Zapobieganie powikłaniom u pacjentów długotrwale unieruchomionym

Zmiany kliniczne związane z długotrwałym przebywaniem w pozycji leżącej obejmują:

• stawy atrofia struktur stawowych, przykurcz, ograniczona zdolność ruchu, unieruchomienie stawu

pogarszają jego ukrwienie, co stanowi jedną z istotnych przyczyn pojawiającego się obrzęku. W efekcie staw ulega usztywnieniu;

• mięśnie — atrofia będąca wynikiem choroby i braku aktywności fizycznej;

• kości — atrofia, osteoporoza, złamania;

• układ moczowy — infekcje, kamica;

• serce — zmniejszenie rezerwy sercowej, objętości wyrzutowej, spoczynkowa powysiłkowa tachykardia;

• układ sercowo-naczyniowy — zwiększenie lepkości krwi, obniżenie ciśnienia w odpowiedzi na bodziec ortostatyczny i zakrzepowe zapalenie żył;

• płuca — zatory płucne, niedodma, hipostatyczne zapalenie płuc;

• układ pokarmowy — anoreksja, niedożywienie, zaparcia;

• skóra — atrofia, odleżyny;

• stany psychiczne — lęki, niepokój, agresja, depresja, dezorientacja.

Zapobieganie odleżyną

Opiekując się osobą unieruchomioną w łóżku musimy mieć świadomość tego, iż długotrwałe unieruchomienie wiąże się z możliwością pojawienia się szeregu powikłań. Wśród najczęściej występujących skutków należy wymienić powstanie odleżyn, czyli uszkodzeń skóry, które mogą przyjmować różną formę – od niewielkiego zaczerwienienia skóry do głębokich, penetrujących do mięśni i kości ran.Główną przyczyną powstawania odleżyn jest dłuższe pozostawanie w jednej pozycji. Przewlekły ucisk doprowadza do zwężenia małych naczyń krwionośnych, które zaopatrują skórę w składniki odżywcze i tlen, w wyniku czego dochodzi do obumarcia komórek i powstania rany. Skóra starszych osób jest cieńsza, mniej elastyczna, przez co jest bardziej podatna na uszkodzenia, a proces gojenia ran zachodzi wolniej. Warto wyrobić w sobie nawyk codziennego oglądania całego ciała np. podczas wykonywania toalety czy kąpieli chorego. Na które miejsca należy szczególnie zwrócić uwagę? U pacjentów leżących odleżyny najczęściej pojawiają się w okolicy kości krzyżowej, stawu biodrowego, pięt, łopatek, łokci, czyli tam gdzie tkanki pokrywają wyniosłości kostne. Odleżyna może powstać nawet w tak nietypowym miejscu jak małżowiny uszne, skóra za uszami czy okolice potylicy. Jednak przestrzegając kilku podstawowych zasad zapobiegniemy powstaniu odleżyn i zaoszczędzimy podopiecznemu cierpienia. Należy uważnie obserwować zaczerwienienia nie znikające po zmianie pozycji chorego oraz wszelkie otarcia, pęcherze czy zgrubienia naskórka. To sygnał, że w tym miejscu może pojawić się odleżyna. Zaczerwienionych miejsc na skórze nie należy niczym zaklejać, aby zapewnić dopływ powietrza oraz delikatnie wmasować antyseptyczny krem ochronny np. Sudocrem.

 

Pamiętajmy, że na zmiany skórne jest narażona szczególnie skóra wilgotna i zmacerowana. Kolejna ważna zasada to zmiana pozycji pacjenta co dwie godziny, aby zminimalizować stały ucisk. Pamiętajmy, że zmieniając pozycję chorego nie przesuwamy go, lecz unosimy, aby nie narażać skóry na uszkodzenia. Zmiana pozycji zapobiega uciskaniu wciąż tych samych partii ciała. Można zastosować różnego rodzaju udogodnienia np. kółka z waty, czy pianki pod pośladki, pięty, łokcie. Jeśli pacjent leży na boku, między nogami powinno umieścić się poduszkę, aby kolana i kostki nie stykały się ze sobą. W walce z odleżynami stosuje się również materace przeciwodleżynowe. Należy zadbać, aby łóżko chorego było dobrze prześcielone. Miejsca szczególnie narażone na powstanie odleżyn delikatnie zabezpieczamy ochronnym kremem p/odleżynowym np. Sudocremem lub preparatem PC30V. U ludzi wychudzonych skóra pokrywa bezpośrednio kości przez co ucisk jest znacznie większy. Natomiast u ludzi otyłych ucisk zwiększa masa ciała chorego. Dlatego stosujmy zbilansowaną dietę, bogatą w białko, witaminy i sole mineralne. Należy pamiętać, że powstawaniu odleżyn sprzyja także odwodnienie chorego. Dbajmy więc o optymalne nawodnienie chorego, który powinien przyjmować minimum 1,5 litra płynów dziennie.

Zapobieganie zanikom mięśniowym i kostnym

Najważniejszym czynnikiem profilaktyki zaników mięśniowych są ćwiczenia. Umożliwiają one utrzymanie

prawidłowego zakresu ruchu, zapobiegają powstawaniu przykurczów, zwyrodnieniu chrząstki stawowej.

Wpływają również na prawidłowe ukrwienie, odżywienie tkanek, zapobiegają obrzękom, powikłaniom zakrzepowym ułatwiają odpływ krwi zalegającej w tkankach, a także dopływ krwi tętniczej bogatej w tlen i składniki odżywcze, przez co poprawiają trofikę tkanek. Ćwiczenia powinny być tak zaprogramowane, aby

obejmowały wszystkie stawy i grupy mięśniowe. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, leżący chory powinien kilka razy dziennie wykonywać ćwiczenia ramion, kończyn dolnych i mięśni posturalnych (prostowników grzbietu

i mięśni brzucha). W zależności od możliwości chorego i jego stanu ogólnego można stosować następujące ćwiczenia:

• bierne — wykonywane przez pielęgniarkę bez udziału chorego (w pełnym zakresie ruchu we wszystkich możliwych dla danego stawu płaszczyznach);

• czynne — wykonywane przez chorego na polecenie ćwiczącego, na przykład „proszę zgiąć nogi w kolanach” (komenda powinna być prosta, łatwa do zrozumienia przez chorego);

• czynno-bierne — część ruchu wykonuje ćwiczący przy czynnym udziale chorego;

• izometryczne — do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi bez wykonania ruchu.

Ważnym elementem prowadzonej profilaktyki zaników mięśniowych i kostnych (osteoporoza) jest pionizacja. Przygotowując chorych długo leżących do pierwszej pionizacji w uzgodnieniu z lekarzem, należy pamiętać, aby zmiana ta nie była zbyt gwałtowna.

Zapobieganie zapalenie płuc

Skutkiem długotrwałego ograniczenia aktywności może być zapalenie płuc rozwijające się w wyniku zmniejszenia objętości ich pojemności życiowej. U pacjenta leżącego oddech jest płytki, a kaszel mało efektywny. Chory ma problemy z odkrztuszaniem wydzieliny, a jej zaleganie prowadzi często do infekcji dróg oddechowych. Ale podobnie, jak w przypadku odleżyn, nie jesteśmy zupełnie bezsilni i poprzez właściwą opiekę nad chorym możemy znacznie ograniczyć ryzyko wystąpienia zapalenia płuc. W pierwszej kolejności należy zadbać o właściwy mikroklimat w pokoju chorego. Zapewnić mu dostęp świeżego powietrza, poprzez wietrzenie. Oczywiście musimy robić to rozważnie, aby chory się nie przeziębił. Nie należy zapominać o dodatkowym okryciu podopiecznego jeśli otwieramy okno w chłodne dni. Starajmy się aby w pokoju panowała temperatura 18-20º C. Przewietrzmy pokój przed każdym posiłkiem oraz przed snem. Stosujmy nawilżacze powietrza, gdyż utrzymanie stałej wilgotności na poziomie 40-60% korzystnie wpływa na układ oddechowy. Przy płytkich oddechach możemy położyć przy łóżku chorego waciki nasączone olejkiem sosnowym, który działa pobudzająco i pogłębiająco na oddech. Zapewnijmy choremu właściwą pozycję, aby ułatwić mu oddychanie. Najkorzystniejsza jest pozycja półwysoka. Pamiętajmy, aby zabezpieczyć leżącego przed zsuwaniem się z łóżka i przyjmowaniem niewygodnej pozycji z głową przygiętą do klatki piersiowej. Kolejnym krokiem jest stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych klatki piersiowej. Są to czynności poprawiające funkcjonowanie układu oddechowego. Do tego typu działań zaliczamy oklepywanie pleców, które powoduje rozluźnienie wydzieliny w drogach oddechowych, a tym samym ułatwia jej odkrztuszenie. Dobre efekty przynosi także drenaż  ułożeniowy, czyli ułożenie chorego głową niżej. Wtedy siłą ciężkości wydzielina spływa do tchawicy i gardła i łatwiej choremu ją odkrztusić. Prostymi czynnościami poprawiającymi wentylację są: ziewanie, wzdychanie, śmiech, śpiewanie, czy gwizdanie. Jeżeli podopieczny jest w stanie z nami współpracować, możemy zastosować w ramach gimnastyki oddechowej także inne ćwiczenia np. dmuchanie w gumową rękawiczkę przez przymocowany do niej dren lub dmuchanie przez słomkę do szklanki wypełnionej do połowy wodą. Co dwie godziny zachęcamy chorego do wykonywania głębokich oddechów połączonych z unoszeniem kończyn górnych do góry. Przewietrzają się wtedy słabo wentylowane obszary płuc. Jeżeli pacjent nie jest w stanie z nami współpracować, kładziemy mu rękę na brzuchu i przy wydechu lekko zwiększamy ucisk na jamę brzuszną, poprawiając tym samym ruchomość mięśnia przepony. Pamiętajmy, aby nie wykonywać tych wszystkich zabiegów bezpośrednio po posiłkach. Zadbajmy także o dopajanie chorego, bo optymalne nawodnienie ułatwia ewakuację zalegającej  w drogach oddechowych wydzieliny. Jeżeli posiadamy urządzenie do inhalacji, możemy poprzedzić ćwiczenia oddechowe i oklepywanie, wykonaniem inhalacji.

Skutkami długotrwałego unieruchomienia są także: osłabienie funkcji przewodu pokarmowego, czyli zaparcia oraz zmiany w psychice tj. depresja, lęk, niestabilność emocjonalna, ale te zagadnienia wymagają odrębnego omówienia i zajmiemy się nimi w kolejnym artykule. 

Aseptyka i antyseptyka. Zapobiegnie zakażeniom w pielęgnacji pacjenta z chorobą zakaźną.

Aseptyka: jest to ogół zachowań, których celem jest utrzymanie bakteriologicznej jałowości środowiska, używanych materiałów opatrunkowych i sprzętów, które ma na celu ochronę przed zakażeniom i wnikaniem drobnoustrojów chorobotwórczych w strefy ich pozbawione. Jedną z zasad aseptyki jest używanie jałowych narzędzi i materiałów podczas przeprowadzania zabiegów medycznych.

Zasady postępowania ze sprzętem medycznym mające na celu zachowanie jego jałowości:

• przeprowadzanie dezynfekcji w płynach dezynfekcyjnych;

• mechaniczne czyszczenie i mycie sprzętów za pomocą szczotek lub w myjni ultradźwiękowej,

• osuszanie przystosowanymi do tego ścierkami lub przy użyciu suchego powietrza dozowanego specjalnymi urządzeniami,

• odpowiednie pakowanie sprzętu do sterylizacji z umieszczeniem wskaźnika oceniającego skuteczność sterylizacji,

• sterylizacja,

• właściwe warunki przechowywania i transportu sprzętów jałowych i sterylnych,

• umiejętne korzystanie z pakietów, zestawów i tac jałowych (sposób otwierania, układania, zastosowania),

• przestrzeganie procedur stosowania sprzętów jałowych i sterylnych.

Antyseptyka: jest to ogół procedur, których celem jest odkażenie używanych materiałów opatrunkowych i sprzętów przez stosowanie różnego rodzaju środków niszczących lub hamujących rozwój organizmów chorobotwórczych takich jak np. środki chemiczne, wysoka temperatura, promieniowanie.

Dezynfekcja: jest to ogół procedur, których celem jest ograniczenie występowanie organizmów patogennych w obrębie rany, pola operacyjnego, stosowanych narzędzi i materiałów medycznych. W czasie przeprowadzania dezynfekcji sprzętu należy stosować się do obowiązujących procedur i zasad bezpieczeństwa pracy. Sprzęty bardzo zanieczyszczone wymagają dłuższej sterylizacji niż sprzęty mniej zanieczyszczone. Przed przeprowadzeniem sterylizacji należy oczyścić sprzęty z obecnej na nich krwi, wydzieliny ropnej lub innych wydalin.

Sterylizacja: jest to ogół procedur, których celem jest zniszczenie wszystkich organizmów chorobotwórczych oraz ich form przetrwalnikowych i zarodników.

Na każdym oddziale szpitalnym powinien znajdować się odpowiednio zaopatrzony brudownik, poprzedzony przedsionkiem i dobrze oświetlony światłem naturalnym, w którym można przeprowadzać m.in. dezynfekcję kaczek i basenów.

Innym problemem jest zapewnienie właściwej wentylacji. Kanały wentylacyjne nie powinny uchodzić w pomieszczeniach o podwyższonym poziomie aseptyki. Natomiast pomieszczenia jałowe powinny być wentylowane jałowym powietrzem

Kluczową czynnością w walce z drobnoustrojami jest mycie rąk. Organizmy chorobotwórcze zasiedlają zarówno dłonie personelu medycznego jak i dłonie pacjentów. Istnieje obowiązek mycia rąk:

• przed każdym kontaktem z pacjentem,

• przed przeprowadzaniem zabiegu medycznego,

• po zetknięciu się z krwią lub innym materiałem zakaźnym,

W przypadku kontaktu z krwią, moczem, wymiotami, śluzem i innymi wydzielinami zalecane jest każdorazowe stosowanie rękawiczek i przeprowadzanie dezynfekcji rąk. Natomiast przed przeprowadzaniem zabiegów chirurgicznych konieczne jest wykonanie chirurgicznego mycia rąk oraz właściwe założenie jałowego fartucha.

Innym sposobem zabezpieczenia przed przeniesieniem niebezpiecznych bakterii jest stosowanie izolatek. Pomieszczenia te powinny być wyposażone w niezależny węzeł sanitarny i system klimatyzacji.

Przebywanie w szpitalu, a w szczególności hospitalizacja na oddziale chirurgicznym lub chorób zakaźnych, stwarza ryzyko zakażenia drobnoustrojami bytującymi w tych miejscach. Źródłem zakażenia mogą być inni chorzy obecni na oddziale, osoby będące nosicielami danego drobnoustroju a także inne zarazki zasiedlające środowisko szpitala. Mogą one zostać przeniesione na pacjenta przez bezpośredni kontakt lub za pomocą sprzętów używanych przez chorego, lub do jego pielęgnacji i leczenia. Szczególnie podatni na zakażenia są pacjenci chirurgiczni, których stan zdrowia jest często osłabiony przez operację a rana pooperacyjna stanowi, miejsce szybkiego wnikania drobnoustrojów chorobotwórczych.

Dodatkowo przeprowadzane na oddziałach zabiegi medyczne takie jak: drenowanie jam ciała, cewnikowanie naczyń krwionośnych, pęcherza moczowego, respiratoroterapia czy też żywienie pozajelitowe sprzyjają wprowadzaniu do organizmu niebezpiecznych organizmów chorobotwórczych.

Do miejsc o największej częstości zakażeń należą odziały:

• intensywnej terapii (tutaj częstość zakażeń jest największa),

• transplantologiczne,

• leczenia oparzeń,

• dializ,

• dziecięce i noworodkowe.

Są to miejsca, w których hospitalizowani są chorzy z niedoborami funkcji układu odpornościowego.

Do patogenów wywołujących najczęstsze zakażenia wewnątrzszpitalne zaliczamy gronkowce i pałeczki G- (Gram-ujemne).

Kluczową rolę w prewencji zakażeń wewnątrzszpitalnych odgrywa utrzymanie wysokiej higieny wśród personelu szpitala - osób , które mają bezpośredni kontakt z pacjentem podczas przeprowadzania zabiegów i badań, a które jednocześnie wielokrotnie mają styczność różnymi substancjami zakaźnymi. Dlatego też w szpitalach obowiązują określone procedury postępowania, mające na celu zapobieganie zakażeniom. Obejmują one ogół zasad i standardów dotyczących higieny, dezynfekcji, aseptyki i organizacji pracy w oddziale i całym szpitalu. Ich przestrzeganie jest obowiązkiem każdego pracownika szpitala.

W prewencji zakażeń ( w tym zakażenia WZW typu B) dużą rolę odgrywa stosowanie sprzętów jednorazowego użytku np. fartuchów, strzykawek, rękawiczek, kaczek i basenów. Przydatne jest zabezpieczających, które zmniejszają ryzyko zakażeń i ułatwiają sprzątanie. Ważne jest też postępowanie z zakażoną bielizną, która w zależności od stopnia zanieczyszczenia powinna być oddana do wyjałowienia lub zupełnie wyeliminowana z użycia- spalona.Ważną czynnością jest też dbanie o to by w pomieszczeniach szpitalnych nie zalegał kurz. Ma to istotne znaczenie dla eliminowania środowiska, które sprzyja rozwojowi patogenów i zagraża pojawieniem się alergii u chorych. W kurzu często gnieżdżą się bowiem wyschnięte larwy pasożytów i inne organizmu chorobotwórcze. Dlatego konieczne jest codzienne sprzątanie szpitala (nawet kilka razy dziennie) oraz częste pranie bielizny. Z tego tez powodu unika się wieszania zasłon i firanek. W czasie sprzątania pomieszczeń szpitalnych najlepiej jest usunąć z nich pacjentów, a jeśli jest to niemożliwie należy ich zabezpieczyć przed osiadaniem na nich unoszących się w powietrzu drobin kurzu.

Należy pamiętać, że bezpieczeństwo pacjenta na oddziale szpitalnym jest najważniejsze i warunkuje zachowanie jego życia i zdrowia. Za nieprzestrzeganie zasad reżimu sanitarnego grożą kary, warunkowane przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy.

również stosowanie odpowiednich pojemników na odpadki i foliowych worków