Zimowy wieczór, pada marznąca mżawka. Ratujący, wychodząc z supermarketu, widzi tłumek ludzi zgromadzonych wokół leżącego na chodniku młodego mężczyzny. Ktoś woła o pomoc. Ktoś inny krzyczy: "Uderzył go nożem i uciekł!" Ratujący niesie torbę z zakupami; w samochodzie zaparkowanym 50 metrów dalej jest apteczka.
Co zrobić w takiej sytuacji? Biec po apteczkę, czy najpierw podejść do leżącego?
Podchodząc do ofiary wypadku, ratujący sprawdza, czy nie ma dodatkowych (wynikających z działania czynników zewnętrznych) zagrożeń dla niej i osób udzielających pomocy. Nic na to nie wskazuje. Obserwując leżącego, ratujący próbuje nawiązać z nim kontakt, dotyka lekko jego twarzy i mówi: "Czy Pan mnie słyszy? Co się stało?" Równocześnie ocenia oddychanie i drugą ręką bada tętno na tętnicy promieniowej. W myśli liczy w rytmie sekundowym (21, 22, 23...). Badany próbuje odpowiadać, ale niewyraźnie, oddycha szybko i z widocznym wysiłkiem - co 2 sekundy. Tętno jest słabo wyczuwalne - 2 uderzenia na sekundę. Żyły szyjne zewnętrzne nie są zapadnięte. Na swetrze jest widoczna plama krwi. ratujący zagląda pod sweter i widzi małą ranę między lewą brodawką sutkową a mostkiem. Z rany wypływa spieniona krew. Przy wdechu słychać zasysanie powietrza do klatki piersiowej.
Co wykazało wstępne badanie poszkodowanego?
Teraz ratujący już wie, że ma do czynienia z zagrożeniem życia wskutek niewydolności oddechowej, wywołanej drążącą raną klatki piersiowej, powodującą odmę otwartą, i że doszło do spadku ciśnienia tętniczego - rozwija się wstrząs (ze względu na lokalizację rany należy też podejrzewać uszkodzenie serca lub naczyń wnęki płuca). Na tym etapie najważniejsze będzie wezwanie pogotowia ratunkowego, bo podejmowane w takich warunkach działania nie będą wystarczające, a następnie - zaopatrzenie rany klatki piersiowej, by zatrzymać przemieszczanie się przez nią powietrza do jamy opłucnej i na zewnątrz.
Zawiadomienie służb ratunkowych powinno być zawsze krótkie i treściwe. Należy podać, kto wzywa, gdzie jest wypadek i jak tam najlepiej dojechać, ilu jest poszkodowanych, co się stało, z czego wynika zagrożenie życia, a niekiedy - czy jest potrzebny dodatkowy sprzęt techniczny lub inne służby, na przykład straż pożarna lub, jak w tym wypadku, policja.
ratujący dzwoni z telefonu komórkowego na pogotowie i biegnie szybko do samochodu po apteczkę. Rana klatki piersiowej będąca przyczyną odmy otwartej powinna być zaopatrzona opatrunkiem zapobiegającym przemieszczaniu się powietrza. Należy jednak pamiętać, że założenie zupełnie szczelnego opatrunku grozi narastaniem odmy prężnej, mogącej spowodować szybkie narastanie zaburzeń oddechowokrążeniowych prowadzących do zgonu. Dlatego po pokryciu samej rany jałową gazą ratujący nakłada na nią jeszcze płat folii, oklejając ją tylko z trzech stron, tak by luźny brzeg folii działał jak zastawka, która pozwala na wydostawanie się zgromadzonego pod narastającym ciśnieniem powietrza z jamy opłucnej na zewnątrz, a przy wdechu, przylegając do skóry, zapobiegał zasysaniu powietrza przez ranę. Drugą czynnością, jaką należy wykonać, zwłaszcza w opisanych warunkach pogodowych, jest zabezpieczenie leżącego przed szybką utratą ciepła, najlepiej poprzez owinięcie metalizowaną folią ochronną.
W apteczce ratującego - poza materiałem opatrunkowym i przylepcem, podstawowymi lekami (adrenalina, atropina, analgetyki do podawania dożylnego, glukoza 20%) oraz strzykawkami, stetoskopem i aparatem do pomiaru ciśnienia tętniczego - na pewno powinny się znaleźć rękawiczki lateksowe, zapobiegające przeniesieniu zakażenia drogą krwi, folia ochronna (tania, dostępna w supermarketach i sklepach motoryzacyjnych), a także mocne nożyczki. Po założeniu opatrunku i otuleniu chorego folią jego oddech się nieco zwolnił, ale tętno na tętnicy promieniowej zanikało przy wdechu, a zatem skurczowe ciśnienie tętnicze prawdopodobnie obniżyło się <60 mm Hg, czyli do wartości niezapewniającej już perfuzji narządowej.
Co odpowiada za spadek ciśnienia tętniczego krwi?
Osłuchiwaniem serca stwierdza się teraz jego bardzo szybką czynność, ale tony są bardzo ciche. Ta triada objawów klinicznych: wstrząs, wypełnienie żył szyjnych i ciche tony serca - zwana triadą Becka, wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na gromadzenie się krwi w mało elastycznym worku osierdziowym, czyli na tamponadę serca. Uniemożliwia to odpowiednie wypełnianie się krwią jam serca i w konsekwencji powoduje spadek rzutu serca. Dodatkowym objawem wzmacniającym podejrzenie tamponady jest stwierdzenie zmniejszania się różnicy między skurczowym a rozkurczowym ciśnieniem tętniczym. Takie podejrzenie usprawiedliwia ponowne połączenie się z dyspozytorem pogotowia ratunkowego w celu upewnienia się, czy wysłano zespół ratownictwa medycznego z lekarzem, który może podjąć próbę odbarczenia tamponady serca przez nakłucie osierdzia i aspirację gromadzącej się tam krwi.
Do przybycia pogotowia pacjent może leżeć na wznak, ale trzeba go chronić przed wychłodzeniem. Jeśli to tylko możliwe, nie należy go nigdzie przenosić.
Nadjeżdża ambulans.
Dalsze prawidłowe postępowanie obejmuje:
1) przeniesienie pacjenta do wnętrza karetki.
2) podawanie 100% tlenu przez maskę z szybkością 12-15 l/min (intubacja zwykle nie jest konieczna, jeśli drogi oddechowe są drożne i nie występują zaburzenia świadomości ze zwiotczeniem mięśni).
3) uzyskanie dostępu do żyły (2 kaniule) i podłączenie wlewu kroplowego - szybkie i masywne przetaczanie płynów nie jest konieczne, ponieważ w tym przypadku hipowolemia nie jest dominującą przyczyną wstrząsu i obserwuje się zastój żylny
4) rozważenie nakłucia osierdzia grubą, długą kaniulą dożylną od okolicy wyrostka mieczykowatego w dół i dogłowowo pod kątem 45°, z równoczesnym aspirowaniem strzykawką. Zabieg powinien być wykonany na miejscu, jeśli ciśnienie tętnicze gwałtownie spada i narasta wypełnienie żył szyjnych, natomiast można czekać w gotowości do podjęcia działania, dopóty dopóki wyczuwa się tętno na tętnicy promieniowej, a przewidywany czas dotarcia na oddział ratunkowy nie jest dłuższy niż 10-15 minut. Jeśli wykona się nakłucie, to kaniula lub cewnik żylny powinny pozostać w worku osierdziowym, a próby aspiracji krwi trzeba ponawiać, ilekroć zanika tętno obwodowe.
5) szybki transport do szpitala, jeśli to możliwe - na oddział kardiochirurgiczny, który należy wcześniej powiadomić, by pomoc została tam udzielona bez zbędnej zwłoki. Należy podkreślić, że w podobnej sytuacji, jeśli zdarzy się ona w dużej odległości od oddziału kardiochirurgicznego i potrzebny będzie transport na dużą odległość, który trwałby dłużej niż 20 minut, należy korzystać z Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.
6) monitorowanie podczas transportu ciśnienia tętniczego, EKG i wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (za pomocą pulsoksymetru).
Podsumowanie przypadku
Dotychczas odbarczenie tamponady serca wykonuje się zazwyczaj dopiero na oddziałach ratunkowych szpitali w celu zyskania czasu potrzebnego do przygotowania operacji. Tam też łatwiej ustalić rozpoznanie, mając do dyspozycji ultrasonografię, i łatwiej wykonać sam zabieg, używając na przykład zestawu do cewnikowania żył centralnych. Ale korzystają z niego wyłącznie ci szczęśliwcy, którzy żywi dojechali do szpitala, a nie zginęli po drodze z powodu narastania tamponady. Istnieją jednak przesłanki, by sądzić, że bardziej agresywne postępowanie na etapie przedszpitalnym umożliwia kardiochirurgom skuteczniejsze leczenie. Wbrew obawom niektórych nakłucie wypełnionego krwią worka osierdziowego od strony koniuszka serca nie jest samo w sobie niebezpieczne dla chorego, natomiast pozostawienie krwi w worku osierdziowym w ilości uniemożliwiającej napełnianie jam serca na pewno stwarza poważne zagrożenie życia.
Odpowiedzi:
Postępowanie po zdarzeniu
Przede wszystkim trzeba zobaczyć, co się stało i dokonać tzw. wstępnego badania urazowego, aby się szybko zorientować, czy występuje zagrożenie życia, a jeśli tak, to jak jest poważne i jakie są jego przyczyny. W tym celu należy ocenić drożność dróg oddechowych (A), wydolność oddechową (B), stan układu krążenia i gwałtowność ewentualnego krwotoku (C), a także poziom świadomości (D).
Co wykazało badanie wstępne poszkodowanego?
Wstępne badanie, przeprowadzone w ciągu kilkunastu sekund, wykazuje więc, że:
A - drogi oddechowe są drożne,
B - oddech jest szybki, ~30/min, co może wskazywać na niewydolność oddechową,
C - tętno jest ledwo wyczuwalne, ~120/min, a zatem skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi prawdopodobnie nie mniej niż 60-80 mm Hg,
D - poziom świadomości jest nieco obniżony, zachowana jest reakcja na głos.
Czy za taki spadek ciśnienia tętniczego odpowiedzialne jest tylko zmniejszenie objętości krążącej krwi?
Widoczne krwawienie na zewnątrz jest niewielkie, ale być może wynaczyniona krew gromadzi się w jamie opłucnej lub w worku osierdziowym. Żeby odpowiedzieć na pytanie, czy rzeczywiście wstrząs jest spowodowany głównie hipowolemią, ratujący ogląda ponownie szyję chorego. Rzuca się w oczy nadmierne wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych. Objawy wstrząsu przy poszerzonych żyłach szyjnych nie świadczą o znacznym ubytku krwi, bo wtedy żyły szyjne byłyby raczej zapadnięte; mogą natomiast wskazywać na tamponadę serca lub na odmę prężną. Opatrunek zastawkowy, który został założony, i obserwowane zwolnienie oddechu czynią to jednak mało prawdopodobnym, choć płuco zapewne nadal nie jest rozprężone.
3