Medycyna paliatywna

Wyniszczenie ingerencją w jakość życia

Zespół anoreksja-kacheksja-astenia

- utrata apetytu, spadek masy ciała z utratą masy mięśniowej i tłuszczowej, zmęczenie, zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne oraz dysfunkcja układu autonomicznego

Anoreksja

- brak apetytu

- niechęć do pewnych pokarmów

- uczucie wczesne sytości

- przewlekłe mdłości

- nadwrażliwość na zapachy

Wyniszczenie nowotworowe

- niezamierzona utrata masy ciała, która nie jest spowodowana jedynie jadłowstrętem

- niedokrwistość

- obniżenie odporności

- nieprawidłowości biochemiczne – ogólnoustrojowe działanie nowotworu

- ubytek 10% masy ciała w 3 miesiące (ubytek większy niż 5% w ciągu 3 miesięcy świadczy o patologicznych zaburzeniach metabolicznych)

Ocena stopnia zaawansowania niedożywienia

- stężenie albumin w surowicy

- lekkie: albuminy 28-34 g/l

- umiarkowane: 21-27 g/l

- ciężkie: poniżej 21 g/l

- leukocytoza krwi obwodowej

- lekkie: 1200-2000 leukocytów/mm³

- umiarkowane: 800-1200 leukocytów/mm³

- ciężkie: poniżej 800 leukocytów/mm³

U 80% w zaawansowanej chorobie nowotworowej

Bezpośrednia przyczyna zgonu 20% chorych z nowotworem

Zmienna częstość występowania objawów w zależności od typu nowotworów

- niska – rak piersi, mięsaki, chłoniaki nieziarnicze

- umiarkowana- rak okrężnicy, rak prostaty, rak płuca

- duża – rak trzustki, rak żołądka, rak przełyki

Astenia

- 60% rak płuca, przewodu pokarmowego, dróg moczowych, układu krwiotwórczego – często w okresie leczenia onkologicznego

- znużenie, brak energii, zwiększone zapotrzebowanie na wypoczynek

- ociężałość

- zaburzenia pamięci, trudności z koncentracją uwagi

- upośledzenie czynności układu autonomicznego

- zaburzenia snu

- szybko pogorszająca się jakość życia chorego

- utrata funkcji zawodowej, następnie społecznej

- utrata samodzielności

- obniżenie tolerancji leczenie przeciwnowotworowego

- przewlekły stres psychiczny związany z szybką zmianą wizerunku własnego ciała – lęk prze śmiercią

- dysfunkcja wielonarządowa

- śmierć

Zespół Anoreksja-Kacheksja-Astenia

A. Pierwotny – przewlekła choroba cytokinowa, dysfunkcja autonomiczna, zaburzenia regulacji podwzgórzowej głodu i sytości, dysregulacja hormonalna osi podwzgórz-przysadka, hipogonadyzm

Skutek – zaburzenia metabolizmu węglowodanów, tłuszczów, zmiana profilu syntezy białek

Patogeneza pierwotnego zespołu AKA

a) Przedłużona reakcja ostrej fazy

 CRP

- CRP > 10 mg/l – skrócony czas przeżycia u pacjentów cierpiących na zespół wyniszczenia

Cytokiny wydzielane przez organizm przeciwko nowotworowi

IL-1

IL-6

TNF-alfa

IFN-gamma

LIF (leukemia inhibitory factor)

Cytokiny wydzielane przez nowotwór

PIF (proteolysis-inducing factor)

LMF (lipid mobilizing factor)

PTHrP

TNF-alfa

- utrata masy ciała

- anoreksja

- upośledzenie metabolizmu lipidów i degradacja tkanki tłuszczowej

- insulinooporność tkanek obwodowych

- rozpad białek mięśniowych

IL-6

- niedokrwistość

IL-1

- rozpad białek mięśniowych

PIF

- degradacja białek mięśniowych

- indukcja wytwarzania kwasu arachidonowego  degradacja białek mięśniowych

LMF

- spadek syntezy lipazy lipoproteinowej (odpowiedzialnej za przyswajanie kwasów tłuszczowych przez adipocyty)

- lipoliza żółtej tkanki tłuszczowej

PTHrP

- obniżanie poboru pokarmu i spowolnienie opróżniania żołądka

- działa supresyjnie na układ pokarmowy

Inne czynniki

- leptyna – czynnik hamujący łaknienie

- neuropeptyd Y – czynnik aktywujący łaknienie

b) Zaburzenia regulacji osi GH-IGF

 GH   IGF

c) Dysfunkcja wegetatywna – zespół paranowotworowy, neuropatia układu autonomicznego

- rak płuca, tarczycy, sutka

- zaburzenia perystaltyki górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

- hipotonia ortostatyczna

- spoczynkowa tachykardia

d) Hipogonadyzm

- spadek poziomu testosteronu

- przyczyna nieznana

- testosteron ≤ 185 ng/dl – skrócenie życia u pacjentów z wyniszczeniem związanym z chorobą nowotworową

Efekt:

Wzmożenie podstawowej przemiany materii od rozpoznania do fazy przedterminalnej

W fazie terminalnej – hipometabolizm

Zaburzenia metaboliczne:

Metabolizm węglowodanów

- wzmożona glukoneogeneza wątrobowa

- zwiększony metabolizm glukozy

- opóźniona sekrecja insuliny na bodziec pokarmowy

- insulinooporność

Metabolizm tłuszczów

- zahamowanie transportu glukozy do tkanki tłuszczowej i lipogenezy de novo

- lipogeneza de novo w wątrobie z następową hipertriglicerydemią

- termogeneza

Metabolizm białek

- wzrost metabolizmu białkowego – zmian profilu syntezy w wątrobie w kierunku białek ostrej fazy

- zmniejszone wytwarzania albumin

- nasilona proteoliza fibrylli mięśniowych

- zwiększony wychwyt rozgałęzionych aminokwasów przez wątrobę kosztem tkanki mięśniowej

Leczenie pierwotnego zespołu AKA

Leczenie dietetyczne

- nie ma dużego znaczenia

- pozytywny wpływ beta-hydroksymetylomaślanu, argininy i glutaminy

- omega3-wielonienasycone kwasy tłuszczowe – wczesne podanie opóźnia kacheksję w raku trzustki
i rakowatości otrzewnej

Farmakoterapia

Octan megestrolu

- przyrost masy ciała i poprawa apetytu

- bezpośrednia stymulacja ośrodka głodu w OUN

- bezpośrednie działanie anaboliczne

- aktywność GKS

- modulacja wydzielania cytokin

- działania niepożądane

- zakrzepowe zapalenie żył

- zator tętnicy płucnej

- zahamowanie czynności nadnerczy, zespół Cushinga, wyłysienie

- niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, obrzęki obwodowe

- krwawienie z dróg rodnych

Metoklopramid

- leczenie gastroparezy na tle układu autonomicznego (poprawia motorykę przewodu pokarmowego)

- lepsze działanie w skojarzeniu z ibuprofenem

GKS – deksametazon

- poprawa apetytu i ogólnego samopoczucia w okresie 2-4 tygodni bez istotnego wzrostu wagi ciała

NLPZ

- np. ibuprofen

- meloksikam (inhibitor COX-2) hamuje PIF

Inne

- kanabinoid – THC (faza badań)

- poprawa apetytu

- zmniejszenie mdłości

- bez wzrostu wagi ciała

- talidomid (faza badań)

- ghrelina (faza badań)

- beta2-adrenolityki (faza badań) – leczenie zaniku mięśni poprzecznie prążkowanych

- przeciwciała monoklonalne blokujące IL-6 (faza badań)

- chemioterapia (cystemustyna, cisplatyna, ifosfamid) hamuje proteolizę mięśni – efekt zauważony podczas leczenie przyczynowego

B. Wtórny – zaburzenia poboru, trawienia, wchłaniania lub utraty substancji energetycznych

Patogeneza wtórnego zespołu AKA

Upośledzenie pobierania pokarmu

- zapalenie jamy ustnej, zaburzenia smaku, niedobór cynku

- suchość w jamie ustnej, odwodnienie

- zaparcia, niedrożność jelit

- wymioty

- silny ból, duszność

- depresja

- zaburzenia poznawcze, majaczenie

- problemy socjalne i finansowe

Zaburzenia wchłaniania pokarmów

- zespół złego wchłaniania

- niewydolność egzokrynna

Utrata substancji energetycznych lub budulcowych

- częste odbarczanie wysięków do jam ciała

- zespół nerczycowy

Leczenie wtórnego zespołu AKA

- usunięcie przyczyn odwracalnych

- leczenie przeciwbólowe

- profilaktyka i leczenie zaparć

- leczenie kserostomii – zwilżanie jamy ustnie, sztuczna ślina, parasympatykomimetyki

- leczenie przeciwwymiotne (przyczyna: chemioterapia i radioterapia) – antagoniści 5-HT₃

- leczenie duszności

- psychoterapia i farmakoterapia zespołów depresyjnych

- suplementacja cynku i enzymów trzustkowych

- diety przemysłowe – zespół krótkiego jelita, przetoki

pełne odżywienia pozajelitowe w nieoperacyjnym raku jajnika

- leczenie popromiennego zapalenia okrężnicy

- odbarczanie płynów