Resuscytacja podjęta przez przygodnego świadka zwiększa szanse uniknięcia powikłań neurologicznych

08.12.2010

opracowanie na podstawie: Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study

SOS-KANTO study group

The Lancet, 2007; 369: 920–926

Powiązane materiały audiowizualne

"Lotne" szpitalne zespoły szybkiej pomocy w intensywnej terapii
prof. Roman Jaeschke (McMaster University, Ontario, Kanada

Podsumowanie badania W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym autorzy zadali pytanie, czy u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) samo uciskanie klatki piersiowej (resuscytacja krążeniowa) wykonywane przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, jest związane z mniejszym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia oraz czy podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, związane jest z większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego? Analizą objęto 4068 chorych z NZK, którym przygodni świadkowie udzielali albo nie udzielali pomocy. U chorych z NZK resuscytacja krążeniowa prowadzona przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, związana było z nieznamiennie większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia (6% vs 4%; OR: 1,5, 95% CI: 0,9–2,5) i jest, według autorów badania, preferowaną techniką resuscytacji w tej sytuacji klinicznej. Natomiast podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, zwiększa prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia (5% vs 2%; OR: 2,4, 95% CI: 1,6–3,4). Autorzy badania zwracają uwagę, że wentylacja usta-usta nie zwiększa korzyści neurologicznych w żadnej podgrupie chorych, którym przygodni świadkowie udzielili pomocy.

Wprowadzenie

Jedną ze składowych zabiegów resuscytacyjnych u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) poza szpitalem jest wentylacja usta-usta. Niewielu jest jednak świadków przygodnych, którzy udzielają pełnej pomocy choremu z NZK, przede wszystkim za względu na niechęć lub nieumiejętność w podejmowaniu wentylacji usta-usta. Ogólne wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej wskazują, że w takich przypadkach korzystne może być podjęcie samego uciskania klatki piersiowej.

Pytanie kliniczne

Czy u chorych z NZK samo uciskanie klatki piersiowej (tzw. resuscytacja krążeniowa) wykonane przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, związane jest z mniejszym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia oraz czy podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, wiąże się z większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego?

Metodyka

prospektywne badanie kohortowe

Lokalizacja

58 ośrodków w Japonii

Badani

Kryteria kwalifikujące: chorzy z NZK, które wystąpiło poza szpitalem i w obecności przygodnego świadka, przewiezieni następnie przez zespół ratowników do szpitala, wiek >=18 lat.
Kryteria wykluczające: m.in. powtórne zatrzymanie krążenia po przyjeździe zespołu ratowników, zaawansowana choroba przewlekła, wskazanie do niepodejmowania resuscytacji, prowadzenie resuscytacji przez przygodnego świadka bez udokumentowanego (na podstawie rozmowy ze świadkiem i obserwacji prowadzonej przez zespół ratowników) uciskania klatki piersiowej.

Wyjściowo w grupie chorych, u których przygodny świadek wykonał jakiekolwiek czynności resuscytacyjne, podgrupa resuscytacji krążeniowej i podgrupa resuscytacji krążeniowo-oddechowej nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych, z wyjątkiem odsetka mężczyzn, odsetka NZK w domu i odsetka osób wykonujących czynności resuscytacyjne niebędących pracownikami medycznymi; odsetki te były większe w podgrupie, w której wyłącznie uciskano klatkę piersiową (tab. 1). Istniały natomiast wyjściowo znamienne różnice pod względem niektórych cech demograficznych i klinicznych między grupą chorych poddanych jakimkolwiek czynnościom resuscytacyjnym przez przypadkowego świadka i grupą chorych nieresuscytowanych (tab. 2).

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka chorych resuscytowanych przez przygodnego świadka (poddawanych samemu uciskaniu klatki piersiowej i pełnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej)^a

wiek	69 lat
mężczyźni^b	72% vs 65%
NZK z przyczyny kardiologicznej	70%
miejsce, w którym wystąpiło NZK
dom^b	59% vs 49%
wewnątrz budynków publicznych	36%
na ulicy	11%
wyjściowy EKG
migotanie komór	29%
czynność elektryczna bez tętna	21%
asystolia	51%
leczenie początkowe
defibrylacja	38%
intubacja	97%
adrenalina	91%
hipotermia	2%
wywiad
choroba wieńcowa	11%
nadciśnienie tętnicze	16%
niewydolność serca	3%
cukrzyca	12%
czas
od utraty przytomności do wezwania pomocy	4 min
od wezwania pomocy do analizy EKG	9 min
od analizy EKG do odjazdu z miejsca zdarzenia	14 min
od odjazdu do przybycia do szpitala	10 min
przygodny świadek udzielający pomocy
pracownik medyczny poza miejscem pracy^b	22 vs 49%
osoby niebędące pracownikami medycznymi po szkoleniu w ratownictwie	17%
osoby niebędące pracownikami medycznymi prowadzące resuscytację wg wskazówek dyspozytora^b	32% vs 19%
osoby niebędące pracownikami medycznymi nieprzeszkolone, prowadzące resuscytację bez wskazówek dyspozytora^b	30% vs 14%

^a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
^b znamienne różnice pomiędzy grupami chorych poddawanych samemu uciskaniu klatki piersiowej i pełnej resuscytacji krążeniowo oddechowej
NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

Tabela 2. Wyjściowa charakterystyka całej badanej populacji (chorych resuscytowanych i nieresuscytowanych)^a

wiek	68 lat
mężczyźni	68%
NZK z przyczyny kardiologicznej^b	70% vs 63%
miejsce, w którym wystąpiło NZK^b
dom	53% vs 62%
wewnątrz budynków publicznych	36% vs 22%
na ulicy	11% vs 16%
początkowe EKG^b
migotanie komór	29% vs 19%
czynność elektryczna bez tętna	21% vs 26%
asystolia	51% vs 55%
początkowe leczenie
defibrylacja^b	38% vs 29%
intubacja	97%
adrenalina	92%
hipotermia	2%

^a wybrane cechy
^b znamienne różnice pomiędzy grupą chorych poddanych jakimkolwiek czynnościom resuscytacyjnym a grupą chorych nieresuscytowanych
NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

Opis metody

Zespół ratowników po przybyciu na miejsce zdarzenia obserwował, czy i jaką technikę przypadkowy świadek stosował w resuscytacji, oraz zadawał dodatkowe pytania, aby zakwalifikować jego postępowanie jako:
– resuscytację obejmującą tylko uciskanie klatki piersiowej
– resuscytację obejmującą wentylację i uciskanie klatki piersiowej
– nieokreśloną technikę resuscytacji
– nieudokumentowane uciskanie klatki piersiowej
– brak resuscytacji.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główny: korzystny stan neurologiczny w 30 dni po NZK
– dodatkowe: 1) przeżycie 30 dni po NZK.

Definicje:
– nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) – zatrzymanie mechanicznej czynności serca z następczymi: brakiem przytomności, bezdechem (lub przerwami w oddychaniu) oraz brakiem tętna. Jeśli nie została stwierdzona inna przyczyna, to zakładano, że NZK wystąpiło z przyczyny kardiologicznej.
– stan neurologiczny – oceniano w 5-punktowej skali Glasgow-Pittsburgh: 1 (stan dobry, tzn. chory zdolny do samodzielnego życia i do pełnego powrotu do pracy) lub 2 (stan średni, tzn. chory zdolny do samodzielnego wykonywania większości czynności życia codziennego [ubieranie się, podróżowanie publicznymi środkami transportu, przygotowywanie posiłków] i do powrotu do pracy w zmniejszonym wymiarze w warunkach pracy chronionej) kwalifikowano jako korzystny, a 3 (ciężka niesprawność), 4 (stan wegetatywny) i 5 (zgon) jako niekorzystny stan neurologiczny.

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 4068 chorych: u 1151 wykonano czynności resuscytacyjne (u 439 – samo uciskanie klatki piersiowej, u 712 – pełną resuscytację krążeniowo-oddechową), a u 2917 nie wykonano żadnych czynności resuscytacyjnych.
Po 30 dniach obserwacji w grupie chorych, u których wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, w porównaniu z grupą chorych poddawanych resuscytacji krążeniowo-oddechowej stwierdzono (tab. 3):
– podobne prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w całej grupie chorych; w analizie z poprawką na upływ czasu od rozpoczęcia resuscytacji (podgrupa pacjentów) prawdopodobieństwo to było większe (OR: 2,2 95% CI: 1,2–4,2)
– w analizie obejmującej podgrupy chorych – większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w podgrupie chorych z NZK z bezdechem, chorych z NZK z migotaniem komór lub z częstoskurczem komorowym w wyjściowym EKG, z podjęciem resuscytacji w ciągu 4 minut od utraty przytomności, podobne przy dłuższym upływie czasu (2% vs 2%), u chorych z NZK z przyczyn sercowych i u chorych, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 minut i >10 minut
– podobną przeżywalność (9,0% vs 8,5%)*.
(* wartości przybliżone odczytane z wykresu podanego w artykule)

W grupie chorych, u których wykonywano jakiekolwiek czynności resuscytacyjne, w porównaniu z grupą chorych nieresuscytowanych stwierdzono:
– większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w całej grupie chorych
– większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w podgrupie chorych z NZK z przyczyn sercowych, z NZK z bezdechem, z NZK z migotaniem komór lub z częstoskurczem komorowym w początkowym EKG i chorych, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 minut i >10 minut.

W grupie chorych, u których wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, w porównaniu z grupą chorych nieresuscytowanych stwierdzono:
– większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w całej grupie chorych
– większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w podgrupie chorych z NZK z przyczyn sercowych, z NZK z bezdechem, z NZK z migotaniem komór lub częstoskurczem komorowym w wyjściowym EKG i chorych, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 minut i >10 minut.

Tabela 3. Korzystny stan neurologiczny oceniany po 30 dniach obserwacji u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK), u których stosowano samo uciskanie klatki piersiowej jako jedyny zabieg resuscytacyjny wykonany przez przygodnego świadka, w porównaniu z wentylacją i uciskaniem klatki piersiowej albo nieresuscytowaniem

Bez resuscytacji (%)	Jakiekolwiek czynności resuscytacyjne (%)	Resuscytacja		OR (95% CI)	RBI^a (95% CI)	NNT^b (95% CI)
		tylko uciskanie klatki piersiowej (%)	wentylacja i uciskanie klatki piersiowej (%)
wszyscy chorzy
		6	4	1,5 (0,9–2,5)	47% (od -10 do 137)	–
2	5	–	–	2,4(1,6–3,4)	134% (58–225)	38 (23–86)
2	–	6	–	3,0 (1,9–4,7)	189% (87–339)	27 (15–58)
chorzy, u których resuscytację rozpoczęto w ciągu =<4 minut
–	–	10	5	2,1 (1,1–4,0)	100% (10–252)	20 (8–211)
chorzy z NZK z przyczyn sercowych
–	–	9	5	1,6 (0,9–2,9)	56% (od –9 do 167)	–
3	7	–	–	2,3 (1,6–3,4)	122% (57–218)	28 (16–59)
3	–	9	–	3,1 (1,9–5,0)	193% (85–349)	18 (10–39)
chorzy z NZK z bezdechem
–	–	6	3	2,0 (1,1–3,7)	94% (10–244)	36 (14–344)
2	4	–	–	2,2 (1,5–3,3)	115% (49–216)	44 (24–103)
2	–	6	–	3,2 (2,0–5,3)	207% (96–390)	25 (13–52)
chorzy z migotaniem komór lub z częstoskurczem komorowym w wyjściowym EKG
		19	11	1,9 (1,0–3,5)	76% (0–186)	–
8	14	–	–	1,9 (1,2–2,9)	79% (18–156)	16 (8–68)
8	–	19	–	2,7 (1,6–4,6)	142% (54–269)	9 (5–24)
chorzy, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 min
–	–	8	5	1,4 (0,8–2,7)	37% (od –19 do 151)	–
3	6	–	–	2,3 (1,5–3,5)	122% (48–227)	28 (15–70)
3	–	8	–	2,8 (1,7–4,7)	166% (67–325)	21 (11–50)
chorzy, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił >10 min
		3	3	1,3 (0,4–4,0)	29% (od –59 do 269)	–
1	3	–	–	2,9 (1,3–6,5)	185% (30–517)	55 (20–338)
1	–	–	3	3,4 (1,1–9,9)	232% (10–811)	44 (13–1011)

^a obliczone na podstawie ilorazu szans podanego w artykule
^b obliczone przez autorów opracowania

Wnioski

U chorych z NZK samo uciskanie klatki piersiowej przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, wiązało się z nieznamiennie większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia i jest, według autorów, preferowaną techniką resuscytacji w tej sytuacji klinicznej. Podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, zwiększa prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia.

Autorzy badania zwracają uwagę, że wentylacja usta-usta nie zwiększa korzyści neurologicznych w żadnej podgrupie chorych, którym przygodni świadkowie udzielili pomocy.

Opracowali: lek. Ewa Zapała,
dr med. Małgorzata Bała,
prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. med. Andrzej Kübler
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Komentarz

Sztuczne oddychanie usta-usta zostało wprowadzone do praktyki resuscytacji w połowie lat 50. XX wieku przez działającą w Baltimore grupę badaczy pod kierunkiem Petera Safara i Jamesa Elama. Badacze ci wykazali, że wdmuchiwanie do płuc ratowanego własnego powietrza wydechowego zapewnia znacznie lepszą wymianę gazową niż znane wcześniej, tradycyjne metody sztucznego oddychania polegające na podnoszeniu ramion i uciskaniu klatki piersiowej. W tym samym niemal czasie w laboratorium Williama Kouwenhovena, zajmującego się oceną działania prądu elektrycznego na serce, wdrożono do praktyki zastosowanie ucisku zewnętrznego klatki piersiowej w resuscytacji układu krążenia. W ten sposób powstała koncepcja podstawowych czynności resuscytacyjnych: oddechu usta-usta oraz zewnętrznego masażu serca, czyli działań ratunkowych, które potencjalnie może wykonać każdy dorosły człowiek w przypadku stwierdzenia u drugiej osoby nagłego braku czynności oddechowej lub czynności serca. Przez następne 50 lat koncepcja podstawowych czynności resuscytacyjnych nie uległa istotnym zmianom. Od czasu wprowadzenia podstawowych czynności resuscytacyjnych została przyjęta określona koordynacja sztucznego oddechu i masażu serca. Praktyka resuscytacji narzuciła z czasem zmiany ustalonych sposobów postępowania. Wiązały się one ze stwierdzeniem, że przerwa w masażu zewnętrznym serca powoduje całkowite zatrzymanie przepływu krwi w naczyniach i gwałtowne narastanie niedotlenienia tkanek. Dlatego przerwa na wykonanie sztucznego oddechu powinna być jak najkrótsza. Zgodnie z tą obserwacją kolejne konferencje badaczy ustalających zasady podstawowych czynności resuscytacyjnych zmieniały proporcje liczby ucisków mostka i sztucznego oddechu – z pierwotnej 3 uciski na 1 oddech na 5:1, 15:2, a następnie 30:2.

Obserwacje elektrokardiograficzne wskazywały, że u osób dorosłych najczęstszym mechanizmem nagłego zatrzymania czynności serca (nagłego zatrzymania krążenia – NZK) była przyczyna pierwotnie sercowa, a nie oddechowa. Niedotlenienie jako przyczyna NZK dotyczyło tylko określonych etiologii (utopienie, zatrucie) albo określonej grupy wiekowej (dzieci). Sztuczne oddychanie usta-usta traciło na znaczeniu w podstawowych działaniach resuscytacyjnych przy NZK z przyczyn sercowych, gdyż to nie niedotlenienie krwi, ale brak transportu tlenu do tkanek stanowił główny mechanizm zagrażający życiu. Ciągły masaż serca dawał szanse na utrzymanie przepływu tkankowego na minimalnym poziomie, ponadto zabieg ten zapewnia pewien ograniczony stopień wymiany gazowej, pod warunkiem utrzymania drożności dróg oddechowych. Liczne obserwacje wykazywały również, że oddech zastępczy usta-usta w postępowaniu pozaszpitalnym nie jest chętnie podejmowany, z wyjątkiem akcji resuscytacyjnych wykonywanych u osób bliskich. Jedną z przyczyn jest obawa o zakażenie, którego następstwa mogą stwarzać nawet zagrożenie dla życia (AIDS). Od szeregu lat publikowano obserwacje wskazujące na podobną efektywność samego masażu serca w porównaniu z klasycznym połączeniem masażu serca i sztucznego oddechu w warunkach pozaszpitalnych.

Wytyczne z 2005 roku stwierdzają, że osoby, które wstrzymują się z jakichś powodów z wykonywaniem oddechu usta-usta, powinny przynajmniej prowadzić masaż zewnętrzny serca. Połączenie obu czynności w sekwencji 30 uciśnięć i 2 oddechy jest jednak zaleceniem obowiązującym dla ratowników.

Badanie SOS-KANTO, którego wyniki opublikowane zostały w marcu br. w "The Lancet", stanowi największą, prospektywną, wieloośrodkową obserwację, wykazującą, że sam masaż jest skuteczniejszą metodą od podstawowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej w warunkach pozaszpitalnych, gdy przygodny świadek podejmuje czynności resuscytacyjne. W badaniu tym stosowano sekwencje masażu i oddechu 15:2, zgodnie z wytycznymi z 2000 roku. Nie wiadomo, czy aktualnie zalecana sekwencja 30:2 wpłynęłaby istotnie na zmianę uzyskanych wyników. Znaczenie wyników tego badania dla przyszłej praktyki podstawowych czynności resuscytacyjnych może być bardzo istotne. Ustalony przed pół wiekiem paradygmat postępowania ratowniczego, zgodnie z którym oddech zastępczy zawsze towarzyszył masażowi serca, może zostać zmieniony. Ratowanie życia własnym oddechem – postępowanie takie miało pewien magiczny wymiar – może zostać usunięte na margines czynności resuscytacyjnych i pozostawione dla przypadków pierwotnego zatrzymania oddechu, a także NZK wywołanego jednoznacznie przyczynami oddechowymi (niedotlenieniem). Tym samym klasyczny system podstawowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej może zostać zmieniony w swym przedszpitalnym wymiarze na tak zwaną resuscytację krążeniowo-mózgową. W nagłym zatrzymaniu krążenia z przyczyn sercowych, co się zdarza najczęściej w warunkach pozaszpitalnych, przygodnemu świadkowi zalecane będzie prawdopodobnie wezwanie pomocy i podjęcie zewnętrznego masażu serca. Według części badaczy wytyczne takie mogą istotnie zwiększyć częstość podejmowania resuscytacji krążeniowej przez osoby postronne, bez pogorszenia efektów terapeutycznych. Ostatecznie o treści przyszłych wytycznych zadecyduje międzynarodowy komitet ekspertów opierający swe opinie na analizie wyników wiarygodnych badań naukowych.

prof. dr hab. med. Andrzej Kübler
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Źródło:

http://nagle.mp.pl/publikacje/show.html?id=54795