Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Uraz głowy z utratą świadomości Medycyna ratunkowa Uraz głowy z utratą świadomości dr med. Jan Ciećkiewicz, piel. dypl. Marek Maślanka Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie Data utworzenia: 10.01.2007 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007 Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2007/01  kupuję , Medycyna Praktyczna Pediatria 2007/01  kupuję , Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2007/02  kupuję zawierającą ten artykuł Młody mężczyzna podczas jazdy na nartach z dużą szybkością uderzył w drzewo i doznał urazu głowy. Leży na poboczu trasy narciarskiej, głową w dół, z twarzą w śniegu, na którym widać plamę krwi. Zauważa go zjeżdżający trasą lekarz. Jak powinna przebiegać wstępna ocena stanu ofiary wypadku i co można zrobić, nie mając przy sobie żadnego sprzętu ani apteczki? Pierwsza pomoc powinna być bezpieczna zarówno dla ratowanego, jak i dla udzielającego pomocy, a jednocześnie skuteczna. Ponieważ konieczny będzie transport, należy się zwrócić do innych świadków wypadku o wezwanie wykwalifikowanych ratowników (zawiadomienie telefoniczne GOPR) i zabezpieczenie trasy narciarskiej (wskazywanie drogi objazdu). Próba nawiązania rozmowy z leżącym jest nieskuteczna. Okoliczności wskazują na uraz głowy. Żeby ocenić wstępnie stan chorego i istniejące zagrożenia dla jego życia, a równocześnie zabezpieczyć go przed uduszeniem, trzeba obrócić ofiarę wypadku na wznak. Po odpięciu nart kończyny górne układa się nad głową poszkodowanego, a następnie klękając przy nim z boku, podkłada swoją rękę - bliższą jego głowy - pod jego bliższe ramię, chwytając dłonią za kark, tak żeby zabezpieczyć kręgosłup szyjny, a drugą rękę podkłada się pod bliższe udo, układając swoją dłoń na drugim (ryc. 1). Teraz łatwo można obrócić ofiarę wypadku i przystąpić do badania wstępnego, czyli szybkiej oceny stanu zagrożenia życia. Taka wstępna ocena obejmuje: A - drożność dróg oddechowych B - oddychanie C - krążenie krwi D - stan świadomości. Ryc. 1. Obracanie ofiary wypadku z pozycji leżącej na brzuchu do pozycji leżącej na plecach (opis w tekście; film instruktażowy) Od tej niezwykle istotnej oceny można odstąpić wyłącznie na czas udrażniania dróg oddechowych lub podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Badaniem wstępnym stwierdzono: charczący oddech oddechy głębokie, wolne, o częstości 8/min tętno na tętnicy promieniowej równe, o częstotliwości 50/min, dobrze napięte; na skórze czoła widoczna mała, lekko krwawiąca rana, skóra twarzy i rąk czerwona i ciepła ofiara nie otwiera oczu, wydaje nierozpoznawalne dźwięki, w reakcji na szczypanie rąk Nie ulega wątpliwości, że życie ofiary wypadku jest zagrożone. Natychmiastowe zagrożenie dla życia stanowią: niedrożność dróg oddechowych i - w mniejszym stopniu - krwawienie. Później do zgonu może doprowadzić także narastająca ciasnota śródczaszkowa, stwarzająca niebezpieczeństwo wgłobienia, na którą może wskazywać dobrze napięte, wolne tętno. Konieczne jest zatem: natychmiastowe udrożnienie dróg oddechowych przez wysunięcie żuchwy do przodu, bez odginania głowy do tyłu, żeby nie nasilić ewentualnych obrażeń kręgosłupa szyjnego szybkie zatamowanie krwawienia poprzez uciskanie rany, a następnie zaopatrzenie jej opatrunkiem. Po udrożnieniu dróg oddechowych oddech przestał być charczący. Napięcie tętna zmalało, ale nie uległo ono przyśpieszeniu. W tym czasie nadjeżdża patrol GOPR z podstawowym sprzętem ratowniczym. Poza opatrunkami, szynami do unieruchamiania i sztywnymi kołnierzami ratownicy dysponują rurkami ustno-gardłowymi i butlą z tlenem. Jakie powinno być dalsze postępowanie z ofiarą wypadku, u której wstępnie, na podstawie oceny ABCD można rozpoznać narastającą ciasnotę śródczaszkową z towarzyszącą w wyniku znacznej niedrożności dróg oddechowych niewydolnością oddechową z objawami wskazującymi na hiperkapnię? Najbardziej istotnym elementem postępowania przedszpitalnego jest w tym wypadku zwalczanie niedotlenienia mózgu. Konieczne jest zapewnienie dużej zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej: podawanie tlenu przez maskę twarzową z szybkością 15 l/min lub lepiej wentylacja 100% tlenem po wykonaniu intubacji dotchawiczej. U chorych po urazie głowy uzyskujących <8 punktów w skali Glasgow (tab.) należy wprowadzić rurkę dotchawiczą przed podjęciem transportu. W omawianym przypadku mamy 7 punktów (reakcja oczu - 1, odpowiedź słowna - 2, odpowiedź ruchowa - 4). Intubacja dotchawicza nie ylko zapobiegnie niedrożności dróg oddechowych i zabezpieczy przed ewentualnym zachłyśnięciem, lecz także pozwoli na skuteczniejsze opanowanie niewydolności oddechowej, umożliwiając bezpieczne prowadzenie sztucznej wentylacji, korygującej zarówno hipoksemię, jak i hiperkapnię. Niemniej jednak zalecaną niegdyś w takich przypadkach hiperwentylację - mającą doprowadzić do zmniejszenia narastania obrzęku mózgu poprzez hipokapnię, zasadowicę oddechową, zwężenie naczyń mózgowych i zmniejszenie przepływu krwi przez mózg - dopuszcza się obecnie, ze względu na szkodliwe skutki zmniejszenia przepływu mózgowego, tylko przy doraźnie zagrażającym wgłobieniu i to na zasadzie mniejszego zła. Istotne dla rokowania jest szybkie i bezpieczne dostarczenie pacjenta do ośrodka specjalistycznego dysponującego tomografią komputerową i mogącego natychmiast podjąć interwencję neurochirurgiczną. Transport w dół po nartostradzie może zająć kilkanaście minut. W tym czasie zabezpieczenie drożności dróg oddechowych rurką ustno-gardłową może się okazać niewystarczające. W dodatku pacjent przemieszczany w pozycji ze znacznie uniesioną głową (stosownie do nachylenia stoku) jest narażony na zmniejszenie przepływu mózgowego. W tym przypadku najwłaściwsze postępowanie to: wezwanie śmigłowca sanitarnego założenie kołnierza ograniczającego ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa w taki sposób, by nie hamować odpływu krwi przez żyły szyjne (ryc. 2) doraźne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych rurką ustno-gardłową Ryc. 2. Zakładanie sztywnego kołnierza unieruchamiającego głowę i szyję (film instruktażowy) Przed podjęciem transportu śmigłowcem należy: kontynuować tlenoterapię ułożyć chorego płasko na desce z nieco uniesionymi noszami od strony głowy (maks. 30 stopni) unieruchomić pacjenta pasami na desce, z neutralnym ułożeniem szyi wprowadzić 2 kaniule do żył obwodowych i rozpocząć wlew kroplowy; masywne przetaczanie płynów jest potrzebne tylko w razie objawów hipowolemii, zwłaszcza przyśpieszenia tętna z równoczesnym obniżeniem ciśnienia tętniczego wykonać intubację dotchawiczą przy unieruchomionej głowie i szyi po zastosowaniu w razie utrzymywania się odruchów obronnych, na przykład kaszlu, analgosedacji (np. midazolam 5 mg, fentanyl 0,1 mg i.v.) i leku zwiotczającego (np. chlorek suksametonium 1 mg/kg i.v.) po intubacji prowadzić wentylację sztuczną 100% tlenem. Ośrodek neurochirurgiczny, do którego leci śmigłowiec z pacjentem, należy wcześniej o tym powiadomić. Wszelkie etapy pośrednie, jak najbliższy SOR, jeśli nie ma tam neurochirurga, są niepotrzebne i należy ich unikać. Podczas transportu śmigłowcem należy wykonać badanie chorego "od stóp do głów" w celu wykrycia innych możliwych obrażeń i monitorować podstawowe parametry życiowe. Film 1. Obracanie ofiary wypadku z pozycji leżącej na brzuchu do pozycji leżącej na plecach Film 2. Udrożnienie dróg oddechowych przez wysunięcie żuchwy do przodu Film 3. Zakładanie sztywnego kołnierza unieruchamiającego głowę i szyję Uwaga: aby oglądać nagrania, należy włączyć w przeglądarce obsługę JavaScript. Piśmiennictwo PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Mosby Co, 2003. Cambell J.E., red.: Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006. Tabela. Skala Glasgow Badana reakcja Stopień zaburzeń Liczba punktów otwieranie oczu spontaniczne 4 na polecenie 3 w odpowiedzi na bodziec bólowy 2 brak reakcji 1 odpowiedź słowna prawidłowa, pacjent jest w pełni zorientowany 5 odpowiada, ale jest zdezorientowany 4 używa niewłaściwych słów 3 wydaje nieartykułowane dźwięki 2 brak reakcji 1 odpowiedź ruchowa na polecenie 6 potrafi umiejscowić bodziec bólowy 5 prawidłowa reakcja zgięciowa (wycofanie w odpowiedzi na bodziec bólowy) 4 nieprawidłowa reakcja zgięciowa (odkorowanie) 3 reakcja wyprostna (sztywność odmóżdżeniowa) 2 brak reakcji 1 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna