PRZYPADEK

PRZYPADEK

Zimowy wieczór, pada marznąca

Zimowy wieczór, pada marznąca

mżawka. Lekarz, wychodząc z

mżawka. Lekarz, wychodząc z

supermarketu, widzi tłumek ludzi

supermarketu, widzi tłumek ludzi

zgromadzonych wokół leżącego

zgromadzonych wokół leżącego

na chodniku młodego mężczyzny.

na chodniku młodego mężczyzny.

Ktoś woła o pomoc. Ktoś inny

Ktoś woła o pomoc. Ktoś inny

krzyczy: "Uderzył go nożem i

krzyczy: "Uderzył go nożem i

uciekł!" Lekarz niesie torbę z

uciekł!" Lekarz niesie torbę z

zakupami; w samochodzie

zakupami; w samochodzie

zaparkowanym 50 metrów dalej

zaparkowanym 50 metrów dalej

jest apteczka.

jest apteczka.

Co zrobić w takiej sytuacji? Biec

Co zrobić w takiej sytuacji? Biec

po apteczkę, czy najpierw

po apteczkę, czy najpierw

podejść do leżącego?

podejść do leżącego?

?

?

Przede wszystkim trzeba zobaczyć, co się stało i

Przede wszystkim trzeba zobaczyć, co się stało i

dokonać tzw. wstępnego badania urazowego,

dokonać tzw. wstępnego badania urazowego,

aby się szybko zorientować, czy występuje

aby się szybko zorientować, czy występuje

zagrożenie życia, a jeśli tak, to jak jest poważne

zagrożenie życia, a jeśli tak, to jak jest poważne

i jakie są jego przyczyny. W tym celu należy

i jakie są jego przyczyny. W tym celu należy

ocenić drożność dróg oddechowych (A),

ocenić drożność dróg oddechowych (A),

wydolność oddechową (B), stan układu krążenia

wydolność oddechową (B), stan układu krążenia

i gwałtowność ewentualnego krwotoku (C), a

i gwałtowność ewentualnego krwotoku (C), a

także poziom świadomości (D).

także poziom świadomości (D).

Podchodząc do ofiary wypadku, lekarz sprawdza,

Podchodząc do ofiary wypadku, lekarz sprawdza,

czy nie ma dodatkowych (wynikających z

czy nie ma dodatkowych (wynikających z

działania czynników zewnętrznych) zagrożeń dla

działania czynników zewnętrznych) zagrożeń dla

niej i osób udzielających pomocy. Nic na to nie

niej i osób udzielających pomocy. Nic na to nie

wskazuje. Obserwując leżącego, lekarz próbuje

wskazuje. Obserwując leżącego, lekarz próbuje

nawiązać z nim kontakt, dotyka lekko jego

nawiązać z nim kontakt, dotyka lekko jego

twarzy i mówi: "Czy Pan mnie słyszy? Co się

twarzy i mówi: "Czy Pan mnie słyszy? Co się

stało?" Równocześnie ocenia oddychanie i drugą

stało?" Równocześnie ocenia oddychanie i drugą

ręką bada tętno na tętnicy promieniowej.

ręką bada tętno na tętnicy promieniowej.

Sytuacja

Sytuacja

wygląda

wygląda

następująco

następująco

Badany próbuje odpowiadać, ale niewyraźnie,

Badany próbuje odpowiadać, ale niewyraźnie,

oddycha szybko i z widocznym wysiłkiem - co 2

oddycha szybko i z widocznym wysiłkiem - co 2

sekundy. Tętno jest słabo wyczuwalne - 2

sekundy. Tętno jest słabo wyczuwalne - 2

uderzenia na sekundę. Żyły szyjne zewnętrzne

uderzenia na sekundę. Żyły szyjne zewnętrzne

nie są zapadnięte. Na swetrze jest widoczna

nie są zapadnięte. Na swetrze jest widoczna

plama krwi. Lekarz zagląda pod sweter i widzi

plama krwi. Lekarz zagląda pod sweter i widzi

małą ranę między lewą brodawką sutkową a

małą ranę między lewą brodawką sutkową a

mostkiem. Z rany wypływa spieniona krew.

mostkiem. Z rany wypływa spieniona krew.

Przy wdechu słychać zasysanie powietrza do

Przy wdechu słychać zasysanie powietrza do

klatki piersiowej.

klatki piersiowej.

Wstępne badanie, przeprowadzone w ciągu

Wstępne badanie, przeprowadzone w ciągu

kilkunastu sekund, wykazuje więc, że:

kilkunastu sekund, wykazuje więc, że:

A - drogi oddechowe są drożne,

A - drogi oddechowe są drożne,

B - oddech jest szybki, ~30/min, co może

B - oddech jest szybki, ~30/min, co może

wskazywać na niewydolność oddechową,

wskazywać na niewydolność oddechową,

C - tętno jest ledwo wyczuwalne, ~120/min, a

C - tętno jest ledwo wyczuwalne, ~120/min, a

zatem skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi

zatem skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi

prawdopodobnie nie mniej niż 60-80 mm Hg,

prawdopodobnie nie mniej niż 60-80 mm Hg,

D - poziom świadomości jest nieco obniżony,

D - poziom świadomości jest nieco obniżony,

zachowana jest reakcja na głos.

zachowana jest reakcja na głos.

Wnioski???

Wnioski???

Mamy do czynienia z zagrożeniem

Mamy do czynienia z zagrożeniem

życia wskutek niewydolności

życia wskutek niewydolności

oddechowej, wywołanej drążącą

oddechowej, wywołanej drążącą

raną klatki piersiowej,

raną klatki piersiowej,

powodującą odmę otwartą, i ze

powodującą odmę otwartą, i ze

spadkiem ciśnienia tętniczego -

spadkiem ciśnienia tętniczego -

rozwija się wstrząs (ze względu

rozwija się wstrząs (ze względu

na lokalizację rany należy też

na lokalizację rany należy też

podejrzewać uszkodzenie serca

podejrzewać uszkodzenie serca

lub naczyń wnęki płuca).

lub naczyń wnęki płuca).

Działania na

Działania na

tym

tym

etapie???

etapie???

Na tym etapie najważniejsze

Na tym etapie najważniejsze

będzie wezwanie pogotowia

będzie wezwanie pogotowia

ratunkowego, bo podejmowane

ratunkowego, bo podejmowane

w takich warunkach działania nie

w takich warunkach działania nie

będą wystarczające, a następnie

będą wystarczające, a następnie

- zaopatrzenie rany klatki

- zaopatrzenie rany klatki

piersiowej, by zatrzymać

piersiowej, by zatrzymać

przemieszczanie się przez nią

przemieszczanie się przez nią

powietrza do jamy opłucnej i na

powietrza do jamy opłucnej i na

zewnątrz.

zewnątrz.

Lekarz dzwoni z telefonu

Lekarz dzwoni z telefonu

komórkowego na pogotowie i

komórkowego na pogotowie i

biegnie szybko do samochodu po

biegnie szybko do samochodu po

apteczkę…….

apteczkę…….

I co dalej?

I co dalej?

Opatrunek rany otwartej rany

Opatrunek rany otwartej rany

klatki piersiowej

klatki piersiowej

Rana klatki piersiowej będąca przyczyną odmy

Rana klatki piersiowej będąca przyczyną odmy

otwartej powinna być zaopatrzona opatrunkiem

otwartej powinna być zaopatrzona opatrunkiem

zapobiegającym przemieszczaniu się powietrza.

zapobiegającym przemieszczaniu się powietrza.

Należy jednak pamiętać, że założenie zupełnie

Należy jednak pamiętać, że założenie zupełnie

szczelnego opatrunku grozi narastaniem odmy

szczelnego opatrunku grozi narastaniem odmy

prężnej, mogącej spowodować szybkie

prężnej, mogącej spowodować szybkie

narastanie zaburzeń oddechowokrążeniowych

narastanie zaburzeń oddechowokrążeniowych

prowadzących do zgonu. Dlatego po pokryciu

prowadzących do zgonu. Dlatego po pokryciu

samej rany jałową gazą lekarz nakłada na nią

samej rany jałową gazą lekarz nakłada na nią

jeszcze płat folii, oklejając ją tylko z trzech

jeszcze płat folii, oklejając ją tylko z trzech

stron, tak by luźny brzeg folii działał jak

stron, tak by luźny brzeg folii działał jak

zastawka, która pozwala na wydostawanie się

zastawka, która pozwala na wydostawanie się

zgromadzonego pod narastającym ciśnieniem

zgromadzonego pod narastającym ciśnieniem

powietrza z jamy opłucnej na zewnątrz, a przy

powietrza z jamy opłucnej na zewnątrz, a przy

wdechu, przylegając do skóry, zapobiegał

wdechu, przylegając do skóry, zapobiegał

zasysaniu powietrza przez ranę (ryc. 1).

zasysaniu powietrza przez ranę (ryc. 1).

Ryc. 1. Zaopatrzenie drążącej rany

Ryc. 1. Zaopatrzenie drążącej rany

klatki piersiowej, powodującej

klatki piersiowej, powodującej

odmę otwartą

odmę otwartą

Druga czynność to…

Druga czynność to…

Drugą czynnością, jaką należy

Drugą czynnością, jaką należy

wykonać, zwłaszcza w opisanych

wykonać, zwłaszcza w opisanych

warunkach pogodowych, jest

warunkach pogodowych, jest

zabezpieczenie leżącego przed

zabezpieczenie leżącego przed

szybką utratą ciepła, najlepiej

szybką utratą ciepła, najlepiej

poprzez owinięcie metalizowaną

poprzez owinięcie metalizowaną

folią ochronną.

folią ochronną.

Po założeniu opatrunku i otuleniu chorego folią

Po założeniu opatrunku i otuleniu chorego folią

jego oddech się nieco zwolnił, ale tętno na

jego oddech się nieco zwolnił, ale tętno na

tętnicy promieniowej zanikało przy wdechu, a

tętnicy promieniowej zanikało przy wdechu, a

zatem skurczowe ciśnienie tętnicze

zatem skurczowe ciśnienie tętnicze

prawdopodobnie obniżyło się <60 mm Hg,

prawdopodobnie obniżyło się <60 mm Hg,

czyli do wartości niezapewniającej już perfuzji

czyli do wartości niezapewniającej już perfuzji

narządowej. Czy za taki spadek ciśnienia

narządowej. Czy za taki spadek ciśnienia

tętniczego odpowiedzialne jest tylko

tętniczego odpowiedzialne jest tylko

zmniejszenie objętości krążącej krwi?

zmniejszenie objętości krążącej krwi?

Widoczne krwawienie na zewnątrz jest

Widoczne krwawienie na zewnątrz jest

niewielkie, ale być może wynaczyniona krew

niewielkie, ale być może wynaczyniona krew

gromadzi się w jamie opłucnej lub w worku

gromadzi się w jamie opłucnej lub w worku

osierdziowym. Żeby odpowiedzieć na pytanie,

osierdziowym. Żeby odpowiedzieć na pytanie,

czy rzeczywiście wstrząs jest spowodowany

czy rzeczywiście wstrząs jest spowodowany

głównie hipowolemią, lekarz ogląda ponownie

głównie hipowolemią, lekarz ogląda ponownie

szyję chorego. Rzuca się w oczy nadmierne

szyję chorego. Rzuca się w oczy nadmierne

wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych (ryc.

wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych (ryc.

2).

2).

Ryc. 2. Objaw wypełnienia żył szyjnych zewnętrznych

Ryc. 2. Objaw wypełnienia żył szyjnych zewnętrznych

(przedruk z: Szczeklik W.: Badania diagnostyczne. W:

(przedruk z: Szczeklik W.: Badania diagnostyczne. W:

Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. I. Kraków,

Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. I. Kraków,

Med. Prakt., 2005: 470)

Med. Prakt., 2005: 470)

Co

Co

wnioskujem

wnioskujem

y?

y?

Objawy wstrząsu przy poszerzonych

Objawy wstrząsu przy poszerzonych

żyłach szyjnych nie świadczą o

żyłach szyjnych nie świadczą o

znacznym ubytku krwi, bo wtedy żyły

znacznym ubytku krwi, bo wtedy żyły

szyjne byłyby raczej zapadnięte; mogą

szyjne byłyby raczej zapadnięte; mogą

natomiast wskazywać na tamponadę

natomiast wskazywać na tamponadę

serca lub na odmę prężną. Opatrunek

serca lub na odmę prężną. Opatrunek

zastawkowy, który został założony, i

zastawkowy, który został założony, i

obserwowane zwolnienie oddechu

obserwowane zwolnienie oddechu

czynią to jednak mało

czynią to jednak mało

prawdopodobnym, choć płuco zapewne

prawdopodobnym, choć płuco zapewne

nadal nie jest rozprężone.

nadal nie jest rozprężone.

Osłuchiwaniem serca stwierdza się

Osłuchiwaniem serca stwierdza się

teraz jego bardzo szybką czynność, ale

teraz jego bardzo szybką czynność, ale

tony są bardzo ciche.

tony są bardzo ciche.

Ta triada objawów klinicznych: wstrząs,

Ta triada objawów klinicznych: wstrząs,

wypełnienie żył szyjnych i ciche tony

wypełnienie żył szyjnych i ciche tony

serca - zwana triadą Becka, wskazuje z

serca - zwana triadą Becka, wskazuje z

dużym prawdopodobieństwem na

dużym prawdopodobieństwem na

gromadzenie się krwi w mało

gromadzenie się krwi w mało

elastycznym worku osierdziowym, czyli

elastycznym worku osierdziowym, czyli

na tamponadę serca. Uniemożliwia to

na tamponadę serca. Uniemożliwia to

odpowiednie wypełnianie się krwią jam

odpowiednie wypełnianie się krwią jam

serca i w konsekwencji powoduje spadek

serca i w konsekwencji powoduje spadek

rzutu serca. Dodatkowym objawem

rzutu serca. Dodatkowym objawem

wzmacniającym podejrzenie tamponady

wzmacniającym podejrzenie tamponady

jest stwierdzenie zmniejszania się

jest stwierdzenie zmniejszania się

różnicy między skurczowym a

różnicy między skurczowym a

rozkurczowym ciśnieniem tętniczym.

rozkurczowym ciśnieniem tętniczym.

Więc….?

Więc….?

Takie podejrzenie usprawiedliwia ponowne

Takie podejrzenie usprawiedliwia ponowne

połączenie się z dyspozytorem pogotowia

połączenie się z dyspozytorem pogotowia

ratunkowego w celu upewnienia się, czy

ratunkowego w celu upewnienia się, czy

wysłano zespół ratownictwa medycznego

wysłano zespół ratownictwa medycznego

z lekarzem, który może podjąć próbę

z lekarzem, który może podjąć próbę

odbarczenia tamponady serca przez

odbarczenia tamponady serca przez

nakłucie osierdzia i aspirację

nakłucie osierdzia i aspirację

gromadzącej się tam krwi.

gromadzącej się tam krwi.

Do przybycia pogotowia pacjent może

Do przybycia pogotowia pacjent może

leżeć na wznak, ale trzeba go chronić

leżeć na wznak, ale trzeba go chronić

przed wychłodzeniem. Jeśli to tylko

przed wychłodzeniem. Jeśli to tylko

możliwe, nie należy go nigdzie przenosić.

możliwe, nie należy go nigdzie przenosić.

Nadjeżdża ambulans. Dalsze

Nadjeżdża ambulans. Dalsze

prawidłowe postępowanie

prawidłowe postępowanie

obejmuje:

obejmuje:

1) przeniesienie pacjenta

1) przeniesienie pacjenta

do wnętrza karetki

do wnętrza karetki

2) podawanie 100% tlenu

2) podawanie 100% tlenu

przez maskę z szybkością

przez maskę z szybkością

12-15 l/min (intubacja

12-15 l/min (intubacja

zwykle nie jest konieczna,

zwykle nie jest konieczna,

jeśli drogi oddechowe są

jeśli drogi oddechowe są

drożne i nie występują

drożne i nie występują

zaburzenia świadomości ze

zaburzenia świadomości ze

zwiotczeniem mięśni)

zwiotczeniem mięśni)

3) uzyskanie dostępu do

3) uzyskanie dostępu do

żyły (2 kaniule) i

żyły (2 kaniule) i

podłączenie wlewu

podłączenie wlewu

kroplowego - szybkie i

kroplowego - szybkie i

masywne przetaczanie

masywne przetaczanie

płynów nie jest konieczne,

płynów nie jest konieczne,

ponieważ w tym przypadku

ponieważ w tym przypadku

hipowolemia nie jest

hipowolemia nie jest

dominującą przyczyną

dominującą przyczyną

wstrząsu i obserwuje się

wstrząsu i obserwuje się

zastój żylny

zastój żylny

4) rozważenie nakłucia

4) rozważenie nakłucia

osierdzia grubą, długą

osierdzia grubą, długą

kaniulą dożylną od okolicy

kaniulą dożylną od okolicy

wyrostka mieczykowatego

wyrostka mieczykowatego

w dół i dogłowowo pod

w dół i dogłowowo pod

kątem 45° (ryc. 3)

kątem 45° (ryc. 3)

5) szybki transport do szpitala,

5) szybki transport do szpitala,

jeśli to możliwe - na oddział

jeśli to możliwe - na oddział

kardiochirurgiczny, który należy

kardiochirurgiczny, który należy

wcześniej powiadomić, by pomoc

wcześniej powiadomić, by pomoc

została tam udzielona bez zbędnej

została tam udzielona bez zbędnej

zwłoki. Należy podkreślić, że w

zwłoki. Należy podkreślić, że w

podobnej sytuacji, jeśli zdarzy się

podobnej sytuacji, jeśli zdarzy się

ona w dużej odległości od oddziału

ona w dużej odległości od oddziału

kardiochirurgicznego i potrzebny

kardiochirurgicznego i potrzebny

będzie transport na dużą

będzie transport na dużą

odległość, który trwałby dłużej niż

odległość, który trwałby dłużej niż

20 minut, należy korzystać z

20 minut, należy korzystać z

Lotniczego Pogotowia

Lotniczego Pogotowia

Ratunkowego.

Ratunkowego.

6) monitorowanie podczas

6) monitorowanie podczas

transportu ciśnienia

transportu ciśnienia

tętniczego, EKG i

tętniczego, EKG i

wysycenia hemoglobiny

wysycenia hemoglobiny

krwi tętniczej tlenem (za

krwi tętniczej tlenem (za

pomocą pulsoksymetru).

pomocą pulsoksymetru).

Ryc. 3. Zabieg odbarczenia tamponady serca

Ryc. 3. Zabieg odbarczenia tamponady serca

- nakłucie worka osierdziowego

- nakłucie worka osierdziowego

Dotychczas odbarczenie tamponady serca wykonuje

Dotychczas odbarczenie tamponady serca wykonuje

się zazwyczaj dopiero na oddziałach ratunkowych

się zazwyczaj dopiero na oddziałach ratunkowych

szpitali w celu zyskania czasu potrzebnego do

szpitali w celu zyskania czasu potrzebnego do

przygotowania operacji. Tam też łatwiej ustalić

przygotowania operacji. Tam też łatwiej ustalić

rozpoznanie, mając do dyspozycji ultrasonografię,

rozpoznanie, mając do dyspozycji ultrasonografię,

i łatwiej wykonać sam zabieg, używając na

i łatwiej wykonać sam zabieg, używając na

przykład zestawu do cewnikowania żył

przykład zestawu do cewnikowania żył

centralnych. Ale korzystają z niego wyłącznie ci

centralnych. Ale korzystają z niego wyłącznie ci

szczęśliwcy, którzy żywi dojechali do szpitala, a

szczęśliwcy, którzy żywi dojechali do szpitala, a

nie zginęli po drodze z powodu narastania

nie zginęli po drodze z powodu narastania

tamponady. Istnieją jednak przesłanki, by sądzić,

tamponady. Istnieją jednak przesłanki, by sądzić,

że bardziej agresywne postępowanie na etapie

że bardziej agresywne postępowanie na etapie

przedszpitalnym umożliwia kardiochirurgom

przedszpitalnym umożliwia kardiochirurgom

skuteczniejsze leczenie. Wbrew obawom

skuteczniejsze leczenie. Wbrew obawom

niektórych lekarzy nakłucie wypełnionego krwią

niektórych lekarzy nakłucie wypełnionego krwią

worka osierdziowego od strony koniuszka serca

worka osierdziowego od strony koniuszka serca

nie jest samo w sobie niebezpieczne dla chorego,

nie jest samo w sobie niebezpieczne dla chorego,

natomiast pozostawienie krwi w worku

natomiast pozostawienie krwi w worku

osierdziowym w ilości uniemożliwiającej

osierdziowym w ilości uniemożliwiającej

napełnianie jam serca na pewno stwarza poważne

napełnianie jam serca na pewno stwarza poważne

zagrożenie życia.

zagrożenie życia.