Upalne, letnie popołudnie. Zbiera się na burzę. Spędzający urlop w leśniczówce lekarz bierze do ręki książkę. W tym momencie słyszy przez okno wołanie o pomoc. Z pasieki w sadzie za domem biegnie chłopiec. Mówi, że coś niedobrego dzieje się z jego matką, którą przed kilkoma minutami użądliła pszczoła. Podobnie było przed rokiem, kiedy po użądleniu długo utrzymywał się bolesny obrzęk ręki. Teraz matce jest duszno, puchnie, położyła się i nie może iść.

Lekarz szybko udaje się za chłopcem, biorąc po drodze ze stojącego na podwórku samochodu apteczkę. Zbiegają się domownicy. Pod drzewem, na trawie leży około 40-letnia kobieta. Jej skóra jest blada, chłodna i spocona, wargi są sine, twarz lekko opuchnięta, oczy łzawią. Żyły szyjne nie są widoczne. Kobieta oddycha z wysiłkiem, płytko i szybko - częściej niż co 2 sekundy. Słychać świst wdechowy. Kontakt jest trudny, ale pacjentka reaguje na głos. Lekarz nie wyczuwa tętna na tętnicy promieniowej, badany na płytce paznokciowej nawrót włośniczkowy jest wydłużony ponad 2 sekundy. Z oceny wstępnej wynika że: (A) rozwija się niedrożność dróg oddechowych, (B) oddech jest niewydolny, (C) chora jest w stanie wstrząsu z ciśnieniem skurczowym prawdopodobnie poniżej 60 mm Hg, (D) jej poziom świadomości jest wyraźnie obniżony. Biorąc pod uwagę okoliczności, a zwłaszcza uprzednią, cięższą niż przeciętnie reakcję na użądlenie, można rozpoznać wstrząs anafilaktyczny wywołany powtórnym zetknięciem się z antygenem przez osobę, u której wytworzyły się swoiste przeciwciała IgE. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Patomechanizm wstrząsu anafilaktycznego polega w tym przypadku na wiązaniu się antygenu (alergenu), którym jest białko jadu zawartego w żądle owada (charakterystyka alergenów jadów pszczoły, osy i trzmiela), z wytworzonymi uprzednio swoistymi przeciwciałami IgE, połączonymi z błoną komórkową bazofilów i mastocytów. Powoduje to szybkie uwolnienie z nich mediatorów stanu zapalnego, takich jak histamina, tryptaza i metabolity kwasu arachidonowego. Następuje zwiotczenie mięśniówki naczyń krwionośnych i poszerzenie łożyska naczyniowego, powodujące oligowolemię względną, z równoczesnym uciekaniem osocza do przestrzeni pozakomórkowej na skutek zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych, czego następstwem jest oligowolemia bezwzględna. Reakcja jest tak gwałtowna, że może w ciągu kilku minut doprowadzić do ubytku nawet połowy czynnej objętości krwi krążącej (tzw. efektywnej wolemii, czyli objętości krwi znajdującej się w obszarach układu krążenia monitorowanych przez baroreceptory, receptory objętościowe i chemoreceptory), co doprowadza do spadku ciśnienia tętniczego, a w konsekwencji do niedotlenienia tkanek i narządów. Równoczesny skurcz oskrzeli i narastający obrzęk oraz zwiększone wydzielanie z błon śluzowych, w tym dróg oddechowych, powoduje nakładającą się na wstrząs niewydolność oddechową.

Na szczęście lekarz ma w swojej apteczce najpotrzebniejszy i najbardziej skuteczny lek o działaniu sympatykomimetycznym, który pobudza receptory adrenergiczne alfa i beta. Po podaniu takiego leku można się spodziewać obkurczenia naczyń i zmniejszenia obrzęku oraz rozszerzenia oskrzeli i górnych dróg oddechowych. Lekiem tym, zdecydowanie najważniejszym we wszystkich postaciach anafilaksji, jest adrenalina. Jest ona konfekcjonowana w ampułkach zawierających 1 mg leku w 1 ml roztworu, a więc w rozcieńczeniu 1:1000. W takiej nierozcieńczanej dalej postaci należy ją możliwie jak najszybciej wstrzyknąć domięśniowo (w przedniozewnętrzną powierzchnię uda) w dawce 0,5 ml, a więc 500 µg. Adrenalina podana domięśniowo, nawet we wstrząsie, wchłania się szybko, a następnie jest szybko rozkładana. W razie nieskuteczności trzeba powtórzyć dawkę 500 µg po 5 minutach, a następnie co 5-10 minut. W szczególnie ciężkich postaciach wstrząsu anafilaktycznego można się zdecydować na podawanie adrenaliny dożylnie, ale wówczas w rozcieńczeniu 1:10 000, a więc dobierając do strzykawki 0,9% NaCl 9 ml (soli fizjologicznej).

Ponieważ podawanie adrenaliny, zwłaszcza dożylne, wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca, pożądane jest - jeśli istnieje taka możliwość - monitorowanie EKG. Bezpieczniejsze jest rozcieńczenie 1:100 000 i podawanie w ciągłym wlewie i.v. z szybkością 1-10 µg/min. Zarówno domięśniowe, jak i dożylne podawanie adrenaliny może być nieskuteczne u osób przyjmujących beta-blokery, i wówczas można zastosować domięśniowo lub dożylnie glukagon w dawce 1-2 mg co 5 minut. Dla osób szczególnie zagrożonych ze względu na przebyte reakcje uczuleniowe, produkowane są ampułkostrzykawki z adrenaliną w mniejszej dawce, zwykle 300 µg, a dla dzieci 150 µg. Są one przeznaczone do samodzielnego wstrzykiwania leku w udo natychmiast po użądleniu; w razie konieczności powtórzenia dawki trzeba użyć następnej strzykawki. Przygotowując się do wstrzyknięcia adrenaliny, lekarz poleca wezwać telefonicznie zespół ratownictwa medycznego, i poinformować, że chodzi o wstrząs anafilaktyczny połączony z obrzękiem i skurczem dróg oddechowych, więc może być konieczna intubacja dotchawicza. Po podaniu leku należy usunąć tkwiące w skórze żądło, aby nie pozwolić na dalsze wchłanianie jadu. Trzeba przy tym uważać, aby nie wyciskać go z pozostawionego przez pszczołę wraz z żądłem zbiorniczka z jadem. Nie powinno się więc używać do tego celu pęsety, lecz starać się podważyć żądło kartonikiem (np. kartą kredytową) lub paznokciem. Pozostałe w skórze żądło jest zaopatrzone w haczyki, co powoduje, że pszczoła odrywa je z częścią swojego przewodu pokarmowego. Żądło pozostawione w skórze świadczy bez wątpienia o użądleniu przez pszczołę, ponieważ inne owady błonkoskrzydłe, które mogą spowodować anafilaksję - osa, trzmiel i szerszeń (ryc.), usuwają je, a nawet mogą żądlić w kilku miejscach.

Ryc. A - pszczoła. B - trzmiel. C - osa. D - bzyg. E - szerszeń (przedruk z: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. 2. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006: 1862)

Po 3 wstrzyknięciach adrenaliny stan chorej już się nie pogarsza, a nawet pojawia się wyczuwalne tętno, nadal jednak oddycha ona z nieco tylko mniejszym wysiłkiem. Przybywa wezwana karetka Pogotowia Ratunkowego. Pierwszą troską jest dalej oddech. Chorej podaje się więc tlen przez maskę, utrzymując przepływ 15 l/min. W celu pewnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych przed podjęciem transportu do szpitala, ze względu na rozwijający się obrzęk krtani, wskazana jest intubacja dotchawicza, poprzedzona analgosedacją (np. midazolam 5 mg i fentanyl 0,1 mg i.v.) i zwiotczeniem (suksametonium 1 mg/kg lub rokuronium 0,6 mg/kg i.v.). W lżejszych przypadkach, jeżeli utrzymuje się skurcz oskrzeli podaje się wziewnie salbutamol (z nebulizatora 2,5-5 mg, a jeśli nie jest dostępny - z inhalatora ciśnieniowego [najlepiej z przystawką] 4-20 dawek po 100 µg), a u osób leczonych beta-blokerami - bromek ipratropium (z nebulizatora 0,25-0,5 mg lub z inhalatora ciśnieniowego [najlepiej z przystawką] 4-20 dawek po 20 µg) W sytuacji kiedy obrzęk górnych dróg oddechowych uniemożliwia wprowadzenie rurki intubacyjnej lub byłoby to połączone ze znacznym urazem, pomocna może być konikotomia lub użycie odpowiedniego zestawu do nakłucia tchawicy. Ponieważ doszło do znacznego spadku ciśnienia krwi, konieczne jest także intensywne przetaczanie dożylne płynów, lub przy trudnościach z wkłuciem do żyły - podawanie ich doszpikowo (śródkostnie). Szybko trzeba przetoczyć do 2 litrów 0,9% NaCl, ale należy się liczyć z koniecznością przetoczenia wielu litrów płynów i wtedy oprócz innych roztworów krystaloidów można stosować koloidy. Jeśli zaś pomimo podania adrenaliny i szybkiego przetoczenia płynów skurczowe ciśnienie tętnicze nie przekracza 90 mm Hg, pomocne mogą być leki obkurczające naczynia podawane w ciągłym wlewie i.v.: noradrenalina lub dopamina. W drugiej kolejności korzystne jest dożylne podanie leków blokujących receptory histaminowe: H1 - klemastyny 2 mg w 10 ml 0,9% NaCl, i H2 - ranitydyny 50 mg lub cymetydyny 200-300 mg w 20 ml 0,9% NaCl.

Po zastosowaniu adrenaliny, zapewnieniu drożności dróg oddechowych, rozpoczęciu intensywnej terapii płynowej i wstrzyknięciu leków przeciwhistaminowych jest czas na podanie dożylne glikokortykosteroidu, na przykład szeroko stosowanego w leczeniu anafilaksji hydrokortyzonu - 100 mg lub metyloprednizolonu 1-2 mg/kg. Warto pamiętać jednak, że jego działanie nie ujawni się wcześniej niż po kilku godzinach. Nie ma on więc znaczenia w opanowaniu ostrej fazy anafilaksji, może jednak zapobiec rozwijaniu się fazy późnej. Glikokortykosteroid jest szczególnie wskazany u chorych na astmę.

Pogotowie zabiera kobietę do szpitala, gdzie będzie wymagała przynajmniej wielogodzinnej obserwacji, a w odleglejszym terminie leczenia alergologicznego (odczulania). Pacjentkę i jej bliskich trzeba będzie przeszkolić w samodzielnym postępowaniu w razie użądlenia i przepisać potrzebne w tym celu leki: ampułkostrzykawkę z adrenaliną do wstrzyknięcia domięśniowego, doustny lek przeciwhistaminowy i doustny glikokortykosteroid, na przykład prednizon 50 mg.

---