Sztuka nie tylko potrafi integrować ludzi, przełamywać bаriery między nimi, ale niezwykle ważne jest to, że wobec sztuki wszyscy jesteśmy równi. Sztuka działa również na sferę emocjonalną, powodując powstawanie silnych emocji, ułatwiających ich ekspresję. Jeśli dokonuje się to podczas terapii grupowej, mogą powstać głębokie, pozytywne relacje między jej uczestnikami, oparte na wspólnocie i podobieństwie przeżyć. Obcowаnie ze sztuką stymuluje aktywność człowieka co jest bardzo ważne szczególnie u osób z zaburzeniami psychicznymi.

Wzrastające zapotrzebowanie na prowadzenie zajęć arteterapeutycznych sprawia, że istotnym problemem staje się przygotowanie osób prowadzących tego typu zajęcia. Ideałem byłoby profesjonalne wykształcenie psychologiczne i artystyczne (w wybranej dziedzinie sztuki), zwieńczone gruntownymi studiami arteterapeutycznymi. Tak jednak zdarza się niezwykle rzadko. Autorzy naukowych i metodycznych prac z zakresu arteterapii są zgodni, że niektóre ćwiczenia mogą być prowadzone przez osoby niebędące certyfikowanymi arteterapeutami.

Arteterapię coraz częściej stosują między innymi nauczyciele i pedagodzy, chcąc lepiej radzić sobie z problemami wychowawczymi, jakie sprawiają uczniowie, czy po prostu chcąc wzbogacić i urozmaicić swój warsztat pracy. Wyznaczając nauczycielom przedmiotów artystycznych cele pozaartystyczne, podkreśla się tym samym konieczność połączenia aktywności twórczej uczniów z rozwojem ich osobowości oraz kompetencji społecznych: „Realizacja zajęć powinna umożliwiać rozwijanie aktywności twórczej oraz rozwijanie kompetencji społecznych, takich jak współdziałanie, współodpowiedzialność, umiejętność prezentacji osiągnięć indywidualnych i osiągnięć grupy, pełnienie różnorodnych funkcji w grupie, umiejętność oceny i wyboru, tolerancja dla gustów i upodobań oraz tradycji kulturowych odmiennych od własnych”. Nauczyciele zachęcani są do wykorzystywania relaksacyjnych właściwоści sztuki oraz zastosowania jej jako formy wypowiedzi i sposobu kształtowania myślenia twórczego.

Osoby chcące wprowadzić elementy arteterapii do swojej praktyki borykają się z wieloma wątpliwościami, między innymi z właściwym doborem ćwiczeń. Wobec tego wydaje się zasadne przedstawienie przykładowych konspektów zajęć do wykorzystania przez pedagogów , terapeutów oraz wychowawców.

Niniejsza praca ma na celu ukazanie arteterapii w rehabilitacji osób z zaburzeniami psychicznymi.

Praca składa się z trzech rozdziałów.

Rozdział pierwszy zаwiera w sobie opis Dziennych Oddziałów Psychiatrycznych i ich funkcjonowanie, opisuje także najczęściej występujące jednostki chorobowe.

Tematem drugiego rozdziału są formy terapii zajęciowe najczęściej stosowane na Oddziałach Psychiatrycznych ale również w Warsztatach Terapii zajęciowej.

Rozdział trzeci z kolei składa się z przykładowych scenariuszy zajęć dotyczących komunikacji interpersonalnej.

I Charakterystyka Oddziałów Dziennych Psychiatrycznych

Dzienny Oddział jest przeznaczony dla osób z psychicznymi problemami wymagającymi pomocy fachowej wykraczającej poza zdolności Poradni Zdrowia Psychicznego a nie wymagających pobytu w Całodobowym Oddziale Psychiatrycznym (szpitalu)^¹.

Do Dziennego Oddziału Psychiatrycznego pacjenci są przyjmowani

na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza zdrowotnego ubezpieczenia z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (D. U. 2004 r. nr 210 poz. 2135, art. 57 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Skierowanie do Dziennego Oddziału Psychiatrycznego jest wаżne tak długo jak istnieje przyczyna i cel jego wystawienia.

Rozpoczęcie leczenia w Dziennym Oddziale jest dobrowolne. Powinno się przynieść skierowanie od lekarza psychiatry, u którego pacjent leczył się do tej pory.

Podczas pierwszej rozmowy z lekarzem następuje kwalifikаcja do leczenia w Dziennym Oddziale i ustalany jest termin przyjęcia.

Pacjent dostаje do przeczytania regulamin oraz zapowiedź na czym polega leczenie.

Pobyt w Oddziale jest bezpłatny. Dodatkowe wymagane dokumenty: dokument ubezpieczenia a także dokument z numerem PESEL

Pacjenci Dziennego Oddziału Psychiatrycznego korzystają z:

zajęć edukacyjnych i rozrywkowych;
psychoterapii indywidualnej, grupowej, rodzinnej;
porad lekarza.

Udział pacjentów w zajęciach jest obowiązkowy.

W Oddziale są stosowane zasady Leczniczej Społeczności. Członkami Społeczności są wszyscy Pacjenci Oddziału oraz cały jego personel. Zebrania Społeczności odbywają się codziennie w godzinach 10:00-11:00. Grupа dokonuje wyboru spośród pacjentów Przewodniczącego Społeczności, zadania którego, jak też zasady funkcjonowania Społeczności, są określone w wyodrębnionym regulaminie.

Oddział Psychiatryczny Dzienny to forma terapii dla pacjentów bez wskazań do całodobowego leczenia, dla pacjentów po pobycie w szpitalu jako kontynuacja kuracji, dla chorych, u których dotychczasowe ambulatoryjne leczenie nie było skuteczne.

Do Oddziału Dziennego przyjmuje się dorosłe osoby:

doświadczające zaburzeń lękowych, zaburzeń nastroju, zaburzeń pod postacią somatyczną oraz zaburzeń osobowości i psychoz, nie wymagających hospitalizacji całodobowej;
doświadczające w swoim życiu trudności w funkcjonowaniu (rodzinnym, osobistym, zawodowym, społecznym) spowodowanych kłopotami natury psychicznej (np. stany lękowo-depresyjne, przeżycie ciężkiego stresu i inne).
chorych po leczeniu szpitalnym, potrzebujących oparcia w powrocie do środowiska i pełnienia ról zawodowych, społecznych, rodzinnych. Osoby, u których wzmocnienie przeżywanych trudności życiowych lub objawów choroby powoduje pogorszenie funkcjonowania codziennego w środowisku rodzinnym i społecznym^².

1.1. Opis funkcjonowania Oddziału Dziennego Psychiatrycznego

Zadaniem Oddziału jest osiągnięcie poprawy w funkcjonowaniu chorych i ich samopoczucia, minimalizacja objawów oraz przeciwdziałanie nawrotom choroby, poprawa funkcjonowania społecznego oraz życiowej zaradności, poprawa samooceny, aktywizacja i pomoc w podjęciu aktywności społecznej a także zawodowej na każdym etapie choroby. Cele te Oddział reаlizuje poprzez:

rehabilitację i leczenie osób niedawno wypisanych ze szpitala,
zmniejszenie ilości chorych kierowanych do szpitala psychiatrycznego,
diagnozowanie oraz leczenie nowych zachorowań.

Można to określić jako diagnostyczne zadania, zapobiegawczo – lecznicze i rehabilitacyjne. Oddział w ramach swej działalności prowadzi także edukację i promocję zdrowia.

Zadaniem głównym Oddziału jest osiągnięcie poprawy funkcjonowania pacjentów oraz ich samopoczucia. Oddział oferuje grupową terapię z elementami psychorysunku, treningu umiejętności tzw. miękkich (motywacja, komunikacja, asertywność) oraz terаpię zajęciową, zebrania społeczności, gimnastykę terapeutyczną.

Praca terapeutyczna z pacjentami polega na biologicznym i psychologicznym dostosowaniu do aktualnego stanu pacjenta oraz możliwości Zespołu terapeutycznego a także odbywa się na zasadach terapeutycznej społeczności w małej grupce pacjentów.

Długość terapii w Oddziale Dziennym Psychiatrycznym jest dostosowana do potrzeb indywidualnych oraz możliwości pacjenta, tempa realizacji celów terapii, stanu psychicznego chorego.

Bezpieczeństwo pacjentów a także zachowanie tajemnicy wszelkich informacji na temat innych chorych leczonych podczas terapii są założeniami podstawowymi w funkcjonowaniu Oddziału.

Pobyt w Oddziаle Dziennym rozpoczyna się od godz. 9.00 trwa do godz. 17.00 po czym chorzy wracają do swojego środowiska, rodziny, domu. Minimalny czas terapii wynosi 8 godzin dziennie. Oddział jest koedukacyjny^³.

Pacjent przebywający w Oddziale może odebrać zaświadczenie o pobycie oraz zwolnienie lekarskie.

Pacjent w trakcie przebywania w Oddziаle dostaje drugie śniadanie oraz leki wg karty zleceń.

Zwolnienie z zajęć tylko w bardzo ważnych sprawach jest dokonywane przez całą społeczność Oddziału. Zajęcia w grupie odbywają się zgodnie z planem wywieszonym w sali pacjentów.

Powodzenie terapii zależy od aktywności pacjenta, zwłaszcza:

- szczerego i otwartego przedstawienia swych problemów;

- uczestniczenia w zajęciach grupowych oraz wspólnych organizowanych przez społeczność środowych zajęciach;

- szczerego i otwartego mówienia o swoich odczuciach dotyczących tego co wydarza się w grupie;

- szczerego i otwartego mówienia o relacjach z terapeutami i innymi pacjentami, psychologami, lekarzami;

- aktywnego uczestniczenia w treningach społecznych, umiejętności oraz treningu kulinarnym;

- uważnego obserwowania okoliczności, w jakich pojawiają się bądź nasilają dolegliwości. Nie tylko to, co się dzieje, ale również to, o czym akurat myśli pacjent, co czuje co może powodować objawy.

Warto angażować się w omawianie a także rozwiązywanie problemów wszystkich członków grupy. Ma to bardzo pozytywny wpływ na polepszanie terapii, stwarza szansę rozwiązania indywidualnych, nieraz bardzo podobnych, problemów. Korzystne dla leczenia jest, by w trakcie trwania terapii powstrzymać się od spotkań i zgłaszania tematów związanych z leczeniem z innymi chorymi z grupy poza Oddziałem.

W trakcie terapii nie należy podejmować żadnych poważnych decyzji życiowych. Czasami będzie potrzebna dla terapii pomoc rodziny lub terapia rodzinna, małżeńska. Oddział oczekuje współpracy oraz zgody na tę formę leczenia. Jeżeli są sprawy, o których pacjent jeszcze nie jest w stanie otwarcie powiedzieć w grupie, to rozmawia o nich w trakcie indywidualnej terapii. Tajemnica tego, czego dowiaduje się o innych obowiązuje jako podstawowa zasada w Oddziale.

1.2. Jednostki chorobowe

1.2.1. Depresja

Depresje należą do najistotniejszych na całym świecie i najbardziej znaczących obrazów choroby. W różnych formаch dotyczą do 20% ludności. Depresja jest często nierozpoznawana bądź też leczona niewystarczająco. Powoduje to duże cierpienie oraz utratę jakości życia osób dotkniętych tą chorobą i ich bliskich. Dodatkowo, w minionych latach okazało się, że depresja jest chorobą wywołaną stresem chronicznym, stąd też określenie „depresja wywołana stresem”, może stanowić czynnik ryzyka dla innych istotnych chorób społecznych, takich jak udar mózgu, osteoporoza, zawał serca i cukrzyca.

Depresja nieleczona może skracać przewidywaną długość życia. Depresja jest bardzo ciężką, ale uleczalną chorobą. Nie jest zwykłym błędem, smutkiem, brakiem woli. Powstał nowy i daleko idący obraz możliwości leczenia depresji. Ważne jest psychoterapeutyczne oraz farmakologiczne leczenie prowadzące do całkowitego wyleczenia. W przypadku terapii zachowawczej, aby zapobiec powrotom choroby, pacjenci są kontrolowani przez minimum sześć miesięcy po ustąpieniu objawów choroby. Im częściej pojawiały się fazy depresyjne a także im ciężej przebiegały, tym bardziej konieczna jest terapia długotrwała. Oznacza to, że pacjenci są poddawani zachowawczej terapii przez cały czas jej trwania^⁴.

Termin ,,depresja” jest ma wielorakie znaczenie: w języku codziennym używa się go w odniesieniu do obniżonego nastroju, przygnębienia, złego samopoczucia, niezależnie od przyczyn tego stanu. W psychiatrii terminem tym określa się charakterystyczne zaburzenia nastroju oraz emocji, które można uznać za zjawisko chorobowe, a więc wymagające lekarskiej pomocy. Granica pomiędzy „normalnym” przygnębieniem a depresją jako chorobowym stanem nie jest ostra, co nie oznacza zupełnej diagnostycznej bezradności. \

Na obecność zaburzeń depresyjnych mogą wskazywać następujące cechy i objawy:

wyraz twarzy: smutny lub napięty;
mimika: uboga,
tempo wypowiedzi: spowolnione;
ruchy: ociężałe, spowolnione; niepokój ruchowy (częsta zmiana pozycji ciała w czasie siedzenia, manipulowanie palcami rąk). Skargi zgłaszane przez pacjenta poczucie ociężałości, zmęczenia; niechęć do wykonywania codziennych czynności, pracy, „nic nie interesuje”, „nic nie cieszy”;
brak satysfakcji z życia, niechęć do życia;
głos: monotonny (bez modulacji),
unikanie znajomych; płytki sen, wczesne budzenie się;
gorsza pamięć, trudności ze skupieniem uwagi przy lekturze, oglądaniu telewizji; ciągłe martwienie się (o dzień dzisiejszy, o jutro);
złe samopoczucie rano;
poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju;
zaparcia, wysychanie błon śluzowych jamy ustnej;
bóle (głowy, różnych grup mięśniowych);
brak apetytu, chudnięcie.

Do kryteriów koniecznych w różnicowaniu stanów przygnębienia, których człowiek zdrowy doświadcza w życiu wielokrotnie, i prawdziwych depresyjnych stanów należy wiele charakterystycznych cech depresji jako zjawiska chorobowego, a mianowicie:

czas utrzymywania się zaburzeń; skuteczność farmakoterapii;
obraz kliniczny, zwłaszcza nasilenie zaburzeń;
wpływ na funkcjonowanie w pracy, w życiu codziennym.

Ponieważ depresyjne schorzenia występują często, bardzo ważna jest wiedza z zakresu pomocy i leczenia, nie tylko w przypadku lekarzy każdej specjalności, ale również populacji ludności. Depresja dotyka około 15% ludzi, przy czym kobiety zapadają na nią dwukrotnie częściej niż mężczyźni (kobiety: 20%, mężczyźni: 10%). To oznacza, że każdy może znać osoby dotknięte depresją w kręgu swoich znajomych, krewnych, lub przyjaciół.

Choroba ta jest cały czas zbyt często nierozpoznawana bądź zatajana. Powód niedoceniania depresji tkwi w tym, iż w języku potocznym często mówi się o „depresji”, gdy występuje tylko samopoczucie niewielkiego przygnębienia^⁵.

Ta choroba może wystąpić w każdym wieku – od wieku dziecięcego do późnej starości. Przeważnie w 15-20% przypadków zachorowań może rozwinąć się przewlekła choroba, przede wszystkim w przypadku nieleczenia bądź niewystarczającego leczenia. W 50-75% przypadków następuje epizod drugi. Wraz z wzrastająca liczbą epizodów wzrasta też ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu depresji. Tym ważniejsza jest dokładna terapia każdej indywidualnej choroby.

Depresja może wykazywać różnorakie objawy i przebiegać w różnym stopniu uciążliwości. Dolegliwości typowe wskazują na znaczne, indywidualne zmiany. Według kryteriów WHO - Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-10), „epizod depresyjny cechuje smutny nastrój utrzymujący się przez okres przynajmniej dwóch tygodni. Towarzyszy temu utrata zdolności przeżywania radości, utrata bodźców i zainteresowania oraz zdolności koncentracji i ogólnej sprawności. Ponadto, występują charakterystyczne objawy cielesne, jak na przykład zaburzenia snu, utrata apetytu i strata na wadze oraz również zawężenie myślenia podczas sytuacji odbieranych jako beznadziejne. Może to prowadzić do wystąpienia myśli samobójczych i konkretnych chęci popełnienia samobójstwa. Myślenie takie jest spowolnione i dotyczy najczęściej jednego tematu - z reguły tego, jak źle się powodzi, jak bezcelowa jest obecna sytuacja i jak beznadziejna wydaje się przyszłość”.

Na podstawie szczególnie zauważalnych objawów można wyróżnić różne rodzaje depresji. Pośród nich najważniejsza jest tak zwana „ukryta depresja” (zwana „depresją zamaskowaną”). Cielesne objawy, dolegliwości narządów, zaburzenia wegetatywne są tutaj na pierwszym planie. W przypadku kolejnej odmiany, „depresji endogennej” (melancholii), są charakterystyczne: utrata wagi, smutek, przedwczesne budzenie poranne, pogorszenie stanu libido i zainteresowania światem. U niektórych osób depresja może objawiać się także zupełnie inaczej. Zamiast przygnębieniem bądź smutkiem, chorzy reagują agresywnością, rozdrażnieniem, zwiększonym spożyciem alkoholu lub złością. W niektórych zaburzeniach jest przesadnie uprawiany sport. Chorzy czują się wypaleni i zestresowani. Taki rodzaj objawów dotyczy częściej mężczyzn^⁶.

1.2.2. Schizofrenia

Schizofrenia jest jedną z najczęstszych ciężkich chorób psychicznych, dotykającą około 24 miliony ludzi na świecie. Uważa się, że jej przyczynami są zaburzenia równowagi pomiędzy chemicznymi substancjami w mózgu (nazywanymi neuroprzekaźnikami).

Cechą charakterystyczną w schizofrenii jest występowanie epizodów psychotycznych (omamów, zdezorganizowanego zachowania, urojeń) oraz apatii, okresów zubożenia emocjonalnego oraz wycofania. Chociaż te objawy można w znacznym stopniu leczyć, zaburzenie to wciąż pozostaje bardzo złożonym stanem i zrozumianym słabo, a słowo „schizofrenia“ wiąże się ze znaczną stygmatyzacją, jest również często nadużywane.

Pacjent ze schizofrenią doświadcza stanu, w którym jego myśli (poznawcze procesy), zachowanie i emocje są zaburzone w takim stopniu, że bardzo trudne lub nawet niemożliwe staje się ocenianie prawidłowej rzeczywistości. Procesy te stanowią podłoże, na którym rozwijają się różnorodne objawy choroby. Zwykle należą do nich urojenia, apatia, zubożenie emocjonalne, omamy, zaniedbanie wyglądu, dziwаczne zachowanie oraz wycofanie społeczne.

Schizofrenia ma wpływ na większość obszarów funkcjonowania człowieka i prowadzi ostatecznie do powstania objawów, które są odbierane jako przerażające i dziwaczne zarówno przez pacjenta, jak też osoby w jego otoczeniu.

Choroba tа, jako ciężkie schorzenie o przebiegu zmiennym, związana jest z konsekwencjami złożonymi. Oczywistymi oraz poważnymi następstwami schizofrenii są te doświadczane przez samego pacjenta - nasilony lęk oraz niepokój podczas psychotycznych epizodów powodowane przez urojenia, omamy i utratę poczucia rzeczywistości. Cierpienie związane z koniecznością radzenia sobie w będących wynikiem choroby nierealnych sytuacjach, które jednak wydają się pacjentowi rzeczywiste i prawdziwe i są nie tylko udziałem pacjenta.

Przyjaciołom i rodzinie również niezwykle trudno jest stawiаć czoło najczęściej alarmującym zmianom w zachowaniu chorego. Na każdego pacjenta chorującego na schizofrenię przypada około 10 osób z jego otoczenia dotkniętych skutkami choroby.

Może to prowadzić do pogarszania się ich obopólnych relаcji, utrudniać podejmowanie decyzji koniecznych, związanych z zapewnieniem opieki pacjentowi, dodatkowo zwiększając stres i obciążenie związane z zaistniałą chorobową sytuacją^⁷.

Poza tymi następstwami emocjonalnymi, schizofrenia może wpływać na przyszłość chorego, zmniejszając poziom wykształcenia oraz możliwości zatrudnienia, co przekłаda się na finansowe bezpieczeństwo chorego. Nieprzewidywalny charakter i nieregularny przebieg choroby powodują, że samodzielne życie i utrzymanie stałej pracy staje się niezwykle trudne dla większości pacjentów. Dlatego udzielanie wsparcia i informowanie pacjentów i ich rodzin jest niezbędne dla zapewnienia właściwej opieki a także zapobiega pojawianiu się krytycznych trudności, takich jak na przykład nadużywanie narkotyków i alkoholu, rozpad rodziny, czy bezdomność. Z powodów tych koszty zdrowotnej opieki i wspierania chorych ze schizofrenią są wysokie i bardzo zróżnicowane. Tylko 1% tych odpłatności stanowią koszty wynikające z przymusu stosowania leków.

Objęcie pacjenta środowiskową opieką zaraz po zakończeniu szpitalnego leczenia jest niezbędne z bardzo wielu powodów. Jednym z ważniejszych jest obserwacja, gdyż w ciągu sześciu pierwszych tygodni po wypisaniu ze szpitala, po pierwszym epizodzie psychotycznym, występuje maksymalne ryzyko popełnienia samobójstwa. Te wszystkie problemy, w połączeniu ze stygmatyzacją doświadczaną przez pacjentów, są często nie rozumiane przez otoczenie oraz mogą powiększać trudności jakim muszą sprostać chorzy na schizofrenię. Zmniejszаją one także szansę na przywrócenie pacjentom godziwej jаkości życia.

Oznaki schizofrenii wiążą się ze ewolucją аktywności różnych obszarów mózgu, co uwidocznić można stosując specjalne sposoby obrazowania mierzące aktywność odpowiednich regionów.

Wciąż pozostaje niejasne, jakie szczególne procesy są przyczyną tych zmian aktywności mózgu.

Uznaną jest jednakże teoria, że u osób ze schizofrenią występuje brak równowagi pomiędzy substancjami chemicznymi (neuroprzekaźnikami) przekazującymi sygnały pomiędzy komórkami nerwowymi w mózgu.

Omamy wzrokowe mogą być powodowane nadmierną działalnością pewnych regionów mózgu przez dopaminę - neuroprzekaźnik, a objawy negatywne mogą być związane z obniżeniem aktywności dopaminy w innych rejonach mózgu. Ponadto obrazowe badania mózgu wykonywane u osób ze schizofrenią ukazują, że przestrzenie płynowe, zwane komorowym układem, mogą być powiększone w niektórych postaciach tej choroby. Ciała hipokamp i migdałowate mogą być zmniejszone. Niewyjaśnione pozostaje wciąż, w jaki sposób te anatomiczne zmiany wiążą się z objawami schizofrenii. Badanie mózgu osoby chorej wykazuje znacznie niższą aktywność w czołowym płacie.

Objawy podstawowe (osiowe) schizofrenii, to: rozluźnienie myślenia, prowadzące niekiedy do rozkojarzenia, ambiwalencja, paratymia, autyzm i depersonalizacja^⁸.

Dezintegracja osobowości, jako jeden z głównych objawów podstawowych schizofrenii, przejawia się czasem w zatarciu granicy pomiędzy osobowością pacjenta a światem go otaczającym, utratą poczucia wzajemnego związku swych funkcji psychicznych, utratą poczucia indywidualności własnej osobowości.

Często pacjenci z rozpadem osobowości utożsamiają się z innymi osobami bądź przedmiotami, wyrażają przekonanie chociażby o obecności w ich ciele innej istoty, o kierowaniu ich myślami przez kogoś z zewnątrz. Kolejny objaw ogólny schizofrenii to autyzm, wyrażający się brakiem ustosunkowania realnego do wymogów życia, „odcięcie się” od otaczającego rzeczywistości i świata, która zostaje zastąpiona urojeniami lub sennymi marzeniami.

Za autystyczne myślenie uważa się takie, w którym założenie rozmija się z rzeczywistością, najczęściej zgodnie z obawami lub pragnieniami pacjentów, lub niekiedy jest to nasilona niewykonalność zrozumienia rzeczywistości oraz dostosowania się do niej. Autyzm schizofreniczny można także uznać za jeden z ważnych mechanizmów autoregulujących, które utrzymują osobowość w szczególnego rodzaju psychicznej równowadze, chronią przed zupełnym rozpadem psychicznym.

Aktywność psychiczna, jak też pozostałe czynniki organizmu nie mogą odnawiać się w sposób nieograniczony oraz utrzymywać się same z siebie. W chwili, gdy środki zastępczego zaspokojenia zawiodą,a osobowość nie jest już zdolna realizować kosztem samej siebie - niezrealizowanych lub nieosiągniętych potrzeb, autyzm z charakteru kompensacyjnego przechodzi w stadium autyzmu dekompensacyjnego. Dezorganizacja czynności psychicznych, urojeniowe rozwiązywanie czynności prowadzą do chaosu myślowego i uczuciowego oraz napięcia lękowego. Długotrwały autyzm, doprowadza do wyjałowienia, schizofrenicznej pustki, stając się swoistego rodzaju „śmiercią psychiczną”^⁹.

Kolejnym osiowym objawem jest depersonalizacja. Termin ten oznacza poczucie obcości oraz przekonania chorego, że jego osobowość zmieniała się. Niektórzy lekarze ten objaw zaliczają do „derealizacji psychicznej”. Chory wówczas traci zainteresowania dotychczasowe, przestaje przejmować się losem bliskich, to co było mu bliskie, wydaje się obce i dalekie - sam chory wydaje się sobie pozbawiony wszelkich zalet uprzednich - inny niż przedtem.

Dokonując klasyfikacji objawów osiowych schizofrenii, wyróżnia się oprócz wyżej wymienionych uczuciowe otępienie. Dotyczy ono globalnego upośledzenia lub częściowego intensywności uczuciowego życia. Obejmuje zwłaszcza wyższą uczuciowość, co przejawia się często stosunkiem obojętnym do własnych potrzeb, rodziny, itp. Uczuciowe otępienie wyraża się obniżeniem tonu uczuciowego życia.

Do wyżej wymienionych podstawowych objawów schizofrenii dołączają w poszczególnych jej postaciach dodatkowe objawy, np. paranoidalny zespół z omamami (m.in. smakowe, węchowe, słuchowe, rzadziej - wzrokowe), urojeniami (m.in. ksobne, oddziaływania, prześladowcze, owładnięcia, rzadziej - wielkościowe), objawy katatoniczne a także inne. Objawy dodatkowe decydują o zaliczeniu danego chorobowego przypadku do jednej z czterech postaci schizofrenii.

Postacią występującą zazwyczaj później aniżeli inne formy schizofrenii jest schizofrenia paranoidalna, urojeniowa. Rozpoczyna się ona na ogół około 30 roku życia. Czasem przed wystąpieniem psychozy jawnej można stwierdzić cechy schizoidalnej osobowości, astenicznej, paranoidalnej. Istotną jej cechą jest dezorganizacja osobowości oraz świata otaczającego. Zasadniczo jest to cecha każdej z wymienionych postaci schizofrenii, jednak w postaci urojeniowej inne od pozostałych jest to, że chory często zachowaniem swoim nie budzi zastrzeżeń, a jedynie specyficzny obraz werbalnie podawany przez chorego, dotyczący jego przeżyć najbardziej osobistych, może być szokujący.

Schizofrenii urojeniowej towarzyszą zarazem urojenia, jak też omamy, w jej strukturze można wyodrębnić trzy fazy: olśnienia, oczekiwania oraz uporządkowania. Halucynacje schizofreniczne, omamy, iluzje nie mogą być uważane za złudzenia izolowane zmysłowe, gdyż nie są one wynikiem defektu sensorycznego nаrządu czy jego dysfunkcji w sensie fizjologicznym - są częścią nieodłączną komunikacji zaburzonej chorego ze światem. W przypadku urojeniowej schizofrenii można również mówić o urojeniach jakościowych i wielkościowych ^¹⁰.

Wspomniane wcześniej autystyczne myślenie osób z zespołem paranoidalnym przejawia wiele błędów:

rozkojarzenie - myśli wówczas nie są ze sobą związane w według jakiegoś porządku czy sensu, nie są celowe, ale nаstępują po sobie, pozostając w związku z wyobrażeniami czy postrzeganymi przedmiotami i zdarzeniami. Ciągłość myślenia zaburzają liczne przerwy, występują skróty, opuszczenia, mieszanie się tematów realnych z urojeniowymi, zmiana nazwana, inne zbliżone (metonimia). ’'Odpowiedzi są niepowiązane; dziwaczne, niegramatyczne. Może pojawić się „werbigeracja”, czyli słowa lub głoski bez sensu, połączone jedynie podobieństwem dźwiękowym, rymem czy rytmem;
„natłok myśli” - to poczucie obecności w głowie chorego zbyt wielu różnych myśli w jednym czasie. Chorzy mogą twierdzić, że myśli te są przesyłane przez znane lub nieznane H osoby albo siły nadprzyrodzone. Wypowiedzi tego typu są urojeniami opartymi na formalnych zaburzeniach myślenia;
„pustka myślowa” - chorzy mają poczucie odbierania myśli z ich głów, np. przy użyciu komputerów czy laserów.

Formalne zaburzenia myślenia mogą się przejawiać brakiem wewnętrznej spójności myśli, zerwaniem związków logicznych pomiędzy nimi oraz trudnościami w abstrahowaniu, poprawnym klasyfikowaniu przedmiotów i zdarzeń^¹¹.

W zespole paranoidalnym szczególne miejsce zajmują urojenia odnoszące, czyli ksobne urojenia odsłonięcia, wpływu, urojenia prześladowcze oraz urojenia dotyczące zmiany osoby chorego.

Do zaburzeń występujących w zespołach paranoidalnych należą także:

nasyłanie myśli - pacjent rozpoznaje własne myśli jako obce, nasłane z zewnątrz;
zabieranie myśli - myśli są zabierane przez jakąś zewnętrzną moc;
rozgłаśnianie myśli - to przeżycie polegające na tym, że chory jest przekonany, iż inni ludzie słyszą to, co myśli w danym momencie.
tzw. „echo myśli”, czyli przeżywanie powtarzania się lub echa własnych myśli z kilkusekundową przerwą miedzy oryginałem а echem.^¹²

Paranoidalny zespól jest często przyczyną rozpadu kontaktu z zewnętrznym światem, zatarcia granicy pomiędzy świadomością chorego a świadomością innych osób. Przejawia się to w urojeniach odsłonięcia. Charakterystycznymi dla schizofrenii paranoidalnej są treści urojeniowe dotyczące m.in. zacieśniania lub rozluźniania związków z otoczeniem.^¹³ W zespole paranoidalnym zaburzenia w funkcjonowaniu osobowości wynikają głównie z zatarcia się granic systemu między „ja” a „nie ja”, czego objawami są:

przekonanie o dopływie informacji z otoczenia bez obiektywnie istniejącego źródła, co manifestuje się w postaci omamów lub nasyłania myśli;
nieodróżnianie informacji zewnętrznych od wewnętrznych;
zaburzenia poczucia kontroli (urojenia wpływu),
zaburzenia tożsamości (dysmorfofobia, urojenia zmiany postaci).

Obronne mechanizmy osobowości w postaci schizofrenii omawianej odgrywają zasadniczą rolę, gdyż zmniejszają poznawczy dysonans albo w ogóle go likwidują, a przez to obniżają niepokój i poziom lęku.

Omamy słuchowe występujące najczęściej w zespole paranoidalnym mają charakter zakazów, nakazów, pochwał, gróźb, komentarzy, często występują w postaci dialogu. Omamy węchowe najczęściej mają charakter nieprzyjemnych zapachów, zaś omamy smakowe to wyczuwanie w potrawach smaku „trucizny”, omamy trzewne to prądy, fale, rozrywanie narządów wewnętrznych, „krzepnięcie krwi” itp.

Omawiany wyżej zespół paranoidalny może wchodzić w skład schizofrenii paranoidalnej, ale też mogą to być nieswoiste powikłania psychotyczne, w przebiegu np. zatruć.

W związku z wydłużaniem się czasu przeżycia, coraz więcej osób ze schizofrenią oraz innymi paranoidalnymi zaburzeniami dożywa późnego wieku. Badacze choroby rozważają problem, czy paranoidalne psychozy rozpoczynające się po 45 roku życia, mogą być diagnozowane jako schizofrenia czy nie. Po 45 roku życia ma ona początek u około 15% pacjentów, częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Mimo wielu różnic pomiędzy poszczególnymi klasyfikacjami, typ paranoidalny jest typem bardzo różniącym się od innych. Według ICD-10 w paranoidalnej schizofrenii dominują względnie trwałe urojenia, często paranoidalne, którym zwykle towarzyszą omamy, w szczególności te słuchowe, i inne zaburzenia postrzegania. Zaburzenia afektu, woli oraz mowy oraz objawy katatoniczne są albo nieobecne, albo stosunkowo niepozorne. Kryteria diagnostyczne schizofrenii paranoidalnej podane w klasyfikacji DSM-IV są identyczne^¹⁴.

1.2.3. Choroba afektywna dwubiegunowa

Choroba afektywna dwubiegunowa jest rodzajem zaburzenia depresyjnego, które uprzednio nazywane było manią depresyjną. Ludzie Ci doświadczają krańcowych wahań nastroju – od depresji i smutku, do stanu euforii oraz pobudzenia. Choroba afektywna dwubiegunowa trafiа się u około jednego procenta populacji Australii. Częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej typu I i II szacuje się na około 2%, natomiast rozpowszechnienie wszystkich zaburzeń należących do spektrum tej choroby sięga 6–11%. Na chorobę afektywną dwubiegunową chorują równie często kobiety, jak i mężczyźni.^¹⁵ Wczesne rozpoznanie oraz efektywne wczesne leczenie są niezbędne dla dobrego samopoczucia a także przyszłości osób z tą chorobą. Z zastosowaniem skutecznego leczenia, ludzie mogą mieć pełne oraz produktywne życie^¹⁶.

Depresja jest głównym zaburzeniem nastroju u większości osób z chorobą dwubiegunową i objawia się jako:

Wszechogarniający smutek.
Utrata zainteresowania ulubionymi zajęciami i przyjemności z ich wykonywania.
Zaprzestanie dbania o siebie, np. czynności takich, jak branie prysznica, czy robienie zakupów.
Zmiany w apetycie i rutynie snu.
Unikanie przyjaciół i zajęć towarzyskich,
Pojawienie się bezpodstawnych przekonań (urojeń) prześladowczych lub (u niektórych) przekonań o winie.
Brak koncentracji, krańcowe zmęczenie, oraz poczucie winy i braku wartości.

Często wraz z objawami depresji współwystępuje niezdrowe nadużywanie alkoholu oraz narkotyków. Komplikuje to leczenie, więc ważne jest kontrolowanie spożywania alkoholu a także używania narkotyków. U ludzi doświadczających depresji jest zwiększone ryzyko samobójstwa.

Słowo “mania” używane jest do nazwania najcięższego stanu krańcowej euforii oraz wzmożonej aktywności. Niewielka liczba osób z chorobą afektywną dwubiegunową doświadcza tylko epizodów manii i nie występują u nich epizody depresji. Do częstych objawów manii należą (występujące w różnym nasileniu) następujące objawy:

Zwiększony zasób energii i nadaktywność.
Doskonały nastrój – chora osoba odczuwa krańcową euforię, uniesienie, jest pełna energii. Stan ten często opisywany jest jako odczucie bycia “na szczycie świata”, bycia kimś niezwyciężonym.
Poirytowanie – chora osoba może złościć się oraz irytować na ludzi, którzy nie zgadzają się z jej pomysłami i nierealistycznymi planami. Przyspieszona mowa i wątek myślowy – myśli są bardziej prędkie niż normalnie. Może to prowadzić do tego, że chory przeskakuje z tematu na temat i mówi bardzo szybko.
Zmniejszona potrzeba snu.
Fantastyczne przekonania i plany – np. osoby doświadczające manii często wierzą, że są nadzwyczajnie uzdolnione i utalentowane lub że są królami, filmowymi gwiazdami lub premierami. Wierzenia religijne często są spotęgowane lub chory wierzy, że jest ważną religijną postacią.
Brak wglądu we własne postępowanie – pacjenci doświadczający manii mogą nie zdawać sobie sprawy z tego, że zachowują się nieprawidłowo, chociaż mogą rozumieć, że inni ludzie uważają ich postępowanie i pomysły za niewłaściwe, nieracjonalne i lekkomyślne.
Brawurowa lekkomyślność – może to spowodować u chorego ograniczony potencjał przewidywania konsekwencji własnego postępowania, np. wydawania dużych sum na zakupy rzeczy, które nie są tak naprawdę potrzebne.

Rozpoznanie manii jest stawiane, jeśli objawy występują przez tydzień lub dłużej. W hipomanii objawy są mniej nasilone a także może ona trwać krócej.

Większość ludzi, u których występują epizody depresji i manii, doświadcza normalnego nastroju w okresach pomiędzy nimi. Są w stanie żyć produktywnie oraz radzić sobie z domowymi oraz zobowiązaniami zawodowymi.

Ocena psychiatryczna i kuracja choroby umysłowej stają się potrzebne dopiero wtedy, kiedy pojawiają się nastroje krańcowe, zakłócające życie osoby chorej.

Choroba ta występuje z jednakową częstotliwością u kobiet i u mężczyzn. Najczęściej pojawia się ona pomiędzy dwudziestym, a trzydziestym rokiem życia, ale może nastać we wcześniejszym lub w późniejszym okresie życia. Uważa się, że chorobę afektywną dwubiegunową wywołuje powiązanie czynników, takich jak czynniki genetyczne, biochemiczne i środowiskowe^¹⁷.

Badania ludzi blisko spokrewnionych, np. bliźniaków jednojajowych oraz dzieci adoptowanych, których naturalni rodzice mieli chorobę dwubiegunową, silnie przemawiają za tym, że choroba ta jest przekazywana genetycznie. U dzieci osób z tym zaburzeniem istnieje większe ryzyko jego wystąpienia.

Uważa się, że depresja, tak jak i mania, częściowo spowodowana jest zaburzeniem równowagi chemicznej w mózgu. Może ono być korygowane przy pomocy leków.

Stres może odgrywać rolę bodźca wywołującego objawy, ale nie zawsze. Czasami to choroba może być przyczyną stresujących wydarzeń (np. rozwodu lub bankructwa interesu), a wydarzenia te mogą być obwiniane o spowodowanie choroby.

Choroba afektywna dwubiegunowa może być efektywnie leczona. Ważna jest świadomość na temat tej choroby, nauczenie się rozpoznawania oznak ostrzegających wczesnych o nadchodzącym epizodzie choroby oraz o tym, jak przedsięwziąć kroki zapobiegawcze.

Wsparcie ze strony osób mających podobne doświadczenia może tu być wyjątkowo pomocne. Istnieją specjalne leki kontrolujące wahania nastroju.

W depresyjnej fazie schorzenia przeciwdepresyjne leki mogą łagodzić uczucia depresyjne, przywracać normalną rutynę snu oraz apetyt a także obniżać uczucie napięcia. Leki przeciwdepresyjne nie wywołują uzależnień. Przywracają one powoli równowagę neurotransmiterów w mózgu a ich pozytywne efekty osiągane są po upływie okresu od jednego do czterech tygodni. W czasie ostrych lub bardzo nasilonych epizodów manii stosuje się kilka różnych leków. Niektóre stosuje się w celu uspokojenia stanu maniakalnego pobudzenia u chorego, inne pomagają w stabilizacji jego nastroju^¹⁸.

Niektóre leki stosowane są również profilaktycznie, ponieważ pomagają kontrolować wahania nastroju oraz zmniejszają częstotliwość oraz nasilenie faz. Aby zapobiec wznawianiu się chorobowych epizodów, może być konieczne długotrwałe stosowanie leków. Zmiany w trybie życia takie jаk podjęcie ćwiczeń fizycznych, ogrаniczenie spożycia alkoholu, nаrkotyków oraz innych czynników wywołujących chorobowe epizody, mogą pomóc chorym w szybszym powrocie do zdrowia. Ważną częścią leczenia mogą być interwencje psychologiczne.

Terapie takie, jak poznawcza behawioralna terapia mają na celu przywołanie u pacjenta zmian w myślowych wzorcach, zachowaniu oraz w przekonaniach, które przyczyniają się do tej choroby. Treningi interpersonalne pomagają pacjentom nauczyć się nowych sposobów zachowania w stosunku do osób, które liczą się w ich życiu.

Kiedy ludzie są w trakcie maniakalnej fazy, może być trudno im wyperswadować, że potrzebują leczenia. Jeśli objawy są wysoce nasilone, zachodzi czasami potrzeba hospitalizacji pacjenta. Wielu ludzi nigdy nie musi iść do szpitala i całą opiekę uzyskują w pozaszpitalnej służbie zdrowiа.

Przyjaciele i rodzina osób z chorobą afektywną dwubiegunową mogą często czuć się zrozpaczeni i zagubieni. Oświata i pomoc, jak również lepsze zrozumienie problemu przez społeczeństwo są ważną częścią leczenia^¹⁹.

1.2.4. Choroba psychosomatyczna

Pod tajemniczą nazwą psychosomatycznych chorób kryją się wszystkie choroby, w powstawaniu których biorą udział czynniki psychologiczne (głównie emocjonalne). Najczęściej są one wynikiem niewyrażonych, tłumionych lub przeżywanych wielokrotnie emocji takich jak: frustracja, lęk, złość i smutek.

Są to uczucia, których przeważnie się nie lubi i najchętniej wymazałoby się je ze swojego świata. Emocje te zostają w ciele oraz ujawniają pod postacią różnych chorób a także dolegliwości.

Warto zaznaczyć, że choroby psychosomatyczne nie są tym samym, co tzw. czynnościowe zaburzenia (potocznie zwane nerwicami – zdarza się, że lekarz postawi diagnozę „nerwica serca”). To, co je wyróżnia, to fakt, iż dolegliwości cielesne w przypadku chorób psychosomatycznych są potwierdzone wynikami badań, co oznacza, że z punktu widzenia medycznego naprawdę jest się chorym.

Przez lata badań stworzono długą listę chorób, których przyczyn dopatrywano się w psychice człowieka. Należą do nich m.in.: nadczynność tarczycy, astma, nadciśnienie tętnicze, atopowe zapalenie skóry, choroba wrzodowa, wrzodziejące zapalenie jelit, gościec (reumatoidalne zapalenie stawów), niektóre typy otyłości a także alergia.

Warto dodać, że obecnie nie ma podstaw, żeby dzielić choroby na takie, których przyczyną jest jedynie ciało oraz na takie, za które jest odpowiedzialna tylko nasza psychika. Wiadomo już dziś, że sztywny podział na psyche (dusza, psychika) i somę (ciało) jest nie tylko mało użyteczny, ale może być nawet szkodliwy.

Leczenie pacjenta z powodu wrzodów żołądka, nie biorąc pod uwagę tego, że pacjent ma stresującą pracę, w której spędza po 12 godzin dziennie i jada posiłki raz na dobę, jest nie tylko nierozsądne, ale i szkodliwe. Dlatego holistyczne (całościowe bez pominięcia którejkolwiek ze sfer) dojście do człowieka jest tym, które wydaje się najwłaściwsze^²⁰.

II Formy terapii na Oddziale

2.1. Psychoterapia

Psychoterapia - terminu tego używał już Awicenna - to jeden z najdawniejszych sposobów oddziaływania leczniczego (w starożytnym Egipcie posługiwali się nią kapłani-czarownicy) za pomocą różnych metod psychologicznych. Charakterystyczne dla psychoterapii jest oddziaływanie słowne. Cel stanowi skorygowanie (poprawa lub usunięcie) zaburzeń zachowania, wynikających z różnych przyczyn. W praktyce lekarskiej, a także w terapii pedagogicznej może być stosowana psychoterapia elementarna oraz niektóre formy psychoterapii podtrzymującej i relaksacyjnej..

Czynnikiem znacznie hamującym rozwój leczenia pacjentów chorych na schizofrenię jest podejście terapeutyczne determinowane przez teorie o naturze choroby.

Pierwsze cztery oddzielne modele, czerpią uzasadnienie z badań naukowych i mają terapeutyczne znaczenie. Równocześnie każdy z nich ma własne ograniczenia. Należałoby więc stworzyć zintegrowany model schizofrenii. W modelu tym dobór sposobów leczenia powinien być dokonywany w sposób „eklektyczny”, lecz na podstawie indywidualnej w każdym przypadku oceny potrzeb terapeutycznych^²¹.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego sformułowane w Zasadach stosowania psychoterapii jest jednoznaczne: »(...) Psychoterapia jest częścią kompleksowego leczenia (...) ostrych i przewlekłych psychoz (...), jest częścią postępowania rehabilitacyjnego w zaburzeniach psychicznych (...)” Jak się wydaje, rozróżnienie między leczeniem a rehabilitacją jest konieczne jedynie ze względów organizacyjno-administracyjnych. Doświadczenie kliniczne wskazuje, ze nie można i nie powinno się wyznaczać wyraźnej granicy między tymi dwoma aspektami postępowania^²².

W psychoterapii „chodzi o planowe i świadome oddziaływanie jednej osoby na drugą osobę lub grupę chorych w ramach ich wzajemnych kontaktów. Głównym środkiem leczniczym jest słowo. Decydujące jednak znaczenie odgrywa zachowanie obu partnerów - pacjenta i lekarza czy terapeuty, ich wzajemny stosunek, gesty uśmiechy, uścisk dłoni itp. Główną podstawę psychoterapii i jej siłę działającą stanowi stosunek pacjenta do osoby prowadzącej, wytwarzający się w ramach ich wzajemnych kontaktów. Jest określony warunkami danej sytuacji leczniczej, tj. potrzebą pacjenta, który pragnie uwolnić się od swoich cierpień - tak o chorobie psychicznej pisał Hausner.

W indywidualnej psychoterapii pacjentów ze schizofrenią stosuje się założenia psychoanalizy, chociaż rzadko używa się ścisłych technik psychoanalitycznych. Leczenie takie nazywa się zazwyczaj psychoterapią zorientowaną psychoanalitycznie lub psychodynamiczną.

Im ważniejsza dla terapii jest analiza przeniesienia pojawiającego się w relacji terapeuta - pacjent, obserwacja reakcji przeciwprzeniesieniowych terapeuty i procesów związanych z tymi zjawiskami, tym bliższa jest ona technice psychoanalizy.

Programy psychoterapeutyczne mają znaczące ograniczenia^²³:

Pierwsze z nich wynika z klinicznej niejednorodności schizofrenii. Pacjenci różnią się pod względem potrzeb terapeutycznych, a więc różnią się znacznie w możliwości skorzystania z indywidualnej psychoterapii. Jeśli psychoterapia indywidualna jest efektywna i daje dobre wyniki tylko u części pacjentów, będąc nieodpowiednią dla pozostałych, dobre i złe wyniki w statystycznej analizie nieselekcjonowanej populacji znoszą się wzajemnie. Nie można uznać metody leczenia za nieskuteczną, jeśli przynosi korzyść tylko niektórym pacjentom. Należy raczej badać, jakim pacjentom zalecać ten sposób postępowania.
Drugie ograniczenie wynika z faktu, ze leczenie większości pacjentów ze schizofrenią wymaga podejścia zintegrowanego, optymalnie łączącego kilka sposobów terapii. Badanie pojedynczego sposobu nie może dać rozeznania w możliwościach kompleksowego psychoterapeutycznego leczenia schizofrenii.
Trzecim, bardzo znaczącym ograniczeniem jest osobowość terapeuty w leczeniu schizofrenii. Leczenie wymaga długotrwałej motywacji od pacjenta i od terapeuty. Ich osobowości muszą wzajemnie pasować do siebie.

Bez możliwości identyfikacji z przeżyciem pacjenta, bez możliwości spojrzenia na drugiego człowieka „od środka i od zewnątrz”, terapeuta nie jest w stanie pojąć, czym jest schizofrenia i pomóc pacjentowi w zwalczeniu psychicznego bólu, który leki zagłuszą, ale nie wyeliminują. Nawet rozpoznanie schizofrenii bierze pod uwagę intuicję (wewnętrzny stan osoby rozpoznającej), oraz takie doznania w kontakcie z pacjentem, jak: lęk, pomieszanie, zdziwienie, obcość, fascynacja, przygnębienie czy wrogość^²⁴.

By pomóc pacjentowi, trzeba „dać się dotknąć” psychozie, odebrać to, co pacjent przekazuje i stworzyć mu szansę na lepszy kontakt z rzeczywistością. Służy temu przeciwprzeniesienie, które w literaturze dotyczącej psychoterapii schizofrenii traktowane jest jako zjawisko zasadnicze z co najmniej dwóch przyczyn:

jako źródło informacji o stanie wewnętrznym pacjenta, szczególnie głęboko zaburzonego, niezdolnego do ujęcia w słowa swych przeżyć jako źródło zmiany stanu pacjenta.

Przeciwprzeniesienie powstałe w toku psychoterapii schizofrenii to doznanie bardzo często intensywne i przykre. Powszechnie opisywane są w literaturze takie odczucia, jak: depresja, nienawiść, pogarda, zniechęcenie, bezwartościowość, wściekłość, pożądanie i strach. Przezywając je, terapeuta doznaje czasem dodatkowo poczucia winy.

Można powiedzieć, że im głębiej zaburzony jest pacjent, tym bardziej jego identyfikacja dotyczy nie tylko działań terapeuty, ile osoby terapeuty w relacji z nim. „W ten sposób krucha struktura psychiczna pacjenta zdobywa pokarm, który ją wzmacnia”. Proces ten odbywa się poprzez identyfikację z funkcjami ego terapeuty uwikłanego w interakcję.

Zadaniem terapeuty jest przejście przez trzy fazy zjawiska identyfikacji projekcyjnej^²⁵:

Odbiór - aby odebrać projektowane uczucia, doznania, zalecany jest stan free floating attention - wolnej, swobodnej uwagi wobec samego siebie i pacjenta.

Proces - empatyczne określenie znaczenia odebranych sygnałów i ich sensu komunikacyjnego. Faza ta nazywana jest też fazą ogarnięcia - separacji. Celem jej jest rozszyfrowanie przekazu i uzyskanie psychologicznego dystansu wobec niego.
Komunikacja - to faza zasadnicza, a typowym sformułowaniem opartym o doznania przeciwprzeniesieniowe jest zdanie To przypomina mi...”.

W trakcie długotrwałej, indywidualnej psychoterapii pacjentów psychotycznych można wyróżnić trzy role w sposób nierozłączny pełnione przez pacjenta w procesie psychoterapii. Pacjent (poza jego rolą podstawową) jest partnerem, terapeutą i źródłem głębokiego doświadczenia emocjonalnego^²⁶.

Także szczególnie ważne wydaje się rozważenie znaczenia czasu w postępowaniu psychoterapeutycznym wobec osób ze schizofrenią. Psychoterapia, podobnie jak całe leczenie, którego ma być integralną częścią, musi być zaplanowana na długo - nawet na całe życie pacjenta. Niewiele jest badań, które w adekwatny sposób uwzględniają realistyczne perspektywy czasu, jeśli chodzi o długość trwania psychoterapii ze schizofrenikami^²⁷.

2.2. Terapia zajęciowa

Warsztaty terapii zajęciowej są częścią środowiskowego leczenia i rehabilitacji w przebiegu schizofrenii. Praca terapeutyczna w warsztatach odwołuje się do założeń obowiązujących w szerszym systemie opieki środowiskowej. Jej celem jest dostarczenie pacjentowi realnych doświadczeń życiowych przez stworzenie odpowiedniej oferty pracy w warsztatach, pomoc w aktywnej organizacji dnia i nauce społecznych umiejętności. Ze względu na głębokość zaburzeń osób rehabilitowanych i ich stygmatyzację, uczestniczenie w wieloletnich indywidualnych programach jest często jedyną możliwą formą aktywnego spędzania czasu, komplementarną do prowadzonego leczenia. Ostateczny, a najbardziej wymierny efekt rehabilitacji w warsztatach, jakim jest podjęcie i utrzymanie pracy chronionej, jest udziałem tylko nielicznej grupy pacjentów. Osoba cierpiąca na zaburzenia psychiczne, najczęściej po pobycie na Oddziale Dziennym, podejmuje prace lub pozostaje bierna. Warsztaty Terapii Zajęciowej są kojarzone zazwyczaj z osobami niepełnosprawnymi.

Najważniejszym zadaniem rehabilitacyjnym warsztatów jest dbanie o indywidualny rozwój każdego uczestnika w zakresie :

podstawowych umiejętności życiowych: higieny osobistej, prac kulinarnych i porządkowych, planowania czasu wolnego, odpoczynku, korzystania z dóbr kulturalnych;
podstawowych umiejętności społecznych: podejmowania decyzji, odpowiedzialności, wyrażania bez lęku własnego zdania, życia w grupie (współpracy, współodpowiedzialności, korzystania z pomocy czy też udzielania pomocy innym);
umiejętności współżycia w rodzinie;
podstawowych umiejętności zawodowych;
zdolności rozumienia choroby i nabywania skutecznych sposobów radzenia sobie z nią.

Pozostałe zadania warsztatów, związane z usytuowaniem tej instytucji „osi pracy” i koniecznością jej współdziałania ze społecznością lokalną, przedstawiają się następująco^²⁸:

Zapewnienie uczestnikom odpowiedniej formy treningu w pracy.
Animacja grup pacjentów poszukujących pracy.
Utrzymywanie kontaktów z uczestnikami, którzy podjęli zatrudnienie i wymagają dalszego wsparcia zespołu terapeutycznego.
Udzielanie porad z zakresu prawa socjalnego^²⁹.
Utrzymywanie stałych kontaktów z placówkami lecznictwa psychiatrycznego, centrami rehabilitacji, miejscami pracy chronionej i służbami zatrudnienia - ostatecznym celem tego zadania powinno być współtworzenie regionalnego forum, które byłoby zdolne zagwarantować chorym psychicznie prawo do pracy, jak np. regionalne forum pracy w Bielefeld w Niemczech.

Strukturę i zаdania warsztatów terapii zajęciowej przedstawię na przykładzie warsztatów działających przy Klinice Psychiatrii Dorosłych w Krаkowie. Wartością programu rehabilitacyjnego tych warsztatów, w których uczestniczy 45 pacjentów z rozpoznаniem schizofrenii, jest jego zintegrowanie z szerszym systemem opieki, który obok zajęcia i pracy obejmuje również leczenie i psychoterapię. Dalszy rozwój oferty rehabilitacyjnej związany jest przede wszystkim z wprowadzeniem w życie nowych projektów „pracy chronionej”.

W warsztatach, w ramach pięciu pracowni terapii zajęciowej (pracownia rękodzielnictwa artystycznego, pracownia krawiecka i prac ręcznych, pracownia prac biurowych i tłumaczeń, pracownia stolarska i konserwatorska, pracownia gospodarstwa domowego) oraz klubu pracy, zostały utworzone indywidualne stanowiska terapii, dostosowane do potrzeb i możliwości uczestników. Praca w małej grupie w jednej z pracowni jest, obok indywidualnej opieki terapeutycznej nad uczestnikami, podstawowym elementem organizującym funkcjonowanie instytucji.

Pacjenci, zgodnie z indywidualnym planem rehabilitacji, biorą udział w zajęciach dodatkowych: kursie obsługi komputera, kursach językowych, pracy grupy malarstwa i rysunku oraz Galerii „Miodowa”, pracy grupy teatralnej oraz grupy edukacyjnej.

2.2.1. Arteterapia

Sztuka towarzyszy nam od zawsze. Ludzie mogli dzięki niej wyrazić uczucie radości, bólu, smutku a także by komunikować się z innymi i pokazywać otaczający nas świat. „Kształcenie – Przez- Sztukę, może być szczególnie ważne nawet nie dlatego, że przysparza artystów, ile że przysparza lepszych ludzi „ A. H. Maslow^³¹.

Termin „arteterapia” (art therapy) po raz pierwszy pojawił się w literaturze anglojęzycznej w latach czterdziestych XX wieku. W polskiej literaturze nazwa ta zaczęła funkcjonować znacznie później i od samego początku wzbudzała wiele kontrowersji. W polskim piśmiennictwie występują dwie równoznaczne nazwy dla tego rodzaju terapii, a są nimi - arteterapia i kulturoterapia. Można również spotkać takie określenia, jak: arterapia, artterapia, artoterapia^³² - są to synonimy; terapia rysunkiem, plastykoterapia, terapia przez plastykę, terapia malarska, terapia sztuką, terapia poprzez sztukę, wychowanie plastyczne, wspomaganie kreatywności, wychowanie estetyczne^³³, pedagogika poprzez sztukę, a także terapia przez twórczość.

Arteterapia to spotkanie człowieka z człowiekiem oparte na sztuce – współtworzenie^³⁴.Arteterapia pełni także funkcję ekspresyjną, gdyż pomaga ona w rozładowaniu nadmiaru tłumionych emocji, poznawczą uczącą nazewnictwa i rozpoznawania, a także wyrażania swoich uczuć, no i wreszcie funkcję regulacyjną, umożliwiającą zaspokojenie potrzeby wyższego rzędu, czyli potrzebę samorealizacji.

2.2.2. Muzykoterapia i choreoterapia

Terapeutyczne działanie muzyki jest znane już od starożytności, kiedy to stwierdzono, że obcowanie z nią wzbogaca osobowość i uwrażliwia na problemy własne i innych ludzi. Termin muzykoterapia pojawił się w literaturze światowej późno, około 1950 roku^³⁵. W Polsce wyraźny rozwój tej dyscypliny nastąpił w latach siedemdziesiątych XX wieku za sprawą otwarcia Instytutu Muzykoterapii we Wrocławiu^³⁶.

Obecnie muzykoterapia definiowana jest jako „forma psychoterapii, która wykorzystuje muzykę i jej elementy jako środek stymulacji, strukturalizacji oraz ekspresji emocjonalnej i komunikacji niewerbalnej w procesie diagnozy, leczenia i rozwoju osobowości człowieka”^³⁷.

Muzykoterapię można podzielić na kilka rodzajów, uwzględniając przy tym sposób jej wykorzystania. W badanych ośrodkach występują wszystkie niżej prezentowane rodzaje muzykoterapii z wyjątkiem pierwszego^³⁸:

muzykoterapia kliniczno-diagnostyczna (to działania podejmowane przez specjalistów z dziedziny medycyny);
muzykoterapia naturalna (podstawowy materiał muzyczny to dźwięki natury, np. szum potoku górskiego czy śpiew ptaka);
muzykoterapia spontaniczna (wyraz przeżywanych emocji);
muzykoterapia adoptowana (wykorzystuje przypadkowy materiał muzyczny, np. muzykę w radio, w celu uspokojenia czy relaksu);
muzykoterapia profilaktyczna (stosowana w celu zapobiegawczym, wykorzystująca odpowiedni materiał muzyczny w celu zaktywizowania lub uspokojenia pacjenta)^³⁹.

Muzyka klasyczna uważana jest za najbardziej przydatną w muzykoterapii pasywnej. Zarówno terapeuci, jak i naukowcy zajmujący się pracą mózgu, przypisują jej największy zakres oddziaływania terapeutycznego. Kwartalnik internetowy „Na każdy temat” od 2002 roku tworzy na swych stronach internetowych tzw. muzyczną „apteczkę pierwszej pomocy” dla personelu domów opieki społecznej, zakładów opiekuńczo-społecznych i szpitali, proponując odpowiednie utwory „królowej muzykoterapii” - muzyki poważnej^⁴⁰.

Także taniec od wieków odgrywał szczególną rolę w procesie uszlachetniania człowieka. Wśród teoretyków z zakresu psychologii istnieje pogląd o „funkcjonowaniu jedności psychiki i ciała”^⁴¹. Choreografia jest stosowana w różnym zakresie i od niego zależą jej rodzaje. Kinezyterapia wyróżnia na przykład trzy rodzaje terapii tańcem^⁴²:

choreografia ogólnokondycyjna;
choreografia sprawnościowa (dla osób z obniżoną sprawnością motoryczną i dyskoordynacją ogólną);
choreografia specjalna (dla osób poszkodowanych fizycznie).

Choreografia to taniec, ćwiczenia muzyczno-ruchowe i improwizacje ruchowe przy muzyce. Terapia tańcem wykorzystuje ruch do integracji fizycznej i psychicznej jednostki. Proces terapeutyczny jest działaniem skierowanym na pomoc w odzyskaniu przez uczestnika równowagi psychofizycznej oraz na doprowadzeniu do pożądanych wyładowań psychicznych, zmianę percepcji własnego ciała i zainteresowanie własnymi możliwościami ruchowymi^⁴³.

Sztuka od czasów starożytnych była wykorzystywana w celach leczniczych. Chorzy, poprzez kontakt z dziełami sztuki, np. przez słuchanie muzyki, mieli przezwyciężać melancholię, odzyskiwać siły życia. Wpływ sztuki na psychikę ludzką, jej siła, katharsis, były dostrzegane, cenione i wykorzystywane do leczenia od wieków.

Tworzenie (twórczość, kreatywność) jest specjalnym rodzajem aktywności ludzkiej, a jego rozumienie zmieniało się w ciągu wieków. Pojęcie tworzenia - creatio - weszło do kultury europejskiej przez religię. W XIX wieku pojęcie twórczości uległo przekształceniom i rozumiano pod nim robienie rzeczy nowych, a nie tworzenie z „niczego”. Być twórcą znaczyło być artystą i poetą. W potocznym rozumieniu twórczość łączy się z działalnością artystyczną: poezją, literaturą, muzyką, malarstwem i teatrem.

Terapia przez twórczość jest najbliższa źródłosłowowi greckiemu therapeuein - opiekować się, oddawać cześć. To jeden człon nazwy. Drugi człon, twórczość, może przyjąć definicję Kępińskiego: „twórczość to każde świadome narzucanie własnego porządku otaczającemu światu lub każde świadome wprowadzenie własnego porządku w otaczający świat”^⁴⁴.

Nazwę „terapia przez twórczość” można oddać jako pełną czci opiekę, która umożliwia świadome przeciwstawianie się, poprzez wprowadzenie własnych zamysłów w otaczający świat, tendencjom rozpadu, bezruchu i uzależnienia. Opieka ta będzie podlegała warunkom pedagogicznym - polom biosu, etosu i agosu.

Są dwie możliwości korzystania ze sztuki w psychoterapii:

„receptywna” - poprzez kontakt ze sztuką porusza w pacjencie takie treści psychiczne, które nie są świadomie dostępne dla niego i terapeuty. Poprzez obcowanie ze sztuką, jej odbiór, pacjent może uzyskiwać i poszerzać wgląd emocjonalny;

„kreatywna” - to rozbudzanie i wspieranie twórczych możliwości pacjenta, „aktywnego tworzenia”. Kreatywność pozwala pacjentowi poprawić swoją samoocenę i także docierać do treści pozaświadomych, przez szukanie formy do wyrażenia tego, co może istnieć w świecie wewnętrznym nieuporządkowane, niejasne.

Kreatywność spełnia jeszcze jedną ważną rolę: otwiera i pobudza zdrowe zasoby „ja”, ułatwia, toruje drogę energii życiowej, wzbudza motywację do życia. Wydaje się, że istnieje kilka funkcji sztuki i kreatywności w leczeniu i rehabilitacji osób z diagnozą schizofrenii tj.: ekspresja, komunikacja, szukanie, wzbudzanie i rozszerzanie potencjału^⁴⁵.

2.2.3. Teatroterapia

Koncepcja zakładająca wychowanie przez teatr sięga swymi korzeniami do starożytności, lecz jej praktyczne zastosowanie miało miejsce dopiero na początku XX wieku.

Do rodzajów teatroterapii można zaliczyć:

psychodramę, czyli „spontaniczne przedstawienie sceniczne, które pozwala na uwidocznienie i ponowne przeżycie konfliktów interpersonalnych i intrapsychicznych w ramach terapeutycznych”^⁴⁶;
dramę rozumianą jako samoistną metodę kształcenia osobowości człowieka poprzez rozwijanie wyobraźni i wrażliwości, uczenie aktywnej twórczości, kształcenie umiejętności współpracy z innymi ludźmi;
pantomimę, czyli „nieme widowisko sceniczne, w którym zdarzenia pokazywane są przez aktorów wyłącznie za pomocą ruchów ciała, gestów i mimiki;
terapię poprzez sztuki teatralne.

Dramaterapia to według definicji realizowanie za pomocą kreatywnej dramy celów terapeutycznych, takich jak odczucie ulgi, emocjonalnej i fizycznej integracji, osobowościowego rozwoju. O dramaterapii mówi się tam, gdzie kreatywny teatr jest źródłem do wyrażania siebie i grupowych interakcji, i gdzie bazuje się na technikach teatralnych. Cele teatralnej metody terapii i rehabilitacji osób z diagnozą schizofrenii to: wzmocnienie i rozwój całej osoby, pomoc w rozwiązywaniu problemów emocjonalnych, poprawa kompetencji społecznej. Wydaje się, iż te cele można osiągnąć pracując nad tekstem, rolą, tworzeniem scen, ponieważ pacjenci/aktorzy mają możliwość:

lepszego zrozumienia siebie, innych ludzi oraz wzajemnej relacji;
ćwiczenia takich funkcji poznawczych, jak uwaga, koncentracja i pamięć;
osiągnięcia lepszego wyrażania siebie, ekspresji „ja”;
doświadczania współpracy z innymi i czerpania od nich oparcia.

Istnieją stałe elementy, które mają największą moc terapeutyczną w pracy grupy teatralnej. Są to: struktura, umowność, kreowanie roli, kreowanie sceny i zabawa. Teatr, jako najbardziej społeczna ze wszystkich sztuk, jest świetnym narzędziem terapeutycznym i rehabilitacyjnym. Stwarza dużo możliwości pracy dla bardzo różnych chorych, a szczególnie dla tych o chronicznym przebiegu choroby, wymagających długotrwałej rehabilitacji. Kreatywność wymaga zaangażowania się pacjenta całą swoją osobą.

2.2.4. Terapia przez słowo pisane

Tworzenie różnego rodzaju wypowiedzi literackich przez chorych jest najbardziej dostępną i popularną formą twórczości. Niejednokrotnie jest to najszybciej osiągalna przez pacjentów możliwość ujawniania swoich przeżyć, kiedy są samotni, bez kontaktu z innymi.

Na terenie warsztatów terapii zajęciowej powinny powstawać grupy literackie, stworzone po to, by:

czytać własne wiersze i inne utwory literackie,
dyskutować nad poezją i literaturą piękną,
dać możliwość rozmowy i „filozofowania”.

Analiza wiersza daje ogromne możliwości pracy terapeutycznej: od ujawnienia i zrozumienia tego, co dzieje się w świecie wewnętrznym pacjenta, poprzez szukanie ewentualnych powodów choroby, do tego, jak sobie z nią radzić, jak odzyskać wiarę w siebie.

Rozmowa w grupie na temat utworów pacjentów zmienia się czasem w psychoterapię. Często jest to wymiana idei i poglądów, wzajemna inspiracja i zachęcanie do kreatywności - po to, aby było lżej i lepiej siebie rozumieć, a także by obudzić w sobie pewien rodzaj ekspresji, radości, który towarzyszy procesowi tworzenia^⁴⁷.

2.2.5. Plastykoterapia - terapia malarska

Wytwór plastyczny jest formą niepowtarzalnej interpretacji świata zewnętrznego i osobistych doświadczeń autora. Z diagnostycznego i terapeutycznego punktu widzenia dostarcza bardzo wielu istotnych informacji^⁴⁸. Twórcza aktywność chorych na schizofrenię rozgrywa się jakby na różnych płaszczyznach, w różnych momentach. Jedni tworzą wyłącznie w okresach zaostrzeń choroby, inni malują tylko w okresach poprawy. Schizofrenia zawsze jest krzywym zwierciadłem, w którym ulega deformacji przedchorobowa osobowość^⁴⁹. Osoby, które tworzą wyłącznie w okresach zaostrzeń choroby, w czasie poprawy stanu zdrowia często wstydzą się swoich prac, traktując je jako dokumentację choroby. Natomiast ci, którzy tworzą również w czasie poprawy, często nie akceptują tych swoich dzieł z czasu zaostrzenia nie przerywają jednak pracy, traktując artystyczne działania jako objaw powrotu do zdrowia. Są również tacy chorzy, którzy tworzą niezależnie od stanu zdrowia - zarówno w czasie zaostrzeń, jak i poprawy.

W okresach zaostrzeń choroby aktywność twórcza może rodzić się z autentycznej silnej potrzeby wypowiadania się, ale może również być związana nie tyle z koniecznością, ile z możliwością tworzenia, która otwiera się dopiero pod wpływem łamania wytworzonych na własny użytek norm i konwencji w związku z łamaniem wszelkich konwencji. Tego rodzaju aktywność twórczą przejawiają ci chorzy, którym okresy zaostrzeń przeszkadzają we wszystkich zorganizowanych działaniach.

Podjęcie czynności twórczych w okresie poprawy może mieć związek z uruchomieniem rzeczywistych potrzeb twórczych, albo też z ustąpieniem ostrych objawów. Rozluźnienie i uspokojenie umożliwia jakiekolwiek działanie, w tym działanie twórcze. Ogromny wpływ na jakość działań twórczych ma osobowość przedchorobowa i krytycyzm zachowany lub nie, mimo choroby.

Wielu tworzących aktywnie chorych boi się ośmieszenia podczas konfrontacji ich wytworów z widzami. Często nie chcą być uznani za „artystów” bojąc się opinii społecznej. Paradoksalnie bowiem nawet zdrowy artysta uchodzi w społeczeństwie za człowieka dziwnego, ekscentrycznego odmieńca, często śmiesznego w swoich działaniach. Mit takiego artysty jest zaprzeczeniem człowieka roztropnego, logicznego, solidnego i cieszącego się wysoką „lokatą” w hierarchii społecznej.

Bez wczucia się w intencje autora oraz bez znajomości pewnego wytworzonego w obrębie choroby kodu nie można zrozumieć ani odczytać znaczenia prac człowieka chorego psychicznie. Potrzeba do tego umiejętności abstrahowania i wczuwania się. Rzeczywiste zrozumienie obiektu wymaga obu tych funkcji naraz.

U różnych osób podobny proces chorobowy w rozmaity sposób i w niejednakowym stopniu przeobraża ich ekspresję plastyczną w kierunku patologii, jak również nie u wszystkich chorych będących w tej samej fazie choroby występuje w produkcjach twórczych charakterystyczna dla schizofrenii zmiana jakości wyrazu. Łatwo to zauważyć na przykładzie chorych z widocznym defektem osobowości, którzy mogą malować „normalnie”. Natomiast w początkowych stadiach choroby zazwyczaj dzieła twórcze naznaczone są typową stygmatyzacją schizofreniczną - czasem bardzo dyskretną, czasem przerażającą i gwałtowną.

O stanie zdrowia lub fazie choroby można wnioskować z poszczególnych części składowych samych wytworów artystycznych, Np.: kompozycji, ornamentyki, rodzaju i grubości linii w rysunku, geometryzacji, które to u różnych ludzi występują w różnych proporcjach.

Linia - jako część składowa rysunku, przez którą rejestrowane są stany uczuciowe i psychiczne, swoją postacią pozwala wnioskować o stanie chorego. Chorzy na schizofrenię chroniczną, wykazujący tzw. defekt schizofreniczny, często posługują się linią cienką, wątłą, przerywaną i rozedrganą. Kreślą nią formy proste, puste wewnątrz konturu lub przeciwnie - skręcają linie cienkie, spiralnie je plącząc. Rysunki takie charakteryzują chorych z obniżoną aktywnością i dużymi ubytkami w sferze emocjonalnej.

U chorych z ubytkami uczuciowymi zauważa się często linie cienkie, ostre, sztywne, nieruchome. Rysunki pozbawione są dynamiki, uderza w nich odpychający chłód i obojętność, przypominający często samych autorów. Podobieństwo to polega na braku mimiki, zautomatyzowanych gestach, pustym spojrzeniu i bezruchu.

Chorzy posługują się również linią grubą, lecz i tu linie są obsesyjnie ciągłe, sprawiając wrażenie, jakby ręka nie mogła się oderwać od papieru.

Ekspresja - niezależnie od występowania w rysunku typu linii, chorych z wyraźnie obniżoną aktywnością oraz z głębokim defektem sfery uczuciowej cechuje jednostajność i brak ekspresji. Chorzy w stanie podniecenia psychicznego i motorycznego, naładowani emocjonalnie, wewnętrznie napięci, posługują się linią swobodnie i z rozmachem. Jest ona u nich dynamiczna, wyzbyta chłodu i żywa. Obrazy te są żywiołowe i często niedbałe. Na ogół przeważają w nich duże formy i formaty, którym towarzyszą kolory ostre i przeciwstawne.

Geometryzacja - uosób chorych na schizofrenię groteska wynika z rozpadu osobowości, na osobowości fragmentaryczne i kompleksy autonomiczne. Stylizacja i geometryzacja przybiera formę patologiczną, kiedy pojawia się jako wyraz ewidentnej, występującej pod wpływem choroby zmiany w dotychczasowym obrazowaniu.

W obrazach schizofreników geometryzacja pojawia się niekiedy „wyspowo”, obok detali opracowanych szczegółowo. U tych chorych, podobnie jak u dzieci, układ odtwarzanych wielkości i proporcje podlegają emocjonalnemu stosunkowi, z tym, że u chorych na schizofrenię ma to charakter zniekształcenia perspektywy geometrycznej - polegający na przesadnym stosowaniu jej reguł. Osobliwe jest przedstawianie przedmiotów jak gdyby patrzyło się na nie wprost z góry. Ów „widok z góry” występuje równocześnie z geometryzacją, stylizacją, nakładaniem się form, szczególnym traktowaniem bryły, symbolicznymi oznaczeniami, co utrudnia odczytanie treści^⁵⁰.

Chorzy na schizofrenię często posługują się ornamentem jako elementem zdobniczym lub wypełniającym całą powierzchnię obrazu. Potrzeba wyrażania rytmu jest często u chorych koniecznością, nie upodobaniem. To automatyzm, nad którym chorzy nie panują. Obiekty plastyczne w twórczości chorych na schizofrenię są bogato, manierycznie, prawie barokowo zdobione. Ornamentyka jest często geometryczna i udziwniona. Najczęściej niejasny dla przypadkowego widza motyw, służący dekoracji, dla autora może zawierać metafizyczny sens, którego inni nie mogą się nawet domyślać.

Kompozycja - najczęściej stosowaną kompozycją jest kompozycja symetryczna, zarówno w kompozycjach otwartych, jak i zamkniętych. W odróżnieniu od stosowania symetrii u ludzi zdrowych, którzy poszukują w kompozycji spokoju i harmonii – u schizofreników jest to często martwy schemat. Często też chorzy stosują kompozycje hieratyczną, podobną do malarstwa egipskiego (im ważniejsza osoba na obrazie, tym większa od pozostałych postaci). Często małe „ludziki” grupują się na brzegu, w rogu kartki^⁵¹.

2.2.6. Ergoterapia

Praca jest wartością, która umożliwia jednostce pełne uczestnictwo w życiu społecznym. Zapewnia jej materialne warunki egzystencji, określa rolę i status w ramach społecznej organizacji. Często jest rozumiana przez pacjentów jako „pomost” ułatwiający nawiązywanie satysfakcjonujących kontaktów społecznych. Poziom bezrobocia wśród byłych pacjentów szpitali psychiatrycznych jest wielokrotnie wyższy niż wśród osób leczonych z powodu innych chorób. Tylko 15-40% niepełnosprawnych z powodu choroby psychicznej jest zdolnych do utrzymania się w pracy w warunkach konkurencyjnych.

Już w latach dwudziestych XX wieku niemiecki psychiatra Simon zwracał uwagę, że bezczynność i atmosfera szpitalnej izolacji stanowią szczególne zagrożenie dla chorych. Podkreślał, że w każdym pacjencie można znaleźć punkt wyjścia do prowadzenia w nim terapii pracą, odkryć kawałek zdrowej osobowości. Simon, jako twórca świadomego zastosowania pracy w terapii, umiał znaleźć na terenie szpitala zatrudnienie dla 98% swoich pacjentów. Współcześnie na znaczenie pracy jako elementu rehabilitacji zwrócili uwagę psychiatrzy anglosascy w latach siedemdziesiątych XX wieku. Wtedy też powstały pierwsze studia naukowe dokumentujące istnienie zależności pomiędzy pracą a stanem zdrowia psychicznego pacjentów.^⁵² Z polskich badań nad znaczeniem pracy w leczeniu schizofrenii należy podkreślić studium Półchłopka. Te wspomniane wyżej klasyczne już badania leżą u podstaw współczesnych programów rehabilitacji chorych na schizofrenię, które uwzględniają terapeutyczną wartość pracy.

Nie istnieje druga tak szeroka i kompleksowa oferta aktywności, która ma znaczenie w procesie rehabilitacji psychiatrycznej.

Model niepełnosprawności zmusza do dostrzeżenia czegoś więcej niż tylko objawów choroby. Wskazuje on na konieczność podejmowania interwencji terapeutycznych poza instytucją rehabilitacyjną, w szerszym środowisku społecznym. Ich celem jest minimalizacja negatywnego wpływu na zdrowie pacjenta tzw. „ograniczeń trzeciego rzędu”.

Autor zalicza do nich słabo rozbudowaną sieć wsparcia społecznego, trudności w relacjach rodzinnych, złe warunki mieszkaniowe i brak pracy.

Każda osoba niepełnosprawna zachowuje określone funkcje i dyspozycje, które po ich zidentyfikowaniu, ukierunkowaniu i usprawnieniu stają się podstawą umożliwiającą podjęcie szkolenia zawodowego, a później pracy zawodowej.

Żadna praca nie wymaga od osoby, która ją wykonuje, zaangażowania wszystkich jej sprawności, zarówno psychicznych, jak i społecznych.

Próby znalezienia pracy dla niepełnosprawnych wymagają ścisłej współpracy służb psychiatrycznych z instytucjami wolnego rynku pracy, np. prezentowane dwa wybrane rozwiązania.

. Model wspieranego zatrudnienia. Gwarantuje pacjentowi stałe zatrudnienie w warunkach konkurencyjnych przy równoczesnym bieżącym wsparciu terapeuty z instytucji prowadzącej rehabilitację. Zadaniem terapeuty jest regulowanie wzajemnych zobowiązań pomiędzy pacjentem a pracodawcą. Istotnym założeniem tej formy jest gotowość pracodawcy do renegocjacji warunków umowy. Interwencja terapeuty jest zróżnicowana: od wspólnego wykonywania pracy z pacjentem do sporadycznych i krótkich wizyt w miejscu pracy.

Model pracy przejściowej. Oferta pracy dotyczy wolnego rynku. Praca wymaga od zatrudnionych wysokiej wydajności. Pracodawca zawiera umowę z ośrodkiem rehabilitacji, a nie z konkretną osobą. Terapeuci proponują pracę kilku pacjentom, gwarantując im pomoc w przeszkoleniu zawodowym i wsparcie w trakcie zatrudnienia. Jeśli jeden z pacjentów nie pojawia się w pracy, terapeuta przyjmuje odpowiedzialność za ciągłość i efekty pracy. Rehabilitacja trwa 6 miesięcy. Po ich upływie pacjenci przechodzą do stałej pracy na dotychczasowym stanowisku lub uzyskują inną propozycję rehabilitacyjną^⁵³.

2.3. Pracownia terapii zajęciowej

Pracownie terapii zajęciowej są częścią środowiskowego leczenia i rehabilitacji w przebiegu schizofrenii. Praca terapeutyczna odwołuje się do założeń obowiązujących w szerszym systemie opieki środowiskowej. Jej celem jest dostarczenie pacjentowi realnych doświadczeń życiowych przez stworzenie odpowiedniej oferty pracy w warsztatach, pomoc w aktywnej organizacji dnia i nauce społecznych umiejętności. Ze względu na głębokość zaburzeń osób rehabilitowanych i ich stygmatyzację, uczestniczenie w wieloletnich indywidualnych programach jest często jedyną możliwą formą aktywnego spędzania czasu, komplementarną do prowadzonego leczenia. Ostateczny, a najbardziej wymierny efekt rehabilitacji, jakim jest podjęcie i utrzymanie pracy chronionej, jest udziałem tylko nielicznej grupy pacjentów^⁵⁴.

Najważniejszym zadaniem rehabilitacyjnym większości pracowni jest dbanie o indywidualny rozwój każdego uczestnika w zakresie

podstawowych umiejętności życiowych: higieny osobistej, prac kulinarnych i porządkowych, planowania czasu wolnego, odpoczynku, korzystania z dóbr kulturalnych;
podstawowych umiejętności społecznych: podejmowania decyzji, odpowiedzialności, wyrażania bez lęku własnego zdania, życia w grupie (współpracy, współodpowiedzialności, korzystania z pomocy czy też udzielania pomocy innym);
umiejętności współżycia w rodzinie;
podstawowych umiejętności zawodowych;
zdolności rozumienia choroby i nabywania skutecznych sposobów radzenia sobie z nią.

Pozostałe zadania pracowni, związane z usytuowaniem tej instytucji na „osi pracy” i koniecznością jej współdziałania ze społecznością lokalną, przedstawiają się następująco^⁵⁵:

Zapewnienie uczestnikom odpowiedniej formy treningu w pracy.
Animacja grup pacjentów poszukujących pracy.
Utrzymywanie kontaktów z uczestnikami, którzy podjęli zatrudnienie i wymagają dalszego wsparcia zespołu terapeutycznego.
Udzielanie porad z zakresu prawa socjalnego .
Utrzymywanie stałych kontaktów z placówkami lecznictwa psychiatrycznego, centrami rehabilitacji, miejscami pracy chronionej i służbami zatrudnienia - ostatecznym celem tego zadania powinno być współtworzenie regionalnego forum, które byłoby zdolne zagwarantować chorym psychicznie prawo do pracy^⁵⁶.

W ramach pracowni terapii zajęciowej oraz , zostały utworzone indywidualne stanowiska terapii, dostosowane do potrzeb i możliwości uczestników. Praca w małej grupie w jednej z pracowni jest, obok indywidualnej opieki terapeutycznej nad uczestnikami, podstawowym elementem organizującym funkcjonowanie instytucji.

Tylko praca wybrana przez samego pacjenta da mu możliwość takiej realizacji jako człowieka, która będzie odpowiadała jego poczuciu godności. Program rehabilitacji w warsztatach odwołuje się do tak sformułowanego celu ergoterapii, który jest równocześnie jego aksjologiczną podstawą. Bez funkcjonowania specjalnych instytucji pracy chronionej trudno jest jednoznacznie definiować sukces w rehabilitacji, a jeszcze trudniej jest go doświadczyć wspólnie z pacjentem. W Polsce stale powiększa się przepaść pomiędzy warsztatami terapii zajęciowej a zakładami pracy chronionej, inaczej niż np. w Szkocji w Edynburgu, czy w Niemczech, gdzie działają firmy integracyjne zjednoczone w organizacji FAF - Fordert Arbeit und Firmen fur Psychisch Kranke.

Tworzenie (twórczość, kreatywność) jest specjalnym rodzajem aktywności ludzkiej, a jego rozumienie zmieniało się w ciągu wieków. Pojęcie tworzenia - creatio - weszło do kultury europejskiej przez religię. W XIX wieku pojęcie twórczości uległo przekształceniom i rozumiano pod nim robienie rzeczy nowych, a nie stwarzanie z „niczego”. Być twórcą znaczyło być artystą i poetą. W potocznym rozumieniu twórczość łączy się z działalnością artystyczną: poezją, literaturą, muzyką, malarstwem i teatrem. W rozważaniach nad rolą kreatywności w leczeniu i rehabilitacji chorych psychicznie będę posługiwać się tym właśnie znaczeniem pojęcia twórczość.

Są dwie możliwości korzystania ze sztuki w psychoterapii:

III Scenariusze zajęć – komunikacja interpersonalna

Scenariusz zajęć z zakresu arteterapii to jedno z ważnych narzędzi tworzących warsztat prowadzącego działania terapeutyczne. Problematyka zajęć powinna być dostosowana do podejmowanego wyzwania wtedy też, nadaje zajęciom charakter terapeutyczny. Przebieg działania, dobór ćwiczeń wymaga od osoby prowadzącej uwzględnienia możliwości i potrzeb adresatów, ich zainteresowań, zdolności, a także stosowania ogólnych zasad dydaktycznych takich jak np. zasady stopniowania trudności.

Scenariusz 1

Problematyka zajęć: rozwój umiejętności komunikowania

Cele: utrzymanie wymowy właściwej komunikacji w relacjach interpersonalnych, zwracanie umiejętność wysłuchania do końca wypowiedzi rozmówcy, zwiększonej uwagi na partnerów aktu komunikacyjnego, parafrazowanie wypowiedzi rozmówcy (powtarzanie wypowiedzi rozmówcy własnymi słowami w celu upewnienia się czy właściwie się ją zrozumiało), formułowanie własnych wypowiedzi w kontekście tematu rozmowy.

Uczestnicy zajęć (wiek, wielkość grupy): pacjenci Dziennego Oddziału Psychiatrycznego (wiek: 18 - 79 lat), grupa ok. 10-osobowa

Miejsce zajęć: Dzienny Oddział Psychiatryczny

Czas trwania zajęć: 60 minut

Zastosowane rodzaje arteterapii: aktywna plastykoterapia, muzykoterapia.

Środki dydaktyczne: perkusyjne instrumenty o nieokreślonej wysokości dźwięku, najlepiej bęben afrykański , kredki, czyste kartki.

Przebieg zajęć (opis ćwiczeń):

ćwiczenie wprowadzające „Rozmowa na start”. Konwersacja na temat tego, z czym kojarzy się komunikacja. Uczestnicy wraz z terapeutą siedzą w kole. Terapeuta inicjuje rozmowę na temat znaczenia konwersacji w kontaktach międzyludzkich oraz najczęstszych problemów z tym związanych. By zachęcić uczestników do rozmowy, można poprosić ich o dokończenie następujących zdań dotyczących porozumiewania się: Najbardziej lubię rozmawiać z ludźmi, którzy...; Podczas rozmowy ważne jest, by...; Nie lubię rozmawiać z kimś, kto.; Irytuje mnie, gdy.; W rozmowie mam trudności z.; W sytuacji konfliktowej staram się. Prowadzący może rozpocząć rozmowę od przypomnienia niedawnej sytuacji konfliktowej, w której podłożem problemu były niedostateczne kompetencje komunikacyjne.
„Rozmowa na bębenku”. Dwie osoby konwersują, rozmowa nie przebiega jednakże za pomocą słów, ale polega na grze na bębenku. Ważne jest, by obie osoby skorzystały z tego samego bębenka, stojącego pomiędzy nimi, grając na nim na przemian. Uczestnikom należy wytłumaczyć, że dźwięki wydobywane z bębenka zastępują słowa. Nie ustala się wcześniej tematu konwersacji. Ważne jest, by „rozmówcy” zwracali uwagę na partnera interakcji, nie pozwalali się „wypowiedzieć”, „wchodzili mu w słowo”, a jednocześnie swoją wypowiedzią nawiązywali do tego, o czym on przed chwilą „mówił”. Przed rozpoczęciem ćwiczenia należy wyjaśnić, na czym polega parafrazowanie, czyli powtarzanie wypowiedzi własnymi słowami w celu upewnienia się, czy właściwie się ją zrozumiało, i jaka jest jego rola (lepszy kontakt z partnerem, uniknięcie nieporozumień). Rozmówcy powinni starać się stosować parafrazowanie za pomocą muzycznych środków, w miarę możliwości oraz umiejętności. Pozostali pacjenci słuchają, mogą też notować swoje spostrzeżenia. Taki muzyczny dialog nie powinien początkowo trwać dłużej niż 3 minuty. Jeśli rozmówcy widocznie się męczą lub nie dogadują, można zakończyć rozmowę wcześniej.
omówienie ćwiczenia „Rozmowa na bębenku”. Terapeuta prosi o podzielenie się swoimi wrażeniami najpierw osoby rozmawiające na bębenku, a potem też słuchaczy. Pyta osoby grające: czy „rozmowa” była trudniejsza czy łatwiejsza od takiej z użyciem słów; co było najprostsze, a co sprawiało największy kłopot (np. wysłuchanie do końca wypowiedzi drugiej osoby, zanim się zacznie własną; parafrazowanie; nawiązywanie do tematyki wypowiedzi rozmówcy) w jaki sposób zdobyte tak doświadczenia można wykorzystać w komunikacji werbalnej. Pyta słuchaczy: czy ich zdaniem uczestnicy ćwiczenia mieli problem z porozumieniem się, czy „rozmowa” przebiegała bez zakłóceń; czy domyślają się, na jaki temat była rozmowa. Następnie konfrontuje opinie świadków z relacjami rozmówców. Jeśli grupa jest mała, najlepiej, by wszyscy mogli wziąć udział w ćwiczeniu jako grający.
„Mój nastrój, moje marzenia”. Terapeuta dobiera uczestników w pary drogą losowania (np. rozlosowuje wśród nich karteczki ze zdjęciami zwierząt; każde zdjęcie jest podwójne; osoby, które wylosowały takie samo zdjęcie, tworzą parę); wszyscy wykonują rysunek kredkami „Mój nastrój, moje marzenia”. Rysunki wykonane omawia się tylko w parach. Twórca rysunku słucha, jak druga osoba z pary mówi o jego marzeniach i nastroju. Jeśli wypowiedź jest niezgodna z intencjami autora, wyjaśnia, uzupełnia, komentuje. Osoba omawiająca ma wówczas za zadanie sparafrazować wypowiedź autora rysunku, czyli wygłosić własnymi słowami, co usłyszała, by upewnić się o stosownym rozumieniu. Później następuje zamiana w parach, tak aby każdy rysunek został omówiony. Terapeuta powinien zwrócić uwagę, by pacjenci wykorzystywali autopsje komunikacyjne z ćwiczenia poprzedniego, np. czekali, aż partner skończy swoją wypowiedź, zanim sami zaczną mówić.
„Rozmowa na zakończenie”. Terapeuta pyta uczestników o najważniejsze momenty ich działań w poszczególnych ćwiczeniach. Prosi o wypowiedź: W jaki sposób opisał(a)byś dzisiejsze zajęcia koledze lub koleżance, których z nami nie było?

Konteksty pedagogiczne i artystyczne: Użycie bębna w ćwiczeniu dotyczącym komunikacji nie jest nieplanowe, choć można użyć także innych instrumentów. Bęben jest instrumentem niosącym znaczny potencjał symboliczny; symbolizuje między innymi komunikację i porozumienie.

Scenariusz 2

Problematyka zajęć: rozwój umiejętności komunikowania się – komunikacja niewerbalna

Cele: utrzymanie znaczenia właściwej komunikacji w interpersonalnych relacjach, zwracanie większej uwagi na partnerów aktu komunikacyjnego, rozwój umiejętności niewerbalnego komunikowania się, ćwiczenie czytelności przekazów komunikacji niewerbalnej, zwracanie uwagi na czytelność i zgodność z intencją wysyłanych przez siebie sygnałów niewerbalnych, dostrzeżenie znaczenia właściwej komunikacji w relacjach interpersonalnych, utrwalenie znaczenia sygnałów niewerbalnych w procesie komunikacji

Uczestnicy zajęć (wiek, wielkość grupy): pacjenci Dziennego Oddziału Psychiatrycznego (18 - 79), grupa 10-20 osób

Miejsce zajęć: Dzienny Oddział Psychiatryczny

Czas trwania zajęć: 45 minut

Zastosowane rodzaje arteterapii: drama, plastykoterapia, filmoterapia

Środki dydaktyczne: kredki, kartki formatu A3, film Turysta w reż. Rubena Ostlunda bez ścieżki dźwiękowej i bez napisów, schematyczne rysunki termometru do ćwiczenia ewaluacyjnego „Termometr opinii”

Przebieg zajęć (opis ćwiczeń):

zadanie na rozgrzewkę: „Pokaż nam swój nastrój”. Każdy z pacjentów po kolei przedstawia pozostałym swoje aktualne samopoczucie i nastrój, zastygając w wybranej pozie. Można używać również mimiki. Pozostali zgadują, co bohater chciał pokazać a następuje konfrontują z jego intencjami. W łatwiejszej wersji tego zadania pacjenci najpierw wypisują na tablicy kilka bądź kilkanaście najczęściej pojawiających się nastrojów, a każda poza musi być realizacją jednego z nich.
Omawiając zadanie, należy zadać pytanie, czy trudno jest wyrazić w ten sposób swój nastrój? Czy każdy z uczestników był pewien, jaki nastrój właśnie przeżywa i jaki chce pokazać? Czy obserwatorzy mieli trudności z odczytaniem komunikatów?
„Wspólne dzieło”. W parach pacjenci rysują wspólny rysunek na kartkach formatu A3. Wytwór powinien być wspólny, rysowanie np. dwóch rysunków na dwóch różnych częściach kartki jest nieprawidłowe. Autorzy najpierw krótko uzgadniają temat wspólnego rysunku; można wyznaczyć czas trwania tej rozmowy, np. 30 sekund, 1 minuta. Potem muszą porozumiewać się bezsłownie, nie powinni jednak zmieniać ustalonej tematyki.
„Niemy film”. Uczestnicy oglądają fragment filmu Turysta (2014, reż. Ruben Ostlund, oryginalny tytuł: Force Majeure, minuty: 49’ do 54’) bez ścieżki dźwiękowej. Zadaniem osób wykonujących ćwiczenie jest nakierowanie uwagi na niewerbalne sygnały wysyłane przez bohaterów: należy spróbować rozsądzić, jakie uczucia przeżywa każdy z nich oraz jakie przyjmuje stanowisko wobec omawianego problemu w filmie, jak również spostrzec, jakie relacje łączą bohaterów (uczuciowe, formalne). Po obejrzeniu następuje rozmowa na ten temat, a następnie uczestnicy ponownie oglądają ten sam fragment filmu, tym razem z dźwiękiem. Na zakończenie zadania powinna odbyć się rozmowa o tym, czy udało się właściwie odczytać niewerbalne sygnały, co było najłatwiejsze, a co najtrudniejsze. Podczas konwersacji można nawiązać też do realnych sytuacji.
ćwiczenie kończące: „Termometr opinii”. Każdy z pacjentów otrzymuje rysunek termometru, na którym ma zaznaczyć, w jakim stopniu podobały mu się zajęcia: im wyższy słupek „rtęci”, tym lepsza ocena zajęć. W małej grupie o uzasadnienie oceny można poprosić każdego uczestnika zajęć, w grupie większej może wypowiedzieć się kilka wybranych osób lub te osoby, które same się zgłoszą. Swoją ocenę zaangażowania pacjentów może też wznosić terapeuta.

Wskazówki dotyczące organizacji zajęć: Można zrealizować także inny fragment filmu, na wypadek gdyby się okazało, że wiele osób oglądało film Turysta i dobrze go pamięta. W takiej sytuacji zadanie byłoby mniej efektywne. Terapeuta powinien wcześniej obejrzeć cały film oraz dobrze go znać, nie powinien jednakże uczestnikom niczego sugerować.

Zakończenie

Od kilkunastu lat na świecie i w Polsce obserwuje się wzmożone zainteresowanie arteterapią zarówno jako dziedziną badań naukowych, jak i działań praktycznych. Przyszłość praktyki arteterapeuytcznej jest zdeterminowana wieloma czynnikami, m.in. przygotowaniem nauczycieli, wychowawców, terapeutów. rozwojem nowych mediów, kondycją społeczno-ekonomiczną kraju. Optymizmem napawa fakt. że potrzeba rozwoju działań praktycznych w poszczególnych dziedzinach arteterapii wiąże się ze wzrostem możliwości profesjonalnego kształcenia l doskonalenia zawodowego w tym zakresie. Wzrasta społeczne zapotrzebowanie na takie formy zajęć, coraz powszechniejsze jest bowiem przekonanie o zasadności stosowania różnych form arteterapii. Wymaga to realizacji wiąż nowych zadań, które są zdolne inspirować kolejne cele. Autorki żywią nadzieję. że przygotowana przez nie pozycja choć w niewielkim stopniu przyczyni się do rozwoju praktyki arteterapeutycznej w Polsce zwłaszcza wśród pedagogów.

Z pewnością w efektywnym wykorzystaniu potencjału arteterapii w działaniach edukacyjno-wychowawczych pomocne byłoby opracowanie i wdrożenie szczegółowych zasad regulujących warunki Jej stosowania w różnych obszarach kształcenia młodego pokolenia.

Powstanie i popularność arteterapii wyrastają z przekonania o potrzebie podejścia do człowieka jako integralnej, psychofizycznej jednostki oraz potrzebie doceniania i szanowania jego indywidualnej wrażliwości. Udział w praktyce arteterapeutycznej. zarówno w charakterze uczestnika, jak i prowadzącego (po uzyskaniu odpowiednich umiejętności), sprzyja upowszechnieniu tej cennej postawy.

Wnioski

Termin „arteterapia” (art therapy) po raz pierwszy pojawił się w literaturze anglojęzycznej w latach czterdziestych XX wieku.
Terapeutyczne działanie muzyki jest znane już od starożytności, kiedy to stwierdzono, że obcowanie z nią wzbogaca osobowość i uwrażliwia na problemy własne i innych ludzi.
Muzykoterapia definiowana jest jako „forma psychoterapii, która wykorzystuje muzykę i jej elementy jako środek stymulacji, strukturalizacji oraz ekspresji emocjonalnej i komunikacji niewerbalnej w procesie diagnozy, leczenia i rozwoju osobowości człowieka
Dramaterapia to według definicji realizowanie za pomocą kreatywnej dramy celów terapeutycznych, takich jak odczucie ulgi, emocjonalnej i fizycznej integracji, osobowościowego rozwoju.
Arteterapię coraz częściej stosują między innymi nauczyciele i pedagodzy, chcąc lepiej radzić sobie z problemami wychowawczymi, jakie sprawiają uczniowie, czy po prostu chcąc wzbogacić i urozmaicić swój warsztat pracy.

Bibliografia

Alanea Y. O. Schizofrenia. Jej przyczyna i leczenie dostosowane do potrzeb, Wyd. IPiN, Warszawa 2001.
Bielańska A., Kreatywność w rehabilitacji chorych z diagnozą schizofrenii, Wyd. BPP, Kraków 2000..
Bomba J. (red) Schizofrenia, różne konteksty, różne terapie, Wyd. BBP, Kraków 2000.
Kaszyński H. Droga do pracy uczestnika warsztatów terapii zajęciowej jako kryterium sukcesu w rehabilitacji, Wyd. BPP, Kraków 2000..
Kostecka M. Rola przeciwprzeniesienia w indywidualnej psychoterapii schizofrenii, Wyd. BPP, Kraków 2000.
Kuźnicki W., Krupa P., Pracodawcy osób niepełnosprawnych , Wrocław 1998.
Madejska N., Malarstwo i schizofrenia , Wyd. Literackie, Kraków 1975.
Sroka M., Malowanie jako terapia, Tematy 1998, 3.
Steliga A., Arterapia w rehabilitacji osób chorych na schizofrenię, Wyd. A, Kraków 2011.
Szafraniec G. Malowanie palcami. Analiza diagnostyczna. Cz.1 Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2012,
Waligóra D., Elementy psychologii klinicznej, Wyd. UM, Poznań 1985.
Wojciechowski A., Problemy terapii przez twórczość, Wyd. WN UAM, Poznań 1997.

Artykuły

Aleszko Z., Choreoterapia jako jedna z form aktywności psychoruchowej w terapii kompleksowej nerwic, „Psychoterapia”, 1975, 3.
Derball M., Smrokowska – Reichmann, Terapia sztuką – lek dla wszystkich, „Wspólne Tematy”, 11 – 12.
Dobson M., Tworzenie plastyczne jako środek komunikacji terapii dla dzieci niepełnosprawnych, „Wspólne Tematy”, 1999, 2.
Florczykiewicz J., Arteterapia jako metoda usprawniająca socjalizację i resocjalizację, „Opieka, Wychowanie, Terapia”, 1.
Galińska E., Muzykoterapia schizofrenii, „Zeszyty Naukowe Akademii Muzycznej we Wrocławiu”, 1990, 48.
Grabowska D., Konferencja w Krakowie na temat nowych tendencji w kształceniu bibliotekarzy i biblioterapeutów, „Bibliotekarz” 11.
Grzywa A., Omamy i urojenia. „Wydawnictwo Medyczne”, Wroclaw 2000
Juszczyńska K., Daniszewska B, Zajęcia muzyczno – ruchowe w świetle potrzeb dzieci pełnosprawnych i niepełnosprawnych , „Student niepełnosprawny: Szkice i Rozprawy”,2000, 4.
Koziełło D., Terapia tańcem, „Kultura Fizyczna”, 1997, 1.
Psychiatria Polska, Etapy przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, 2012, tom XLVI, numer 4.
Pytko A., Monodrama w psychoterapii indywidualnej, „Psychoterapia”, 2001, 2.
Seligman M., Psychopatologia. Wyd. Zysk i S-ka, 2001.
Ulewicz – Regner A., Oferta edukacyjna szkoły integracyjnej, „Nowa Szkoła”, 4.

Źródła internetowe

http://www.depression.ch/documents/polnisch.pdf
http://www.wydawnictwopzwl.pl/download/101000500.pdf
https://www.szpital.glogow.pl/dla-pacjenta/zdrowie-psychiczne/dzienny-oddzial-psychiatryczny/
http://psychiatria.mp.pl/choroby/69890,choroba-afektywna-dwubiegunowa
https://issuu.com/grazynaszafraniec/docs/rola_muzyki_w_arteterapii.doc

1 http://www.szpzlo.pl

2 https://www.szpital.glogow.pl

3 http://www.szpzlo.pl

4 http://www.wydawnictwopzwl.pl/download/101000500.pdf

5 Tamże.

6 http://www.depression.ch/documents/polnisch.pdf

7 Steliga A., Arterapia w rehabilitacji osób chorych na schizofrenię, Wyd. A, Kraków 2011, s. 63

8 Steliga A., Arterapia … dz. cyt., s. 65

9 Steliga A., Arterapia … dz. cyt., s. 67

10 Steliga A., Arterapia … dz. cyt., s. 68

11 Grzywa A., Omamy i urojenia. Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2000

12 Seligman M., Psychopatologia. Wyd. Zysk i S-ka, 2001, str. 449

13 Steliga A., Arterapia … dz. cyt., s. 71

14 Steliga A., Arterapia … dz. cyt., s. 73

15 http://psychiatria.mp.pl/choroby/69890,choroba-afektywna-dwubiegunowa

16 Psychiatria Polska, Etapy przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, 2012, tom XLVI, numer 4 s. 613–626

17 Tamże.

18 Tamże.

19 Tamże.

20 Tamże.

21 Alanen Y. O. Schizofrenia. Jej przyczyna i leczenie dostosowane do potrzeb, Wyd. IPiN, Warszawa 2001, s. 49.

22 Bomba J. Schizofrenia, różne konteksty, różne terapie, Wyd. BBP, Kraków 2000, s. 42.

23 Alaen Y. O. Schizofrenia…dz. cyt. S. 53.

24 Kostecka M. Rola przeciwprzeniesienia w indywidualnej psychoterapii schizofrenii, Wyd. BPP, Kraków 2000, s. 51.

25 Tamże.

26 Tamże.

27 Bomba J. (red) Schizofrenia, dz. cyt. s. 52.

28 Kaszyński H. Droga do pracy uczestnika warsztatów terapii zajęciowej jako kryterium sukcesu w rehabilitacji, Wyd. BPP, Kraków 2000, s. 146 – 147.

29 Kuźnicki W., Krupa P., Pracodawcy osób niepełnosprawnych , Wrocław 1998,

30 Tamże.

31Abraham H. Maslow, Postawa twórcza, „Nowiny Psychologiczne” Nr 8-9, 1993, s.11

32 Grabowska D., Konferencja w Krakowie na temat nowych tendencji w kształceniu bibliotekarzy i biblioterapeutów, «Bibliotekarz” 11,1995 s. 26.

33 Dobson M., Tworzenie plastyczne jako środek komunikacji terapii dla dzieci niepełnosprawnych, „Wspólne Tematy” 1999, 2, s. 29.

34 https://issuu.com/grazynaszafraniec/docs/rola_muzyki_w_arteterapii.docx

35 Galińska E., Muzykoterapia schizofrenii, „Zeszyty Naukowe Akademii Muzycznej we Wrocławiu”, 1990, 48, s. 156.

36 Juszczyńska K., Daniszewska B, Zajęcia muzyczno – ruchowe w świetle potrzeb dzieci pełnosprawnych i niepełnosprawnych , Student niepełnosprawny: Szkice i Rozprawy,2000, 4, s. 275.

37 Galińska E., Muzykoterapia… dz. cyt., s. 76 -77.

38 Ulewicz – Regner A., Oferta edukacyjna szkoły integracyjnej, Nowa Szkoła. – 1998, nr 4, s. 24.

39 Florczykiewicz J., Arteterapia jako metoda usprawniająca socjalizację i resocjalizację, Opieka, Wychowanie, Terapia. – 2002, nr 1, s. 32.

40 Sroka M., Malowanie jako terapia, Tematy. - 1998, nr 3, s. 6.

41 Koziełło D., Terapia tańcem, Kultura Fizyczna, 1997, 1, s. 20.

42 Waligóra D., Elementy psychologii klinicznej, Wyd. UM, Poznań 1985, s. 95.

43 Aleszko Z., Choreoterapia jako jedna z form aktywności psychoruchowej w terapii kompleksowej nerwic,” Psychoterapia”. - 1975, nr 3, s. 22.

44 Wojciechowski A., Problemy terapii przez twórczość , Wyd. WN UAM, Poznań 1997, s. 359.

45 Bielańska A. Kreatywność w rehabilitacji chorych z diagnozą schizofrenii Wyd. BPP, Kraków 2000, s. 102-103.

46 Pytko A., Monodrama w psychoterapii indywidualnej, „Psychoterapia”, 2001, 2, s. 78.

47 Bielańska A., Kreatywność w rehabilitacji chorych z diagnozą schizofrenii, Kraków 2000, s. 38.

48 Szafraniec G. Malowanie palcami. Analiza diagnostyczna. Cz.1 Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2012, s.8

49 Madejska N., Malarstwo i schizofrenia, Wydawnictwo Literackie, Kraków 1975, s.22

50 Madejska N., Malarstwo i schizofrenia , Wyd. Literackie, Kraków 1975, s. 49.

51 Tamże.

52 Kaszyński H., Droga do pracy uczestnika warsztatów terapii zajęciowej jako kryterium sukcesu w rehabilitacji Wyd. BPP, Kraków 2000, s. 146 – 147.

53 Tamże.

54 Tamże.

55 Tamże.

56 Kuźnicki W., Krupa P., Pracodawcy osób niepełnosprawnych , Wrocław 1998, s.31.

57 Wojciechowski A., Problemy terapii przez twórczość , Wyd. WN UAM, Poznań 1997, s. 359.

58 Bielańska A. Kreatywność w rehabilitacji chorych z diagnozą schizofrenii Wyd. BPP, Kraków 2000, s. 102-103.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Habowska Krzyżanowska Aneta praca dyplomowa
diagram PAC-2 poprawiony, terapia zajęciowa
diagram PAC-1 poprawiony, terapia zajęciowa
praca magisterska zasady tworzenia, dzialalnosci oraz finansowania warsztatow terapii zajeciowej dla
Terapia zajęciowa praca
Terapia zajeciowa WPROWADZENIE
Procedury do redukcji zachowań niepożądanych wykorzystywane, terapia zajęciowa
Quiz, Terapia zajęciowa
SKALA UMIEJĘTNOŚCI SPOŁECZNYCH GUNZBURGA PAC, terapia zajęciowa
terapia zajeciowa w dysfunkcjach narzadu ruchu, Terapia zajęciowa
pytania ogólne, Terapia zajęciowa
TERAPIA ZAJĘCIOWA, fizjoterapia
Zakres kompetencji jednostek praca właściwa
KONSPEKT DO ZAJĘĆ Z TERAPII ZAJĘCIOWEJ
17 Organizowanie pracy w pracowni terapii zajęciowej
Bezpośrednie oddziaływanie na dziecko na terenie terapii zajęciowej
sprawozdanie wtz, Warsztaty Terapii Zajęciowej
OCENA REHABILITACJI OGÓLNEJ WTZ, terapia zajęciowa
efekty kształcenia terapia zajęciowa

więcej podobnych podstron

Terapia zajęciowa Aneta Habowska Krzyżanowska poprawiana praca wlasciwa

HUMANISTYCZNO – EKONOMICZNA W ŁODZI

Wstęp