Adam Rosławski
Wybrane zagadnienia z fizjologii i patofizjologii układu oddechowego
Pierwszy etap oddychania, to jest wymiany tlenu i dwutlenku węgla między powietrzem atmosferycznym a krwią naczyń włosowatych płuc, zwany jest oddychaniem zewnętrznym. Prawidłowy przebieg wymiany gazów na tym etapie zależy od sprawności mechanizmów wentylacji i krążenia płucnego.
Oddychanie jest czynnością w znacznym stopniu autonomiczną, sterowaną przez zespoloną czynność ośrodka oddechowego, wielu pięter ośrodkowego układu nerwowego i przez obwody układu nerwowego. Na czynność tego złożonego układu regulacyjnego sprzężonego zwrotnie z mięśniami prążkowanymi i gładkimi - wpływają również bodźce działające przez receptory obwodowe znajdujące się w zatoce szyjnej, łuku aorty, w błonie śluzowej dróg oddechowych, w płucach i skórze oraz zmiany składu chemicznego krwi, a przede wszystkim zmiany zawartości dwutlenku węgla we krwi. Zadaniem tego układu regulacyjnego jest koordynacja czynności wentylacyjnej płuc i krążenia płucnego oraz dostosowywanie ich do aktualnych potrzeb ustroju.
Upośledzenie czynności układu oddechowego powstaje na skutek zaburzeń: - regulacji oddychania,
- wentylacji pęcherzykowej ( VA ),
- stałego przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc (Qc ),
- stosunku wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc ( VA / Qc ),
- dyfuzji gazów.
1. Zaburzenia regulacji oddychania
Do zaburzeń regulacji oddychania zaliczamy stany nadmiernego pobudzenia lub obniżonej pobudliwości ośrodka oddechowego oraz tak zwane odruchy obronne, jak kichanie, kaszel czy zatrzymanie oddechu. Nadmierne pobudzenie ośrodka oddechowego występuje na skutek zaburzeń metabolicznych, na przykład w cukrzycy i mocznicy, doprowadzających do kwasicy metabolicznej. Obserwujemy wówczas pogłębione, nasilone oddychanie, którego celem jest wyrównanie kwasicy przez zwiększone wydalanie dwutlenku węgla. Obniżenie pobudliwości ośrodka oddechowego ma miejsce w niedotlenieniu mózgu, w zatruciu nie którymi lekami, na przykład morfiną, barbituranami, w czasie ogólnej narkozy. Zaburzenia oddychania mogą być również spowodowane czynnikami psychogennymi. Należy tu dowolna hiperwentylacja doprowadzająca do napadu tężyczki na skutek utraty dużej ilości dwutlenku węgla i wtórnej zasadowicy (tężyczka hiperwentylacyjna).
Zaburzenia nerwowej regulacji oddychania wyrażają się również w tak zwanych odruchach obronnych. Kichanie powstaje w wyniku podrażnienia receptorów błony śluzowej nosa środkami chemicznymi, pyłkami, nagromadzoną w nosie wydzieliną. Po głębokim wdechu następuje gwałtowny wydech przez jamę nosową, przez co zostaje ona mechanicznie oczyszczona. Występujące niekiedy napadowe kichanie, trwające przez dłuższy czas, może spowodować duże zaburzenia oddychania.
Kaszel powstaje przy podrażnieniu receptorów błony śluzowej krtani, tchawicy i oskrzeli. Po głębokim wdechu następuje nagły wydech przy zamkniętej głośni wywołujący gwałtowny wzrost ciśnienia powietrza w płucach, które wydostaje się na zewnątrz otwierając głośnię. Powstaje wówczas charakterystyczny dla kaszlu dźwięk. Podczas kaszlu zostają wykrztuszone substancje drażniące lub wydzielina. Długotrwały kaszel sprzyja powstawaniu rozedmy płuc, odmy opłucnej, pękaniu zmienionych chorobowo naczyń krwionośnych z następowym krwotokiem płucnym lub mózgowym. Kaszel wpływa również niekorzystnie na czynność układu krążenia. Wzrost ciśnienia w klatce piersiowej podczas kaszlu upośledza wypełnianie się krwią prawego przedsionka, co jest przyczyną zastoju krwi w żyłach dużego krążenia. Podczas kaszlu powstaje ucisk na naczynia płucne i wzrost oporów w krążeniu płucnym obciążający prawą komorę.
Zatrzymanie oddechu występuje jako odruch obronny w przypadku zadziałania substancji wydzielających silną, nieprzyjemną woń, jak na przykład siarkowodór.
2. Zaburzenia wentylacji płuc
Na czynność wentylacyjną składa się ruch powietrza w drogach oddechowych (wentylacja przestrzeni martwej) oraz rozdział powietrza w pęcherzykach płucnych, w których odbywa się wymiana gazów (wentylacja pęcherzykowa).
W czasie ruchów oddechowych klatka piersiowa działa jak pompa - przede wszystkim ssąca - wspólna dla układu oddechowego i krążenia. Zmiany ciśnienia powodują przedostawanie się powietrza do płuc w czasie wdechu i wydostawanie się z płuc na zewnątrz w czasie wydechu, ułatwiają również napływ krwi żylnej do serca oraz przepływ krwi przez naczynia niskociśnieniowego krążenia płucnego.
Praca mięśni oddechowych polega na pokonaniu w czasie wentylacji sił przeciwstawiających się zmianie objętości płuc. Zaliczamy do nich tak zwane opory nieelastyczne stwarzane przez tarcie tkanek klatki piersiowej i płuc, bezwładność tkanek oraz przepływ gazów w drogach oddechowych.
Klatka piersiowa i płuca - będące strukturami elastycznymi - zachowują się jak sprężyna, to jest ulegają rozciąganiu pod wpływem skurczu mięśni wdechowych, a po ustąpieniu skurczu tych mięśni wracają do stanu wyjściowego. Siły elastyczne płuc są skierowane przeciwstawnie do sił elastycznych klatki piersiowej.
Ruchy oddechowe klatki piersiowej powodują zmiany panującego w niej ciśnienia (w jamie opłucnej) potrzebnego dó pokonania oporów elastycznych płuc oraz ciśnienia śródpłucnego (w drogach oddechowych) potrzebnego do pokonania oporów nieelastycznych dróg oddechowych. Ciśnienie w opłucnej jest zawsze niższe od atmosferycznego. W czasie wdechu staje się ono bardziej ujemne, a w czasie wydechu mniej (rys. i).
Ciśnienie śródpłucne jest w przerwie między oddechami równe ciśnieniu atmosferycznemu. W czasie wdechu klatka piersiowa poszerza się, co powoduje zwiększenie się objętości płuc i stopniowe obniżanie się ciśnienia śródpłucnego w stosunku do atmosferycznego, dzięki czemu powietrze wpływa do płuc. Na szczycie wdechu ciśnienie śródpłucne staje się wyższe od atmosferycznego, dzięki czemu powietrze zostaje wydalone z płuc.
Wdech jest aktem czynnym, powodowanym pracą mięśni wdechowych. Ruch dolnych żeber (od VII do X) poszerza klatkę piersiową i unosi ją w górę, natomiast ruch górnych żeber (od II do VI) wysuwa mostek do przodu i w górę. Najbardziej rozszerzają się dolne partie płuc, najmniej śródpiersiowe, przykręgosłupowe oraz szczyty płuc.
Przy wykonywaniu spokojnego wdechu biorą udział mięśnie wdechowe właściwe, to jest przepona, będąca najważniejszym mięśniem wdechowym, oraz mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne. W czasie wdechu kopuła przepony obniża się i uciska trzewia jamy brzusznej, przesuwając je ku dołowi. Skurcz przepony unosi żebra, do których się ona przyczepia, co powoduje wysunięcie mostka do przodu i w górę. Prawidłową czynność przepony warunkują silne mięśnie brzucha oraz różnica ciśnień między jamą brzuszną a jamą k1atki piersiowej, ułatwiająca unoszenie się kopuły przepony ku górze w czasie wydechu.
Przy nasilonym, względnie utrudnionym wdechu biorą udział mięśnie wdechowe pomocnicze, zwane również rezerwowymi lub wspomagającymi. Podczas utrudnionego wdechu najpierw podejmują pracę mięśnie pochyłe, a w miarę potrzeby również mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe. Bardzo nasilona hiperwentylacja (tj. znaczne przyspieszenie i pogłębienie oddechów zależne od woli) wymaga ponadto włączenia innych mięśni, jak: mięsień zębaty tylny górny, zębaty przedni, podobojczykowy, piersiowy mniejszy, czworoboczny (część górna), równoległoboczny, dźwigacz łopatki, prostownik grzbietu, najszerszy grzbietu. Spośród wymienionych mięśni mięsień piersiowy mniejszy, podobojczykowy, zębaty przedni, czworoboczny, równoległoboczny, dźwigacz łopatki i najszerszy grzbietu działają jako pomocnicze mięśnie wdechowe wówczas, kiedy obręcz kończyn górnych jest ustabilizowana. Mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe pracują wydatnie tylko przy ustabilizowanej głowie i kręgosłupie szyjnym, unosząc mostek, a wraz z nim klatkę piersiową.
Spokojny wydech jest aktem biernym, rozpoczynającym się po ustąpieniu skurczu mięśni wdechowych i przebiegającym na skutek wyzwalania się energii elastycznej płuc i klatki piersiowej nagromadzonej w czasie wdechu. Nasilony lub utrudniony wydech wymaga natomiast użycia siły mięśni wydechowych właściwych, to jest międzyżebrowych wewnętrznych oraz wydechowych pomocniczych, do których zaliczamy mięśnie: prosty brzucha, skośny brzucha wewnętrzny i zewnętrzny, poprzeczny brzucha, czworoboczny lędźwi oraz inne - mięsień poprzeczny klatki piersiowej, zębaty tylny dolny, zębaty przedni, najszerszy grzbietu.
Wentylację płuc dzielimy na wentylację anatomicznej przestrzeni bezużytecznej, którą stanowi powietrze wypełniające tchawicę i oskrzela (a więc nie docierające do pęcherzyków płucnych) oraz na wentylację pęcherzykową, to jest tę ilość powietrza, która bierze udział w wymianie gazów wentylując pęcherzyki płucne o prawidłowym przepływie krwi.
Ilość powietrza znajdującego się w płucach dzielimy na objętość i pojemność, których wielkość zmienia się w różnych stanach patologicznych. Podstawową, niepodzielną składową całkowitej ilości powietrza znajdującego się w płucach jest objętość (volume). Jednostką miary objętości jest mililitr. Dwie lub więcej objętości tworzą pojemność (capacity).
2.1. Objętości płuc
1. Objętość oddechowa (TV - tżdal volume) to objętość powietrza wdychanego i wydychanego podczas jednego spokojnego cyklu oddechowego.
2. Objętość wdechowa zapasowa (1RV - inspżratory reserve volume) to objętość powietrza którą badany może wprowadzić do płuc w czasie maksymalnego wdechu, mierzona od szczytu spokojnego wdechu do szczytu maksymalnego wdechu.
3. Objętość wydechowa zapasowa (ERV - expiratory reserve volume) to objętość powietrza którą badany wydycha z płuc w czasie maksymalnego wydechu, mierzona od szczytu spokojnego wydechu do szczytu maksymalnego wydechu.
4. Objętość zalegająca (RV - resżdual volume) to objętość powietrza, która pozostaje w płucach po najgłębszym wydechu. Wielkość jej wynosi około 25% całkowitej pojemności płuc.
2.2. Pojemności płuc
1. Pojemność życiowa płuc (VC - vital capacżty) jest sumą objętości oddechowej, wdechowej zapasowej i wydechowej zapasowej (VC = TV + IRV + ERV), czyli odpowiada ilości powietrza, która jest wydalana z płuc w czasie maksymalnego wydechu poprzedzonego maksymalnym wdechem (ok. 75% całkowitej pojemności płuc).
2. Pojemność wdechowa (IC - inspżratory capacity) jest sumą objętości oddechowej i wdechowej zapasowej (IC = TV + IRV), czyli odpowiada ilości powietrza wprowadzonego do płuc w czasie maksymalnego wdechu, licząc od szczytu spokojnego wydechu.
3. Czynnościowa pojemność zalegająca (FRC - functżonal residual capacity) jest sumą objętości wydechowej zapasowej i objętości zalegającej (FRC = ERV + RV), czyli jest to ilość powietrza znajdującego się w płucach w chwili zakończenia spokojnego wydechu.
4. Całkowita pojemność płuc (TLC - total lung capacity) jest sumą wszystkich czterech objętości (TLC = TV + IRV + ERV + RV), czyli jest to ilość powietrza znajdująca się w płucach na szczycie najgłębszego wdechu.
Wyróżniamy trzy postacie zaburzeń wentylacji płuc: - ograniczającą (restrykcyjną),
- zaporową (obturacyjną),
- mieszaną.
2.3. Postać ograniczająca zaburzeń wentylacji płuc
Postać ograniczająca (restrykcyjna) zaburzeń wentylacji płuc charakteryzuje się tym, że zdolność rozszerzania się płuc jest zmniejszona, natomiast drożność oskrzeli - prawidłowa: Ta postać wentylacji powstaje w następstwie: zmian włóknistych w płucach (marskość płuca śródmiąższowe zwłóknienia), nacieków zapalnych, rozległych zrostów opłucnej, dużej ilości płynu w jamie opłucnej, odmy opłucnej, zwłaszcza zastawkowej, chorób i dysfunkcji mięśni oddechowych, chorób ograniczających ruchy klatki piersiowej, zniekształceń klatki piersiowej, dużej otyłości.
2.4. Postać zaporowa zaburzeń wentylacji płuc
Postać zaporowa (obturacyjna) zaburzeń wentylacji płuc rozwija się w następstwie zwiększonych oporów w oskrzelach i zmniejszonej sprężystości tkanki płucnej. Zwiększone opory dla przepływu powietrza w oskrzelach powstają w przypadku obrzęku ich błony śluzowej, gromadzenia się wydzieliny w świetle oskrzeli lub skurczu oskrzeli. Do rzadszych przyczyn należą zniekształcenia oskrzeli, będące przyczyną zawirowań prądu powietrza i zwiększenia przez to oporów dla przepływającego powietrza. Zaporowa postać zaburzeń wentylacji pęcherzykowej występuje najczęściej w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, rozedmie płuc i astmie oskrzelowej.
2.5. Postać mieszana zaburzeń wentylacji płuc
Izolowana postać upośledzenia wentylacji płuc występuje rzadko; najczęściej stwierdza się postać mieszaną, to jest zaburzenia typu ograniczającego i zaporowego. Przykładem tego może być powstanie rozstrzeni oskrzeli w obszarze zwłókniałej tkanki płucnej. Zwłóknienie powoduje upośledzenie wentylacji typu ograniczającego, natomiast rozstrzenie oskrzeli prowadzą do upośledzenia wentylacji typu zaporowego.
3. Zaburzenia przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc
Stały przepływ krwi przez naczynia włosowate płuc zapobiega wyrównaniu się ciśnień gazów po obu stronach "przegrody" oddzielającej powietrze pęcherzykowe od krwi naczyń włosowatych. Całkowity przepływ krwi przez krążenie płucne wynosi około 5 litrów na minutę, a całkowita wentylacja pęcherzykowa - około 4 litrów na minutę.
Zaburzenia przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc są wynikiem zmniejszenia się łożyska naczyniowego w krążeniu płucnym, na przykład w rozedmie płuc, śródmiąższowym zwłóknieniu płuc, po resekcji tkanki płucnej, w połączeniach tętniczo-żylnych (przecieki naczyniowe), w wadach wrodzonych serca z przeciekiem z prawa w lewo. Zaburzenia przepływu krwi przez krążenie płucnej powstają również w stwardnieniu tętnicy płucnej, w chorobach naczyń płuc, w niedodmie i zatorze płuca.
4. Zaburzenia stosunku wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc
Prawidłowy stosunek wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc wynosi od 0,8 do 1,0. Przy tych wartościach wskaźnika objętość powietrza wpływającego do danego obszaru pęcherzyków płucnych w jednostce czasu jest bardzo zbliżona do objętości krwi przepływającej w tym czasie przez naczynia włosowate tychże pęcherzyków.
W niektórych stanach patologicznych powietrze dochodzi do pęcherzyków płucnych pozbawionych przepływu krwi na skutek zmian w naczyniach włosowatych. Nie może wówczas nastąpić wymiana gazów (wentylacja daremna). Objętość powietrza pęcherzykowego nie biorącego udziału w wymianie gazów nazywamy "przestrzenią bezużyteczną pęcherzykową". Przestrzeń ta łącznie z przestrzenią bezużyteczną anatomiczną tworzy "przestrzeń bezużyteczną fizjologiczną". Zjawisko wentylacji daremnej zachodzi bardzo często w naczyniach włosowatych pęcherzyków płucnych.
Istnieją również przypadki, kiedy powietrze nie może przedostać się do pęcherzyków płucnych o prawidłowym przepływie krwi na skutek przeszkody w oskrze1ach, a więc nie może odbyć się wymiana gazów. Krew przepływająca przez naczynia włosowate tych pęcherzyków pozostaje zatem krwią żylną. W ten sposób powstaje domieszka krwi żylnej w krwi tętniczej, pochodzącej z obszaru dobrze wentylowanych pęcherzyków o prawidłowym przepływie krwi. Objętość tej krwi żylnej stanowi tak zwany przeciek włośniczkowy. Opisana postać zaburzeń wymiany gazów jest przyczyną obniżonej prężności tlenu we krwi i zmniejszenia się wysycenia hemoglobiny tlenem, czyli częściowej niewydolności oddechowej.
5. Zaburzenia dyfuzji gazów
Dyfuzja gazów w płucach odbywa się wyłącznie według praw fizyki, to znaczy, że ciągła wymiana zachodzi między obszarem o wyższym i niższym ciśnieniu gazów. Prężność (ciśnienie parcjalne) tlenu w powietrzu pęcherzyków płucnych wynosi około 100 mmHg, a we krwi żylnej dopływającej do pęcherzyków - około 37 mmHg. Tlen dyfunduje więc szybko z powietrza pęcherzykowego do krwi łącząc się z hemog1obiną krwinek czerwonych. Prężność dwutlenku węgla we krwi żylnej wynosi około 46 mmHg, a w powietrzu pęcherzyków płucnych - około 40 mmHg. Pomimo niewielkiej różnicy ciśnień dwutlenek węgla dyfunduje z krwi do pęcherzyków płucnych, ponieważ jego współczynnik dyfuzji . jest dużo wyższy niż tlenu.
Zaburzenia dyfuzji gazów łączą się ściśle z opisanymi wyżej zaburzeniami wentylacji i przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc. A zatem występują one na skutek niszczenia lub uszkodzenia znacznych obszarów tkanki płucnej, co prowadzi do zmniejszenia się łożyska naczyniowego płuc.
6. Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa (insuffieientia respiratoria) powstaje najczęściej w następstwie chorób układu oddechowego, prowadzących do zaburzeń wymiany gazów w płucach. Dochodzi wówczas do spadku prężności tlenu, czyli hipoksemii, lub do spadku prężności tlenu i wzrostu prężności dwutlenku węgla (hipokapni) we krwi tętniczej. Niewydolność oddechowa może mieć również przyczyny pozapłucne. Należy podkreślić, że zaburzenia wentylacji pęcherzykowej nie są równoznaczne z niewydolnością oddechową, ponieważ nawet duże upośledzenie wentylacji może nie powodować objawów niewydolności oddechowej.
Wyróżniamy ostrą i przewlekłą niewydolność oddechową.
Ostra niewydolność oddechowa powstaje w wyniku nagłego zmniejszenia się wentylacji pęcherzykowej z następowym niedotlenieniem krwi i tkanek. Stwierdza się wówczas obniżenie prężności tlenu (p02) i wzrost prężności dwutlenku węgla (pCO we krwi tętniczej.
Przewlekła niewydolność oddechowa rozwija się powoli w następstwie przewlekłych chorób układu oddechowego powodujących zmniejszenie się rezerwy oddechowej. Kryterium przewlekłej niewydolności oddechowej stanowią zmiany p02 i pCO2 krwi tętniczej. Według tego kryterium wyróżniamy:
- jawną niewydolność oddechową, w której zmiany te stwierdza się u chorego nawet w spoczynku; dzieli się ona na: całkowitą niewydolność oddechową (obniżenie p02 i podwyższenie pC02) oraz częściową niewydolność oddechową (obniżenie p02 przy prawidłowej pC02);
- utajoną niewydolność oddechową, w której p02 i pC02 są w spoczynku prawidłowe, lecz ulegają zaburzeniu pod wpływem wysiłku fizycznego.
Do objawów niewydolności oddechowej zalicza się duszność i sinicę.
Duszność (dyspnoe) jest uświadomieniem sobie trudności w wentylacji płuc. Może jej towarzyszyć uczucie lęku, a nawet wrażenie zbliżającej się śmierci. Odczuwanie duszności jest indywidualne. Często chorzy przyzwyczajają się do duszności powoli narastającej w przewlekłych chorobach układu oddechowego i tylko starają się unikać wysiłków fizycznych. Chory zaczyna odczuwać duszność wówczas, gdy rezerwa oddechowa spada poniżej 60% wentylacji maksymalnej. Dalsze obniżanie się rezerwy oddechowej potęguje uczucie duszności, która objawia się przyspieszeniem rytmu oddechowego i pogłębieniem oddechów wykonywanych przy włączeniu pomocniczych mięśni oddechowych. Ma to na celu wprowadzenie do płuc większej ilości tlenu i wydalenie nadmiaru dwutlenku węgla. Rodzaje duszności opisano na stronie 28.
Sinica (ryanosis) pojawia się wówczas, gdy i1ość odtlenowanej hemoglobiny we krwi naczyń włosowatych skóry i błon śluzowych przekroczy 5 g%. U zdrowego człowieka ilość odtlenowanej hemoglobiny we krwi naczyń włosowatych skóry nie przekracza 2 g%, a dopiero krew w dużych żyłach zawiera około S g% odtlenowanej hemoglobiny, o czym świadczy niebieskawe zabarwienie żył przebiegających tuż pod skórą. Sinica uwidacznia się najwyraźniej w tych miejscach, w których skóra jest cienka, a ilość naczyń włosowatych duża (płatki uszu, koniuszek nosa, skóra policzków, łożysko paznokci oraz na błonie śluzowej warg.
Przewlekłe niedotlenienie pobudza czynność krwiotwórczą szpiku kostnego, co powoduje zwiększenie się ponad normę liczby krwinek czerwonych i ilości hemoglobiny. Jest to odczyn wyrównawczy, mający na celu zmniejszenie niedoboru tlenu w ustroju. Pociąga to jednak za sobą powikłania, gdyż znaczny wzrost liczby krwinek czerwonych zwiększa lepkość krwi, co prowadzi do zwiększenia oporów w krążeniu oraz do zwolnienia przepływu krwi sprzyjającego powstawaniu zakrzepów żylnych. Przewlekłe niedotlenienie krwi jest przyczyną powstawania "palców pałeczkowatych" oraz paznokci w kształcie "szkiełka zegarkowego".
Marek Woźniewski
Wpływ wysiłku fizycznego na czynność układu oddechowego
1. Zmiany czynności układu oddechowego podczas wysiłku fizycznego
Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie zapotrzebowania mięśni na tlen oraz wytwarzania w nich, ewentualnie wypierania, dwutlenku węgla z wodorowęglanów osocza. Jest ono pokrywane przez nasilenie czynności oddechowej i zwiększenie wymiany gazowej w płucach podczas wysiłku. Czynnikami warunkującymi sprawny przebieg tych procesów są:
- prawidłowa wentylacja pęcherzykowa,
- odpowiedni stosunek wentylacji do perfuzji płuc,
- dostateczny przepływ przez płuca krwi o prawidłowej pojemności tlenowej.
W momencie rozpoczęcia wysiłku fizycznego natychmiast wzrasta wenty1acja płuc. Wzrost ten jest wprost proporcjonalny do intensywności wysiłku, dopóki nie przekroczy ona około 70% intensywności maksymalnej (mierzonej maksymalnym pochłanianiem tlenu przez organizm). Powyżej tego poziomu następuje hiperwentylacja. U ludzi o małej wydolności może pojawić się ona już podczas wysiłków o mniejszej niż 70% intensywności maksymalnej.
Jeżeli obciążenie wysiłkowe jest stałe, to zmiany wentylacji płuc od poziomu spoczynkowego do odpowiadającego intensywności wysiłku mają dwufazowy przebieg. W pierwszym okresie, który ma charakter neurogenny, występuje gwałtowny wzrost wentylacji płuc, a następnie utrzymywanie się jej przez 20-30 s na osiągniętym poziomie. W drugiej fazie wzrasta początkowo szybciej, a później wolniej, osiągając po 3-4 minutach poziom równowagi dynamicznej odpowiadający intensywności wysiłku. W jej kształtowaniu współdziałają już zmiany humoralne. Do czasu uzyskania tej równowagi wyniki badań nie nadają się do oceny.
Spadek wentylacji płuc w pierwszym okresie po zakończeniu wysiłku fizycznego jest szybszy niż jej wzrost na początku tego wysiłku. Analiza fizjologicznych mechanizmów kontrolujących zmiany wentylacji płuc w momencie przejścia od spoczynku do wysiłku i od wysiłku do spoczynku może być przydatna w poznaniu charakteru zaburzeń czynności oddechowej w stanach chorobowych.
Wentylacja płuc może podczas wysiłków fizycznych wzrastać przeszło 25 razy w stosunku do wartości spoczynkowej, osiągając jako maksymalna wentylacja płuc wartość 110-130 litrów na minutę u ludzi o dobrej wydolności fizycznej.
W czasie wysiłku fizycznego dochodzi również do zwiększenia częstości oddechów, które nie przekracza u ludzi dorosłych 50-60 na minutę, oraz objętości oddechowej do około 3 litrów, to jest 60% pojemności życiowej płuc. Wzrost objętości oddechowej podczas wysiłków zachodzi głównie kosztem objętości wdechowej zapasowej, która odpowiednio zmniejsza się. Objętość wydechowa zapasowa zmienia się mniej wyraźnie nawet przy maksymalnych wartościach wentylacji płuc.
Pojemność życiowa płuc podczas wysiłków fizycznych zmniejsza się o 300-400 ml, co odpowiada zwiększeniu objętości krwi w układzie naczyniowym płuc. Wzrasta więc objętość zalegająca. Jej zwiększenie powoduje również wzrost czynnościowej pojemności zalegającej. Ma to znaczenie dla tłumienia zmian ciśnienia w drogach oddechowych i mniejszego wahania ciśnienia COZ podczas gwałtownych ruchów klatki piersiowej, które towarzyszą wysiłkom fizycznym.
Wentylacja pęcherzykowa jest różnicą pomiędzy wentylacją płuc a wentylacją przestrzeni martwej. Ta ostatnia w spoczynku stanowi około 30% wentylacji płuc. Trudności metodyczne uniemożliwiają jej pomiar podczas wysiłków fizycznych. W świetle obecnych badań przyjmuje się, że podczas wysiłków o małej lub umiarkowanej intensywności objętość przestrzeni martwej nie zmienia się istotnie. Wynika stąd zależność wentylacji pęcherzykowej od częstości oddechów. Jeżeli przy tej samej wentylacji płuc częstość oddechów jest większa, to wentylacja pęcherzykowa jest mniejsza.
Podczas wysiłków fizycznych, szczególnie o umiarkowanej intensywności, stosunek wentylacji do perfuzji płuc poprawia się. Staje się on bardziej równomierny na obszarze całych płuc. Jest to wynikiem wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i objętości krwi w płucach.
Wraz ze wzrostem wentylacji w czasie wysiłku fizycznego wzrasta nieproporcjonalnie praca oddechowa lub odpowiadający jej koszt t1enowy oddychania. Po przekroczeniu poziomu wentylacji płuc 130 1/min prawie cała ilość t1enu zawarta w każdym dodatkowym litrze powietrza przepływającego przez płuca zużywana jest przez mięśnie oddechowe. Przy określonej wentylacji pęcherzykowej praca oddechowa jest duża zarówno przy małej, jak i dużej częstości oddechów.
Podczas wysiłków fizycznych kilkakrotnie zwiększa się też wraz z obciążeniem pojemność dyfuzyjna płuc. Przyczyną tego jest przede wszystkim zwiększenie powierzchni wymiany gazów między atmosferą pęcherzyków płucnych a krwią przepływającą przez płuca.
Jednym z czynników warunkujących prawidłową pracę oddechową jest sprawność mięśni oddechowych. Podobnie jak inne mięśnie szkieletowe, mogą one także ulegać zmęczeniu. Może to utrudniać lub uniemożliwiać utrzymywanie wentylacji płuc na poziomie zapewniającym stałą prężność CO2 we krwi. O zmęczeniu mięśni oddechowych decydują:
- praca oddechowa, która zależy od wentylacji płuc, częstości oddechów, objętości oddechowej oraz podatności i oporów w układzie oddechowym;
- siła mięśni oddechowych, którą warunkują: pojemność płuc, zaniki mięśni lub choroby układu nerwowo-mięśniowego oraz stan dożywienia;
- wydajność pracy tych mięśni (współczynnik pracy użytecznej).
Objawami zmęczenia mięśni oddechowych są gwałtowne, szybkie ruchy oddechowe, paradoksalne ruchy powłok jamy brzusznej oraz naprzemienne oddychanie przeponowe i żebrowe. Zmęczenie tych mięśni może odgrywać pewną rolę w wyzwalaniu duszności przy oddychaniu wbrew zwiększonemu oporowi mechanicznemu, hiperwentylacji oddechowej lub osłabieniu mięśni oddechowych.
Duszność wysiłkowa występuje zwykle wówczas, gdy wentylacja płuc przekroczy 50-60% maksymalnej dowolnej wentylacji płuc. U ludzi o małej wydolności fizycznej duszność może wystąpić jeszcze przed osiągnięciem tego poziomu. Stosunek wentylacji płuc do maksymalnej dowolnej wentylacji płuc w chwili duszności wysiłkowej stanowi wskaźnik duszności. Jest on często mniejszy u ludzi z chorobami układu krążenia (np. zwężenie lewego ujścia żylnego) lub układu oddechowego (np. astma oskrzelowa).
Duszność wysiłkową wyzwalają najprawdopodobniej bodźce nerwowe docierające do ośrodkowego układu nerwowego z mechanoreceptorów płuc i ściany klatki piersiowej. Dochodzi do tego, gdy występuje dysproporcja pomiędzy siłą wywieraną na płuca przez mięśnie wydechowe a zmianą ich objętości pod wpływem tej siły.
2. Wpływ systematycznego wysiłku fizycznego na czynność układu oddechowego u osób zdrowych
Na skutek stosowania treningu fizycznego dochodzi do zmian wartości parametrów układu oddechowego. Zwiększa się pojemność życiowa płuc oraz maksymalna wentylacja płuc. Częstość oddechów podczas submaksymalnych wysiłków jest mniejsza, a ich głębokość większa. Zmniejsza się też praca oddechowa przypadająca na 1 litr powietrza przepływającego przez płuca. Wzrasta pojemność dyfuzyjna płuc zarówno w spoczynku, jak i w czasie wysiłku. Przyczyną tego może być zwiększenie ogólnej ilości hemoglobiny we krwi, szczególnie w łożysku włośniczkowym płuc. Duży wpływ na to ma także zwiększenie ogólnej objętości krwi w płucach i poprawa stosunku wentylacji do perfuzji płuc. W wyniku treningu fizycznego zwiększa się również przepływ krwi przez szczytowe segmenty płuc. Ułatwia to wymianę gazową w płucach, zwiększając stosunek wentylacji pęcherzykowej do włośniczkowego przepływu krwi przez płuca.
Z drugiej strony 3-tygodniowe unieruchomienie w łóżku nie powoduje zmian wskaźników wentylacyjnych ani podczas submaksymalnych wysiłków fizycznych, ani w spoczynku. Dotyczy to całkowitej pojemności dyfuzyjnej, wentylacji minutowej oraz stosunku wentylacji do pochłaniania tlenu.
Stwierdzono jedynie zmniejszenie maksymalnej wentylacji płuc, które odpowiadało zmianom maksymalnego pochłaniania tlenu i maksymalnej pracy. Było jednak następstwem, a nie przyczyną zmniejszenia się maksymalnego pochłaniania t1enu i pracy maksymalnej. Czynność oddechowa nie zmienia się więc pod wpływem 3-tygodniowego unieruchomienia.
3. Wpływ wysiłku fizycznego na czynność układu oddechowego u chorych na przewlekle choroby płuc
Stosowanie wysiłku fizycznego u chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego ma na celu:
obiektywną ocenę stopnia zaburzeń czynności płuc
- określenie wydolności tych chorych oraz dopuszczanych obciążeń,
- ułatwienie rozpoznania przyczyn i mechanizmów upośledzenia oddychania, - ocenę skuteczności leczenia,
- usprawnianie.
Chorzy na przewlekłe choroby układu oddechowego mają ograniczoną wydo1ność wysiłkową. Podczas wysiłku fizycznego występuje u nich nadmierna w stosunku do obciążenia wentylacja płuc. Jest ona spowodowana większym przyspieszeniem oddechów i znacznie mniejszym wzrostem objętości oddechowej niż u ludzi zdrowych. W różnym stopniu zwiększone są nieelastyczne opory oddechowe i praca oddechowa. Powoduje to wraz z nierównomiernym przepływem krwi przez płuca zakłócenia stosunku wentylacji płuc do ich perfuzji Zmniejsza się wentylacja pęcherzykowa. W czasie wysiłku dochodzi do nieznacznego obniżenia lub nawet wzrostu stosunku wentylacji przestrzeni martwej do objętości oddechowej.
U części chorych pojawia się, a u innych nasila, hipoksemia. Jej przyczyną jest niedostosowanie wentylacji i perfuzji występujące w części płuc. W innych przypadkach zanika przypuszczalnie przepływ krwi przez kapilary niedostatecznie wentylowanych pęcherzyków. Wysiłkowa hipoksemia jest przyczyną odruchowego, dalszego zwiększenia się wentylacji płuc w wyniku bodźców z chemoreceptorów zatoki szyjnej. Hiperwentylacja części pęcherzyków płucnych podczas wysiłku przy obniżonej wentylacji pęcherzykowej może prowadzić do rozwoju lub zwiększenia hiperkapni.
Pewną rolę w ograniczeniu wydolności tych chorych odgrywa także zmęczenie mięśni oddechowych. Występuje ono, gdy wentylacja płuc przekracza 40% maksymalnej minutowej dowolnej wentylacji płuc. Nie bez znaczenia są również zmiany czynności układu krążenia w ograniczeniu zdolności wysiłkowych chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego. Szczególnie dotyczy to niedostatecznego zwiększenia objętości wyrzutowej serca oraz znacznego wzrostu ciśnienia krwi w tętnicy płucnej w czasie wysiłku. Wszystkie opisane zmiany prowadzą do duszności wysiłkowej i zmniejszenia możliwości wysiłkowych. Chorzy mają często zdolność do wykonywania krótkotrwałych wysiłków fizycznych o znacznej intensywności i duże ograniczenie zdolności do wysiłków długotrwałych
Dzięki systematycznemu stosowaniu wysiłku fizycznego 0 odpowiednim natężeniu dochodzi do zwiększenia możliwości wysiłkowych chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego. Nieznane jest jednak podłoże fizjologiczne tej poprawy. Nie występuje bowiem systematyczne zwiększenie sprawności wentylacyjnej, poprawa stosunku wentylacji do perfuzji lub wentylacji do płucnego krążenia krwi. Pewne znaczenie może mieć doskonalenie koordynacji ruchów i w wyniku tego zwiększenie współczynnika pracy użytecznej.
Ostatnio zaczyna się stosować u tych chorych ćwiczenia zwiększające siłę mięśni oddechowych, co może być przyczyną poprawy wentylacji pęcherzykowej.
Marek Woźniewski
Cel i zasady stosowania fizjoterapii oddechowej w zaburzeniach czynności płuc
1. Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia oddechowe opisano po raz pierwszy w 1915 roku w doniesieniu o leczeniu ran wojennych opłucnej, płuca i przepony. Uzyskane przez niego korzystne wyniki spowodowały tworzenie placówek fizjoterapii oddechowej w ośrodkach torakochirurgicznych w całej Anglii. Do ustalenia zasad stosowania ćwiczeń oddechowych w różnych fazach leczenia schorzeń pulmonologicznych przyczyniły się badania urazów klatki piersiowej podczas II wojny światowej.
Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego przez:
utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc,
- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, - zwiększenie siły mięśni oddechowych
- pobudzenie do efektywnego kaszlu.
Zależnie od spełnianych zadań ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter:
1) leczniczy - stosowane są w przewlekłych chorobach układu oddechowego i mają za zadanie usprawnienie chorego lub kompensację istniejących zaburzeń;
2) zapobiegawczy - stosowane są u chorych unieruchomionych po zabiegach operacyjnych, urazach czy udarach mózgu i mają za zadanie niedopuszczenie do zaburzeń czynności układu oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności ruchowej;
3) rozluźniająco-uspokajający - stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych.
Przeciwwskazaniem do wykonywania ćwiczeń oddechowych jest niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne, ustalone przez lekarza.
Ćwiczenia oddechowe mogą być stosowane jako:
1) ćwiczenia bierne - wykonywane bez udziału chorego, na przykład przy pomocy biernych ruchów kkg;
2) ćwiczenia czynno-bierne - wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty, na przykład oddech wykonywany jest czynnie przy biernych ruchach kkg i kkd;
3) ćwiczenia wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd;
4) ćwiczenia wolne - polegają na czynnym wykonywaniu prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach;
5) ćwiczenia z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz. Opór może stwarzać pozycja ułożeniowa (np. w leżeniu tyłem utrudniona jest faza wdechu, a w staniu - wydechu), środowisko (Roda), ręka fizjoterapeuty, przybory (woreczki z piaskiem), opaczne ruchy kończyn oraz zmniejszenie drogi wydechowej (np. wydech przez rurkę).
Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w odpowiednich pozycjach ułożeniowych. Dzięki nim można ułatwić bądź utrudnić wdech lub wydech, stabilizować jedną część klatki piersiowej oraz poprawiać ruchomość drugiej, jak również zwiększać udział przepony lub mięśni międzyżebrowych w czasie ćwiczeń. Zależnie od potrzeb stosuje się dodatkowo pozycje drenażowe oraz oklepywanie klatki piersiowej i masaż wibracyjny, które ułatwiają odkrztuszanie zalegającej wydzieliny poprawiając drożność oskrzeli. Ma to duże znaczenie dla prawidłowej wentylacji płuc.
Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczna jest nauka prawidłowego ich wykonywania. Należy je rozpoczynać od wydechu. Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2, a czasami nawet 1:3. Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia czasu wydechu aż do uczucia "braku powietrza". Wdech nosem powoduje oczyszczenie, ogrzanie i nawilżenie powietrza, natomiast wydech ustami zwiększa jego efektywność oraz ułatwia kontrolę czasu jego trwania. Podczas wdechu brzuch musi się unosić, a w czasie wydechu zapadać. Dla kontroli prawidłowości wykonania ćwiczenia fizjoterapeuta może delikatnie układać ręce na klatce piersiowej lub w okolicy nadbrzusza oraz mierzyć czas wdechu i wydechu. Może również umieścić przed ustami chorego kawałek ligniny lub waty, który podczas wydechu powinien jak najdłużej się poruszać. Ten sposób jest szczególnie godny polecenia, gdyż znacznie aktywizuje ćwiczących, zwłaszcza dzieci, które traktują to jako formę zabawową.
Liczba powtórzeń ćwiczeń oddechowych nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii.
Zbyt intensywne ich stosowanie może prowadzić do hiperwentylacji, której następstwem mogą być zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Lepiej przyjąć zasadę częstszego ich powtarzania z mniejszym natężeniem.
W ćwiczeniach stosowanych w leczeniu zaburzeń czynności układu oddechowego konieczna jest znajomość ustawienia przepony i ruchów klatki piersiowej w różnych pozycjach wyjściowych (rys. 3-8).
2. Fizykoterapia i masaż leczniczy
Zabiegi fizykoterapeutyczne i masaż mają w leczeniu chorób i zaburzeń czynności układu oddechowego znaczenie pomocnicze, uzupełniające i przygotowujące chorego do kinezyterapii. Zależnie od potrzeb stosuje się czynniki fizykalne działające rozluźniająco na mięśnie klatki piersiowej, przeciwbólowo, rozszerzająco na drogi oddechowe, rozrzedzająco na wydzielinę, wykrztuśnie lub łagodząco na odruch kaszlu. Duże znaczenie mają także metody przyspieszające resorpcję oraz pobudzające odporność chorego.
Wśród najczęściej stosowanych zabiegów fizykoterapeutycznych w fizjoterapii chorób i zaburzeń czynności układu oddechowego na1eży wymienić:
- inhalacje (aerozoloterapię), - światłolecznictwo
- elektroterapię,
- ultradźwięki,
- masaż leczniczy.
Aerozoloterapia polega na wprowadzeniu do ustroju różnego rodzaju mgieł leczniczych w celu oddziaływania na układ oddechowy. Mogą być one pochodzenia naturalnego lub wytwarzane przez aparaturę medyczną. Do metod naturalnych należą: oddychanie aerozolem morskim i oddychanie w mikroklimacie wyrobisk solnych lub sztolni. Wśród podstawowych metod rozpylania środków leczniczych należy wymienić: sprzężone powietrze, które wytwarza cząsteczki o średnicy 10-30 mikrometrów, fale ultradźwiękowe, wytwarzające cząsteczki o średnicy 1-8 mikrometrów, oraz siłę odśrodkową.
Cząsteczki o średniy 6-30 mikrometrów wnikają do górnych dróg oddechowych o średnicy 2-5 mikrometrów osiadają w oskrzelach i oskrzelikach, natomiast do płuc prze- dostają się cząsteczki 1-2 mikrometrów. Poniżej tej granicy rozrzedzenie jest tak duże, że zostaje usunięte w czasie wydechu (tab. 2).
Wśród środków stosowanych w inhalacjach wyróżnia się: rozszerzające oskrzela, rozrzedzające wydzielinę, wykrztuśne, przeciwzapalne, przeciwgrzybicze i antybiotyki. Szeroki zakres działania tych środków powoduje, że zależnie od potrzeb inhalacje są wskazane prawie we wszystkich przewlekłych chorobach i zaburzeniach czynności układu oddechowego, między innymi w nieżycie oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli, astmie oskrzelowej oraz po zabiegach chirurgicznych. Przeciwwskazaniem do zastosowania aerozoloterapii są ostre stany zapalne układu oddechowego, gruźlica, niewydolność oddechowa i niewydolność krążenia.
Niezmiernie istotnym zagadnieniem, wpływającym na skuteczność inhalacji, jest sposób jej wykonywania, a zwłaszcza oddychanie podczas zabiegu. W trakcie inhalacji chory powinien oddychać wolno i głęboko. Zalecany jest rytm oddechowy 5-6 oddechów na minutę, bowiem wraz ze zmniejszeniem częstości oddechów wzrasta skuteczność inhalacji. Przy 30 oddechach na minutę wykorzystywane jest zaledwie 10% wdychanego aerozolu, a przy 5 wykorrystanie to wzrasta do 60%. Na szczycie wdechu powinna nastąpić 3-5-sekundowa przerwa oddechowa, powodująca całkowite zniesienie ruchu powietrza w drogach oddechowych, co sprzyja odkładaniu się aerozolu. Niektórzy autorzy proponują przerwę nawet do 25 sekund.
W zakresie światłolecznictwa stosowane są naświetlania promieniami nadfioletowymi i podczerwonymi (filtr niebieski i czerwony). Zabiegi te w fizjoterapii chorób oddechowych mają za zadanie zrnniejszenie napięcia mięśni, działają przeciwbólowo oraz zwiększają przekrwienie tkanek. Naświetlania najczęściej wskazane są w nieżycie oskrzeli, astmie oskrzelowej, rozedmie płuc, wysiękowym zapaleniu opłucnej.
Spośród metod wykorzystujących energię elektryczną w fizjoterapii chorób układu oddechowego najczęściej znajdują zastosowanie: diatermia krótkofalowa, galwanizacja, jonoforeza i prądy diadynamiczne. Działają one przeciwbó1owo i przeciwzapalnie, zwiększają przegrzanie i przekrwienie tkanek oraz zmniejszają stan spastyczny oskrzeli. Elektroterapia jest wskazana między innymi w fizjoterapii przewlekłego zapalenia oskrzeli, astmy oskrzelowej, rozstrzeni oskrzeli.
Ultradźwięki stosowane są w fizjoterapii oddechowej w celu zmniejszenia napięcia mięśni, rozszerzenia naczyń krwionośnych, zahamowania stanów zapalnych, działają także przeciwbólowo. Szczególnie wskazane są w fizjoterapii astmy oskrzelowej i nieżytu oskrzeli.
Korzystny wpływ masażu podkreślają liczni autorzy w fizjoterapii chorych na zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, astmę oskrzelową oraz po zabiegach chirurgicznych, zwłaszcza w obrębie klatki piersiowej.
Masaż w fizjoterapii chorób układu oddechowego ma na celu: rozluźnienie mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania, zapobieganie przykurczom, uelastycznienie tkanek oraz przywrócenie sprawności systemu regulacji i czynności układu oddechowego.
Najczęściej stosowany jest masaż klasyczny, segmentarny i iącznotkankowy, a największe zastosowanie mają techniki oklepywania, wstrząsania i wibracji.
2.1. Przykłady fizjoterapii
w wybranych chorobach układu oddechowego
1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli:
- inhalacje,
- kinezyterapia oddechowa,
- naświetlanie klatki piersiowej promieniami podczerwonymi.
2. Rozstrzenie oskrzeli:
- drenaż ułożeniowy,
- kinezyterapia oddechowa,
- masaż łącznotkankowy,
- inhalacje,
- diatermia krótkofalowa.
3. Rozedma płuc:
Typ P-P ("Pink Puffer")
- kinezyterapia oddechowa,
- masaż leczniczy,
- inhalacje,
- trening wytrzymałościowy.
Typ B-B ("Blue Bloater")
- kinezyterapia oddechowa,
- inhalacje,
- drenaż ułożeniowy,
- masaż klasyczny.
Adam Rosławski
Podstawowe metody badania układu oddechowego
Ustalenie rozpoznania choroby należy do zadań lekarza. Zapoznanie się z podstawowymi metodami badania lekarskiego ułatwi jednak fizjoterapeucie dostrzeganie objawów niektórych chorób, a przede wszystkim tych objawów i dolegliwości, które nakazują zaprzestanie ćwiczeń leczniczych i zasięgnięcie opinii lekarza co do dalszego usprawniania pacjenta.
Rozpoznanie choroby (diagnosis) ustala się na podstawie wyników badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań pomocniczych.
1. Badanie podmiotowe
Badanie podmiotowe, czyli wywiad (anamnesis), polega na uzyskaniu od chorego informacji dotyczących danych personalnych, obecnie zgłaszanych dolegliwości, przebytych chorób, warunków rodzinnych, pracy i bytowania, a ponadto palenia tytoniu, picia alkoholu, kawy naturalnej, nawykowego zażywania niektórych leków, na przykład uspokajających. U kobiet zbieramy również wywiad ginekologiczny. Umiejętnie przeprowadzony wywiad umożliwia wytyczenie kierunku dalszych badań, a często odgrywa decydującą rolę w rozpoznawaniu chorób.
1.1. Dolegliwości ze strony układu oddechowego
Kaszel jest charakterystycznym objawem wielu chorób układu oddechowego, może on jednak być także objawem niewydolności krążenia (zastoinowy nieżyt oskrzeli). Kaszel nie powodujący odkrztuszania wydzieliny nazywamy suchym, czyli nieskutecznym, a kaszel powodujący odkrztuszanie - wilgotnym, czyli skutecznym.
W razie skarg na odkrztuszanie wydzieliny pytamy o jej wygląd, woń i ilość dobową. Dużą ilość śluzowo-ropnej, cuchnącej wydzieliny odkrztusza chory w przypadku rozstrzeni oskrzeli, ropnej w ropniu płuc, a niewielką ilość gęstej, ś1uzowej pod koniec napadu astmy oskrzelowej. Dowiadujemy się również, czy chory nie zauważył domieszki krwi w plwocinie, co nazywamy krwiopluciem. Pojawia się ono w niektórych chorobach układu oddechowego, krążenia, skazach krwiotocznych. Dużą ilość odkrztuszanej krwi nazywamy krwotokiem płucnym.
Duszność należy do częstszych skarg. Niekiedy trudno jest ustalić, czy jej przyczyną są zmiany w układzie oddechowym, czy w układzie krążenia, ponieważ duszność pochodzenia
płucnego i duszność pochodzenia sercowego często się ze sobą kojarzą. Pytamy, czy chory odczuwa duszność tylko podczas mniejszych lub większych wysiłków fizycznych (duszność wysiłkowa), czy nawet wówczas, kiedy nie wykonuje on żadnej pracy (duszność spoczynkowa). Dalej dowiadujemy się, w jakiej fazie oddychania przeważa uczucie duszności (duszność wdechowa, wydechowa, mieszana) oraz czy ma ona charakter napadowy (duszność napadowa). Duszność napadowa, pojawiająca się w nocy i połączona z uczuciem śmiertelnej trwogi jest objawem niewydolności lewokomorowej, która nosi nazwę dychawiry sercowej. Jest to duszność wdechowa w przeciwieństwie do napadowej duszności wydechowej występującej w czasie napadu astmy oskrzelowej.
Bóle są następstwem zmian w tkankach k1atki piersiowej 1ub chorób znajdujących się w niej narządów. Silne, kłujące bóle nasilające się w czasie wdechu i kaszlu przemawiają za niektórymi chorobami opłucnej. Bóle niezależne od ruchów oddechowych klatki piersiowej mogą być objawem zapalenia nerwów międzyżebrowych lub półpaśca. Nagły, gwałtowny ból w klatce piersiowej połączony z dusznością występuje w samoistnej odmie opłucnej lub w dużym zawale płuca. Przyczyną bólów w klatce piersiowej mogą być również choroby serca (najczęściej choroba niedokrwienna serca), dużych naczyń, a także choroby śródpiersia.
2. Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe (fizykalne) układu oddechowego rozpoczynamy od oglądania chorego. Zwracamy uwagę na jego rytm i tor oddechowy, głębokość oddechów, stosunek wdechu do wydechu oraz na ewentualne objawy niewydolności oddechowej i krążenia, jak duszność, sinica, obrzęki okolicy kostek. Liczymy również częstość oddechów na minutę, która u zdrowego wynosi w spoczynku od 14 do 20. Następnie oceniamy kształt klatki piersiowej, jej wysklepienie, symetrię, przebieg żeber, szerokość międzyżebrzy, ustawienie łopatek, obojczyków, wygląd dołków nad- i podobojczykowych, kształt krzywizn kręgosłupa, tor oddychania i ruchomość oddechową klatki piersiowej.
Zmiany kształtu klatki piersiowej są często wrodzone (klatka piersiowa kurza, lejkowata), są one również następstwem zmian w kośćcu i mięśniach klatki piersiowej (skoliozy). Poniżej przytoczono jedynie opis zmian kształtu klatki piersiowej występujących w przebiegu niektórych chorób układu oddechowego. Zmiany te mogą być obustronne i jednostronne. Obustronne znaczne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy w rozedmie płuc. Klatka piersiowa jest wówczas krótka, szeroka, o znacznie zwiększonym wymiarze strzałkowym, tak zwana k1atka piersiowa beczkowata. Żebra przebiegają poziomo, kąt między łukami żebrowymi jest rozwarty, przestrzenie międzyżebrowe szerokie, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione. Klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, a jej ruchomość oddechowa niewielka. W dużej rozedmie płuc klatka piersiowa unosi się w całości w czasie wdechu, a w czasie wydechu opada ("ruch pompy"). Obustronne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy również w przypadku obustronnego wysięku lub przesięku do jamy opłucnej. Jednostronne wypuklenie klatki, piersiowej występuje w jednostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej i w odmie opłucnej.
Zapadnięcie klatki piersiowej (obustronne lub jednostronne) powstaje w przypadku rozległych zmian marskich tkanki płucnej lub dużych zrostów opłucnej. Przy jednostronnych zmianach powstaje wtórnie boczne skrzywienie kręgosłupa skierowane wypukłością w stronę zdrową.
Obustronne upośledzenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej występuje w rozedmie płuc, obustronnym zapaleniu opłucnej, w napadzie astmy oskrzelowej, w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.
Jednostronne upośledzenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej występuje w chorobach utrudniających rozprężanie się jednego płuca (rozległe nacieki zapalne, marskość jednego płuca, jednostronne choroby opłucnej, odma opłucnej).
Wrodzone wady serca, powodujące powiększenie prawej komory, doprowadzają do dużego wypuklenia klatki piersiowej w okolicy serca, zwanego "garbem sercowym". Opukiwanie klatki piersiowej powoduje drgania jej ściany i narządów leżących pod miejscem opukiwania. Dźwięk spowodowany opukiwaniem zależy przede wszystkim od drgań płuca, ponieważ elastyczne ściany pęcherzyków płucnych zawierające powietrze reagują na opukiwanie drganiem o dużej amplitudzie. Nad obszarem zdrowych płuc występuje tak zwany wypuk jawny (ton opukowy jest niski, głośny, długi). Zmniejszenie powietrzności tkanki płucnej powoduje przytłumienie, a bezpowietrzność tkanki płucnej stłumienie odgłosu opukowego (ton opukowy jest wysoki, suchy, krótki).
Odgłos opukowy nad płucami może być:
- jawny, występujący nad zdrowymi płucami;
- bębenkowy, czyli nadmiernie jawny, występujący nad płucami nadmiernie powietrznymi na skutek rozciągnięcia ścian pęcherzyków płucnych (np. w rozedmie płuc) oraz nad większymi przestrzeniami zawierającymi powietrze (odma opłucnej, duża jama w płucu);
- stłumiony, kiedy pod miejscem opukiwanym płuco jest całkowicie bezpowietrzne lub odsunięte od ściany klatki piersiowej przez duży wysięk albo rozległe zrosty opłucnej;
- przytłumiony, kiedy tkanka płucna jest tylko częściowo bezpowietrzna lub płuco jest odsunięte od ściany klatki piersiowej, na przykład przez niewielki wysięk opłucnej.
Wyróżniamy opukiwanie porównawcze, kiedy porównuje się cechy odgłosu opukowego w symetrycznych miejscach klatki piersiowej, oraz opukiwanie topograficzne służące do oznaczania położenia granic płuc i ich ruchomości oddechowej oraz granic serca.
Osłuchiwanie płuc: ruch powietrza w czasie wdechu i wydechu wywołuje drgania ścian tchawicy, oskrzeli oraz pęcherzyków płucnych, które odbieramy jako wrażenia słuchowe. Nad zdrowymi płucami słyszymy tak zwany szmer oddechowy pęcherzykowy, wywołany drganiem ścian pęcherzyków płucnych w czasie wdechu. Szmer ten przypomina wypowiadanie szeptem litery "f" lub "szmer iglastego lasu". W przypadku, kiedy tkanka płucna staje się bezpowietrzna, na przykład w razie nacieku zapalnego, słyszymy nad jej obszarem szmer oskrzelowy, ponieważ tkanka płucna bezpowietrzna dobrze przewodzi dźwięki wywołane drganiami ścian oskrzeli. Ponadto dźwięki te nie są wówczas tłumione przez powietrzną tkankę płucną.
Szmer pęcherzykowy osłabiony (cichszy od prawidłowego) powstaje wówczas, gdy ruchy klatki piersiowej są zmniejszone lub płuco jest odsunięte od ściany klatki piersiowej, na przykład przez nieduży wysięk opłucnej. Nagromadzenie się dużej ilości płynu w jamie opłucnej, odma opłucna lub zatkanie dużego oskrzela powodują zupełne zniknięcie (zniesienie) szmerów oddechowych.
Szmery oddechowe dodatkowe to zjawisko osłuchowe zwane rzężeniem, trzeszczeniem i tarciem opłucnej.
3. Badania pomocnicze
Badania pomocnicze są istotnym uzupełnieniem badania podmiotowego i przedmiotowego i często odgrywają decydującą rolę w ustaleniu rozpoznania choroby. Do rutynowych badań należy badanie radiologiczne klatki piersiowej wykonywane zarówno u chorych , jak i w celach profilaktycznych. W niektórych przypadkach wykonuje się badanie tomograficzne, czyli warstwowe, obrazujące zmiany w poszczególnych warstwach płuca (np. rozpad tkanki płucnej).
Badania specjalistyczne, wykonywane w odpowiednio wyposażonych oddziałach chorób płuc, to bronchoskopia, fiberoskopia i metody bioptyczne. Nakłucie opłucnej wykonuje się często zarówno celem przeprowadzenia badań płynu nagromadzonego w jamie opłucnej, jak i celem odbarczenia uciśniętego przez dużą ilość płynu płuca. Badanie plwociny wykonuje się dla oceny jej ilości dobowej, wyglądu, woni, przeprowadzenia badań cytologicznych, bakteriologicznych, posiewów. Badanie powtarza się kilkakrotnie, ponieważ odsetek dodatnich wyników wzrasta wraz z liczbą badań.
Ponadto trzeba wykonać badanie odczynu opadania krwinek Biernackiego (OB), morfologii krwi, elektrokardiograficzne. Dużą wartość dla rokowania, leczenia i rehabilitacji mają opisane poniżej badania czynnościowe płuc. Podejrzewając chorobę układu oddechowego nie można poprzestać tylko na badaniu płuc, lecz trzeba koniecznie przeprowadzić dokładne badania internistyczne pacjenta.
Marek Woźniewski
Próby czynnościowe układu oddechowego
Podstawowymi badaniami czynnościowymi układu oddechowego są badania spirometryczne i spirograficzne. Zawsze powinny być one uzupełnione badaniami gazometrycznymi krwi tętniczej.
1. Badania spirometryczne i spirograficzne
Badanie spirometryczne jest najprostszym sposobem umożliwiającym pomiar pojemności życiowej płuc (VC). Polega ono na wykonaniu najgłębszego wydechu do spirometru, po uprzednim najgłębszym wdechu. Uzyskany wynik porównuje się z wartością należną dla danego wieku i wysokości ciała według nomogramu Cournanda (rys. 9). Jej zmniejszenie 0 25% określa się jako małe, od 25 do 50% jako średnie, a powyżej 50% jako duże. Niemniej jednak odchylenia od norm tylko w poziomie VC nie mają praktycznego znaczenia, gdyż nie muszą świadczyć o istnieniu zaburzeń czynności układu oddechowego. Dlatego pomiar ten musi być uzupełniony o badania pozostałych wskaźników wentylacyjnych płuc.
Takie możliwości stwarzają badania spirograficzne. Dzięki nim możliwy jest także pomiar objętości i pojemności płuc oraz określonych prób dynamicznych. Wykonuje się je przy użyciu spirografu lub bronchospirografu. Chory, który jest podłączony do urządzenia, oddycha w obwodzie zamkniętym. Podczas spokojnych oddechów mierzona jest objętość oddechowa (TV), częstość oddechów na minutę ( i wentylacja minutowa (MV). Tę ostatnią oblicza się z iloczynu częstości oddechów i objętości oddechowej. W warunkach prawidłowych wynosi 6-8 litrów.
Objętość zalegającą (RV) oblicza się z różnicy czynnościowej pojemności zalegającej określanej metodą pośrednią (FRC) i objętości wydechowej zapasowej (ERV).
Do prób dynamicznych należy próba maksymalnego natężonego wydechu, zwana próbą Tiffeneau. Jest to pomiar natężonej pojemności życiowej płuc (FVC), to znaczy wykonanej z największą siłą i szybkością. Duże znaczenie praktyczne ma procentowy stosunek odpowiedniej części jej wartości do pojemności życiowej płuc. Oblicza się:
1) maksymalną pojemność wydechową półsekundową (FEVnz). Odpowiada ona objętości powietrza wydychanego z płuc w ciągu pierwszej połowy sekundy nasilonego wydechu poprzedzonego maksymalnym wdechem. Powinna ona stanowić 60% pojemności życiowej płuc
2) maksymalną pojemność wydechową i-sekundową (FEVi). Stanowi ona objętość powietrza wydychanego w ciągu pierwszej sekundy nasilonego wydechu po maksymalnym wdechu. U ludzi zdrowych wynosi od 70 do 90% pojemności życiowej płuc i nosi nazwę współczynnika Tiffeneau
3) maksymalną pojemność wydechową 3-sekundową (FEV3). Odpowiada..ona objętości powietrza wydychanego w ciągu pierwszych trzech sekund nasilonego wydechu po maksymalnym wdechu. W warunkach prawidłowych przekracza ona 95% pojemności życiowej płuc. Stan drożności drobnych oskrzeli określa pomiar przepływu powietrza w środku natężonego wydechu (FMF), co odpowiada wartości zawierającej się pomiędzy 25 a 75% natężonej pojemności życiowej płuc.
Wśród prób dynamicznych należy również uwzględnić maksymalną wentylację dawolną (MVV). Polega ona na wykonywaniu szybkich i głębokich oddechów w ciągu 15 sekund. Jej wartości należne wynoszą od 90 do 190 litrów na minutę. Za nieprawidłowe uważa się dopiero te, które są niższe o ponad 30% od należnych. Istnieje również pośrednia metoda określania maksymalnej wentylacji płuc (IMBC), która może zastąpić badanie maksymalnej pojemności wydechowej 1-sekundowej i wartości stałej 37,5.
Dla kluczenia utrwalonych zmian opisane badania wykonuje się dodatkowo po poY daniu leków rozszerzających oskrzela. Zwiększenie VC i FEVi o ponad 10% świadczy o przeważającym udziale skurczu oskrzeli w stwierdzanych zaburzeniach.
Wyniki badania objętości i pojemności płuc oraz prób dynamicznych porównuje się z wartościami należnymi. Odchylenia sięgające 20% uważane są za mieszczące się w granicach normy. Według Bolta (za: Rosławski 1981) obniżenie wartości VC i FEVs poniżej
80% normy i podwyższenie wartości RV powyżej 30% świadczy o rozpoczynającym się ograniczeniu rezerw wentylacyjnych. Obniżenie VC i FEVi poniżej 60% normy i podwyższenie RV powyżej 35% wskazuje na ograniczenie rezerw wentylacyjnych. Zmniejszenie VC i FEVi poniżej 40% normy i zwiększenie RV powyżej 40% świadczy o ciężkich zaburzeniach wentylacyjnych, które powodują duże ograniczenie rezerw wentylacyjnych.
Ograniczenie rozszerzalności płuc powoduje zmniejszenie pojemności życiowej (VC) i całkowitej pojemności płuc (TLC). Zmniejsza się również maksymalna pojemność wydechowa 1-sekundowa (FEVi). Wydech może być jednak wykonany szybko, ponieważ nie ma zwiększonych oporów w oskrzelach i dlatego wskaźnik odsetkowy FEVi jest prawidłowy, a nawet zwiększa się. Często obserwuje się przyspieszenie częstości oddechów i wzrost wentylacji minutowej. Stosunek objętości zalegającej do całkowitej pojemności płuc RV%/TLC jest prawidłowy lub może się zwiększyć z powodu znacznego zmniejszenia TLC.
Badania spirograficzne w zaporowej postaci upośledzenia wentylacji wykazują w czasie powolnego oddychania prawidłowe lub tylko nieznacznie zmniejszone wartości pojemności życiowej płuc (VC) i całkowitej pojemności płuc (TLC), wyraźne zmniejszenie maksymalnej wentylacji dowolnej (MVV), zmniejszenie maksymalnej pojemności wydechowej 1-sekundowej (FEVi) oraz wskaźnika odsetkowego tejże pojemności do pojemności życiowej płuc FEVi%/VC. Zmniejszenie elastyczności tkanki płucnej i wzmożone opory w oskrzelach w czasie wydechu powodują wzrost objętości zalegającej (RV). Zwiększa się też wskaźnik odsetkowy objętości zalegającej do całkowitej pojemności płuc RV%/TLC (rys. 10).
Posługując się badaniami spirograficznymi można wykonać proste próby sprawności układu oddechowego, do których należą:
1. Czas bezdechu dowolnego (po głębokim wdechu).
Badanie wykonuje się w pozycji siedzącej. Pomiar powtarza się dwukrotnie z 1-minu, tową przerwą. Średnio czas bezdechu u mężczyzn wynosi 60, a u kobiet 45 sekund. Zmniejszenie czasu bezdechu o połowę w stosunku do średnich wartości oceniane jest jako skrócenie, a większe jako znaczne skrócenie. Wyniki tego badania są trudne do interpretacji ze względu na duże wahania indywidualne.
2. Stopień ograniczenia rezerw wentylacyjnych.
Dla jego określenia wykonuje się pomiary: pojemności życiowej płuc (VC), maksymalnej pojemności wydechowej 1-sekundowej (FEVi), maksymalnej wentylacji płuc metodą pośrednią (IMBC). Następnie uzyskane wyniki wyraża się w odsetkach wartości należnych i na podstawie stwierdzanych rozmiarów odchyleń zalicza do jednego z czterech stopni ograniczenia rezerw wentylacyjnych:
Próba Jamesa.
Polega ona na wchodzeniu na stopień ze stałą częstością około 20 razy na minutę. Wysokość stopnia zależna jest od ciężaru ciała badanego. Dla chorego o ciężarze ciała powyżej 70 kg wynosi 20 cm, od 50 do 70 kg - 25 cm, a poniżej 50 kg stopień ma wysokość 30 cm. Próbę ocenia się na podstawie liczby wejść na stopień, przy której wystąpiła duszność:
4. Próba gaszenia zapałki.
Jest to wyłącznie próba orientacyjna. Polega na wykonaniu gwałtownego, szybkiego wydechu, po maksymalnym wdechu, w kierunku zapalonej zapałki umieszczonej w odległości 15 cm od ust. Podczas próby chory ma szeroko otwarte usta i rozluźnione mięśnie gardła. Badanie wykonuje się w pozycji siedzącej i leżącej. Zgaszenie zapałki w obu pozycjach uznawane jest za wynik prawidłowy, tylko w pozycji siedzącej za wynik pośredni, a niezgaszenie zapałki w obu pozycjach jako wynik ujemny.
Opisane badania czynnościowe płuc mogą być uzupełnione przez pomiary:
1) maksymalnej szybkości wydechu. Pomiar polega na wykonaniu najszybszego wydechu do przyrządu pomiarowego, który mierzy szybkość przepływu powietrza w litrach na minutę. Badanie to pozwala obiektywnie ocenić skuteczność kasz1u i ma duże znaczenie w przedoperacyjnej ocenie układu oddechowego. Jeżeli maksymalna szybkość wydechu jest mniejsza od 200 1/min, to niebezpieczeństwo zapalenia płuc po operacji sięga około 70%. Częstość tych powikłań spada do 3% u chorych osiągających wartości przekraczające 200 1/min;
2) siły wdechu. Badanie wykonywane jest przy użyciu inspirometru i polega na zmierzeniu ciśnienia wywieranego podczas wdechu. Na tej podstawie można ocenić siłę mięśni wdechowych.
2. Badania gazometryczne krwi tętniczej
Jednym z warunków prawidłowej czynności oddechowej jest odpowiednia dyfuzja gazów w płucach, która zależy między innymi od prężności gazów w powietrzu pęcherzykowym i krwi przepływającej przez naczynia włosowate płuc. Układ oddechowy odgrywa również istotną rolę w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej. W warunkach prawidłowych bowiem taka sama ilość dwutlenku węgla, jaką produkują tkanki, jest wydalana przez płuca. Dlatego ważnym badaniem jest określenie pH krwi. Zależy ono od stosunku CO2 związanego we krwi w postaci dwuwęglanów, do rozpuszczonego COz. Informacji o tych procesach dostarczają badania gazometryczne krwi tętniczej. Mają one zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu niewydolności oddechowej oraz określaniu jej postaci i ciężkości.
W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej oznacza się: prężność tlenu (pOz) i dwutlenku węgla (pCOz), wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaOz), pH krwi oraz zasób buforów (HCO3)
Do podstawowych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej należą:
1) kwasica metaboliczna, powstająca wskutek zatrzymania dużych ilości kwasów lub utraty zasad. Zmniejsza się ilość buforującego jonu dwuwęglanowego i zaburza stosunek dwuwęglanów do kwasu węglowego. Wskutek hiperwentylacji dochodzi wyrównawczo do obniżenia pCO2. Mimo to pH krwi obniża się. Obniżenie pCO2 może doprowadzić do kwasicy metabolicznej częściowo lub nawet całkowicie wyrównanej i wtedy pH osiąga wartość prawidłową;
2) kwasica oddechowa, będąca następstwem zatrzymania dwutlenku węgla w ustroju. Zaburza to także stosunek dwuwęglanów do kwasu węglowego i powoduje obniżenie pH. Dla celów wyrównawczych nerki zatrzymują wydalanie dwuwęglanów, stąd ich ilość we krwi wzrasta;
3) zasadowica metaboliczna, powstająca na skutek utraty nielotnych kwasów lub podania nrdmiaru zasad. Wzrasta ilość dwuwęglanów i podnosi się pH krwi. Dla zapobieżenia temu dochodzi do hipowentylacji w celu zatrzymania dwutlenku węgla działającego zakwaszająco;
4) zasadowica oddechowa jest następstwem hiperwentylacji. Obniża się pCO2 krwi i wyrównawczo obniża się zasób zasad buforowych przez zatrzymanie wydalania kwasów przez nerki; pH krwi wzrasta.
3. Próby wysiłkowe
Duże znaczenie dla oceny stanu układu oddechowego mają próby wysiłkowe. Sprawność wentylacyjna płuc może zmieniać się w spoczynku w przebiegu chorób układu oddechowego, ale często jest to trudne do zbadania. Wynika to z dużej osobniczej zmienności spoczynkowej wentylacji płuc i równoważnika oddechowego (wentylacja płuc przeliczona na 1 litr zużywanego przez organizm tlenu). W czasie obciążenia wysiłkiem fizycznym spoczynkowe zaburzenia ulegają nasileniu i są łatwiejsze do stwierdzenia. Podczas dozowanego wysiłku może być osiągnięta granica wzrostu wentylacji płuc. Łatwiej niż w spoczynku ujawniają się lub pogłębiają zmiany stosunku przestrzeni martwej do objętości oddechowej, zmiany stosunku wentylacji do perfuzji płuc, zaburzenia rytmu oddechowego i inne.
Duże znaczenie dla sprawnego oddychania ma także prawidłowa czynność układu krążenia, którego parametry należy badać podczas wykonywania próby wysiłkowej. Przyczyną zaburzeń czynności oddechowej mogą być bowiem także choroby układu krążenia.
Przed wykonaniem próby wysiłkowej należy poznać przebieg choroby oraz dotychczasowe wyniki leczenia. Trzeba również wykonać badania spirograficzne, gazometryczne krwi tętniczej w spoczynku i elektrokardiograficzne.
Podczas próby należy monitorować pracę serca. U chorych na choroby układu oddechowego stosuje się wysiłki o wzrastającej intensywności aż do chwi1i wystąpienia objawów nakazujących przerwanie próby lub też osiągnięcia żądanej częstości tętna. Najczęściej wynosi ona 170 na minutę u ludzi 20-letnich i 135 - u chorych w wieku 65 lat. Inni autorzy zalecają osiągnięcie przez tych chorych podczas próby częstości tętna odpowiadającej 70% maksymalnej częstości skurczów serca dla danego wieku.
Próby przeprowadza się na cykloergometrze lub bieżni elektrycznej. Mogą one być wykonywane jednorazowo lub w kilku etapach. W czasie próby oraz po jej zakończeniu mierzy się częstość skurczów serca, ciśnienie tętnicze, wentylację płuc i częstość oddechów na minutę oraz pochłanianie tlenu przez organizm. Dodatkowo przeprowadza się pomiary gazometryczne krwi tętniczej. Dokładny opis prób wysiłkowych znajduje się w podręcznikach fizjologii wysiłku fizycznego.
Próby wysiłkowe uzupełniają badania kliniczne. Analiza zmian poszczególnych wskaźników wentylacyjnych oraz parametrów układu krążenia tak w czasie wysiłku, jak i po jego zakończeniu pozwala na ustalenie pierwotnej przyczyny duszności wysiłkowej. Może ona bowiem występować zarówno w przebiegu chorób układu oddechowego, jak i krążenia.
Wyniki badań wysiłkowych są rzadko charakterystyczne dla określonej choroby płuc. Mogą jednak ułatwić wczesne wykrycie upośledzenia czynności układu oddechowego oraz ustalenie rozpoznania.
Adam Rosławski
Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego
Fizjoterapia odgrywa ważną ro1ę w leczeniu chorób układu oddechowego. Jej celem jest nie tylko wyleczenie lub zahamowanie postępu procesu chorobowego, lecz również niedopuszczenie do powstania niewydolności oddechowej w następstwie przebytej choroby.
Fizjoterapia w chorobach płuc polega na stosowaniu specjalnych ćwiczeń oddechowych i zabiegów fizykalnych mających za zadanie korekcję zaburzonego mechanizmu oddychania, zwiększenie lub zachowanie istniejących możliwości wentylacyjnych, wybiórcze oddziaływanie na te części układu oddechowego, których czynność została upośledzona, przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego oraz usuwanie powikłań pooperacyjnych. Ponadto chory wykonuje ćwiczenia ogólnie usprawniające z elementami ćwiczeń korekcyjnych w odniesieniu do nieprawidłowości istniejących w obrębie układu oddechowego i postawy ciała.
Opisane postępowanie zastosowane we wczesnym okresie chorób płuc daje bardzo dobre wyniki w porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia, polegającymi tylko na podawaniu leków i na wypoczynku. Należy zawsze pamiętać o tym, że fizjoterapia nie jest jedyną metodą leczenia w chorobach układu oddechowego. Jest ona bowiem elementem wielokierunkowej rehabilitacji, której metody ściśle się uzupełniają, a więc są ze sobą kojarzone (rehabilitacja medyczna, zawodowa i społeczna).
Choroby układu oddechowego często przebiegają z dusznością będącą zawsze dużym czynnikiem psychourazowym. Wyzwala ona bowiem uczucie lęku, niepewności co do dalszych losów chorego, niewiarę w możliwość poprawy stanu zdrowia. Zadaniem personelu leczącego jest zatem stałe oddziaływanie psychoterapuetyczne i wyrabianie czynnej postawy pacjenta wobec choroby.
1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitżs chronżca) jest chorobą przejawiającą się kaszlem i odpluwaniem utrzymującym się przez 3 kolejne miesiące roku lub dłużej, przez 2 kolejne lata, pod warunkiem że powyższe objawy nie są wywołane inną organiczną chorobą.
E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest często następstwem zakażeń bakteryjnych i wirusowych oraz działania zanieczyszczeń naturalnego środowiska substancjami organicznymi i nieorganicznymi, spalinami samochodowymi, środkami owadobójczymi i wieloma innymi. Istotną rolę w powstawaniu tej choroby przypisuje się rozpowszechnionemu nałogowi palenia tytoniu.
Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z, n e. Błona śluzowa oskrzeli jest przekrwiona, nacieczona, zgrubiała, pokryta wydzie1iną śluzową lub śluzowo-ropną. Występuje znaczny rozrost i gruczołów śluzowych i komórek kubkowych, a nabłonek walcowaty błony śluzowej, posiadający migawki, zostaje zastąpiony nabłonkiem płaskim. Zmiany te uszkadzają mechanizmy samoczyszczenia się oskrzeli, ułatwiają dostęp do płuc szkodliwym zanieczyszczeniom atmosferycznym i bakteriom. Zanikają również wszystkie elementy ściany oskrzela, przez co traci ono elastyczność. Uszkodzenie ściany oskrzeli przy współistniejącym kaszlu może przyczyniać się do powstawania rozstrzeni oskrzeli.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do głównych objawów zalicza się kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, a z czasem duszność. Przebieg choroby jest przewlekły, zaostrzenia występują często, zwłaszcza na wiosnę i w jesieni. Niepowikłane zapalenie oskrzeli nie powoduje większego upośledzenia czynności płuc, dopóki chory może łatwo odkrztuszać gromadzącą się w oskrzelach śluzową wydzielinę. Sytuacja zmienia się radykalnie wówczas, gdy często powtarzające się zakażenia wywołują zaostrzenia stanów zapalnych oskrzeli i skłonność do ich skurczów. Powstaje zastój śluzowo-ropnej wydzieliny, czyli tak zwane przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Wzrasta znacznie opór dróg oddechowych dla przepływającego powietrza, zwłaszcza w czasie wydechu, czego następstwem jest powiększenie się przestrzeni powietrznych w obszarach położonych obwodowo do oskrzelików końcowych i powstanie rozedmy płuc.
1.1. Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
Celem leczenia jest zwalczanie zakażenia, zmniejszanie oporów dla powietrza przez ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli, a więc poprawa wentylacji pęcherzykowej i zapobieganie powstawaniu rozedmy płuc.
Chorego należy dokładnie pouczyć, że przewlekłe zapalenie oskrzeli nie jest błahą chorobą, lecz wymaga systematycznego i długotrwałego leczenia oraz zaprzestania palenia tytoniu.
1.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie przepisuje lekarz w zależności od aktualnych potrzeb. Przeważnie są to leki zwalczające zakażenie, rozrzedzające gęstą wydzielinę w oskrzelach, zmniejszające jej lepkość, leki wykrztuśne i rozkurczające oskrzela. Te ostatnie można wziewać pod postacią aerozolu za pomocą małych, ręcznych inhalatorów - ściśle według wskazówek lekarza. Przy braku przeciwwskazań należy pić dużo płynów, co sprzyja odkrztuszaniu wydzieliny z oskrze1i.
1.1.2. Pozycje drenażowe
Przyjmowanie zmieniających się pozycji, utrzymywanych przez krótki czas (15-20 s) ułatwia odkrztuszanie wydzieliny. Należy je stosować rano, przed śniadaniem oraz wieczorem przed kolacją lub w 2 godziny po jej spożyciu. Przed tym pacjent powinien wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty i zażyć przepisany przez lekarza lek ułatwiający odkrztuszanie oraz odczekać 15-20 minut, to jest do czasu jego zadziałania. Lek taki można również zastosować w formie inhalacji.
Pozycje drenażowe można przyjmować:
- w siadzie, wykonując skłony tułowia do przodu, do tyłu, na boki;
- w leżeniu tyłem, na boku lewym, prawym;
- w leżeniu na boku lewym i prawym na łóżku podwyższonym od strony stóp chorego;
- w leżeniu tyłem na łóżku podwyższonym o około 55 cm od strony stóp chorego, który skręca tułów w lewo, następnie w prawo;
- w leżeniu przodem w poprzek łóżka, tak aby głowa i tułów zwisały poza łóżkiem.
Czoło spoczywa na splecionych palcach rąk, pod usta chorego podkłada się naczynie na odkrztuszaną wydzielinę. W takiej pozycji pozostaje chory początkowo przez 3 minuty, przedłużając stopniowo czas jej trwania i dochodząc do około 20 minut. Istnieje wiele przeciwwskazań do przyjmowania tej pozycji zarówno ze strony układu oddechowego, jak i krążenia, d1atego może ją zlecić tylko lekarz, określając również czas jej trwania.
1.1.3. Skuteczny kaszel
Pozostając w pozycji ułożeniowej trzeba kaszleć w ten sposób, aby spowodować odrywanie się wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalanie. Jest to tak zwany kaszel skuteczny, czyli efektywny. Należy więc wykonać głęboki wdech nosem, a następnie długi, przerywany wydech przez otwarte usta, składający się z kilku etapów krótkiego kaszlu (pokaszliwanie na wydechu - rys. 1. Powoduje to szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach, przenoszące się na ich ściany i wprawiające je w drgania przesuwające wydzielinę w kierunku tchawicy i jamy ustnej.
Skuteczny kaszel - pokaszliwanie na wydechu.
Innym sposobem jest wykonywanie głębokiego wdechu nosem i długiego wydechu, w czasie którego wymawia się "r r r r r" (nie "er er er er"), co powoduje również efekt jak wyżej (rys. 18).
Rysunek 18.
Skuteczny kaszel - wymawianie "r" w czasie wydechu.
W tej pozycji ciała, w której wykrztuszanie jest najłatwiejsze, należy powtórzyć ćwiczenie efektywnego kaszlu 10 razy. Dobry wynik daje wówczas wykonanie oklepywania klatki piersiowej.
1.1.4. Oklepywanie i masaż mięśni klatki piersiowej
Oklepywanie może wykonywać fizjoterapeuta, osoba z najbliższego otoczenia chorego (po uprzednim instruktażu), może też wykonywać je sam chory znajdujący się w takiej pozycji drenażowej, w której przednia część klatki piersiowej jest dostępna dla oklepywania. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Przy oklepywaniu ręce ułożone są jak do czerpania wody ("w łódkę") i wykonują ruchy tylko w stawach promieniowo-nadgarstkowych (rys. 19). Klatkę piersiową oklepuje się przez kilka minut, a liczba powtórzeń oraz serii zależy od stanu chorego. Przeciwwskazaniem do tego zabiegu jest niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne, ustalone przez lekarza.
Ułożenie rąk przy oklepywaniu klatki piersiowej.
Innym sposobem jest opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców obu rąk wzdłuż przebiegu żeber od podstawy do szczytu płuc. Przednią powierzchnię klatki piersiowej może opukiwać sam pacjent siedząc lub leżąc na wznak (rys. 20).
Rysunek 20.
Opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców wykonywane przez pacjenta.
Masaż klatki piersiowej jest bardzo wskazanym zabiegiem, który może wykonywać również osoba z otoczenia pacjenta, po uprzednim jej przeszkoleniu. Masaż ma na celu zmniejszenie nadmiernego napięcia tych mięśni klatki piersiowej, które ulegają zmęczeniu na skutek zwiększonej pracy oddechowej.
Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli przedstawia się następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub dwie godziny po niej należy:
1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty;
2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ;
3) przyjmować opisane pozycje ułożeniowe;
4) wykonywać ćwiczenia oddechowe ogólne
5) pozostając w pozycjach ułożeniowych, kaszleć, tak aby kaszel był skuteczny;
6) pozostawać najdłużej w tej pozycji, w której pobudzenie do kaszlu jest największe;
7) poprosić osobę z otoczenia, aby przede wszystkim w tej pozycji wykonała oklepywanie klatki piersiowej.
Jeżeli przewlekłe zapalenie oskrzeli współistnieje z rozedmą płuc, konieczne jest również wykonywanie ćwiczeń opisanych w rozdz0iale pt. "Rozedma płuc". W praktyce do lekarza zgłaszają się bowiem często chorzy, u których stwierdza się już zarówno przewlekłe zapalenie oskrzeli, jak i rozedmę płuc.
2. Rozstrzenie oskrzeli
Rozstrzenie oskrzeli to trwałe rozszerzenia końcowych odcinków średnich i drobnych oskrzeli ze zmianami zapalnymi ich ścian oraz tkanek otaczających. Wyróżniamy rozstrzenie oskrzeli wrodzone i nabyte, jednostronne lub obustronne. Umiejscowione są one przeważnie w dolnych częściach płuc.
Etiologia i patogeneza. Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstają w następstwie przewlekłych chorób oskrzeli, płuc i opłucnej.
Przewlekłe procesy zapalne toczące się w oskrzelach powodują zanik elementów elastycznych ich ścian, na skutek czego oskrzela stają się podatne na zniekształcenie. Zwężenie światła oskrzeli przez zalegającą wydzielinę zapalną (czynnik obturacyjny) i skurcze oskrzeIi prowadzą do wzrostu ciśnienia w ich obwodowym odcinku. Z biegiem czasu coraz cieńsze i nieelastyczne ściany oskrzeli ulegają rozszerzeniu. Przyczynia się do tego w dużej mierze uporczywy kaszel wzmagający gwałtownie ciśnienie w obwodowym odcinku oskrzela.
Przyczyną powstawania rozstrzeni oskrzeli są również choroby płuc prowadzące do ich marskości. Tkanka marska kurcząc się pociąga oskrzela, przebiegające w jej obrębie, powodując rozszerzenie ich ścian, tym bardziej że marskość płuc usposabia do zmian zapalnych oskrzeli, a więc do osłabienia ich ścian.
Rozległe zrosty opłucnej (zwłaszcza podstawy płuca z przeponą), utrudniające wentylację niekiedy dużych odcinków płuc, są również czynnikiem usposabiającym do zastoju wydzieliny w oskrzelach z jej wtórnym zakażeniem bakteryjnym, co prowadzi do powstawania rozstrzeni oskrzeli.
Z m i a n y p at o m o r f o 1 o g i c z n e. Obserwuj e się zanik wszystkich warstw ściany oskrzela. Zanik elementów elastycznych sprawia, że oskrzele staje się sztywne, zniekształcone i traci ruchomość oddechową. Błona śluzowa jest w zaniku, naczynia krwionośne rozszerzone, a w świetle oskrzeli zalega śluzowo-ropna wydzielina. Proces zapalny szerzy się z oskrzeli na tkankę otaczającą. Częste jest nawracające odoskrzelowe zapalenie płuc pojawiające się w zajętych przez rozstrzenie segmentach lub płatach płuc. Mają one przeważnie charakter ropny i mogą być przyczyną powstawania ropnia płuc. Powtarzające się procesy zapalne powodują rozwój marskości tkanki płucnej, a więc sprzyjają dalszemu powstawaniu rozstrzeni oskrzeli. Towarzyszy im z reguły rozedma płuc będąca następstwem obturacyjnego zapalenia oskrzeli i uporczywego kaszlu.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do charakterystycznych objawów na1eży uporczywy kaszel i napadowe odkrztuszanie dużej ilości śluzowo-ropnej cuchnącej wydzieliny, zwłaszcza rano, kiedy chory zmienia pozycję ciała. Jest to tak zwane odpluwanie pełnymi ustami, ponieważ w czasie kaszlu zostaje wyrzucona z oskrzeli tak duża ilość wydzieliny, że wypełnia ona całą jamę ustną. Ilość wydzieliny odkrztuszanej w ciągu doby może dochodzić nawet do 500 ml. Układa się ona w 3 warstwy: dolna warstwa zawiera bezpostaciową miazgę i ropę, środkowa - płyn surowiczo-ropny, a górna - śluz i grudki ropy.
Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń charakteryzujących się gorączką, dreszczami i złym samopoczuciem. Z biegiem czasu powstają kolbowate zgrubienia końcowych paliczków palców rąk, a paznokcie przybierają kształt szkiełka zegarka. Są to zaburzenia troficzne, związane z przewlekłym niedotlenieniem ustroju.
Przebieg choroby zależy od rozległości zmian, możliwości leczenia operacyjnego oraz od rodzaju powikłań. W lżejszych przypadkach stan chorych jest zadowalający przez wiele lat, jednak z czasem pojawia się niedokrwistość, osłabienie i wychudzenie, objaw zespołu płucno-sercowego.
W przebiegu choroby powstają przeważnie powikłania: nawracające odoskrzelowe zapalenie płuc, marskość płuc, ropień płuc, ropniak opłucnej, ropnie przerzutowe, rozedma płuc obturacyjna, niewydolność oddechowa i krążenia, krwioplucie, krwotoki płucne, skrobiawica narządów wewnętrznych, głównie nerek. Najcięższym powikłaniem jest zgorzel płuc - obecnie bardzo rzadko obserwowana.
2.1. Leczenie rozstrzeni oskrzeli
Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku jednostronnych zmian u młodych osób.
Jest to leczenie radykalne, usuwające ropne ognisko. Zabieg operacyjny polega na resekcji segmentu lub płata płuca.
Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadku obustronnych rozstrzeni oskrzeli oraz w razie przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Celem leczenia zachowawczego jest:
- zwalczanie procesów zapalnych toczących się w obrębie oskrzeli oraz leczenie innych ognisk zakażenia,
- ułatwienie wykrztuszania wydzieliny zalegającej w oskrzelach,
- leczenie powikłań ze strony układu oddechowego i innych narządów.
2.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie to polega na stosowaniu antybiotyków, najlepiej pod postacią aerozolu, to jest rozpylanych za pomocą różnego rodzaju aparatów, podawaniu leków rozrzedzających gęstą i lepką wydzielinę, wykrztuśnych, ogólnie wzmacniających. W razie wystąpienia powikłań leczy się choroby współistniejące.
2.1.2. Pozycje drenażowe
Są to pozycje ułożeniowe, czyli drenaż bierny, mający na celu ułatwienie choremu odkrztuszanie wydzieliny i "osuszenie" oskrzeli. Powoduje to zmniejszenie się procesów zapalnych, umożliwia antybiotykom dotarcie do obszarów tkanek objętych zapaleniem , poprawę wentylacji płuc i umożliwia przygotowanie chorego do bronchografii i zabiegu operacyjnego.
Warunkiem prawidłowego dobrania pozycji drenażowej jest znajomość topografii segmentów oskrzelowo-płucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku oskrzeli płatowych i głównych. Chorego trzeba bowiem tak ułożyć, aby ułatwić mu odpływ wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości. Kierunek odpływu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy uwidacznia rysunek 21.
Kierunek odpływu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy.
Każdemu oskrzelu segmentowemu odpowiada segment płuca, który jest oddzielony od sąsiednich segmentów przegrodą łącznotkankową. Segment płucny jest zaopatrywany w krew przez jedną gałąź tętnicy płucnej, a krew z jego obszaru odprowadza jedna gałąź żyły płucnej. Z punktu widzenia klinicznego segment jest podstawową jednostką płuca i stanowi autonomiczną część płata płucnego. Budowa segmentowa płuc ma duże znaczenie w torakochirurgii, ponieważ niejednokrotnie proces chorobowy toczy się tylko w obrębie jednego segmentu, nie rozprzestrzeniając się na segmenty sąsiednie.
Pozycje drenażowe mają istotne znaczenie w leczeniu rozstrzeni i dlatego chory powinien je stosować przynajmniej dwa razy dziennie, to jest rano przed opuszczeniem łóżka (na czczo) oraz przed snem. Na około 20 minut przed przyjęciem pozycji drenażowej chory powinien zastosować lek przepisany przez lekarza. Nachylenie ciała pacjenta pod kątem ułatwiającym odpływ wydzieliny uzyskuje się podkładając pod nogi łóżka klocki, układając pacjenta na specjalnym łóżku do drenażu (rys. 22) lub na tak zwanym koziołku (rys. 23).
Większość pozycji drenażowych jest dla chorego męcząca i dlatego musi on leżeć wygodnie, podparty poduszkami. Chory pozostaje w pozycji drenażowej przez 60 minut 2-3 razy dziennie (lub przez 30 minut 4-6 razy dziennie), rozpoczynając od 15-20 minut. W pozycji Trendelenburga chory nie powinien leżeć dłużej niż 30 minut, rozpoczynając od 10 minut. W przypadku obecności rozstrzeni oskrzeli w większej liczbie segmentów układa się chorego kolejno w odpowiednio dobranych pozycjach drenażowych, rozpoczynając od górnych płatów płuc.
U chorych z objawami niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej oraz u osób w podeszłym wieku nie można stosować pozycji drenażowych utrudniających pracę serca i wentylację płuc.
Niektórzy autorzy zalecają celem ułatwienia odkrztuszania tak zwane wibracje klatki piersiowej wykonywane następująco: fizjoterapeuta układa rękę nad obszarem tkanki płucnej objętej zmianami chorobowymi i wprawia ścianę klatki piersiowej w drgania podczas wydłużonego wydechu. Drgania te przenoszą się na ściany oskrzeli i wzmagają przepływ powietrza w oskrzelach, co ułatwia odkrztuszanie.
2.1.3. Kinezyterapia oddechowa
W kinezyterapii oddechowej stosujemy ćwiczenia przepony z oporem oraz ćwiczenia uruchamiające odcinki klatki piersiowej wykazujące mniejszą ruchomość na skutek zmian w częściach płuc przylegających do rozstrzeni oskrzeli (patrz rozdział pt. Ćwiczenia oddychania żebrowego).
Współistniejącą rozedmę płuc leczy się według zasad opisanych w następnym rozdziale.
2.1.4. Ćwiczenia ogólnie usprawniające
Ćwiczenia te mają zastosowanie przede wszystkim we wczesnym okresie rozstrzeni oskrzeli. Można je tak ukierunkować, aby spełniały rolę czynnego drenażu, podobnie jak u dzieci. W okresie zaawansowania choroby rodzaj ćwiczeń i ich nasilenie należy dobierać ,
indywidualnie według wskazań lekarskich. Ćwiczenia ogólnie usprawniające powinny również zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.
2.1.5: Zajęcia sportowo-rekreacyjne
Gry i zabawy sportowe (nie wymagające zbyt dużego wysiłku fizycznego) zaleca się tylko przy niektórych rozstrzeniach oskrzeli i w początkowym okresie choroby. Mogą one również spełniać rolę czynnego drenażu.
3. Rozedma płuc
Rozedma płuc (emphysema pulmonum) cechuje się zwiększeniem się ponad normę przestrzeni powietrznych znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych ze zniszczeniem ścian tych struktur, utratą elastyczności tkanki śródmiąższowej i zmniejszeniem się płucnego łożyska naczyniowego.
E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przyczyny i mechanizm powstawania rozedmy płuc nie są jeszcze w pełni poznane. Dużą rolę przypisuje się przewlekłemu, obturacyjnemu zapaleniu oskrzeli (jednak stwierdza się go nie we wszystkich przypadkach), ponadto innym czynnikom uszkadzającym, jak obojętnym chemicznie dymom i pyłom. Wymienia się również mniejszą wartościowość. tkanki płucnej, czego przykładem jest genetycznie uwarunkowana rozedma płuc, w której stwierdza się niedobór ai antytrypsyny we frakcji ai globulin surowicy krwi.
Zwiększone opory w drogach oddechowych i powstanie mechanizmu zaporowego wydechowego powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w pęcherzykach płucnych, co jest przyczyną ich rozdymania. Sprzyja temu uporczywy kaszel towarzyszący przewlekłemu zapaleniu oskrzeli, wywołujący gwałtowny wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego. Wzrost tego ciśnienia, przekraczający ciśnienie w naczyniach włosowatych, powoduje zahamowanie krążenia krwi w tych naczyniach z następowym zanikiem ścian pęcherzyków płucnych oraz przegród międzypęcherzykowych. Coraz cieńsze ściany pęcherzyków płucnych łatwo pękają pod wpływem wysiłku 1ub kasz1u i wówczas liczne przestrzenie pęcherzykowe łączą się ze sobą, tworząc o1brzymie pęcherze rozedmowe. Następuje więc niszczenie tkanki płucnej z utratą jej elastyczności, zmniejszeniem powierzchni oddechowej, trwałymi zaburzeniami wentylacji, dystrybucji, krążenia i dyfuzji. Zniszczenie licznych naczyń włosowatych powoduje zmniejszenie się łożyska naczyniowego i zwiększenie oporu dla przepływu krwi w obszarze pęcherzykowo-włośniczkowym. Następowe niedotlenienie wywołuje na drodze odruchowej skurcz naczyń włosowatych i tętniczych, co jeszcze bardziej zwiększa opór dla przepływu krwi w krążeniu płucnym (wtórne nadciśnienie płucne). W tych warunkach powstaje przeciążenie prawej komory serca, a z biegiem czasu jej niewydolność, tak zwany zespół płucno-sercowy.
Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z n e. Zmiany stwierdza się w oskrzelach, miąższu płucnym, w naczyniach krążenia płucnego i w sercu. W oskrzelach występują zmiany o typie przewlekłego zapalenia. Płuca są rozdęte i w czasie sekcji zwłok nie zapadają się po otwarciu klatki piersiowej z powodu utraty elastyczności. Badania histopatologiczne wykazują rozległe zmiany zanikowe w obrębie pęcherzyków płucnych, obecność dużych pęcherzy rozedmowych oraz zgrubienie i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej. Stwierdza się również stwardnienie małych tętniczek z zakrzepami w ich świetle.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. We wstępnym okresie objawy nie są charakterystyczne. Z czasem pojawiają się: kaszel, odkrztuszanie, szybkie męczenie się i duszność nasilająca się w miarę postępu rozedmy płuc i wtórnych zaburzeń ze strony układu krążenia. Klatka piersiowa przybiera kształt beczkowaty i ustawienie wdechowe, a jej ruchomość oddechowa staje się minimalna. Ruch żebrowy dolnych partii klatki piersiowej zanika, natomiast występuje nieprawidłowe uruchamianie górnych jej partii przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych, wykazujących wzmożone napięcie. Nadmiernie napięte są również mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne na skutek wdechowego ustawienia klatki piersiowej. Rozdęte płuca spychają przeponę w dół, a minimalna (lub żadna) ruchomość dolnych partii klatki piersiowej sprawia, że przepona wykonuje coraz mniejszą pracę w czasie oddychania. Z biegiem czasu zmniejsza się znacznie siła mięśnia przeponowego, podobnie jak siła mięśni brzucha, co dodatkowo utrudnia wdech.
Wzmożone opory w drogach oddechowych (zalegająca wydzielina, skurcze oskrzeli), utrata elastyczności płuc oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej z minimalną jej ruchomością, zmniejszenie siły przepony i mięśni brzucha utrudniają obie fazy oddychania, zwłaszcza wydech.
Wdech jest utrudniony i nasilony. Działają wówczas mięśnie wdechowe właściwe i pomocnicze.
Wydech jest jeszcze bardziej utrudniony i wydłużony. Chory wykonuje go z wysiłkiem włączając właściwe i dodatkowe mięśnie wydechowe, co znacznie podnosi ciśnienie śródpęcherzykowe i zwiększa zużycie tlenu. Ciśnienie śródpęcherzykowe przewyższa wówczas ciśnienie panujące w świetle oskrzelików, powodując znaczne zmniejszenie lub zamknięcie ich światła i uwięzienie powietrza w pęcherzykach płucnych. Ponadto na skutek wzrostu ciśnienia dochodzi do wpuklenia się tylnej ściany tchawicy pozbawionej chrząstek do jej światła, co dodatkowo utrudnia odpływ powietrza z płuc w czasie wydechu. Jest to tak zwany mechanizm wentylowy wydechów, zwany również "pułapką dla powietrza". A zatem im bardziej aktywny i nasilony jest wydech, tym mniej jest on skuteczny.
Zmiany patologiczne nie obejmują w rozedmie całego obszaru płuc, d1atego też niektóre ich partie są źle wentylowane, a inne prawidłowo. Z obszaru źle wentylowanych pęcherzyków o zachowanym krążeniu płynie krew niedostatecznie utlenowana, mieszając się z krwią prawidłowo utlenowaną. Jest to tak zwany przeciek czynnościowy. W miarę wzrostu ciśnienia w tętniczkach płucnych powstają anastomozy między nimi a żyłami i tętniczkami oskrzelowymi, należącymi do krążenia dużego, co powiększa niedotlenienie krwi. Jest to tak zwany przeciek anatomiczny.
Do zaburzeń wentylacji i krążenia dołączają się zaburzenia dyfuzji gazów w następstwie uszkodzeń naczyń włosowatych. Narastanie opisanych zaburzeń prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej.
3.1. Leczenie rozedmy płuc
3.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie to sprowadza się do zwalczania przewlekłego zapalenia oskrzeli będącego najczęstszym czynnikiem patogenetycznym rozedmy płuc.
3.1.2. Ćwiczenia oddechowe ,
Ćwiczenia oddechowe trzeba rozpocząć jak najwcześniej, to jest w okresie jeszcze nie utrwalonych zmian w układzie oddechowym. W czasie zaawansowanej rozedmy płuc wyniki usprawniania są znacznie gorsze, niemniej odpowiednio dawkowane, proste ćwiczenia przynoszą nieraz ulgę i tym chorym.
Wskazania do ćwiczeń oddechowych, ich rodzaju i nasilenia ustala lekarz indywidualnie dla każdego chorego, po przeprowadzeniu dokładnych badań określających aktualny stan układu oddechowego i krążenia. Do zadań lekarza należy również ustalenie przeciwwskazań do fizjoterapii oddechowej.
Fizjoterapia oddechowa ma na celu:
- zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej,
- nauczenie chorego oddychania z krótkim wdechem i wydłużonym, spokojnym wydechem, bez parcia,
- ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli,
- zwiększenie ruchu żebrowego dolnych partii klatki piersiowej oraz wzmocnienie przepony i mięśni brzucha.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń trzeba koniecznie uzyskać ogólne rozluźnienie mięśni oraz zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. W tym celu należy chorego wygodnie ułożyć, najlepiej w pozycji połleżącej i zastosować masaż mięśni klatki piersiowej bądź jej "sprężynowanie", które wykonuje się następująco: pacjent kładzie się wygodnie w łóżku lub na tapczanie w pozycji półsiedzącej, którą uzyskuje się podkładając pod plecy poduszki lub zwinięte koce. Osoba wykonująca zabieg staje 'z boku pacjenta i układa obie dłonie na dolnych partiach jego klatki piersiowej. W czasie wydechu wywiera ona oburącz ucisk na dolne partie klatki piersiowej i nagle zwalnia ucisk w chwili, kiedy pacjent rozpoczyna wdech (rys. 35).
Zmniejszone napięcie mięśni wdechowych klatki piersiowej uzyskuje się przy użyciu nieelastycznej opaski w następujący sposób: należy usiąść na krześle lub taborecie, opaska obejmuje dolne partie klatki piersiowej, a jej skrzyżowane końce ćwiczący trzyma w rękach. Na szczycie wydechu zaciska się taśmę na krótki czas, co powoduje zatrzymanie ruchu klatki piersiowej przy wdechu. W ćwiczeniu tym zmusza się też przeponę do większej pracy (rys. 36).
Zmniejszenie napięcia klatki piersiowej i poruszenie wydzieliny w oskrzelach powodują ćwiczenia rozluźniające, wykonywane w pozycji siedzącej, takie jak rytmiczne, luźne skłony, skręty tułowia, skrętoskłony ze współruchami kończyn górnych (rys. 37).
Powyższe ćwiczenia mogą wykonywać tylko ci chorzy, u których nie stwierdza się niewydolności oddechowej.
Ważnym zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie chorego wykonywania krótkiego wdechu z niewielkim udziałem pomocniczych mięśni wdechowych oraz spokojnego, długiego wydechu przez zwężone jak do gwizdania usta z równoczesnym wciąganiem. brzucha i unikaniem parcia. Zwężenie ust stwarza opór dla wydychanego powietrza, podnosząc ciśnienie w oskrzelach i zapobiegając uruchomieniu wentylowanego mechanizmu wydechowego, opisanego uprzednio. Należy również zwrócić uwagę na to, aby przerwa oddechowa miała miejsce po zakończeniu wydechu, a nie po zakończeniu wdechu.
Wskazane są również ćwiczenia wydechu w formie gwizdu lub dmuchania trwającego możliwie jak najdłużej. Ćwiczenia wydechu chory wykonuje również przy użyciu nieelastycznej opaski obejmującej dolne partie klatki piersiowej. Skrzyżowane końce opaski trzyma on w rękach. W czasie wydechu oddala od siebie końce opaski, wywierając w ten sposób ucisk na klatkę piersiową (ułatwiając wydech), a w czasie wdechu zwalnia ucisk opaski (rys. 36).
Ćwiczenie to wykonuje chory w pozycji siedzącej, stojącej i w czasie powolnego chodu, synchronizując kroki z poszczególnymi fazami oddychania. Wdech trwa przez czas wykonywania jednego kroku, a wydech w czasie trzech kroków.
Innym ćwiczeniem wydechu jest dmuchanie na płomień świecy znajdujący się na wysokości ust i w odległości około 15 cm od nich. Chory siedzi na krześle i dmucha na płomień świecy przez przymknięte usta nie gasząc jej (rys. 38). Haas (1976) radzi wykonywać to ćwiczenie przez 3 minuty przed udaniem się na nocny spoczynek. W ciągu następnych dni należy odsuwać świecę od ust codziennie o dalsze 8-10 cm, dochodząc do odległości 100 cm. W czasie wydechu należy wciągać brzuch. To samo ćwiczenie należy wykonywać stojąc, ustawiając świecę tak, aby jej płomień znajdował się na wysokości ust.
Długi wydech można ćwiczyć w inny sposób: należy usiąść na krześle przy stole lub biurku, na którego płycie ustawia się naczynie wypełnione wodą (np. szklany słoik). W czasie wydechu wdmuchuje się do tego naczynia powietrzę przez rurkę, starając się, aby powstające w wodzie bańki utrzymywały się jak najdłużej (rys. 39). Obserwując powstające w wodzie bańki powietrza chory uczy się spokojnego i równomiernego wydechu, który jest wówczas skuteczniejszy i wymaga niewielkiego wysiłku. Nie wolno ćwiczyć wydechu nadymając baloniki (przestrzeń zamknięta), ponieważ powstaje wówczas duży opór dla wydychanego powietrza i zwiększa się znacznie ciśnienie śródpęcherzykowe.
Odkrztuszanie wydzieliny ułatwia - poza leczeniem farmakologicznym - opisane uprzednio oklepywanie klatki piersiowej (str. 43).
Zwiększenie ruchu oddechowego części klatki piersiowej ruchów przepony uzyskuje się unieruchamiając obręcz barkową, co powoduje ograniczenie ruchów górnych części klatki piersiowej w czasie wdechu. Pozycją do tego ćwiczenia jest siad na taborecie lub stołku z chwytem za poprzeczki tych sprzętów oraz oddychanie z krótkim wdechem i wydłużonym wydechem przez przymknięte usta (rys. 40).
Podobny efekt uzyskuje się kładąc ćwiczącemu leżącemu tyłem woreczki z piaskiem o ciężarze około 3 kg w okolicach obojczykowych (rys. 41).
Bardzo ważne są ćwiczenia zwiększające siłę przepony. Czas ich trwania wynosi początkowo 10 minut rano oraz po południu; przedłuża się go stopniowo do około 20 minut rano i po południu.
Ćwiczenia przepony chory może wykonywać przy współudziale fizjoterapeuty, przy, użyciu woreczka z piaskiem lub stwarzając opór własnymi rękami. Ćwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak z poduszeczką pod głową, z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o podłoże. Kończyny górne spoczywają wzdłuż tułowia (jeżeli chory nie stwarza oporu własnymi rękami). Pozycja taka sprzyja rozluźnieniu mięśni, które jest nieodzownym warunkiem do rozpoczęcia ćwiczeń.
Ćwiczenia przy współudziale fizjoterapeuty są najlepszą formą ćwiczeń przepony z oporem. Fizjoterapeuta kładzie jedną rękę na nadbrzuszu chorego, uciskając je w czasie wdechu (opór), a drugą rękę na mostku dla sprawdzenia, czy chory nie wykonuje ruchów oddechowych klatką piersiową, które przy tym ćwiczeniu nie powinny mieć miejsca (rys. 42).
Opór dla ruchu przepony w czasie wdechu uzyskuje się również kładąc na nadbrzuszu chorego woreczek z piaskiem, którego ciężar wynosi początkowo około 3 kg, osiągając w ciągu kilku następnych dni ćwiczeń 4-5 kg. Chorego należy pouczyć, że woreczek ma się podnosić w czasie wdechu i obniżać w czasie wydechu (rys. 43).
Chory może również sam stwarzać opór dla ruchu przepony Przy wdechu, kładąc jedną rękę na nadbrzuszu i wywierając nacisk na wypuklające się w czasie wdechu nadbrzusze, a drugą rękę na mostku dla sprawdzenia, czy Przy ćwiczeniach ruchów przepony nie włączają się ruchy klatki piersiowej. Po opanowaniu ćwiczeń chory wywiera ucisk na nadbrzusze w czasie wdechu obiema rękami.
Sposób ten jest najmniej skuteczny i mogą go stosować tylko chorzy dobrze współpracujący z fizjoterapeutą i odpowiednio poinstruowani. Czas trwania ćwiczeń wynosi początkowo 10 minut rano i po południu i może być przedłużony do 20-30 minut.
Bardzo ważne są ćwiczenia wzmacniające słabe mięśnie brzucha, które spełniają istotną, rolę w czasie wydechu. Ćwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak, a liczba powtórzeń każdego z nich wynosi na początku 4-5, a z czasem 6-8. Po wykonaniu każdego ruchu następuje powrót do pozycji wyjściowej i krótki wypoczynek, trwający mniej więcej tak długo, jak czas wykonywania ruchu.
Konieczne jest zwracanie uwagi na wdech i wydech, które to fazy oddychania zaznaczono przy opisie każdego ćwiczenia.
Przykłady ćwiczeń mięśni brzucha przedstawiono na rysunkach 44-48.
Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli ze współistniejącą rozedmą płuc przedstawia się następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub w 2 godziny po niej należy:
1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty,
2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ,
3) przyjąć opisane pozycje ułożeniowe,
4) wywołać skuteczny kaszel i stosować oklepywanie klatki piersiowej.
Po odkrztuszeniu wydzieliny z oskrzeli należy wykonywać:
1) ćwiczenia zmniejszające napięcie mięśni klatki piersiowej,
2) ćwiczenia krótkiego wdechu przez nos i wydłużonego wydechu przez przymknięte usta (dmuchanie na płomień świecy, wdmuchiwanie powietrza przez rurkę do naczynia z wodą),
3) ćwiczenia wspomagające wydech ,
4) ćwiczenia zwiększające ruch oddechowy do1nych części klatki piersiowej,
5) ćwiczenia przepony,
6) ćwiczenia mięśni brzucha.
3.1.3. Ćwiczenia ogólnie usprawniające ,
Ćwiczenia te mają zastosowanie w początkowym okresie rozedmy płuc. W przypadku stwierdzenia wad postawy ciała muszą one zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.
W razie znaczniejszego ograniczenia rezerw wentylacyjnych o celowości, rodzaju ćwiczeń i ich nasileniu decyduje lekarz.
4. Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa (asthma bronchiale), synonim dychawica oskrzelowa, jest alergiczną chorobą układu oddechowego, charakteryzującą się dusznością napadową spowodowaną zwężeniem dróg oddechowych, ustępującym samoistnie lub pod wpływem leczenia.
Etiologia i patogeneza. Czynniki etiologiczne astmy oskrzelowej są różnorodne, a mechanizmy patogenetyczne złożone.
Do głównych za1icza się:
- mechanizm immunologiczny, powodujący uwalnianie silnych mediatorów z komórek tucznych w następstwie połączenie się alergenu z przeciwciałem typu IgE zakotwiczonym na błonie mastocytów
- zaburzenia czynności układu adrenergicznego, polegające na zablokowaniu receptorów (3z adrenergicznych. Powstaje wówczas przewaga układu parasympatycznego z następowym skurczem oskrzeli; reakcja alergen-przeciwciało rozgrywa się na terenie układu oddechowego będącego "narządem wstrząsowym".
Od dawna podkreśla się rolę predyspozycji rodzinnej do odczynów alergicznych. Stan ten nazwano atopią, a astmę oskrzelową występującą u takich osobników "astmą oskrzelową atopową". Zdaniem wielu autorów astma oskrzelowa jest wynikiem skojarzonego działania odczynów immunologicznych, zaburzeń wegetatywnych i bodźców nerwowo-psychicznych.
Zmiany patomorfologiczne. U chorych zmarłych w napadzie astmy oskrzelowej (obecnie coraz rzadsze przypadki) obserwuje się rozdęcie płuc, niskie ustawienie przepony, przekrwienie oskrzeli, wypełnienie ich światła gęstą śluzową wydzieliną. Badaniem mikroskopowym stwierdza się zmiany zapalne i zanikowe w oskrzelach oraz typowy przerost warstwy mięśniowej będący następstwem powtarzających się skurczów oskrzeli.
Objawy i przebieg choroby. Najogólniej można wyróżnić dwie postacie astmy oskrzelowej:
- astmę oskrzelową zewnątrzpochodną, występującą u dzieci i osób młodych, charakteryzującą się nadwrażliwością na niebakteryjne wziewane alergeny zewnątrzpochodne; napady duszności występują zawsze przy zetknięciu się z alergenem;
- astmę oskrzelową wewnątrzpochodną, występującą u dorosłych, o złożonym mechanizmie etiopatogenetycznym, przebiegu postępującym znacznie cięższym niż u dzieci; w etiologii tej postaci astmy przeważa czynnik infekcyjny.
Chory na astmę oskrzelową reaguje w sposób stereotypowy na działanie różnorodnych bodźców (także psychicznych), to jest skurczem mięśni oskrzeli, przekrwieniem ! i obrzękiem ich błony śluzowej oraz wydzielaniem gestej, lepkiej wydzieliny śluzowej trudnej do odkrztuszenia. Powstają więc wzmożone opory w drogach oddechowych i chory wykonuje wdech przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych. Wydech wykonuje on z jeszcze większym trudem, przy udziale pomocniczych mięśni wydechowych z opisanymi uprzednio następstwami tego rodzaju oddychania.
i Napady duszności mogą być lekkie lub bardzo ciężkie. Bywają oddzielone długimi od
stępami czasu lub występują często. Napad może trwać kilkanaście minut lub wiele godzin. Niekiedy napady duszności oddzielone są krótkimi przerwami, jest to tak zwany stan astmatyczny. W czasie ciężkiego napadu duszności chory siedzi lub stoi, trzymając się rękami za poręcze krzesła, ramę łóżka, płytę stołu - celem stabilizacji obręczy kończyn górnych i ułatwienia pracy pomocniczym mięśniom wdechowym. Na jego twarzy maluje się lęk, a przy narastającej duszności skóra twarzy pokrywa się potem; jej zabarwienie staje się i sinicze. Wydech jest wyraźnie wydłużony, nasilony i nawet z odległości słyszane są świsty i furczenia w czasie oddychania. Po pewnym czasie nasilenie duszności zmniejsza się i chory zaczyna z trudem odkrztuszać niewielkie ilości lepkiej, śluzowej wydzieliny, co jest zapowiedzią kończącego się napadu astmy.
Przypadki niepowikłanej astmy oskrze1owej rzadko są przyczyną rozedmy płuc i zespołu płucno-sercowego.
4.1. Leczenie astmy oskrzelowej
4.1.1. Leczenie farmakologiczne
Napad duszności staramy się przerwać stosując leki rozszerzające oskrzela w postaci aerozolu lub podawane drogą pozajelitową. Ciężki, przedłużający się napad astmy oskrzelowej oraz stan astmatyczny winien być leczony w szpitalu.
W okresie remisji zleca się, w miarę potrzeby, leki rozkurczające oskrzela (np. w razie objawów wskazujących na zbliżający się napad duszności), leki rozrzedzające wydzie1inę zalegającą w oskrze1ach, wykrztuśne, uspokajające. Ostatnio pojawiły się całkiem nowe leki stosowane w tej chorobie, których opis zawierają odnośne publikacje. Bardzo ważną rolę odgrywa w okresach remisji kinezyterapia oddechowa.
4.1.2. Ćwiczenia oddechowe
Stosowanie ćwiczeń oddechowych i innych form aktywności ruchowej napotyka często na duże trudności, ponieważ chorzy unikają wysiłków fizycznych z obawy przed wystąpieniem napadu duszności. Nadmierne wysiłki fizyczne są u tych chorych rzeczywiście przeciwwskazane, natomiast umiejętnie dawkowane ćwiczenia działają bardzo korzystnie.
Celem uniknięcia powysiłkowego skurczu oskrzeli (powysiłkowego zespołu astmatycznego) ćwiczenia lecznicze należy początkowo przeprowadzać po uprzednim zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela (najlepiej w postaci inhalacji).
Ćwiczenia oddechowe mają na celu:
- przywrócenie prawidłowych mechanizmów oddychania,
- przekonanie chorego o możliwości przerwania lżejszego napadu duszności przez włączenie oddychania przeponowego i eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych ruchów oddechowych.
4.1.3. Postępowanie w zagrażającym napadzie lub podczas niewielkiego napadu duszności
Pacjentowi należy zalecić zastosowanie leku rozszerzającego oskrzela, uspokoić i polecić przyjęcie pozycji sprzyjającej rozluźnieniu mięśni. Pacjent powinien siedzieć na krześle zwrócony twarzą do jego oparcia, na którym opiera on przedramiona, a na nich głowę zwróconą do boku. Pod przedramiona podkłada się poduszeczkę. Mięśnie obręczy kończyn górnych i brzucha powinny być rozluźnione (rys. 49).
Wskazane jest również przyjmowanie pozycji kolanowo-łokciowej lub siadu na piętach (kolana oddalone od siebie) ze skrzyżowanymi przedramionami spoczywającymi na siedzisku krzesła i z głową zwróconą do boku, opartą na przedramionach (rys. 50).
W tych pozycjach utrudnione jest unoszenie barków ku górze w czasie wdechu a więc unika się włączenia pomocniczych mięśni wdechowych.
Przyjmowania opisanych pozycji trzeba chorego nauczyć w okresie wolnym od napadów duszności. W czasie napadu skutecznie działa również masaż mięśni klatki piersiowej i obręczy kończyn górnych.
Niektórzy autorzy zalecają, aby chory w czasie napadu duszności wzdychał lub głośno wymawiał różne słowa, nie zwracając uwagi na ich znaczenie. Wydech musi odbywać się przez przymknięte jak do gwizdania usta. Należy unikać forsownego wydechu, natomiast starać się, aby odbywał się on biernie i spokojnie.
Fizjoterapia oddechowa w okresie wolnym od napadów duszności nie różni się od stosowanej u chorych na rozedmę płuc.
4.1.4. Psychoterapia
Napady duszności wyzwalają u pacjenta uczucie lęku, niepewności co do przebiegu choroby, realizacji planów życiowych, utraty dotychczasowej pozycji w rodzinie. Powoduje to często zaburzenia nerwicowe, bierne nastawienie wobec choroby, co bardzo utrudnia leczenie. Trzeba więc wyjaśnić, że w leczeniu astmy oskrzelowej dysponujemy obecnie wieloma skutecznymi, nowymi lekami, które łącznie z odpowiednią aktywnością fizyczną wyraźnie łagodzą nasilenie napadów duszności i wpływają na rzadsze ich występowanie.
Przyjmowanie aktywnej postawy wobec choroby, unikanie szkodliwych czynników drażniących błonę śluzową oskrzeli, bezwzględne zaprzestanie palenia tytoniu - sprzyjają osiąganiu dobrych wyników leczenia. W życiu rodzinnym trzeba unikać sytuacji konfliktowych, a wszyscy członkowie rodziny powinni wspierać pacjenta w jego trudnej wa1ce z chorobą. Godne polecenia jest opanowanie przez pacjenta metody treningu autogennego Schultza lub innych metod psychoterapii, których opis przekracza ramy tego opracowania.
4.1.5. Ćwiczenia ogólnie usprawniające
W okresach remisji chory powinien wykonywać ćwiczenia ogólnie usprawniające oraz korekcyjne, mające na celu usunięcie wad postawy ciała będących następstwem choroby. Dotyczy to szczególnie dzieci chorych na astmę oskrzelową, u których obserwujemy znacznie częściej niż u dzieci zdrowych wady postawy ciała. Nasilenie ćwiczeń - jak już wspomniano - powinno być umiarkowane, ponieważ nadmierny wysiłek może wywołać napad duszności i niechęć pacjenta do ich wykonywania.
Zajęcia ruchowe planuje się tylko w okresie między napadami duszności, kiedy to czynność układu oddechowego jest u większości pacjentów prawidłowa. Najbardziej godne polecenia są ćwiczenia fizyczne wykonywane w ciepłym pomieszczeniu o znacznym wysyceniu parą wodną. W porze zimowej można na czas ćwiczeń położyć na gorącym kaloryferze mokry ręcznik. Wielkość wysiłku jest trudna do określenia. W razie pojawienia się duszności ćwiczenia należy natychmiast przerwać.
Zasadą jest, że wysiłki powinny być krótkotrwałe, przeplatane przerwami. Niekiedy wskazane jest przed rozpoczęciem ćwiczeń zastosowanie leku rozszerzającego oskrzela, co przeciwdziała występowaniu skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym.
Należy podkreślić, że unikanie wszelkiej aktywności ruchowej w obawie przed wystąpieniem napadu astmy jest szkodliwe.
4.1.6. Zajęcia sportowo-rekreacyjne
Zalecane są takie zajęcia, które nie wymagają dużego wysiłku fizycznego i nie narażają chorego na ochłodzenie rozgrzanego ciała. Chorzy na astmę oskrzelową chętnie uprawiają pływanie w krytym basenie wypełnionym ciepłą wodą, pod warunkiem że nie jest ona nadmiernie chlorowana. Pływanie jest bardzo korzystną formą aktywności ruchowej dla tych chorych i najrzadziej spośród innych form wysiłku fizycznego wywołuje powysiłkowy skurcz oskrzeli. Dzieciom chorym na astmę oskrzelową nie można ograniczać aktywności ruchowej, a w szczególności zwalniać ich z lekcji wychowania fizycznego w szkole, ponieważ wpływa to niekorzystnie zarówno na rozwój fizyczny, jak i psychikę dziecka.
5. Zapalenie płuc
Zapalenie płuc (pneumonia) polega na powstawaniu w miąższu płucnym zapalnego nacieku obejmującego niewielkie lub rozległe obszary płuca.
Podział zapaleń płuc uwzględnia obecnie ich etiologię (zapalenie płuc bakteryjne, wirusowe, wywołane przez inne drobnoustroje, alergiczne, chemiczne i inne).
Zasadniczym leczeniem jest podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, leków rozrzedzających wydzielinę oskrzeli i wykrztuśnych. W cięższych przypadkach konieczne jest stosowanie leków nasercowych, a nawet leczenie tlenem.
Celem ułatwienia odkrztuszania można zastosować - ściśle według wskazań lekarskich - oklepywanie klatki piersiowej i naukę efektywnego kaszlu.
Ćwiczenia oddechowe pacjent rozpoczyna z chwilą ustąpienia gorączki. Ich celem jest
ułatwienie wykrztuszania wydzieliny z oskrzeli, poprawa wentylacji płuc w odcinkach o upośledzonej wentylacji lub objętych niedodmą.
Stosowane wówczas ćwiczenia oddechowe i inne zabiegi opisano w rozdziałach o leczeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. Zalicza się tu:
- przyjmowanie pozycji ułożeniowych, - skuteczny kaszel,
- specjalny sposób oddychania (w tym przez rurkę do naczynia z wodą, dmuchanie na płomień świecy),
- wspomagany wydech,
- oklepywanie klatki piersiowej.
6. Ropień płuc
Ropień płuc (abscessus pulmonum) to rozpad tkanki płucnej na ograniczonej przestrzeni, czyli jama otoczona ścianą tkanki łącznej. Ropień płuc jest powikłaniem zapalenia płuc, zwłaszcza gronkowcowego, zawału płuca i innych.
Leczenie: w ostrym okresie podaje się antybiotyki ogólnie i miejscowo pod postacią wlewów dooskrzelowych, a w okresie przewlekłym wskazane jest leczenie chirurgiczne. W razie przeciwwskazań do tego leczenia wprowadza się antybiotyk bezpośrednio do jamy ropnia przez nakłucie klatki piersiowej.
W okresie ostrym i przewlekłym konieczne jest stosowanie pozycji drenażowych dobranych w zależności od umiejscowienia ropnia płucnego, oklepywanie klatki piersiowej chorego będącego w pozycji drenażowej, nauka efektywnego kaszlu.
7. Gruźlica płuc
Gruźlica jest chorobą zakaźną, szeroko rozpowszechnioną, w której zmiany chorobowe mogą być umiejscowione w wielu narządach lub ograniczać się do jednego, najczęściej do, układu oddechowego - gruźlica płuc (tuberrculosis pulmonum).
Etiologia gruźlicy jest znana, wywołuje ją prątek gruźlicy, wykryty w 1882 roku przez Roberta Kocha. Zmiany gruźlicy mogą obejmować:
- tkankę płucną (ograniczona gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa, gruźlica naciekowa i włóknisto-jamista, zapalenie płuc serowate, guzy gruźlicze, marskość gruźlicza ' , gruźlica prosówkowa),
- opłucną (wysiękowe zapalenie opłucnej),
- oskrzela (zapalenie rozlane i inne postacie, rozstrzenie oskrzeli, szczególnie w obszarach marskości płuc).
Opisane zmiany powodują w zależności od ich rozległości i przebiegu różnorodne zaburzenia czynności płuc aż do niewydolności oddechowej i krążenia.
7.1: Leczenie gruźlicy płuc
Leczenie gruźlicy płuc jest obecnie przeważnie zachowawcze. Do metod leczenia zalicza się leczenie przeciwprątkowe, będące leczeniem przyczynowym (chemioterapia), leczenie wypoczynkowe, ewentualnie klimatyczne w wybranych przypadkach, podobnie kortykoterapia, leczenie operacyjne, kinezyterapia oddechowa i inne formy aktywności ruchowej.
7.1.1. Ćwiczenia oddechowe
Pomimo wprowadzenia licznych leków przeciwprątkowych, wykazujących skuteczne działanie w gruźlicy płuc, coraz bardziej doceniana jest rola ćwiczeń oddechowych. Ma ona bowiem działanie zapobiegające powikłaniom procesu gruźliczego oraz działanie korekcyjne w powikłaniach stwierdzanych często u ozdrowieńców do gruźlicy płuc.
Ćwiczenia oddechowe stosuje się w:
- wysiękowym zapaleniu opłucnej celem zapobiegania zrostom oraz w razie stwierdzenia zrostów po wchłonięciu się wysięku,
- zapaleniu oskrzeli z zaleganiem wydzieliny i współistniejącą rozedmą płuc, - rozstrzeniach oskrzeli,
- zniekształceniach klatki piersiowej w następstwie dużych zrostów opłucnej lub marskości płuca,
- przed i po zabiegach torakochirurgicznych.
8. Wysiękowe zapalenie opłucnej
Wysiękowe zapalenie opłucnej (pleuritis exsudativa) polega na gromadzeniu się wysięku w jamie opłucnej z następowymi powikłaniami przede wszystkim ze strony układów oddechowego i krążenia.
E t i o 1 o g i a. Wysiękowe zapalenie opłucnej jest z zasady powikłaniem lub objawem innych chorób, najczęściej procesu nowotworowego i gruźlicy (ok. SQř!o), zapalenia płuc, zawału płuca, gorączki reumatycznej i innych. Może ono również rozwinąć się w następstwie urazu klatki piersiowej powodującego złamanie żeber.
Zmiany patomorfologiczne i patofizjologiczne. Wysiękowe zapalenie opłucnej rozpoczyna się najczęściej od tak zwanego suchego zapalenia opłucnej. Nie jest to określenie dokładne, ponieważ w suchym zapaleniu istnieje niewielka ilość wysięku trudnego do wykrycia badaniem przedmiotowym. Blaszki opłucnej są przekrwione, obrzękłe, a na ich powierzchni odkładają się złogi włóknika. Zmiany te mogą się cofnąć lub wysięk zaczyna się gromadzić w zatoce przeponowo-żebrowej opłucnej i narastając oddala od siebie coraz bardziej blaszki opłucnej, uciskając płuco i odsuwając je od ściany klatki piersiowej. Powietrzność uciśniętego płuca zmniejsza się (niedodma), natomiast powietrzność drugiego płuca i wymiana gazów w jego obrębie zwiększają się, ponieważ płuco to pracuje bardzo aktywnie celem wyrównania zaburzeń wentylacji wywołanych uciskiem płuca po stronie wysięku. Duży wysięk opłucnej uciska również narządy śródpiersia (w tym serce i duże naczynia krwionośne), przemieszcza je w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej, powoduje obniżenie przepony, która uciska narządy jamy brzusznej (rys. 51).
Wysięk powoli wchłania się, a jego resztki ulegają organizacji łącznotkankowej tworząc zrosty opłucnej, ograniczające niekiedy bardzo znacznie ruchomość oddechową klatki piersiowej, przepony i płuc.
W gorzej wentylowanych obszarach płuc często następuje zastój wydzieliny w oskrzelach i jej wtórne bakteryjne zakażenie. Proces zapalny, toczący się w oskrzelach, usposabia do rozwoju obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli i marskości płuc. Rozległe, płaszczowate zrosty powodują zapadnięcie się klatki piersiowej po stronie chorej, przeciągnięcie serca w kierunku zrostów z wtórnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, boczne skrzywienie kręgosłupa i wysokie przyrośnięcie przepony ze znacznym ograniczeniem jej ruchów. Następstwem tych zmian są ciężkie zaburzenia wentylacji płuc z wtórnymi zaburzeniami ze strony układu krążenia pod postacią zespołu płucno-sercowego.
Objawy i przebieg choroby. Suche zapalenie opłucnej rozpoczyna się zwyżką ciepłoty ciała, kaszlem, dokuczliwym kłuciem w klatce piersiowej, nasilającym się podczas kaszlu i głębokiego wdechu. Zmusza to chorego do powierzchownego oddychania i hamowania kaszlu. Ból ustępuje dopiero wówczas, kiedy wysięk odsunie blaszkę trzewną opłucnej od ściennej i uniemożliwi ich tarcie o siebie. W przypadku dużej ilości wysięku chory odczuwa tępy ucisk w klatce piersiowej oraz duszność spowodowaną niedodmą uciśniętego płuca i zaburzeniami krążenia krwi na skutek przemieszczenia serca wraz z dużymi naczyniami.
Przebieg choroby zależy od rodzaju choroby podstawowej. Wysiękowe zapalenie opłucnej przebiega przeważnie przewlekle, powodując upośledzenie ogólnego stanu chorego. W następstwie tej choroby mogą pojawić się powikłania pod postacią zrostów opłucnej, powodujących zaburzenia mechaniki oddychania, przewlekłego zapalenia oskrzeli i obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli, marskości płuc. Powikłania te są przyczyną powstawania niewydolności oddechowej i zespołu płucno-sercowego.
8.1. Leczenie wysiękowego zapalenia opłucnej
8.1.1. Leczenie farmakologiczne
U większości chorych polega ono na leczeniu przeciwprątkowym według obowiązujących zasad oraz na podawaniu g1ikokortykosteroidów. Reumatyczne zapalenie opłucnej ustępuje szybko pod wpływem leczenia stosowanego w gorączce reumatycznej. Zasadą jest, że leczymy zawsze chorobę podstawową, która wywołała odczyn ze strony opłucnej. Stosujemy również leki łagodzące ból i kaszel. Duży wysięk, powodujący narastanie duszności, znaczne przyspieszenie tętna, pojawienie się sinicy, jest wskazaniem do usunięcia płynu przez nakłucie, czy1i punkcję opłucnej. Leczenia wymagają również powikłania wysiękowego zapalenia opłucnej.
Zasadniczą rolę zarówno w zapobieganiu następstwom wysiękowego zapalenia opłucnej, jak i w usuwaniu istniejących już powikłań odgrywają pozycje ułożeniowe, kinezyterapia oddechowa oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające.
8.1.2. Pozycje ułożeniowe
W okresie utrzymywania się wysięku w jamie opłucnej i gorączki chory musi pozostawać w łóżku. Decyzje co do wstawania z łóżka podejmuje lekarz.
Przyjmowanie pozycji ułożeniowych ma za zadanie zapobieganie powstawania zrostów powodujących wysokie przyrośnięcie przepony do ściany klatki piersiowej z unieruchomieniem lub znacznym ograniczeniem amplitudy jej ruchów. Dla zrozumienia celowości stosowania pozycji ułożeniowych trzeba znać warunki pracy przepony w różnych pozycjach ciała, opisane na stronie 22.
Przy opisie pozycji ułożeniowych i ćwiczeń zastosowano następujące skrótowe określenia: "chory bok klatki piersiowej" oznacza obecność wysięku lub zrostów w tej połowie klatki piersiowej, "zdrowy bok klatki piersiowej" oznacza brak zmian chorobowych w tej połowie klatki piersiowej.
Pozycje ułożeniowe stosuje się od chwili rozpoznania wysiękowego zapalenia opłucnej. Musimy przy tym przekonać chorego, że te uciążliwe dla niego pozycje są nie mniej ważne niż leczenie farmakologiczne. Chory z reguły układa się na chorym boku klatki piersiowej, ponieważ w tej pozycji dolegliwości związane z obecnością wysięku zmniejszają się na skutek ograniczenia ruchu żebrowego po stronie chorej i mniejszego pobudzenia do kaszlu. Pozostawienie chorego w takiej pozycji jest jednak błędem, gdyż w razie wytworzenia się zrostów przepona przyrośnie wysoko do ściany klatki piersiowej, a tym samym jej sprawność oddechowa ulegnie znacznemu ograniczeniu. Dlatego też zaleca się choremu leżenie na zdrowym boku klatki piersiowej. Wałek podłożony pod klatkę piersiową powoduje jej rozciąganie po stronie wysięku opłucnej (rys. 52).
Pozostawanie w tej pozycji sprawia, że nawet w razie wytworzenia się zrostów powstaną one nisko w zatoce przeponowo-żebrowej i nie będą znacznie ograniczać ruchów przepony. Ponadto uzyskuje się rozciągnięcie ściany klatki piersiowej po stronie wysięku, przez co zapobiega się jej zniekształceniom w razie dużej skłonności do wytwarzania się zrostów.
Chory powinien pozostawać w pozycji leżącej na zdrowym boku k1atki piersiowej możliwie w ciągu całej doby. Wytwarzaniu się zrostów w przednich i tylnych częściach zatok przeponowo-żebrowych zapobiega się zalecając choremu wykonanie skrętu tułowia do tyłu i pozostanie w tej pozycji przez 30-45 minut, a następnie skrętu tułowia do przodu i pozostanie w tej pozycji również przez 30-45 minut. Rotacje tułowia do przodu i do tyłu chory powinien wykonywać 3-4 razy w ciągu dnia, leżąc stale na boku zdrowym. Rotacja tułowia do przodu powoduje pogłębienie przykręgosłupowego odcinka zatoki przeponowo-żebrowej, a rotacja do tyłu pogłębia przymostkowy odcinek tej zatoki (rys. 53 i 54).
8.1.3. Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia oddechowe rozpoczyna się dopiero po wchłonięciu się wysięku z jamy opłucnej. O terminie rozpoczęcia tych ćwiczeń decyduje lekarz po wykonaniu dokładnych badań chorego. Chory wykonuje ćwiczenia przepony i ćwiczenia oddychania żebrowego.
Ćwiczenia przepony. Ćwiczenia te dotyczą ruchów jednej połowy lub całej przepony. Ćwiczenia jednej połowy przepony: chory leży w ciągu całej doby na zdrowym boku klatki piersiowej z okresową rotacją tułowia do tyłu i do przodu. Kilka razy dziennie kładzie się na boku chorym. Już samo takie ułożenie wzmaga pracę części przepony od strony podłoża, czyli po stronie chorej. W tej pozycji chory pozostaje przez 30-45 minut. Zaleca się mu wykonanie 15-30 oddechów z pogłębionym wdechem przez nos i wydłużonym wydechem przez przymknięte usta, połączonym z dmuchaniem.
Ćwiczenia całej przepony opisano na stronach 59-60.
W wybranych przypadkach ma zastosowanie galwanostymulacja nerwu przeponowego, przez co uzyskuje się skurcze przepony pod wpływem impulsów prądu galwanicznego. Dokładny opis tej metody podał Kochanowicz (1972).
Ćwiczenia oddychania żebrowego. Pozycją ułatwiającą ruch żebrowy chorej połowy klatki piersiowej jest ułożenie pacjenta na boku zdrowym. W tej pozycji prowadzi się ćwiczenia ruchu żebrowego z oporem przy współudziale fizjoterapeuty, który układając ręce na bocznej powierzchni klatki piersiowej chorego stwarza opór podczas wdechu. Można też ułożyć na klatce piersiowej chorego woreczek z piaskiem o ciężarze 3-4 kg (rys. 55).
Ćwiczenie ruchu żebrowego przez ułożenie woreczka z piaskiem na bocznej powierzchni klatki piersiowej.
Oddychanie żebrowe można skutecznie ćwiczyć wykonując ruchy oddechowe z równoczesnymi. współruchami kończyny górnej lub górnej i dolnej. Chory leży na zdrowym boku klatki piersiowej z poduszeczką pod głową, kończyny dolne są nieznacznie zgięte, kończyna górna bliższa podłoża jest zgięta, kończyna górna dalsza - wyprostowana, spoczywa na bocznej powierzchni klatki piersiowej. Pod klatką piersiową podkłada się wałek z koca. Podczas głębokiego wdechu chory odwodzi energicznie wyprostowaną kończynę górną, a w czasie wydechu przywodzi ją do pozycji wyjściowej (rys. 56).
Ćwiczenie to można wykonać przy pomocy fizjoterapeuty, który pociąga za wyprostowaną kończynę górną w czasie odwiedzenia przy wdechu, co powoduje większe rozciąganie ćwiczonej połowy klatki piersiowej (rys. 57). Czas trwania powyższych ćwiczeń powinien wynosić 10-15 minut rano i po południu.
Kochanowicz (1972) wprowadził własną modyfikację tego ćwiczenia, polegającą na tym, że energiczny ruch odwodzenia ramienia w czasie wdechu jest połączony w równoczesnym wyprostem kończyny dolnej, przez co uzyskuje się lepsze rozciągnięcie ćwiczonej połowy klatki piersiowej, zwłaszcza jej dolnej części.
W dalszym okresie usprawniania pacjent wykonuje ćwiczenia oddechowe w pozycji siedzącej, stojącej oraz w czasie chodu. Zalecane są skłony tułowia w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej, ćwiczenia pogłębionego oddychania oraz ćwiczenia przepony. Zaleca się również ćwiczenia powodujące przyrost siły mięśni międzyżebrowych zewnętrznych. Wykonuje się je następująco: chory siedzi na taborecie trzymając w rękach końce nieelastycznej opaski obejmującej klatkę piersiową poniżej mostka, jak na rysunku 36. Podczas wdechu przytrzymuje on opaskę po stronie chorej, uzyskując przez to opór dla pracy mięśni międzyżebrowych zewnętrznych.
8.1.4. Ćwiczenia ogólnie usprawniające
Ćwiczenia te mają na celu rozciągnięcie istniejących zrostów opłucnej, dalszą poprawę czynności układu oddechowego, zwiększenie ogólnej wydolności i sprawności fizycznej oraz poprawę postawy ciała. Dlatego konspekt ćwiczeń powinien zawierać również ćwiczenia o charakterze korekcyjnym, zarówno w stosunku do układu oddechowego (oddychanie żebrowe, przeponowe), jak i do postawy ciała (wzmacnianie mięśni mających wpływ na utrzymanie prawidłowej postawy ciała).
Głębokość oddechów i intensywność ćwiczeń dawkuje się w zależności od odczuć bólowych chorego. Ćwiczenia nie mogą powodować dużych bólów w obrębie ćwiczone o ę g odcinka klatki piersiowej - bóle mogą być tylko niewielkie.