uwagę wybitny polimorfizm jąder
o Cechy infekcji HPV
ż W warstwach powierzchownej i pośredniej nabłonka wielowarstwowego płaskiego
widoczne są koilocyty. Charakteryzuje je obecność dużej jasnej wodniczki (halo) o
wyraz
nie zaznaczonym obrysie dookoła jądra. Jądra są nieco powiększone,
hiperchromatyczne (czasem piknotyczne) o nieco tylko nieregularnym, pomarszczonym
obrysie (rodzynkopodobne)
ż Mogą występować komórki dwu i wielojądrowe
ż Na ogół nie stwierdza się hiperkeratozy, często występuje natomiast parakeratoza
ż Granice międzykomórkowe są wyraz
ne i pogrubiałe
� Cytodiagnostyka szyjki macicy
o Rozmazy cytologiczne z części pochwowej szyjki macicy są obecnie oceniane w tzw. Systemie
Betesda
ż Ocena w systemie Betesda podzielona jest na 3 części (A, B, C).
� W części A określa się, czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny
� Część B obejmuje ogólne stwierdzenie, czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy
też nie
� W części C zamieszcza się opis stwierdzanych zmian
o W klasyfikacji Bethesda obraz cytologiczny klasyfikuje się jako:
ż prawidłowy
ż LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion)
� Śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia
� Stopień ten obejmuje CIN I i zmiany wywołane infekcją HPV, które nie zostały
określone jako CIN np. kłykciny (condylomata)
� Do kryteriów cytologicznych umożliwiających rozpoznanie LSIL zaliczamy
o Powiększenie jąder (2-4 razy większe od jąder komórek pośrednich)
o Niewielkie zwiększenie stosunku jądro/cytoplazma, cytoplazma obfita,
wieloboczna
o Nieznacznie nieregularny obrys jądra
o Hiperchromazja jąder
o Obecność niewielkich grud chromatyny w jądrze
ż HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion)
� śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia  odpowiednik CIN II i CIN
III
� Cytologiczne cechy komórek HSIL w rozmazie są następujące
o Komórki mniejse niż w LSIL
o Większy niż w LSIL stosunek jądro/cytoplazma
o Duży polimorfizm jąder
o hiper  i heterochromazja jąder
o obecność wyraz
nych, nieregularnych grud chromatyny w jądrze
o zarówno w LSIL jak i HSIL jąderka są niewidoczne lub obecne wyjątkowo
rzadko
o Poza tym, wprowadzono określenia dla tych komórek rozmazu, które wykazują cechy
morfologiczne nie pozwalające ich zakwalifikować do LSIL czy HSILą są to ASC (ang. atypical
squamous cells), podzielone na podkategorie:
o ASC-US ą atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o
nieokreślonym znaczeniu
o ASC-H ą atypowe komórki nabłonka wielowarstwoego płaskiego  ne
można wykluczyć HSIL
V1 - 9 -
� Copyright by $taś
Rak szyjki macicy
� W zależności od umiejscowienia w szyjce macicy występują dwie najważniejsze postacie raka inwazyjnego:
o Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoephitelialie) ą głównie w części pochwowej szyjki
macicy, stanowi ok. 85% wszystkich raków szyjki macicy
o Gruczolakorak  wyrasta zwykle w kanale szyjki macicy
Rak płaskonabłonkowy
� To najczęstszy typ histologiczny raka szyjki macicy (85% przypadków)
� Piąty co do częstości występowania nowotwór złośliwy kobiet w Polsce
� Etiopatogeneza
o Silny związek między zachowaniami seksualnymi a pojawieniem się zmian przedrakowych lub raka
szyjki macicyą rola czynnika zakaz
nego w patogenezie tego rakaąHPV (wirus brodawczaka
ludzkiego)
ż Wykładnikiem morfologicznym infekcji HPV jest przede wszystkim koilocytoza (niekiedy
jednak nie stwierdza się żadnych morfologicznych zmian)
ż Wysokie ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego przy HPV 16, 18, 31, 33, 35
ż Chociaż znaczny odsetek kobiet jest zakażonych jednym lub kilkoma typami HPV, to tylko
u niewielu z nich rozwija się rak. Przypuszczalnie wiele innych czynników może wpływać na
to, czy infekcja HPV pozostanie w formie latentnej czy uruchomi proces karcynogenny.
� Do potencjalnych czynników ryzyka należą
o Palenie papierosów
o Doustne środki antykoncepcyjne
o Inne niż HPV infekcje przekazywane drogą płciową
� Z punktu widzenia patogenezy istnieją dwie postacie raka płaskonabłonkowego
o Postać dwufazowa
ż Występuje najczęściej (90%)
ż Rak rośnie dwufazowo: najpierw występuje faza rozrostu śródnabłonkowego (CIN/SIL),
która trwa ok. 7-10 lat, a następnie faza wzrostu naciekającego, wpierw w postaci
ograniczonej (mikroinwazja), póz
niej zaawansowanej
ż Wywodzi się z rezerwowych komórek nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy lub z
komórek podstawnych nabłonka wielowarstwowego płaskiego w strefie transformacji
o Postać jednofazowa
ż Wywodzi się prawdopodobnie z komórek podstawnych metaplastycznego lub dojrzałego
nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
ż Ta postać nie wywołuje zauważalnych zmian w nabłonku pokrywającym natomiast
bezpośrednio od razu nacieka podścielisko, czyli jest to bardziej niebezpieczna postać
raka (ale występuje tylko w 10% przypadków)
� podtypy histologiczne raka płaskonabłonkowego szyjki macicy
o rak wielkokomórkowy rogowaciejący (carcinoma macrocellulare keratodes)
o rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (carcinoma macrocellulare akeratodes)
o rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)  najrzadszy typ, najgorzej rokujący
� morfologia
o w zależności od zaawansowania zmiany i rodzaju wzrostu rak inwazyjny może przybierać różne
formy makroskopowe:
� egzofityczną (w postaci kalafiorowatego guza, najczęściej spotykana),
� owrzodziałą
� twardego nacieku
� w ocenie stopnia złośliwości raka płaskonbłonkowego bierze się pod uwagę głównie trzy cechy:
ż polimorfizm jąder
ż liczbę mitoz
ż stopień rogowacenia komórek
V1 - 10 -
� Copyright by $taś
� Cechą charakterystyczną raka szyjki macicy jest jego szerzenie się lokalne przez naciekanie sąsiadujących
tkanek i narządów. Nowotwór może naciekać przymacicza oraz ścianę miednicy małej. Przez bezpośredni
naciek lub/i ucisk mas nowotworowych dochodzi do niedrożności moczowodów z następowym
wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą (która jest częstą przyczyną
zgonu)
o Rak może też naciekać ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, a także trzon macicy
o Przerzuty drogą limfatyczną do węzłów chłonnych są częste
o przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych (przede wszystkim do płuc i kości) są rzadsze i
występuje póz
no
� Do częstych przyczyn zgonu należą:
o Zatory pnia płucnego
o Odoskrzelowe zapalenie płuc
o Cachexia
o uraemia
� Aby ocenić stadium zaawansowania kliniczno-patologicznego raka stosuje się kryteria tzw. FIGO
o I  rak naciekający tylko szyjkę macicy
o II  raki naciekające poza szyjkę, ale nie naciekające dolnej 1/3 pochwy ani ściany miednicy małej
o III  raki naciekające dolną 1/3 pochwy i ścianę miednicy. Rak dochodzi do ścian miednicy mąłej,
nacieka 1/3 dolną część pochwy, wodonercze lub niewydolność nerki
o IV  raki naciekające pęcherz moczowy, odbytnicę lub z odległym przerzutami. Rak szerzy się poza
miednicę małą lub nacieka (w badaniu histologicznym) błonę śluzową pęcherza moczowego lub
odbytnicy
� Każde badanie terapeutyczne wymaga weryfikacji histopatologicznej na podstawie wycinków z części
pochwowej szyjki macicy i wyskrobin z kanału szyjki. Oznacza to że nie można podjąć leczenia raka jedynie
na podstawie wyniku badania cytologicznego szyjki macicy
Gruczolakorak
� To drugi co do częstości występowania rak szyjki macicy  10-25%
� W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na ten typ raka
� Etiologia
o Istnieje związek między długookresowym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i
zachorowaniem na gruczolakoraka u młodszych kobiet
o Podobnie jak w przypadku raka pochwy postać jasnokomórkowa gruczolakoraka związana jest z
ekspozycją na DES
� Morfologia
o Najczęstszym typem gruczolakoraka jest wysoko dojrzały gruczolakorak śluzowy (adenocarcinoma
mucinosum endocervicale)
o Innym morfologicznym typem jest gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma
clarocellulare)ą ma on względnie dobre rokowanie
� Rokowanie w gruczolakoraku jest gorsze niż w raku płaskonabłonkowym. (z wyjątkiem gruczolakoraka
jasnokomórkowego)
Rak neuroendokrynny
� Niewielki odsetek raków szyjki macicy wykazuje zróżnicowanie neuroendokrynne
� Mają związek z infekcją HIV
� Rokowanie jest złe
V1 - 11 -
� Copyright by $taś
Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego
� Występują bardzo rzadko (1% przypadków)
� Najczęściej spotykane
o Mieśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma embryonale vel sarcoma
botryoides)
o Guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus)
o Chłoniak złośliwy (lymphoma malignum) ą najczęściej są to agresywne chłoniaki z dużych
komórek B
T rzo n mac ic y
T rzo n mac ic y
Patologiczne krwawienia z jamy macicy
� Może występować w postaci
o Menorrhagiaą przedłużone i nadmiernie obfite krwawienie miesięczne
o Metrorrhagiaą krwawienia międzymiesiączkowe lub po menopauzie
� Przyczyny
o Organiczne
ż Np. mięśniak podśluzówkowy, polipy, rozrosty, rak endometrium
o Powikłania ciąży
ż Poronienie, ciąża pozamaciczna, zaśniad groniasty
o Przyczyny czynnościowe
ż Są zależne od zaburzeń hormonalnych
ż Jedną z częstszych przyczyn krwawień występujących w różnym wieku są cykle
bezowulacyjneą gdy nadmierna i przedłużona stymulacja estrogenowa
� Niekiedy brak owulacji spowodowany jest poważnymi zaburzeniami endokrynnymi
lub uogólnionymi zaburzeniami metabolicznymi
� Przyczyną mogą być tez nowotwory hormonalnie czynne jajnika
� Poważnym następstwem cykli bezowulacyjnych może być rozrost endometrium
ż Inna przyczyną może być niepełna faza lutealna, wywołana niedoczynnością ciałka
żółtego
Zmiany nienowotworowe
Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn.
� Czynniki egzogenne  zwykle występujące u młodych kobiet  mogą zmieniać obraz morfologiczny
endometrium tak, że nie pasuje on do fazy cyklu miesięcznego
� Najczęściej spotykane czynniki:
o Doustne środki antykoncepcyjne
o Tamoxifen (stosowany w leczeniu raka sutka)
o Wyłyżeczkowanie macicy
ż Po wyłyżeczkowaniu macicy związanym z poronieniem wskutek zniszczenia endometrium z
następowym zarośnięciem jamy macicy może wystąpić zespół Ashermana (amenorrhoea
seu hypomenorrhoea secundaria)
o Hormonalna terapia zastępcza
V1 - 12 -
� Copyright by $taś
Endometrium w menopauzie i okołomenopauzy
� Zmiany zanikowe błony śluzowej trzonu macicy po menopauzie pojawiają się stopniowo
� Wyróżnia się dwa typy zaniku błony śluzowej
o Zanik prosty (atrophia simplex)
o Zanik torbielowaty (atrophia cystica)
ż Bo niektóre gruczoły z cechami zaniku są rozdęte
Endometrium w ciąży
� Błona śluzowa trzonu macicy pod wpływem bodz
ców hormonalnych w ciąży ulega przekształceniu w
doczesną (decidua)
� Przemiana doczesnowa zapoczątkowana jest już w fazie sekrecji cyklu miesiączkowego, jednak bez
zapłodnienia przebudowa doczesnowa nie zostaje ukończona
� Natomiast w przypadku ciąży (także pozamacicznej) dokonuje się pełna przebudowa endometrium w
doczesną,
� Doczesną dzieli się na dwie warstwy:
o Zbita
ż Zbudowana z komórek podścieliska, które ściśle do siebie przylegają
o Gąbczasta
ż Ma luz
ną strukturę, gdyż zawiera gruczoły endometrialne
ż Czasem w cewkach gruczołowych ma miejsce zjawisko Arias-Stella
ż Może pojawić się ono w ciąży
pozamacicznej lub w póz
nym okresie
sekrecji, przy przedłużonym działaniu
ciałka żółtego.
ż Cewki gruczołowe mają tutaj
gwiazdkowate światło w następstwie
drobnych brodawkowatych rozrostów
komórek nabłonkowych
Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy
� Endometritis
� Zapalenie ostre
o ma najczęściej związek z poronieniem lub resztkami łożyska pozostałymi po porodzie
o jest zapaleniem bakteryjnym
� Zapalenie przewlekłe może być
ż nieziarniniakowe
� najczęściej ma związek z obecnością wkładki antykoncepcyjnej (IUD), porodem,
poronieniem lub przewlekłym zapaleniem tkanek miednicy
� klinika:
o patologiczne krwawienia i ból w miednicy małej
o niekiedy niepłodność
ż ziarniniakowe
� w przebiegu gruz
licy, sarkoidozy, niektórych grzybic, schistosomiazy lub ziarniniaki
resorpcyjne wokół ciał obcych
Gruczolistość
� Adenomyosis et endometrosis określane w języku polskim wspólnym terminem (gruczolistość) mają
podobny obraz mikroskopowy, tzn. stwierdza się obecność gruczołów i podścieliska endometrium w
ekotopowym umiejscowieniu (czyli poza błoną śluzową trzonu macicy)
Gruczolistość trzonu macicy
� Adenomyosis
� Inaczej zwana też gruczolistością wewnętrzną (endometriosis interna)
� Polega na obecności ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska wewnątrz błony
mięśniowej trzonu macicy
� Występuje często (u co piątej kobiety)
V1 - 13 -
� Copyright by $taś
� Gruczolistość rozpoznaje się, gdy ogniska endometrium leżą w błonie mięśniowej trzonu macicy w
odległości większej niż jedno małe pole widzenia od granicy między Endo- i myometrium
� Klinika
o Często bezobjawowe
o Zaburzenia miesiączkowe
o Bóle w miednicy małej w okresie miesiączki
Endometrioza
� Endometriosis
� Zwana też gruczolistością zewnętrzną
� Polega na obecności poza macicą ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska
� Występuje przede wszystkim w jajnikach (80%), ale również np. w więzadłach macicy, jajowodach, jamie
Douglasa, otrzewnej
� Hipotezy patogenetyczne
o Implantacja w trakcie operacji (bo np. ogniska endometrium obecne w bliznach po nacięciu
krocza)
o Regurgitacjaą cofanie się w trakcie menstruacji złuszczonych fragmentów endometrium przez
jajowody
o Metaplazja komórek wyściółki otrzewnej
o Rozsiew drogą naczyń limfatycznych lub krwionośnych (bo ogniska endometriozy w węzłach,
płucach& )
� Morfologia
o Ogniska endometriozy mają postać niebieskawych torbielowatych guzków otoczonych tkanką
łączną włóknistą
o Pozostają one pod wpływem hormonów jajnika, wiec w okresie menstruacji występuje z nich
krwawienie
o Mikroskopowo widać trzy elementy:
ż Endometrialne podścielisko (w którym leżą cewki gruczołowe typu endometrialnego)
ż Złogi hemosyderyny
ż Świeże zmiany krwotoczne
o Obecność ognisk endometriozy w jajniku może być przyczyną powstania torbieli, zawierających
gęstą treść barwy czekoladowej (torbiel endometrialna zwana również torbielą czekoladową 
cystis picea)
� Klinika
o U 1/3 pacjentek na skutek endometriozy występuje niepłodność
o Bardzo często zaburzenia miesiączkowe
o Bóle w miednicy małej
o Bardzo małe ryzyko raka
Rozrosty endometrium
Polip błony śluzowej trzonu macicy
� Polypus endometrialis
� To zmiana łagodna, prawdopodobnie postać ogniskowej hiperplazji
� Wyrasta do światła jamy macicy szczególnie w okolicy dna
� Pojawia się najczęściej w okresie okołomenopauzalnym
� Polipy powstają z nadwrażliwych na działanie estrogenów i niewrażliwych na progesteron ognisk w
endometrium, które nie złuszczają się w czasie miesiączki
� Klinika
o Mogą być bezobjawowe, ale gdy ulegną owrzodzeniu, są przyczyną krwawień
o Rzadko ulegają zezłośliwieniu
V1 - 14 -
� Copyright by $taś
Rozrosty błony śluzowej trzonu macicy
� Hyperplasia endometrii
� To wynik nadmiernej i przedłużonej stymulacji estrogenowej przy obniżeniu aktywności progestagenowej
� Są przyczyną patologicznych krwawień
� Im bardziej nasilone zmiany, tym większe ryzyko powstania raka
� Występuje u kobiet:
o w okresie okołomenopauzalnymą najczęściej
o młodszych z cyklami bezowulacyjnymi
o z guzami hormonalnie czynnymi jajnika (np. folliculoma)
o stosujących hormonalną estrogenową terapię zastępczą
� Klasyfikacja rozrostu wg Kurmana i Norrisa
o Rozrost bez atypii
� Prosty
� Dawniej określany jako łagodny rozrost gruczołowy i torbielowaty
� Złożony
� Dawniej określana mianem rozrostu gruczolakowatego bez atypuu
� Cechą typową tego rozrostu jest natłok cewek gruczołowych z
charakterystycznym pączkowaniem
o Rozrost atypowy
� Prosty
� Złożony
� Najczęściej rozrost atypowy występuje właśnie w formie rozrostu złożonego, czyli ze
stłoczeniem gruczołów
� Cechą charakterystyczną rozrostu atypowego jest duży polimorfizm (atypia)
komórek nowotworowych
� Ok. 30% przypadków z rozrostem atypowym złożonym ulega progresji do
adenocarcinoma
� Klasyfikacja  uproszczona
o Podział tylko na dwie kategorie
� Rozrost endometrialny (rozrost błony śluzowej) trzonu macicy
� To zmian łagodna obciążona zaledwie minimalnym prawdopodobieństwem
przemiany złośliwej, którą można łatwo leczyć hormonalnie
� Wewnątrznabłonkowa neoplazja endometrialna
� To zmiana przedrakowa z dużym (ok. 30%) ryzykiem transformacji nowotworowej
Nowotwory błony śluzowej trzonu macicy
Rak endometrium
� Występuje w większości u kobiet po menopauzie
� Etiologia
o Duże znaczenie ma nadmierna, przedłużona stymulacja estrogenowa
o Często współwystępowanie raka sutka i raka endometrium
o U kobiet w rodzinach z zespołem Lyncha (HNPCC) występuje zwiększone ryzyko rak jelita grubego
oraz raka (endometrialnego) trzonu macicy
o Ważniejsze czynniki ryzyka
ż Otyłość
ż Cukrzyca
ż Nadciśnienie
ż Niepłodność (cykle bezowulacyjne)
ż Póz
na menopauza
V1 - 15 -
� Copyright by $taś
� Najczęściej występujące postaci raka błony śluzowej trzonu macicy to:
o Gruczolakorak endometrioidny (adenocarcinoma endometrioides)
o To najczęstszy typ (80%)
o Rozwija się na podłożu nadmiernej stymulacji estrogenowej i związanego z
nią rozrostu endometrium
ż Postaci z ogniskowym różnicowaniem płaskonabłonkowym
� Gruczolakorak z metaplazją płaskonabłonkową
o Gdy ogniska nabłonka wielowarstwowego płaskiego nie mają cech
złośliwości
� Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum)
o Jeśli komponent płaskonabłonkowy ma cechy histologiczne raka
płaskonabłonkowego (zwykle typu wielkokomókowego
nierogowaciejącego)
o Rokowanie zależy od stopnia zróżnicowania składnika gruczołowego
o Rak brodawkowaty surowiczy (carcinoma papillare serosum)
o Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare)
o W tych dwóch typach raka znacznie rzadziej występują cechy
hiperestrogenizmu i nie są one na ogół poprzedzone rozrostami błony
śluzowej trzonu macicy.
o Rokowanie w tych rakach jest gorsze niż w gruczolakoraku. (najgorsze
chyba w brodawkowatym surowiczym)
� Morfologia
o Makroskopowo może przybierać postać polipowatego guza lub rozlanego nacieku.
o Ocena histologicznego stopnia zróżnicowania (złośliwości)
ż W zależności od stopnia architektonicznego zróżnicowania i cech cytologicznych wyróżnia
się 3 stopnie zróżnicowania raka:
� W stopniu 1 (G1-rak dobrze zróżnicowany) rak zbudowany jest prawie wyłącznie z
cewek gruczołowych, a pola lite nie stanowią więcej niż 5% utkania
� W stopniu 2 (G2- rak średnio zróżnicowany) występują zarówno cewki gruczołowe
(ok. 50%), jak i pola lite
� W stopniu 3 (G3  rak nisko zróżnicowany) dominują pola lite z niewielką tendencją
do tworzenia cewek gruczołowych
o Występują tu większa aktywność mitotyczna i większy polimorfizm
komórek.
o Należą tu raki brodawkowate surowicze i raki jasnokomórkowe
ż Wyraz
ny polimorfizm komórek (atypia), która  nie pasuje do stopnia architektonicznego
zróżnicowania podnosi stopień 1. lub 2. o jeden
ż Carcinoma papillare serosum, carcinoma clarocellulare i carcinoma planoepitheliale
ocenia się na podstawie zróżnicowania jąder, a nie zróżnicowania architektonicznego
o Stadia zaawansowania kliniczno-patologicznego raka endometrium wg FIGO
ż Stadium I - rak ograniczony tylko do trzonu macicy
ż Stadium II  rak nacieka szyjkę macicy
ż Stadium III  rak nacieka tkanki miednicy
ż Stadium IV  rak szerzy się poza miednicę
� Klinika
o Może być bezobjawowy, ale stosunkowo częstym objawem fiest nieprawidłowe krwawienie
(metrorrhagia)
o O rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy
V1 - 16 -
� Copyright by $taś
� Rokowanie
o Zależy głównie od stadium zaawansowania raka wg FIGO, a także głębokości nacieczenia
myometrium i innych struktur oraz typu histologicznego i stopnia złośliwości (G) raka
o Inne czynniki rokownicze
ż Inwazja naczyń chłonnych i krwionośnych
ż Stopień proliferacji komórek rakowych (wyższa proliferacjaą gorsze rokowanie)
ż Estrogenozależność raka (im większa tym lepiej rokuje)
ż Nadekspresja p53, HER-2, EGFR (gorsze rokowanie)
ż Ploidię DNA (rokowanie gorsze w guzach aneuploidalnych)
� Szerzenie się raka:
o Głównie przez naciekanie błony mięśniowej trzonu macicy i okolicznych tkanek.
o Przerzuty powstałe drogą limfatyczną lokalizują się przede wszystkim w węzłach chłonnych
miednicy małej lub węzłach przyaortalnych.
o Rozsiew drogą krwi zazwyczaj w póz
nym stadium zaawansowania klinicznego, prowadzi do
powstania przerzutów przede wszystkim w płucach, także w wątrobie, kościach, centralnym
układzie nerwowym i skórze (szczególnie głowy i szyi)
o W raku brodawkowatym surowiczym wcześnie dochodzi do rozsiewu choroby w otrzewnej
prawdopodobnie drogą naczyń chłonnych lub przez jajowody.
Nowotwory podścieliska błony śluzowej
� Nowotwory te występują bardzo rzadko
� Wyróżnia się tu 3 typy rozrostów nowotworowych:
ż Endometrialny guzek stromalny (podścieliskowy)
� Bardzo podobny do endometrialnego mięsaka stromalnego a różnice dotyczą
sposobu rozrostu
o Guzek stromalny to zmiana pojedyncza, dobrze odgraniczona, o średnicy
zwykle kilku cm, rozrasta się rozprężająco i nie wnika do naczyń
� To zmiana łagodna i nie daj nawrotów
� Diagnostyka różnicowa z endometrialnym mięsakiem w materiale z wyskrobin
zwykle nie jest możliwa ą ostateczne rozpoznanie stawiane na podstawie
materiału pooperacyjnego
ż Endometrialny mięsak stromalny (podścieliskowy) o małej złośliwości
o Mięsak podścieliskowy rozrasta się zazwyczaj w postaci wieloguzkowej.
Guzki te o wyraz
nych obrysach naciekają błonę mięśniową właściwą i
obficie wrastają do naczyń (dawniej nazywano go myosis stromalis
endolymphatica)
ż Niezróżnicowany mięsak endometrialny o dużej złośliwości
Guz mieszany złośliwy Mullera (mięsakorak)
� Tumor mixtus malignus Mulleri; carcinosarcoma; tumor mixtus mesodermalis
� To dwufazowy guz zbudowany ze złośliwych elementów typu raka i mięsaka
� Występuje niemal wyłącznie u kobiet po menopauzie
� Rozrasta się w postaci polipowatych tworów
� Klinicznie manifestuje się krwawieniami patologicznymi i powiększeniem trzonu macicy
� To wysoce agresywny nowotwór o złym rokowaniu
� Mikroskopowo zbudowany z dwóch komponentów
o Nabłonkowego
ż Odpowiada gruczolakorakowi w jego różnych odmianach
o Mięsakowego
ż Odpowiada złośliwym elementom mezenchymalnym
ż Ze względu na obraz komponentu mięsakowego wyróżnia się
V1 - 17 -
� Copyright by $taś
� Guzy homologiczneą gdy komórki mięsaka przypominają komórki podścieliska
endometrium lub komórki leiomyosarcoma, fibrosarcoma
� Guzy heterologiczne ą gdy występują różne elementy mezenchymalne
przypominające mięśnie, chrząstkę, kości&
Nowotwory błony mięśniowej
o W diagnostyce histologicznej nowotworów trzonu macicy pochodzenia mięśniowego bierze się
pod uwagę głównie
ż Obecność lub brak martwicy skrzepowej w guzie
ż Stopień polimorfizmu komórek i jąder
ż Liczbę mitoz (IM)na 10DPW
ż Obecność lub brak patologicznych figur podziału mitotycznego
� Gdy brak martwicy i brak polimorfizmu a
� IM <5 to mówimy o leiomyoma
� IM 5-19 to leiomyloma ze zwiększonym IM
� Gdy brak martwicy ale obecny polimorfizm i
ż IM < 10 to leiomyoma atypicum z małym
ryzykiem wznowy
ż IM > 10 to leiomyosarcoma
� Gdy obecna martwica i obecny polimorfizm to bez względu na IM mówimy o
leiomyosarcoma
� Gdy obecna martwica ale nie ma polimorfizmu i IM <10 to wtedy niepewny
potencjał złośliwości
Mięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)
� to najczęstszy nowotwór u kobiet
� nowotwór łagodny różnicujący się w kierunku mięśni gładkich
� Guzy te reagują na poziom estrogenów. Ulegają one inwolucji po menopauzie lub po kastracji, a
powiększają się w ciąży
� Morfologia
o Mięśniaki to dobrze odgraniczone okrągłe guzy różnych rozmiarów (nawet do kilkunastu cm)
o Lokalizacja
ż Rozrastają się głównie w trzonie macicy:
V1 - 18 -
� Copyright by $taś
o podśluzówkowo (3) (leiomyoma
submucosum),
ż może niekiedy znacznie się
wpuklać do światła jamy
macicy i w postaci
polipowatego tworu
wydostawać się przez ujście
zewnętrzne szyki macicy ą taki
guz nazywa się mięśniakiem
rodzącym się (leiomyoma
nascens).
o podsurowiczówkowo (4) (subserosum)
o śródmięśniowo (1,2) (intromuarale)
ż Wyjątkowo rzadko mięśniaki występują w szyjce macicy (5) i więzadłach macicy (6)
� Warianty mięśniaka
o Typowy mięśniak gładkokomórkowy
� Zbudowany z dobrze zróżnicowanych komórek przypominających prawidłowe
komórki mięśni gładkich
� Nie stwierdza się martwicy skrzepowej, ani polimorfizmu komórek miśniaka
� Mitozy są nieliczne (5-10 DPW)
o Częstsze warianty mięśniaka głądkokomórkowego
ż Mieśniak ze zmianami zwyrodnieniowymi
ż Mięśniak bogatokomórkowy (leiomyoma cellulare)
ż Mięśniak atypowy, mięśniak symplistyczny (leiomyoma atypicum, leiomyoma
symplasticum)
ż Mięśniak gładkokomórkowy ze zwiększonym indeksem mitotycznym (aktywny mitotycznie)
� Wymaga szczególnej uwagi
� Jest to guz o typowej budownie mikroskopowej bez martwicy skrzepowej bez
średniego lub dużego stopnia polimorfizmu jąder i komórek nowotworowych,
którego jedynym odchyleniem od normy jest zwiększona (między 5 a 19) liczba
prawidłowych (nie patologicznych) mitoz
� Klinika
o Nawet duże mięśniaki mogą być bezobjawowe
o Spośród objawów klinicznych najczęściej spotykane są nieprawidłowej krwawienia (szczególnie z
powodu mięśniaków podśluzówkowych), częstomocz wywołany uciskiem na pęcherz moczowy,
bóle w miednicy małej
o Mięśniaki u kobiet w ciąży mogą być przyczyną poronień samoistnych lub krwawień
poporodowych
o W rzadkich przypadkach obecność mięśniaków może być związana z policytemią która cofa się
po usunięciu mięśniaków
o Transformacja złośliwa mięśniaków zdarza się nadzwyczaj rzadko.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (Leiomyosarcoma)
� To rzadko występujący nowotwór złośliwy macicy (chociaż stanowi około połowę mięsaków macicy)
� Klinika
o Najczęstszym objawem klinicznym jest metrorrhagia (krwawienia z dróg rodnych występujące
pomiędzy normalnymi krwawieniami miesięcznymi)
o Mięśniaki macicy zwykle ulegają regresji po menopauzie. A zatem guzy macicy, które w tym
okresie ulegają powiększeniu oraz wywołują krwawienie z dróg rodnych, powinny budzić
podejrzenie mięsaka
o Po leczeniu operacyjnym w ponad połowie przypadków występują przerzuty drogą naczyń
krwionośnych, głównie do płuc, ale także do kości i mózgu
� Morfologia
o Makroskopowo jest to najczęściej pojedynczy miękki guz rozrastający się śródściennie lub
wpuklający się do światła jamy macicy w postaci polipowatych mas
o Zwykle guz ma średnicę większą niż 5 cm.
o Na przekroju często widoczne są pola martwicy i wylewów krwawych oraz wyraz
ne naciekanie
mięśnia macicy
V1 - 19 -
� Copyright by $taś
o Mikroskopowo w zwykłym leiomyosarcoma widoczne są:
� ostro odgraniczone ogniska martwicy koagulacyjnej (geograficznej)
o to najważniejsza cecha przemawiająca za leiomyosarcomą
� średniego lub dużego stopnia polimorfizm komórek nowotworowych
� liczne mitozy (>>15/10 DPW), często również patologiczne.
Inne nowotwory złośliwe
� bardzo rzadko
� ale najczęściej z tych rzadkich to:
o chondrosarcoma
o rhabdomyosarcoma
o osteosarcoma
o angiosarcoma
Jajo w od y
Jaj ow od y
Zmiany nienowotworowe
Zapalenie jajowodu
� Salpingitis
� Najczęściej wywołane bakteriami, przenoszonymi drogą płciową
o Neisseria gonorrhoeae
o Escherichia coli
o Chlamydia
o Mycoplasma
� Zapalenie ostre
o Szczególnie gdy wywołane Chlamydią, to bezobjawowe
� Zapalenie przewlekłe jajowodu
o To następstwo uprzednio przebytych epizodów zapalenia ostrego
� Morfologiczne postaci
o Zapalenie ropne jajowodu (salpingitis purulenta)
ż Obrzęk i naciek zapalny obejmuje wszystkie warstwy jajowodu
ż Na powierzchni jajowodu wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny
o Ropniak jajowodu (pyosalpinx)
ż Nagromadzenie ropy w poszerzonym świetle jajowodu
o Zapalenie jajowodowo-jajnikowe (salpingo-ophoritis)
o Ropień jajowodowo-jajnikowy (absecssus tubo-ovarialis)
ż W przypadku infekcji bakteriami ropotwórczymi (np. N. gonorrhoea)
Choroba zapalna miednicy
� ang. Pelvic inflammatory disease  PID
� to kliniczne określenieą objawia się ona bólami w miednicy, gorączką, tkliwością przydatków i upławami
pochwowymi
� występuje ona przede wszystkim w jajowodzie, gdzie infekcja przenosi się drogą wstępującą, głównie przez
naczynia limfatyczne i żylne
� przyczyny
V1 - 20 -
� Copyright by $taś
o na ogół bakteryjne zapalenia okołoporodowe, czy w przebiegu poronień (Streptococcus,
Staphylococcus, E. coli
o często też Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia
� powikłania
o zapalenie otrzewnej (peritonitis)
o zrosty kosmków jajowodów i jajowodu (adhaesiones)
o bakteriemiaą doprowadzić może do zapalenia opon mozgowych, wsierdzia, zapalenia stawów
Zapalenie gruz
licze jajowodu
� Salpingitis tuberculosa
� Liczne serowaciejące gruzełki + znaczny rozrost gruczołowy błony śluzowej jajowodu
� Najczęstsze następstwo to niepłodność
Ciąża jajowodowa
� Graviditas tubaria
� Jajowód to najczęstsza lokalizacja ciąży pozamacicznej (95%)
ż Głównie 1/3 dystalna lub środkowa jajowodu
� Najważniejsze przyczyny ciąży jajowodowej to zapalenia jajowodu i endometrioza
� W następstwie implantacji pęknięcie ściany jajowodu i bardzo obfity krwotok do jamy otrzewnej
stanowiący zagrożenie życia
ż Czasem może dojść do krwotoku wewnątrzjajowodowego, bez pęknięcia ściany jajowodu
ą ciąża jajowodowa to najczęstsza przyczyna haemotosalpinx)
Torbiele okołojajowodowe
� Tubes parovariales
� To małe (góra 2cm) cienkościenne torbielki przyczepione do błony śluzowej jajowodu
� Nie mają istotnego znaczenia klinicznego
Nowotwory jajowodu
Rak jajowodu
� Carcinoma oviducti
� Występuje rzadko, zwykle o kobiet po menopauzie
� Najczęściej jest to adenocarcinoma papillare w różnym stopniu zróżnicowania
� Klinika
o Najczęstszym objawem klinicznym jest patologiczne krwawienie z jamy macicy
o Klasyczna triada objawów klinicznych:
o Ból
o Upławy
o Palpacyjny guz przydatków (w mniej niż połowie przypadków)
Guz gruczolakowaty
� ang. Adenomatoid tumor
� to łagodny guzek niewielkich rozmiarów umiejscowiony pod błoną surowiczą
V1 - 21 -
� Copyright by $taś
Jaj nik
Jaj nik
Zmiany nienowotworowe
� najczęstszą przyczyną powiększenia jajników są torbiele ą mogą one pęknąć powodując niewielkie
krwawienie i odczyn ze strony otrzewnej
Torbiel surowicza
� cystis serosa
� to wynik wpuklenia nabłonka powierzchniowego jajnika
� większość wywodzi się jednak z pęcherzyków jajnika
Torbiel pęcherzykowa
� Cystis follicularis
� Występuje w każdym wieku
� Ściana torbieli wyścielona jest od wewnątrz komórkami warstwy ziarnistej, od zewnątrz warstwą komórek
osłonki (theca), wypełniona jest wodojasnym płynem
o Na skutek produkcji estrogenów może być przyczyną przedwczesnego
dojrzewania albo zaburzeń miesiączkowania
Torbiel ciałka żółtego
� Cystis corporis lutei
� Powstaje w wyniku opóz
nionej resorpcji ciałka żółtego
� Komórki warstwy ziarnistej wyścielające ścianę syntetyzują progesteron ą przyczyna zaburzeń
menstruacyjnych
Zespół wielotorbielowatych jajników
� syndroma ovariorum polycysticum
� nazywany jest też zespołem Steina-Leventhala
� to jedna z głównych przyczyn niepłodności u kobiet
� ponadto niecykliczne wydzielanie estrogenów może prowadzić do rozwoju raka błony śluzowej trzonu
macicy
� składają się na niego
ż liczne małe podtorebkowe torbielki jajników
ż wtórny brak miesiączki
ż niepłodność
ż objawy kliniczne związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów androgennych
(otyłość, hirsutyzm, rzadko wirylizm)
� w patogenezie: LH  zależna nadprodukcja androgenów (tutaj swego rodzaju błędne koło z tym związane)
� Morfologia
o Na powierzchni powiększonych jajników uwypuklają się torbielki
o Pogrubienie warstwy korowej jajnika
o W jajniku brak morfologicznych cech owulacji tzw. brak ciałek żółtych i białawych
Gruczolistość
� Endometriosis
� Jajnik to najczęstsze miejsce występowania gruczolistości zewnętrznej
V1 - 22 -
� Copyright by $taś
Nowotwory jajnika  ogólne wiadomości
� Znacznie częściej występują guzy niezłośliwe (80%), szczególnie u młodszych kobiet.
o Natomiast nowotwory złośliwe i guzy o granicznej złośliwości są częstsze u kobiet starszych, po 40 rż
� Wśród czynników ryzyka wymienia się główne dwa
o Mała liczba lub brak porodów
o występowanie rodzinne raka jajnika (mutacje genów BRCA1 i BRCA2)
� guzy jajnika różnicują się w kierunku trzech rodzajów tkanek występujących w jajniku:
o Nabłonka powierzchniowego jajnika, który embriologicznie jest nabłonkiem Mullera, z którego
powstają różne typy nabłonka
ż Surowiczy nabłonek cylindryczny migawkowy wyścielający jajowód
ż Cylindryczny nabłonek nieurzęsiony wyścielający endometrium
ż Nabłonek śluzowy nieurzęsiony kanału szyjki macicy
o Nowotwory
ż Surowicze, śluzowe, endometrioidne, jasnokomórkowe, z
nabłonka przejściowego
o Pierwotnych, wielopotencjalnych komórek płciowych
o nowotwory germinalne
ż rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, rak zarodkowy,
nabłoniak kosmówkowy, potworniak, guzy germinalne mieszane
o Podścieliska jajnika ze sznurami płciowymi
o Nowotwory tutaj to:
ż Ziarniszczak, grupa włókniako-otoczkowiaków, guzy z komórek
Sertolego i Leydiga, guz z komórek lipidowych
� Klinika
o Guzy łagodne są na ogół bezobjawowe. Tylko niewielki odsetek guzów jajnika wykazuje czynność
hormonalną.
o Złośliwe guzy jajnika na ogół nie dają żadnych objawów do czasu, gdy osiągną duże rozmiaryą
Dlatego u ponad � chorych z rakiem jajnika w chwili rozpoznania stwierdza się już rozsiew poza
jajnik do miednicy małej lub otrzewnej.
o Zmiany obustronne najczęściej w cystadenocarcinoma serosum (ok. 65% przypadków)
Nowotwory jajnika  z nabłonka powierzchniowego i podścieliska
� To najczęstsza grupa nowotworów jajnika (70%)
� Guzy te mogą być łagodne, o granicznej złośliwości i złośliwe
Nowotwory surowicze
� To torbielowate guzy wyścielone wysokim cylindrycznym nabłonkiem przypominającym nabłonek
jajowodowy
� Stanowią one 30% nowotworów jajnika
� Wyróżniamy guzy
o A
agodneą większość (bo 60%)
ż Np. torbielako-gruczolak surowiczy (cystadenoma serosum), torbielako-gruczolak
brodawkoaty surowiczy (cystadenoma papillare serosum)
o O granicznej złośliwości (10%)
ż Ang. Borderline tumours albo raki o małym potencjale złośliwości
ż W przeciwieństwie do raków inwazyjnych nie ma tu destrukcyjnego naciekania
podścieliska
o Raki (30%)
ż raki surowicze są najczęstszymi rakami jajnika
ż zalicza się tu np. gruczolakorak surowiczy i torbielako-gruczolakorak brodawkowaty
surowiczy
V1 - 23 -
� Copyright by $taś
ż cechą charakterystyczną, chociaż nie patognomoniczną, są ciałka piaszczakowate
(corpora psammomatosa(, czyli okrągławe koncentryczne zwapnienia wśród tkanki
nowotworowej
� Makroskopowo są to na ogół torbielowate guzy dużych rozmiarów o średnicy 10-20 cm, niekiedy nawet
większe
� Klasyfikacja FIGO
o I  ograniczony do jajników
o II  buz obejmuje jeden lub obydwa jajniki i nacieka tkanki miednicy mniejszej
o III  guz obejmuje jeden lub obydwa jajniki z przerzutami w otrzewnej poza miednicą mniejszą
potwierdzonymi makroskopowo i/lub przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych
o IV  przerzuty odległe (z wyłączeniem przerzutów otrzewnowych)
Nowotwory śluzowe
� Stanowią 10-15% nowotworów jajnika
� Najczęściej występują w postaci łagodnej (75%)
� Osiągają duże rozmiary (nawet do 25 kg !!!)
� Mikroskopowo dzieli się je na dwa typy:
o Typ jelitowy
ż Komórki nowotworowe przypominają nabłonek wyścielający jelito cienkie, z obecnością
komórek kubkowych, komórek Panetha i komórek endokrynnych mogących produkować
hormony peptydowe
o Typ endocerwikalny (szyjkowy)
ż Komórki nowotworowe przypominają nabłonek kanału szyjki macicy (endocervix)
� Wyróżniamy
o Nowotwory łagodne ą torbielako-gruczolak śluzowy oraz torbielako-gruczolak brodawkowaty
śluzowy
o Guzy o granicznej złośliwości
o Raki ą gruczolakorak śluzowy oraz torbielako-gruczolakorak brodawkowaty śluzowy
(cystadenocarcinoma papillare mucinosum)
Śluzak rzekomy otrzewnej
� Pseudomyxoma peritonei
� To szczególny nowotwór , w którym pojawia się duża ilość śluzowej i galaretowatej treści w jamie otrzewnej
(ascites mucinosum).
o Komórki śluzotwórcze przedostają się do jamy otrzewnej, gdy nastąpi pęknięcie śluzowego guza
jajnika lub guza wyrostka robaczkowego (częściej w wyrostku się spotyka guzy)
o Kontrowersje wokół histogenezy
ż Możliwe że pierwotny guz występuje w wyrostku robaczkowym a jajniki i otrzewna zajęte są
wtórnie
ż Możliwe że guzy jajnika i wyrostka są niezależnymi ogniskami
� Zmiany mogą prowadzić do śmierci z powodu niedrożności jelit z następowym zapaleniem otrzewnej
� Najczęstszą postacią jest adenomucinosis peritonealis disseminata, ale u niektórych chorych w śluzie
znalez
ć można też komórki gruczolakoraka śluzotwórczego
Nowotwory endometrioidne
� Mogą powstawać z ognisk endometriozy, ale także z nabłonka pokrywającego jajnik
� W większości są złośliwe
� Raki endometrioidne stanowią 10-20% wszystkich raków jajnika i w ok. 20 % towarzyszą u rak endometrium
Gruczolakorak jasnokomórkowy
� Adenocarcinoma clarocellulare
V1 - 24 -
� Copyright by $taś
� Głównie w starszym wieku
� Guz ten stosunkowo często współistnieje z endometriozą jajnika i wywołuje objawy paraneoplatyczne w
postaci podwyższenia poziomu wapnia we krwi (hiperkalcemia)
� Prawdopodobnie powstaje z pozostałości przewodów Mullera
� Gorsze rokowanie niż w pozostałych rakach jajnika
Guz Brennera
� Większość to guzy łagodne i wyjątkowo rzadko zdarzają się ich odpowiedniki złośliwe i o granicznej
złośliwości
� Guz Brennera to gruczolakowłókniak (adenofibroma) w którym we włóknistym podścielisku występują
gniazda komórek nabłonka przejściowego podobnego do nabłonka urotelialnego
Nowotwory jajnika  ze sznurów płciowych i podścieliska jajnika
� Stanowią 8% nowotworów jajnika
� Są to guzy zarówno łagodne, jak i złośliwe (ale o niskim stopniu złośliwości)
� Guzy te mogą być hormonalnie czynne i wydzielać estrogeny lub androgeny; mogą też być hormonalnie
nieme
Ziarniszczak
� Folliculoma; ang. Granulosa cell tumour
� wykazuje różnicowanie w kierunku komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajnikowego
� To nowotwór potencjalnie złośliwy,
o Zwykle guzy złośliwe rosną powoli i naciekają miejscowo
o Ale występują też przerzuty i naciekanie tkanek poza jajnikiem, duże rozmiary guza, wysoki indeks
mitotyczny
� W � przypadków stwierdza się aktywność hormonalną guza w postaci nadmiernej produkcji estrogenówą
przedwczesne dojrzewanie u dziewcząt, albo patologiczne krwawienia u dojrzałych kobiet
� Hiperestrogenizm może prowadzić do rozrostu endometrium, raka a także zmian włóknisto-torbielowatych
sutka
� Morfologia
o Najczęściej to guzy jednostronne (95%), otorebkowane, o różnych rozmiarach
o Mikroskopowo nowotwór zbudowany jest z niedużych owalnych komórek o charakterystycznym
wyglądzie jądra przypominającym ziarno kawy
o Komórki układają się w różne formy, tworząc struktury:
ż drobnopęcherzykowe, zwane ciałkami Call-Exnera,
ż wielkopęcherzykowe,
ż beleczkowe,
ż wyspowe
ż lite
o W utkaniu folliculoma można spotkać ogniska komórek podobnych do osłonki pęcherzykaą stąd
chętniej używana przez niektórych nazwa: theca cell tumour
o Odmianą tego guza jest postać młodzieńcza (głownie do 20rż)ą komórki układają się w lite pola
lub struktury wielkopęcherzykowe
Włókniak, otoczkowiak i włókniako-otoczkowiak
� Fibroma, Thecoma i Fibro-thecoma
� To nowotwory łagodne wywodzące się z podścieliska jajnika
� Włókniak (fibroma)
o to najczęstszy guz stromalny (podścieliskowy) jajnika
o nieczynny hormonalnie jest
� Obecność komórek otoczki pęcherzyka w guzie związana jest z produkcją estrogenów, które wywołują
skutki wynikające z hiperestrogenizmu
V1 - 25 -
� Copyright by $taś
� Klinika
o W ok. 40% przypadków guzów o średnicy powyżej 6 cm pojawia się zespół Meigsa
o To triada objawów występująca czasem przy włókniakootoczkowiaku
jajnika (nowotwór łagodny), w którego skład oprócz guza wchodzą:
� wodobrzusze (łac. ascites)
� płyn w jamie opłucnej (łac. hydrothorax)  przeważnie po
stronie prawej
� płyn w osierdziu (łac. hydropericardium)
ż Objawy znikają po wycięciu guza. Z nieznanych przyczyn, wysięk
w opłucnej i puchlina brzuszna występują zazwyczaj po prawej
stronie
o Fibroma ovarii może też występować w zespole Gorlina (ang. Basal cell naevus syndrome)
o Mutacja w genie supresorowym PATCHED
o Liczne raki podstawnokomórkowe skóry w
młodym wieku + obustronne guzy jajnika +
zmiany w kościach, układzie nerwowym i oku
Guz z komórek Sertolego i Leydiga (jądrzak)
� Androblastoma, arrhenoblastoma
� Bardzo rzadko występują
� To guzy zbudowane z komórek przypominających komórki Sertolego i Leydiga o różnym stopniu
zróżnicowania wymieszanych w różnych proporcjach
� Część guzów nie powoduje zaburzeń hormonalnych, część zaś wydziela estrogeny i progesteron
� U około połowy pacjentek z tym guzem występują objawy związane z nadmiarem androgenów
ż Defeminizacja (brak miesiączki, zanik piersi, utrata tkanki tłuszczowej w okolicy bioder)
ż Maskulinizacja (przerost łechtaczki,, hirsutyzm, niski wzrost)
Obojnaczak
� Gynandroblastoma
� W guzie tym część guza różnicuje się w kierunku ziarniszczaka, a część wykazuje utkanie jądrzaka (guza z
komórek Sertolego i Leydiga)
Guz z komórek steroidowych
� ang. Steroid cell tumor
� grupa guzów zbudowanych z komórek, których morfologiczne cechy przemawiają za sekrecją hormonów
steroidowych
� większość ma przebieg łagodny (a guzy zawierające kryształy Reinkego są niemal zawsze łagodne)
� Dawniej określane były jako guzy z komórek lipidowych (bo w większości komórek obecność lipidów)
� Większość z tych guz związana jest z cechami klinicznymi wirylizacji (podwyższony poziom testosteronu w
surowicy krwi i 17-ketosteroidów w moczu
� Niektóre guzy wydzielają kortyzolą objawy zespołu Cushinga
� Nieliczne produkują estrogeny i progestageny
� Morfologia
o Typy guzów z komórek steroidowych
ż Nowotwór lutealny podścieliska (stroma luteoma)
ż Nowotwór z komórek Leydiga
� W 40% guzów z komórek leydiga można znalez
ć cytoplazmie komórek
nowotworowych krystaloidy Reinkego
ż No i niesklasyfikowane
V1 - 26 -
� Copyright by $taś
Nowotwory jajnika  germinalne
� Stanowią ok. 20-30 % wszystkich nowotworów jajnika i występują najczęściej u dzieci i młodych kobiet
� Im młodszy wiek, tym większe prawdopodobieństwo złośliwości guza
� Najczęściej występującym guzem grerminalnym (w 95%) jest torbiel skórzasta (łagodny, torbielowaty
potworniak)
Rozrodczak
� Dysgerminoma
� Złośliwy nowotwór jajnika o dużej promienioczułości
� Często rozpoznawany u kobiet w ciąży
� Odpowiednikiem tego guza w jądrze jest seminoma
� Guz występuje u kobiet młodych (2-3 dekada)ą dlatego zaleca się usunięcie guza z jednostronnymi
przydatkami
Nowotwór pęcherzyka żółtkowego
� Yolk sac tumor, endoderma sinus tumor
� To drugi co do częstości guz w grupie złoąliwych nowotworów germinalnych
� Występuje u dzieci i młodych kobiet (średnia wieku 19 lat)
� Charakteryzuje się agresywnym, szybkim rozrostem
� Komórki guza produkują ą-fetoproteinę (AFP)ą to marker tego guza pozwalający na rozpoznanie
ż Dodatkowo w surowicy stwierdza się podwyższony poziom CA 125
Rak zarodkowy
� Carcinoma embryonale
� Rzadko spotykany w jajniku
� Występuje jeszcze wcześniej niż yolk sac tumour (bo średnia wieku tutaj wynosi 15 lat)
� Guzy osiągają duże rozmiary (średnica średnio 17cm)
� W momencie rozpoznania w około połowie przypadków stwierdza się przerzuty w otrzewnej
Nabłoniak kosmówkowy
� Choriocarcinoma
� To złośliwy nowotwór o znacznej agresywności
� W momencie rozpoznania w większości przypadków stwierdzane przerzuty
ż Z łatwością daje on przerzuty drogą naczyń krwionośnych do płuc, wątroby, mózgu, kosci
� Produkuje on znaczne ilości gonadotropiny łożyskowej (hCG)
� Większość przypadków nabłoniaka w jajniku stanowią jego przerzuty z macicy
o pierwotnie (rzadko) mogą być. związane z ciążą pozamaciczną ale też mogą być guzami
germinalnymi niezwiązanymi z ciążą (gorsze rokowanie)
Potworniak
� Teratoma
� To guzy germinalne, w których budowie można wyróżnić komórki i tkanki wywodzące się z więcej niż
jednego listka zarodkowego
� Wyróżnia się tutaj:
o Potworniaki dojrzałe (teratoma metrum)
� Guzy łagodne
� Głównie torbielowate
� Jedne z najczęstszych nowotworów jajnika
� Jego najczęstsza odmianą jest torbiel skórzasta (cystis dermoidalis)
o Potworniaki niedojrzałe (teratoma immaturum)
� U dziewczynek i młodych kobiet
� Rokowanie zależy od proporcji tkanek dojrzałych do niedojrzałych, a szczególnie
do ilości prymitywnej tkanki neuroekrodermalnej w guzie
o Potworniaki z transformacją złośliwą
� Najczęściej po 40 rż
o Potworniaki jednolistkowe
ż Najczęściej występuje tu:
� wole jajnikowe (struma otarii)
V1 - 27 -
� Copyright by $taś
ż guz makroskopowo i mikroskopowo przypomina dojrzałą tarczycę
ż mogą tu występować zmiany patologiczne które występują w
tarczycy
� rakowiak (carcinod)
ż może być guzem przerzutowym lub nowotworem pierwotnym
ż gdy pierwotny to zwykle łagodny
� Potworniaki leczy się operacyjnie
Postacie mieszane guzów zarodkowych
� W jajniku występują rzadziej niż w jądrze
� Różne kombinacje zawierające dysgerminoma, teratoma, yolk sac tumor lub choriocarcinoma
Rozrodczak zarodkowy
� Gonadoblastoma
� To rzadko występujący guz, zbudowany z dużych komórek germinalnych (przypominających
dysgerminoma) i małych komórek pochodzących ze sznurów płciowych oraz podścieliska
przypominających komórki Sertolego i komórki warstwy ziarnistej
Nowotwory niespecyficzne dla jajnika
Chłoniak złośliwy i białaczka
� Lymphoma malignum i Lucaemia
� Rzadko pierwotne, częściej wtórne zajęcie jajnika w przebiegu chłoniaka złośliwego lub białaczki
� Głównie chłoniaki z komórek B
o U dzieci częściej występują chłoniaki limfoblastyczne i chłoniak Burkitta
o U dorosłych częściej chłoniaki z dużych komórek
� Złe rokowanie
Nowotwory przerzutowe
� Stanowią 6-7% guzów jajnika
� Przerzuty do jajnika powstają:
ż Na drodze krwionośnej
ż Naczyniami limfatycznymi
ż Przez bezpośrednie naciekanie (np. raka jajowodu lub macicy)
ż Drogą jajowodową
� Charakterystyczne, wspólne cechy dla raków przerzutowych do jajnika
o Występowanie obustronne
o Obecność licznych drobnych guzków na powierzchni i na przekroju jajników
o Obecność komórek rakowych w świetle naczyń chłonnych i krwionośnych
o Reakcja desmoplastyczna podścieliska
o Rozsiew nowotworu poza jajniki już w trakcie rozpoznania
� Najczęstszymi nowotworami przerzutowymi w jajniku są te, które wywodzą się z przewodów Mulleraą raki
macicy, jajowodu, drugiego jajnika
V1 - 28 -
� Copyright by $taś
� Ponadto przerzuty najczęściej z:
o raka sutka,
o przewodu pokarmowego (żołądek, drogi żółciowe, trzustka),
ż guz Krukenberga
� to przerzuty raka z komórek sygnetowatych , najczęściej obustronne, pochodzące
z głównie z odz
wiernika żołądka lub jelita grubego
� to najczęstszy rak przerzutowy w jajniku u kobiet w czwartej dekadzie życia
� większość chorych umiera w ciągu roku od rozpoznania guza Krukenberga
o czerniaka złośliwego skóry
o w chłoniaku Burkitta często guzowate nacieczenie jajników, a także płyn w jamie otrzewnej
P at o log ia c iąży i po p łod u
P at o log ia c iąży i po p łod u
Patologia wczesnego okresu ciąży
Poronienie samoistne
� Abortus spontaneus
� Poronienie to zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie
� Przyczyny są bardzo różne i trudne do określenia& mogą być spowodowane czynnikami:
ż Płodowo-łożyskowymi
ż Matczynymi
ż Defektami nasienia
Ciąża ektopowa (pozamaciczna)
� Gravidas ectopica
� Gdy zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej w każdym innym miejscu niż w błonie śluzowej trzonu
macicy
� Najczęstsza lokalizacja to jajowód (ok. 90%)ą najczęściej dystalna i środkowa 1/3
ż Najczęstsze przyczyny
o Choroba zapalna miednicy z przewlekłym zapalenie m jajowodu
o Zrosty jajowodowe
o Endometrioza
o Zabiegi chirurgiczne
o Spirale wewnątrzmaciczne (IUD)
� Inne lokalizacje
o Ciąża jajnikowa
o Ciąża brzusznaą gdy komórka jajowa  nie trafi do jajowodu
o Ciąża szyjkowaą to następstwo zaburzeń przemiany endometrium w doczesną albo opóz
nienia
zdolności zygoty do zagnieżdżenia się
� Klinika
o Ból podbrzusza po upływie ok. 6 tyg. od ostatniej miesiączki
o Nieprawidłowe krwawienia z jamy macicy
o W przypadku pęknięcia jajowoduą silny, zagrażający życiu krwotoką objawy ostrego brzucha
V1 - 29 -
� Copyright by $taś
Patologia póz
nego okresu ciąży
A
ożysko przyrośnięte
� Placenta accreta
� W warunkach prawidłowych kosmki nie przekraczają granicy między warstwa zbitą i gąbczastą doczesnej
ą na tej granicy oddzielanie łożyska po porodzie
� Nadmiernie silne zespolenie łożyska z macicą wynika bądz
to ze zbyt głębokiej implantacji kosmków, bądz

też niewłaściwego umiejscowienia łożyska w jamie macicy
� Postaci łożyska przyrośniętego
o A
ożysko przylegające
ż Placenta accreta simplex vel placenta adherent
ż Gdy kosmki dochodza do błony mięśniowej, ale do niej nie wnikają
ż To poważne powikłanie z 2% śmiertelnością
o A
ożysko wrośnięte (placenta increta)
ż Gdy wrastanie kosmków w myometrium
o A
ożysko przerośnięte (placenta pancreta)
ż Gdy kosmki przenikają przez całą błonę mieśniową i surowiczą trzonu macicy
� Klinika
o W ostatnim trymetrze ciąży krawienia
o Pęknięcie macicy przed, w trakcie, lub po porodzieą w 15% przypadków
o Krwawienia poporodowe
A
ożysko przodujące (placenta praevia)
� Powstaje gdy brak doczesnej w miejscu implantacjią powoduje to rozrost łożyska w sąsiedztwie szyjki
macicy
� To przyczyna przedwczesnego porodu i krwotoku
� Około 60% przypadków łożyska przyrośniętego wiązane jest z łożyskiem przodującym
Przedwczesne oddzielenie się łożyska
� Ablatio placenta praecox
� To całkowite lub częściowe oddzielenie się prawidłowo usadowionego łożyska, które ma miejsce w drugiej
połowie ciąży lub w czasie porodu
o Postać ciężka gdy oddzielenie 2/3 powierzchni łożyskaą wtedy obumarcie płodu i ciężki krwotok
� To poważne powikłanie zagrażające i matce i płodowi
� Towarzyszy mu krwotok z naczyń ciężarnej i krwotok założyskowy
� Najczęstszą przyczyną krwiaka powstałego w miejscu przyczepu łożyska do ściany macicy są zmiany
naczyniowe ze zwiększoną przepuszczalnością ścian naczyń włosowatych występujące w przebiegu
nadciśnienia indukowanego ciążą
Ciąża bliz
niacza
� Monozygotyczna (jednojajowa)
o Powstaje przez podział zapłodnionej komórki jajowej na dwa zawiązki zarodków powodując
powstanie genetycznie identycznych bliz
niąt, tej samej płci
ż Podział do 5 dnia od zapłodnienia ą ciąża dwukomórkowo-dwuowodniowa (30%) ą
każdy z zarodków ma własne łożysko i worek owodniowy
ż Podział między 5 a 7 dniem ą ciąża jednokosmówkowo-dwuowodniowa (70%) ą
trofoblast jest wykształcony a worek owodniowy jeszcze nieą czyli powstają dwa worki
owodniowe i jedno łożysko
ż Podział po 8 dniuą ciąża jednokomórkowa0jednoowodniowa (1%)
V1 - 30 -
� Copyright by $taś
ż Podział w póz
niejszym okresie (15-17 dzień) powoduje powstanie bliz
niąt syjamskich
(zroślaki)
� Dwuzygotyczna (dwujajowa)
o Powstaje w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych przez dwa plemniki
o Bliz
nięta są różne genetycznie i mogą być różnej płci
o Ciąże dwuzygotyczne częściej u kobiet u których owulacja stymulowana była podawaniem
preparatów hormonalnych
� Powikłania
o Zespół wymiany krwi płodowo-płodowej
ż To najważniejsze powikłanie
ż W łożyskach jednokosmówkowych istnieją połączenia tętniczo-tętnicze, żylno-żylne i
tętniczo-żylne ą w anastomozach tętniczo-żylnych tętnica jednago z płodów może
zaopatrywać w krew kosmki drugiego płodu
� Przy asymetrycznym rozwoju tych połączeń powstaje nierównomierny przepływ
krwi do jednego z bliz
niątą nierównomierny wzrost płodów a nawet obumarcie
jednego z płodów (fetus compressus)
o Niekiedy dochodzi do resorpcji jednego bliz
niaka (tzw. znikający bliz
niak) a pozostaje pusty
pęcherz płodowy lub tzw. płód papierowaty (fetus papyraceus)
Zapalenie łożyska
� Mogą one dotyczyć:
o A
ożyska (placentitis, villitis)
o Błon płodowych (chorioamnionitis)
o Pępowiny (funisitis)
� Zmiany zapalne łożyska powstają na drodze zakażenia:
o Wstępującego przez kanał rodny (częściej)
ż Wywoływane przez bakterie
� Streptococcus �
� Escherichia coli
� Gardnerella vaginalis
ż Infekcje dotyczą przede wszystkim błon płodowych (mogą powodować przedwczesne
pęknięcie tych błon)
� Zapalenia błon płodowych wiąże się z ryzykiem wystąpienia u płodu zapalenia
płuc, skóry, oczu, a także zapalenia żołądka, jelit i otrzewnej.
� Zakażenia te prowadzą do przedwczesnego wystąpienia skurczów porodowych
(które nie reagują na środki tokolityczne) i do porodu przedwczesnego.
� U matki występuje gorączka, poporodowe zapalenie endometrium a nawet
posocznica
o Krwiopochodnego
ż Prowadzą głównie do zmian w obrębie kosmków
ż Wywołane głównie przez Toxoplasma, Mycobacterium, Treponema paliidum, wirusy,
grzyby
ż Najważniejszym powikłaniem jest tutaj wtórne zakażenie płodu
Nadciśnienie indukowane ciążą, preeklampsja, eklampsja
� Nadciśnienie indukowane ciążą (PIH), preeklampsja i eklampsja to zespół objawów, będących
powikłaniami ciążowymi, których wspólną cechą jest nadciśnienie rozwijające się po 20 tygodniu ciąży
� Gestoza = PIH + preeklampsja
o Nadciśnienie indukowane ciążą (PIH)
� Gdy > 140/90 mmHg
� Mówimy o przejściowym gdy nie rozwinie się preeklampsja, a ciśnienie wróci do
normy w ciągu 12 tyg. po porodzie
V1 - 31 -
� Copyright by $taś
� Początkowe objawy
o Wyraz
ne powiększenie masy ciała
o Obrzęki
o Nadciśnienie
o Czasem lekka proteinuria
� Najważniejsze znaczenie w patogenezie gestozy mają:
o Niedokrwienie łożyska
ż Bo niedostosowanie krążenia maciczno-łożyskowego
� (tętnice spiralne są mniejsze niż powinny być + obecność
w nich martwicy, nagromadzenia lipofagów
o Nadciśnienie tętnicze
ż Bo skurcz naczyń krwionośnych z powodu nasilonej aktywności
trombosanu, endotelin, zwiększoną liczbą receptorów dla
angiotensyny
o DIC
ż Bo uszkodzenie śródbłonków
o Preeklampsja (stan przedrzucawkowy)
ż To zespół objawów wynikający z ograniczonej perfuzji narządów
ż Głównie: nadciśnienie + białkomocz
ż Najważniejsze objawy:
o Znaczna proteinuria
o Podwyższona kreatynina
o Zespół HELLP
ż Hemolysis  hemoliza związana z mikroangiopatią
ż Elevated Liver enzymes  podwyższone ASPAT i ALAT
ż Low Plateles - małopłytkowość
o Utrzymujące się bóle nadbrzusza
o Bóle głowy
o Eklampsja (rzucawka)
ż Rozwija się w następstwie preeklampsji
ż Występują tu drgawki toniczno-kloniczne z utratą świadomości
ż Może rozwinąć się DIC
Ciążowa choroba trofoblastyczna
� Morbus trophoblasticus graviditatis
� Stanowi ona spektrum zmian, których wspólną cechą jest proliferacja trofoblastu
� Zmiany te obejmują (zgodnie ze wzrastającym potencjałem złośliwości): zaśniad groniastyą zaśniad
groniasty inwazyjnyą nabłoniaka kosmówkowego& & & & & & i guz trofoblastyczny (różny charakter guza)
Zaśniad groniasty
� Mola hydatidosa
� Dość częste powikłanie ciąży (1/1000), najczęściej u bardzo młodych kobiet
� To zmiana łagodna
� Rzadko rozwija się w miejscu ciąży pozamacicznej
� To choroba w której występuje obrzęk podścieliska kosmków łożyskowych i rozrost trofoblastu ą jama
macicy jest wypełniona licznymi obrzękłymi kosmkami łożyskowymi przypominającymi winogrona
o W obrazie mikroskopowym dwie stałe cechy:
� Znaczny obrzęk podścieliska kosmków z tworzeniem torbielowatych przestrzeni
� Rozrost syncytio- i cytrofoblastu
ż W tak zmienionych kosmkach nie stwierdza się naczyń krwionośnych lub są one nieliczne
V1 - 32 -
� Copyright by $taś
� Można go podzielić na:
ż Zaśniad groniasty kompletny (klasyczny)
o Nie dochodzi tu do rozwoju zarodka
o Spowodowany nieprawidłowym zapłodnieniem i nieprawidłową
gametogenezą
o jądra komórek trofoblastu zawierają jedynie chromosomy ojcowskie (tzw.
zaśniad androgenetyczny),
o liczba chromosomów jest prawidłowa, chociaż stwierdza się zapłodnienie
na tzw. pustym jaju (bez matczynego DNA)
ż w 85% stwierdza się 46,XX ą bo haploidalny garnitur plemnika
podwaja się bez cytokinezy
ż w 15% jest 46, XYą zapłodnienie następuje przez dwa plemniki, z
następową fuzją i replikacją
o w 2% rozwija się choriocarcinoma
o tutaj niemal wszystkie kosmki są obrzmiałe, a proliferacja trofoblastu ma
charakter rozlany
ż Zaśniad częściowy
� Powstały zarodek może utrzymywać się przy życiu przez kilka tygodni
� Tutaj kariotyp jest triploidalny lub nawet tetraploidalny
� Dochodzi tu do zapłodnienia jaja dwoma haploidalnymi plemnikami lub jednym
diploidalnym
� Jądra komórek zaśniadu posiadają chromosomy ojca i matki
� Tutaj baaaaaaaaardzo rzadko choriocarcinoma się rozwija
� Tylko część kosmków wykazuje cechy obrzemienia, niewielkiego stopnia
proliferacja trofoblastu jest ogniskowa
� Klinika
o Objawy kliniczne w postaci krwawienia z macicy pojawiają się najczęściej w 4-5 miesiącu ciąży
(macica ma wtedy zwykle większe rozmiary, niż by to wynikało z wieku ciąży)
o W klasycznym zaśniadzie stwierdza się znacznie podwyższony poziom gonadotropin łożyskowych (a
w zaśniadzie częściowym tylko nieznaczny wzrost)
o Po stwierdzeniu zaśniadu dokonuje się dokładnego wyłyżeczkowania jamy macicy, a nawet
czasem wycięcia
o W następstwie zaśniadu u 10% rozwija się zaśniad inwazyjny, a u 2,5% choriocarcinoma
Zaśniad groniasty inwazyjny
� Mola hydatidosa invasiva vel destruens
� Jest to najczęściej zaśniad kompletny, w którym dochodzi do naciekania błony mięśniowej macicy i/lub
naczyń krwionośnych
o Na skutek penetracji błony mięśniowej przez zaśniad, która najczęściej zatrzymuje się na błonie
surowiczej, dochodzi do krwawień z dróg rodnych
o Z powodu naciekania naczyń powstają zatory trofoblastyczne w płucach, mózgu i rdzeniu
kręgowym
� W leczeniu stosuje się chemioterapię
Nabłoniak kosmówkowy
� Choriocarcinoma, chorioepithelioma
� To nowotwór złośliwy różnicujący się w kierunku komórek trofoblastu
� Duża agresywność i szybki przebieg, ale dobrze reaguje na chemioterapię (dlatego dość dobre
rokowanie)
� Powstaje głównie w trzonie macicy (a poza tym to też w miejscach ciąży ektopowej)
� W utkaniu guza występują rozległe pola wylewów krwawych, martwicy, a także wtórny naciek zapalny
� Histologicznie zbudowany jest z komórek nowotworowych typu syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu ą
mieszanina obu typów komórek jest warunkiem bez którego nie można rozpoznać nabłoniaka
kosmówkowego)
V1 - 33 -
� Copyright by $taś
� Klinika
o Najczęstszym objawem klinicznym jest nieprawidłowe krwawienie z macicy a niekiedy cuchnące
upławy
o Szybko przerzuty !!  głównie do płuc (>50%), mózgu, wątroby (tzw. przerzuty piętrowe)
o Cechą typową dla choriocarcinoma jest znaczne (i rosnące w czasie) podwyższenie poziomu hCG
(znacznie powyżej wartości spotykanych w zaśniadzie groniastym)
o Przyczyną śmierci może być krwawienie w ognisku przerzutowym (np. mózgu), niewydolność
oddechowa z powodu bardzo licznych przerzutów do płuc lub skutki cytotoksyczności
chemioterapii
Guz trofoblastyczny miejsca łożyskowego
� Ang. Placenta site trophoblastic tumor
� To najrzadziej spotykana odmiana choroby trofoblastycznej, zwana niegdyś choriocarcionoma atypicum
lub pseudotumor trophoblasticus
� Rozwija się głównie w następstwie prawidłowej ciąży (rzadko jako następstwo zaśniadu)
� Guz trofoblastyczny naśladuje inwazję myometrium przez prawidłowy trofoblast w miejscu implantacji
� Guz nacieka mięsień macicy i jest zmianą dość dobrze odgraniczoną, lub może powodować rozlane
powiększenie macicy. Głębokie nacieczenie macicy może być przyczyną perforacji
� Morfologia
o Nowotwór zbudowany jest z komórek pośrednich trofoblastu, które są rozproszone miedzy
włóknami mięśniowymi
o W utkaniu guza nie stwierdza się cytotrofoblastu ani syncytiotrofoblastu, ani tez kosmków
łożyskowych
o Komórki te wykazują dodatni odczyn na obecność hPL (laktogen łożyskowy ludzki)
� Klinika
o Najczęściej to nowotwór o lokalnej inwazyjności (rzadko spotykana jest całkowicie złośliwa
odmiana)
o Czasami też guzy te w przeciwieństwie do choriocarcinoma bywają całkowicie oporne na
chemioterapię
V1 - 34 -