Młody mężczyzna podczas jazdy na nartach z dużą szybkością uderzył w drzewo i doznał urazu głowy. Leży na poboczu trasy narciarskiej, głową w dół, z twarzą w śniegu, na którym widać plamę krwi. Zauważa go zjeżdżający trasą ratujący.

Jak powinna przebiegać wstępna ocena stanu ofiary wypadku i co można zrobić, nie mając przy sobie żadnego sprzętu ani apteczki?

Próba nawiązania rozmowy z leżącym jest nieskuteczna. Okoliczności wskazują na uraz głowy.

Badaniem wstępnym stwierdzono:

1. charczący oddech,

2. oddechy głębokie, wolne, o częstości 8/min,

3. tętno na tętnicy promieniowej równe, o częstotliwości 50/min, dobrze napięte; na skórze czoła widoczna mała, lekko krwawiąca rana, skóra twarzy i rąk czerwona i ciepła

4. ofiara nie otwiera oczu, wydaje nierozpoznawalne dźwięki, w reakcji na szczypanie rąk

Nie ulega wątpliwości, że życie ofiary wypadku jest zagrożone.

Jakie są bezpośrednie zagrożenia dla życia narciarza?

Zaplanuj postępowanie !!!

Po udrożnieniu dróg oddechowych oddech przestał być charczący. Napięcie tętna zmalało, ale nie uległo ono przyśpieszeniu. W tym czasie nadjeżdża patrol GOPR z podstawowym sprzętem ratowniczym. Poza opatrunkami, szynami do unieruchamiania i sztywnymi kołnierzami ratownicy dysponują rurkami ustno-gardłowymi i butlą z tlenem.

--> [Author:(null)]

Tabela. Skala Glasgow

Badana reakcja	Stopień zaburzeń	Liczba punktów
otwieranie oczu	spontaniczne	4
		na polecenie	3
		w odpowiedzi na bodziec bólowy	2
		brak reakcji	1
	odpowiedź słowna	prawidłowa, pacjent jest w pełni zorientowany	5
		odpowiada, ale jest zdezorientowany	4
		używa niewłaściwych słów	3
		wydaje nieartykułowane dźwięki	2
		brak reakcji	1
	odpowiedź ruchowa	na polecenie	6
		potrafi umiejscowić bodziec bólowy	5
		prawidłowa reakcja zgięciowa (wycofanie w odpowiedzi na bodziec bólowy)	4
		nieprawidłowa reakcja zgięciowa (odkorowanie)	3
		reakcja wyprostna (sztywność odmóżdżeniowa)	2
		brak reakcji	1

Podsumowanie:

Jak powinna przebiegać wstępna ocena stanu ofiary wypadku i co można zrobić, nie mając przy sobie żadnego sprzętu ani apteczki?

Pierwsza pomoc powinna być bezpieczna zarówno dla ratowanego, jak i dla udzielającego pomocy, a jednocześnie skuteczna. Ponieważ konieczny będzie transport, należy się zwrócić do innych świadków wypadku o wezwanie wykwalifikowanych ratowników (zawiadomienie telefoniczne GOPR) i zabezpieczenie trasy narciarskiej (wskazywanie drogi objazdu).Żeby ocenić wstępnie stan chorego i istniejące zagrożenia dla jego życia, a równocześnie zabezpieczyć go przed uduszeniem, trzeba obrócić ofiarę wypadku na wznak. Po odpięciu nart kończyny górne układa się nad głową poszkodowanego, a następnie klękając przy nim z boku, podkłada swoją rękę - bliższą jego głowy - pod jego bliższe ramię, chwytając dłonią za kark, tak żeby zabezpieczyć kręgosłup szyjny, a drugą rękę podkłada się pod bliższe udo, układając swoją dłoń na drugim. Teraz łatwo można obrócić ofiarę wypadku i przystąpić do badania wstępnego, czyli szybkiej oceny stanu zagrożenia życia. Taka wstępna ocena obejmuje:
A - drożność dróg oddechowych
B - oddychanie
C - krążenie krwi
D - stan świadomości.

Kiedy można odstąpić od podjęcia resuscytacji?

Od tej niezwykle istotnej oceny można odstąpić wyłącznie na czas udrażniania dróg oddechowych lub podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Jakie są bezpośrednie zagrożenia dla życia narciarza?

Natychmiastowe zagrożenie dla życia stanowią: niedrożność dróg oddechowych i - w mniejszym stopniu - krwawienie. Później do zgonu może doprowadzić także narastająca ciasnota śródczaszkowa, stwarzająca niebezpieczeństwo wgłobienia, na którą może wskazywać dobrze napięte, wolne tętno.

Zaplanuj postępowanie !!!

Konieczne jest zatem:

1. natychmiastowe udrożnienie dróg oddechowych przez wysunięcie żuchwy do przodu, bez odginania głowy do tyłu, żeby nie nasilić ewentualnych obrażeń kręgosłupa szyjnego

2. szybkie zatamowanie krwawienia poprzez uciskanie rany, a następnie zaopatrzenie jej opatrunkiem.

Jakie powinno być dalsze postępowanie z ofiarą wypadku, u której wstępnie, na podstawie oceny ABCD można rozpoznać narastającą ciasnotę śródczaszkową z towarzyszącą w wyniku znacznej niedrożności dróg oddechowych niewydolnością oddechową z objawami wskazującymi na hiperkapnię?

Najbardziej istotnym elementem postępowania przedszpitalnego jest w tym wypadku zwalczanie niedotlenienia mózgu. Konieczne jest zapewnienie dużej zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej: podawanie tlenu przez maskę twarzową z szybkością 15 l/min lub lepiej wentylacja 100% tlenem po wykonaniu intubacji dotchawiczej. U chorych po urazie głowy uzyskujących <8 punktów w skali Glasgow (tab.) należy wprowadzić rurkę dotchawiczą przed podjęciem transportu. W omawianym przypadku mamy 7 punktów (reakcja oczu - 1, odpowiedź słowna - 2, odpowiedź ruchowa - 4). Intubacja dotchawicza nie ylko zapobiegnie niedrożności dróg oddechowych i zabezpieczy przed ewentualnym zachłyśnięciem, lecz także pozwoli na skuteczniejsze opanowanie niewydolności oddechowej, umożliwiając bezpieczne prowadzenie sztucznej wentylacji, korygującej zarówno hipoksemię, jak i hiperkapnię. Niemniej jednak zalecaną niegdyś w takich przypadkach hiperwentylację - mającą doprowadzić do zmniejszenia narastania obrzęku mózgu poprzez hipokapnię, zasadowicę oddechową, zwężenie naczyń mózgowych i zmniejszenie przepływu krwi przez mózg - dopuszcza się obecnie, ze względu na szkodliwe skutki zmniejszenia przepływu mózgowego, tylko przy doraźnie zagrażającym wgłobieniu i to na zasadzie mniejszego zła.

Istotne dla rokowania jest szybkie i bezpieczne dostarczenie pacjenta do ośrodka specjalistycznego dysponującego tomografią komputerową i mogącego natychmiast podjąć interwencję neurochirurgiczną. Transport w dół po nartostradzie może zająć kilkanaście minut. W tym czasie zabezpieczenie drożności dróg oddechowych rurką ustno-gardłową może się okazać niewystarczające. W dodatku pacjent przemieszczany w pozycji ze znacznie uniesioną głową (stosownie do nachylenia stoku) jest narażony na zmniejszenie przepływu mózgowego.

W tym przypadku najwłaściwsze postępowanie to:

1. wezwanie śmigłowca sanitarnego

2. założenie kołnierza ograniczającego ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa w taki sposób, by nie hamować odpływu krwi przez żyły szyjne (ryc. 2)

3. doraźne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych rurką ustno-gardłową

Ryc. 2. Zakładanie sztywnego kołnierza unieruchamiającego głowę i szyję (film instruktażowy)

Przed podjęciem transportu śmigłowcem należy:

1. kontynuować tlenoterapię

2. ułożyć chorego płasko na desce z nieco uniesionymi noszami od strony głowy (maks. 30 stopni)

3. unieruchomić pacjenta pasami na desce, z neutralnym ułożeniem szyi

4. wprowadzić 2 kaniule do żył obwodowych i rozpocząć wlew kroplowy; masywne przetaczanie płynów jest potrzebne tylko w razie objawów hipowolemii, zwłaszcza przyśpieszenia tętna z równoczesnym obniżeniem ciśnienia tętniczego

5. wykonać intubację dotchawiczą przy unieruchomionej głowie i szyi po zastosowaniu w razie utrzymywania się odruchów obronnych, na przykład kaszlu, analgosedacji (np. midazolam 5 mg, fentanyl 0,1 mg i.v.) i leku zwiotczającego (np. chlorek suksametonium 1 mg/kg i.v.)

6. po intubacji prowadzić wentylację sztuczną 100% tlenem.

Ośrodek neurochirurgiczny, do którego leci śmigłowiec z pacjentem, należy wcześniej o tym powiadomić. Wszelkie etapy pośrednie, jak najbliższy SOR, jeśli nie ma tam neurochirurga, są niepotrzebne i należy ich unikać.
Podczas transportu śmigłowcem należy wykonać badanie chorego "od stóp do głów" w celu wykrycia innych możliwych obrażeń i monitorować podstawowe parametry życiowe.

HTML: </noscript>

---