Rehabilitacja pacjenta z guzem mostowo-móżdżkowym

Streszczenie:

Cel pracy. Celem pracy jest przedstawienie celów i metod fizjoterapii stosowanych
u pacjentów z guzem mostowo-móżdżkowym

Materiały i metody. Przedstawiono opis przypadku pacjenta rehabilitowanego
w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szkół Wyższych Przychodni
w Szczecinie

Wyniki. Po przeprowadzonej terapii uzyskano zmniejszenie asymetrii twarzy, poprawę siły
i funkcji mięśni mimicznych twarzy, zmniejszenie zaburzeń równowagi oraz poprawa kontroli wyciekania płynów podczas spożywanych pokarmów

Wnioski. Fizjoterapia stanowi niezbędny element usprawniania pacjenta z guzem mostowo-móżdzkowym. Systematyczna praca, oparta na całościowym podejściu do pacjenta i aktywizowaniu go w terapię, przynosi wymierne efekty.

Słowa kluczowe: fizjoterapia, guz kąta mostowo-móżdżkowego, nerw twarzowy, nerw przedsionkowo-ślimakowy

Opis przypadku

Pacjent z powodu szumów usznych leczony był w klinice laryngologicznej przez okres pięciu lat. W 2007 roku zauważono narastający ubytek słuchu. W czerwcu 2009 roku rozpoznano guz prawego kąta mostowo-móżdżkowego, więc został przyjęty do Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej PAM w Szczecinie w celu wykonania kraniektomii podpotylicznej. Pacjent, bez ubytków neurologicznych, po zabiegu operacyjnym został wypisany do domu, z zaleceniem ponownej reoperacji. W sierpniu 2009 roku rozpoznano nerwiaka osłonkowego nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Przeprowadzono kolejną operację, w wyniku której usunięto nerw przedsionkowo-ślimakowaty (VIII) oraz nastąpiło porażenie nerwu twarzowego (VII). W wyniku uszkodzenia nerwu twarzowego u pacjenta pojawił się niedowład obwodowy. Stopień uszkodzenia czynności n. twarzowego wg skali House’a i Brackmanna wynosił V. U pacjenta stwierdzono asymetrię twarzy w spoczynku. Po stronie prawej zauważono: wygładzenie czoła, bruzdy nosowo – wargowej, opadanie kącika ust, obniżenie brwi
i rozwarcie szpary powiekowej. Pojawił się pozytywny objaw Bella, przy próbie zamknięcia oka widać niewidzialny w prawidłowych warunkach, fizjologiczny współruch uniesienia gałki ocznej ku górze i nieco na zewnątrz. Siła mięśni okrężnego oka, m. czołowego jest osłabiona, w skali Lovetta wynosi 1. Pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu zamknięcia powieki prawego oka i zmarszczenia czoła po stronie prawej oraz ma zaburzone czucie. Siła mięśnia okrężna ust w skali Lovetta wynosiłą 1+.W ciągu dnia zaobserwowano brak kontroli wyciekania śliny po stronie porażonej oraz płynów w trakcie spożywania napojów. W trakcie komunikacji mowa pacjenta była zaburzona. W celu ochrony oka przed wysychaniem wykonano częściowe zszycie szpary powiekowej. W wyniku usunięcia nerwu VIII pacjent stracił słuch po stronie operowanej. Z powodu pojawiających się zawrotów głowy pacjent nie czuje stabilności postawy w staniu
i podczas chodu. We wrześniu został ponownie hospitalizowany z powodu nagłego pogorszenia kontaktu i braku reakcji na bodźce zewnętrzne.. W wykonanym TK głowy stwierdzono dobierający wodniak w tylnej jamie czaszki w miejscu operowanym. Pacjent zakwalifikowany został do zabiegu operacyjnego – implantacji zastawki komorowo-otrzewnowej. W lutym 2010 roku wykonano badanie EEG, w którym rozpoznano zmiany patologiczne rozsiane, z lewostronną lateralizacją. W maju 2010 utrzymują się zawroty głowy i zaburzenia świadomości. Pacjent rehabilitowany jest od października 2009 roku. W trakcie rehabilitacji zdjęto szew.

Diagnostyka fizjoterapeutyczna polegała na ocenie funkcji mięśni mimicznych twarzy wg punktów za Pietruskim, gdzie 0 oznaczało brak ruchu i napięcia, 1ślad ruchu i napięcia,2 ruch w niepełnym zakresie, 3 pełen ruch. Zbadano następujące mięśnie: mięsień ……………[kjiebzak]

Celem rehabilitacji w okresie wczesnym było stworzenie warunków przyspieszających regeneracje włókien ruchowych i czuciowych uszkodzonego nerwu, spowolnienie zaniku włókien mięśniowych odnerwionych, wzmocnienie siły porażonych mięśni i odtworzenie ich prawidłowej czynności. [kwolek]

Pacjent został zapoznany z zasadami pielęgnacyjnymi jak spanie na boku zdrowym, zabezpieczenie kącika ust i gałki ocznej.

W okresie wczesnym u pacjenta zastosowano zabiegi cieplne, które mają działanie przekrwienne i przyspieszające regenerację, takie jak naświetlanie lampą biotron z filtrem czerwonym oraz stymulację mięśni odnerwionych poprzez masaż. Dodatkowo na mięsień czołowy zastosowano stymulacje ręczną poprzez techniki wibracji i opukiwania z równoczesnym kierowaniem wzroku pacjenta w tył głowy. W celu zapobiegania nadmiernemu rozciągnięciu mięśni i utrzymaniu efektu terapeutycznego po ćwiczeniach, zastosowano kinesiotaping, wspomagający pracę mięśni porażonych .

W dalszym etapie wprowadzono ćwiczenia czynno-wspomagane oraz czynne, wykonywane przed lustrem. Pacjent wykonywał ruchy min. unoszenia brwi, marszczenia czoła (poprzecznie i pionowo) , zaciskania powiek, rozszerzania nozdrzy, unoszenia górnej wargi, obniżania dolnej wargi, wyszczerzania zębów, zaciskania warg, gwizdania, nadmuchiwania policzków, wciąganie policzków, wypychania językiem policzków. Kolejnym ćwiczeniem aktywizującymi mięśnie unerwiane przez nerw twarzowy było głośnie wypowiadanie samogłosek „au”, przy czym pacjent szeroko otwierał usta przy „a” i mocno ściągał przy „u”

Pacjent otrzymał instruktaż ćwiczeń domowych samowspomaganych przed lustrem oraz stymulacji mięśni za pomocą masażu miękką szczotka. Zaleceniem było również powolne i wyraźne czytanie. Zadania wykonywał codziennie.

W terapii przeprowadzono trening okoruchowy, poprzez ćwiczenia koordynacyjne gałek ocznych. Ćwiczenia polegały na rysowaniu za pomocą gałki ocznej cyfr, liter i wyrazów. Pacjent miał za zadanie spoglądać w zadawane kierunki. W celu poprawienia akomodacji zadawano pacjentowi patrzenie na przedmioty bliskie i dalekie. W celu poprawy szybkości zamykania szpary powiekowej prawej wprowadzono ćwiczenia m. okrężnego oka, które polegały na skurczu mięśnia w wystukiwanym rytmie. Znaczną poprawę zamykania powieki przyniosły działania prowokujące odruch zamknięcia gałki ocznej, np. poprzez dmuchanie w okolice oka.

Wprowadzono także ćwiczenia języka i zaciskania warg z użyciem szpatułki laryngologicznej oraz automasaż wewnątrzustny.

Kolejnym celem usprawniania pacjenta z zespołem kąta mostowo-móżdzkowego jest zastępowanie wyłączonej automatycznej kontroli ruchu i postawy kontrolą świadomą wywieraną głównie przez wzrok i propriocepcję. Program terapii obejmował ćwiczenia równoważne, propriocepcji, ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej. Ćwiczenia równoważne, których celem jest nauka utrzymywania równowagi i uniknięcia upadku polegały na wykonywaniu ćwiczeń o wzrastającym stopniu trudności.
Początkowo wykonywano ćwiczenia w pozycjach niskich i łańcuchach zamkniętych, po czym stopniowo przechodzono do coraz wyższych pozycji i ćwiczeń w łańcuchach otwartych. Pacjent wykonywał również ćwiczenia na niestabilnym podłożu oraz z wprowadzeniem dodatkowego zadania ( Olszewski fizjo w wybranych ) . Ćwiczenia wykonywano z otwartymi i zamkniętymi oczami.

Metoda PNF polegająca na wzmacnianiu nerwowo−mięśniowym przez stosowanie bodźców ekstero−

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 19

i proprioceptywne. Koncepcja PNF zaleca postrzeganie organizmu w sposób całościowy, wykorzystując

do terapii nieuszkodzone struktury ciała. Umożliwia to wykorzystanie rezerw i motywuje do pracy,

a techniki stabilizujące są szczególnie przydatne do terapii zaburzeń równowagi.

Ćwiczenia koordynacji wzrokowo−ruchowej

Kinesiologia edukacyjna

Bibliografia:

Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, s. 117, 135. ISBN 83-200-3244-X.

Ireneusz Rzewnicki, Marek Rogowski: Rehabilitacja ruchowa w leczeniu zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, Polski Merkuriusz Lekarski Nr XXIV/2008, s. 241-244

Olszewski J. : Fizjoterapia w otorynolaryngologii dla studentów fizjoterapii, L – medica Press 2005: 104, 116-132

Kwolek A., Pabis M., Sochacka B., Zwolińska J: Postepowanie w obwodowym porażeniu nerwu twarzowego, Postepy Rehabilitacji 2004, XVIII (4): 45-47

Olszewski J.: Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny, PZWL, Warszawa 2011: 360-362

Kiebzak W., Szmigiel Cz…………………

Woźniewski M.: Fizjoterapia w onkologii

Hałas I., Senderek T., Krupa L.: Wykorzystanie kinesiotapingu w usprawnianiu pacjentki po rekonstrukcji nerwu twarzowego. Fizjoterapia Polska, Vol. 5, 2005, 272-276