PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ U PACJENTÓW DŁUGOTRWALE UNIERUCHOMIONYCH
- PROFILAKTYKA ODLEŻYN

PROFILAKTYKA

Jaki jest wpływ ruchu na organizm, dość wyraźnie odzwierciedlają słowa Pascala: „Ruch to życie, bezruch to śmierć".

Unieruchomieniem nazywa się fizyczne ograniczenie aktywności całego ciała lub poszczególnych jego części w zakresie zmiany pozycji w łóżku, obracania się, siadania, wstawania z łóżka i chodzenia.

Profilaktyka oznacza zapobieganie czyli postępowanie mające na celu zmniejszenie bądź likwidowanie przyczyn, które w wyniku unieruchomienia pacjenta mogą prowadzić do powstawania wielu niekorzystnych dla organizmu stanów patologicznych.

Brak ruchu wpływa niekorzystnie na funkcje wszystkich układów w organizmie człowieka. W układzie krążenia dochodzi do zmniejszenia ilości krwi krążącej i pojemności wyrzutowej serca, a tym samym gorszego ukrwienia tkanek.

W wyniku pozostawania człowieka przez dłuższy czas w pozycji leżącej dochodzi do niedociśnienia ortostatycznego, które podczas pionizacji powoduje spadek ciśnienia skurczowego o około 20 mm Hg, co może prowadzić do zawrotów głowy, a nawet omdleń (hipotonia ortostatyczna).

W układzie żylnym w wyniku braku skurczu zastawek żylnych i zwiotczenia mięśniówki żył dochodzi do zwolnienia przepływu krwi żylnej, co jest czynnikiem usposabiającym do powstania zakrzepów.

W układzie krwiotwórczym w świetle naczyń zmniejsza się liczba erytrocytów i leukocytów, co w konsekwencji prowadzi i do spadku odporności organizmu i wzrostu podatności na infekcje. Zmniejszenie liczby erytrocytów powoduje spadek ogólnej wydolności fizycznej organizmu.

W układzie oddechowym na skutek braku aktywności ruchowej, pozostawania pacjenta w łóżku i w pozycji leżącej dochodzi do ograniczenia ruchów klatki piersiowi i zmniejszonej wentylacji płuc. Zmniejszenie zdolności odkrztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego usposabia do powstawania ognisk zapalnych, co grozi rozwojem zapalenia płuc.

W pęcherzykach płucnych utrudniona zostaje wymiana gazowa, której) konsekwencją jest słabsze utlenowanie krwi i tkanek.

W układzie mięśniowym obserwuje się osłabienie siły mięśniowej, stopniowy rozwój zaników mięśniowych i na skutek braku ruchu - skłonność do powstania przykurczów w obrębie stawów.

W układzie kostno-stawowym brak ruchu sprzyja osłabieniu, aparatu więzadłowego oraz odwapnieniu tkanki kostnej, co jest czynnikiem predysponującym do występowania złamań, nawet w wyniku niewielkich urazów.

W układzie pokarmowym bezruch stanowi przyczynę zwolnienia pasażu jelitowego i w konsekwencji zaparć gdyż w pozycji leżącej upośledzony jest stymulujący wpływ pracy mięśni brzucha na perystaltykę jelit.

W układzie moczowym najczęstszym następstwem unieruchomienia jest zmniejszenie diurezy. zastój w pęcherzu moczowym, co może sprzyjać rozwojowi infekcji dróg moczowych i powstawaniu kamieni moczowych w nerkach. W wyniku unieruchomienia dochodzi do zaburzeń elektrolitowych w zakresie potasu, sodu czy magnezu.

Unieruchomienie może również prowadzić do zaburzeń emocjonalnych, które mogą manifestować się niepokojem, agresją lub objawami depresji u chorego.

W obrębie skóry może dochodzić do rozwoju zmian patologicznych w postaci odparzeń i odleżyn.

Długotrwałe przebywanie pacjenta w łóżku, brak jego aktywności ruchowej prowadzi do pogorszenia wydolności czynnościowej wielu układów i powstania objawów określanych mianem „zespołu unieruchomienia".

Do najgroźniejszych powikłań, które mogą wystąpić u pacjentów długotrwale unieruchomionych, można zaliczyć między innymi zapalenie płuc, chorobę zakrzepowo-zatorową żył, powstawanie odleżyn.

PROFILAKTYKA ODLEŻYN

Odleżyny jako problem kliniczny są znane od wieków, już z badań mumii egipskich wynika, że występowały one u niektórych faraonów. Termin odleżyna pojawił się po raz pierwszy w 1420 roku, pochodzi od łacińskiego słowa, „decumbre", co oznacza - leżeć płasko.

Ze względu na częstość występowania u pacjentów pozostających długotrwale w miejscu bez ruchu, odleżyny stanowią istotny problem pielęgnacyjny I ekonomiczny.

W piśmiennictwie można spotkać różne dane dotyczące zachorowalności i częstości występowania odleżyn.

Częstość występowania odleżyn waha się w szpitalach od 2-3%, aż do 40%, zależnie od wieku chorego, oddziału, a także od stosowanych metod zapobiegania powstawaniu odleżyn.

Częstość występowania odleżyn waha się w szpitalach od 2-3%, aż do 40%, zależnie od wieku chorego, oddziału, a także od stosowanych metod zapobiegania powstawaniu odleżyn.

Poza oczywistymi względami ekonomicznymi, odleżyny stanowią także źródło dodatkowego cierpienia i możliwość groźnych powikłań dla pacjenta.

Odleżyna to miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej, a także mięśniowej, jest to rodzaj owrzodzenia o charakterze zgorzeli wilgotnej, powstałego na skutek ucisku tkanek, spowodowanego zbyt długim pozostawaniem pacjenta w tej samej pozycji ciała.

Odleżyna zdefiniowana przez Europejski Zespół Ekspertów ds. Odleżyn (European Pres- sure Advisory Panel - EPUAP) określona jest jako obszar zniszczonej skóry oraz tkanek pod nią leżących, powstały w wyniku działania osobno ucisku, siły tnącej lub tarcia albo w wyniku połączenia wyżej wymienionych czynników (Russell 2002).

Prawidłowo przebiegający metabolizm komórkowy jest warunkowany krążeniem włośniczkowym, zabezpieczającym dostarczenie produktów odżywczych i usuwanie substancji powstałych w wyniku metabolizmu.

Z powodu wielu czynników pogarszających krążenie następuje zamknięcie światła naczyń krwionośnych, co prowadzi do zwolnienia, a następnie całkowitego załamania miejscowej przemiany komórkowej.

Ucisk przekraczający ciśnienie włośniczkowe wywołuje zamknięcie naczyń włosowatych, niedokrwienie, niedotlenienie, a następnie zwolnienie przemiany komórkowej co prowadzi do obumarcia komórek oraz tkanek i powstania martwicy tj. odleżyny.

Czterema głównymi czynnikami odgrywającymi kluczową roli, w patogenezie powstawania odleżyn są: ucisk wywierany na powierzchnię skóry, urazy o naturze tnącej, tarcie i zwiększony stopień wilgotności .

W wyniku miejscowego ucisku tkanek powstaje siła równa wartości ucisku, ale działająca w kierunku przeciwnym.

Obszar powierzchni ciała kontaktującego się z podłożem zależy od jego plastyczności.

Ciało leżące na podłożu nie odkształcającym się, np. powierzchnia drewniana, styka się z tą po wierzchnią jedynie w pewnych punktach i tylko przez te punkty ciężar ciała przenoszony jest na podłoże, w związku z tym siła ucisku na te miejsca ulega kumulacji.

W odmiennej sytuacji znajduje się ciało leżące na podłożu odkształcającym się, np. materac przeciwodleżynowy, gdzie cała jego powierzchnia styka się z materacem.

Ciężar ciała rozkłada się równomiernie na powierzchni, siła wywierana na podłoże jest mniejsza, stąd kompresja jest również znacznie mniejsza.

Czynnikiem decydującym o powstawaniu odleżyn jest stosunek siły kompresji do ciśnienia krwi w tętniczkach i naczyniach włosowatych.

Ciśnienie krwi w naczyniach włosowatych wynosi 33 mmHg w ich tętniczym zakończeniu i 16 mmHg w za kończeniu żylnym.

Jeżeli siła kompresji jest mniejsza od podanych wartości, to u pacjenta pomimo długotrwałego unieruchomienia nie dochodzi do powstania odleżyn.

Pacjenci przebywający długo w łóżku z reguły są ułożeni w pozycji półleżącej w której występuje tendencja do zsuwania się w dół.

Ruchowi temu przeciwdziała przyłożenie siły działającej w kierunku przeciwnym (np. oparcie kończyn dolnych o krawędź dolnego szczytu łóżka) lub wysoki współczynnik tarcia między ciałem a powierzchnią, na której ono spoczywa.

Przyleganie do podłoża dotyczy tylko powierzchni skóry, podczas gdy szkielet kostny wykazuje nadal tendencję do ruchu w przód, co powoduje powstanie linii napięć w tkance podskórnej.

Wzdłuż tych linii działają tzw. siły ścinające, które mogą upośledzać przepływ krwi w małych naczyniach poprzez zaciskanie ich światła.

Oprócz sił ścinających, ruch ciała po powierzchni, na której ono spoczywa i do której przylega skóra może powodować powstawanie małych „zafałdowań" skórnych.

Najczęściej z taką sytuacją mamy do czynienia u osób wyniszczonych, z luźną tkanką podskórną, zwłaszcza w okolicy pośladków, gdzie skóra nie przylega ściśle do szkieletu kostnego.

Fałdowanie skóry powoduje zamknięcie światła naczyń i niedotlenienie tkanek.

Nadmierna wilgotność spowodowana na przykład przez pot, mocz, stolec lub wydzielinę z rany zwiększają efekt ucisku. ..ciecia„ i tarcia.

Czynniki usposabiające do powstania odleżyn

1. Masa ciała pacjenta (nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna jest położona pod cienką warstwą tkanki podskórnej, niedowaga - brak odpowiednia ilości tkanki podskórnej, prowadzi do wzmożonego nacisku powierzchniowego).

2. Dieta (niedożywienie, dieta uboga w białko), niedobór witaminy C, cynku, Witaminy B₁₂, Fe.

3. Nietrzymanie moczu i stolca (środowisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu i kału wywołuje zmianę pH skóry, prowadząc w wielu sytuacjach do maceracji naskórka).

4. Rodzaje skóry (sucha jest szczególnie narażona na uszkodzeniu „bibułkowata" u ludzi w podeszłym wieku, z powodu braku elastyczności, podatna na uszkodzenia).

5. Ograniczenie lub brak aktywności ruchowej (unieruchomienie w jednej pozycji, np. na wózku, cała masa ciała jest skupiona im małej powierzchni, co prowadzi do wzmożonego ucisku).

6. Płeć (kobiety dwukrotnie częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna).

7. Wiek (zagrożenie wystąpieniem odleżyn wzrasta wraz z wiekiem; proces starzenia powoduje zmiany w organizmie, które generują czynniki sprzyjające rozwojowi odleżyn, m.in. zmiany w obrębie skóry, aktywności ruchowej).

8. Choroby, które zwiększają ryzyko powstawania odleżyn (cukrzyca, miażdżyca, anemia, choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu - czyli np. nowotworowe, stwardnienie rozsiane, paraplegia).

9. Stosowane leczenie (terapia steroidowa lub chemioterapia, leki przeciwbólowe, uspokajające, psychotropowe).

10. Nieodpowiednia temperatura i wilgotność otoczenia (wpływa na przegrzanie skóry, wilgotność wzmaga pocenie się).

11. Czynniki socjalne (warunki ekonomiczne, zaniedbanie personelu, brak sprzętu przeciwodleżynowego).

Miejsca powstawania odleżyn

Zasadniczo w każdym miejscu ciała może dojść do powstania odleżyn.

Szczególnie narażone są jednak te okolice, gdzie warstwa między tkanką kostną a skórą jest stosunkowo cienka.

W około 75% przypadków są to okolice: kości krzyżowej, krętarza kości udowej, kostek (bocznej lub przyśrodkowej) i pięty.

Pozostałe 25% przypadków obejmuje okolice: łopatki, kolan, łokci, potylicy i małżowiny usznej.

Również długotrwałe wywieranie ucisku przez stosowane środki pielęgnacyjno-lecznicze wewnątrz jam ciała, np. cewniki, sondy, może prowadzić do powstania odleżyn.

Zapobieganie powstawaniu odleżyn polega na rozpoznawaniu wczesnych objawów rozwijającej się odleżyny, np. - zaczerwienienie miejscowe skóry, które nie zauważone mogą doprowadzić do powstawania zmiany na skórze o charakterze odleżyny.

W codziennej praktyce pielęgniarka powinna stosować ukierunkowaną profilaktykę przeciwodleżynową, co jest regulowane prawnie poprzez zapis w Rozporządzeniu Ministra

Zdrowia w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie z dnia 7 listopada 2007 roku Dz.U. Nr 210, poz. 1540).

Postępowanie profilaktyczne stosowane w pielęgnowaniu pacjentów długotrwale unieruchomionych narażonych na powstanie odleżyn można pogrupować w następujące działania:

1. Ocena narażenia pacjenta na powstanie odleżyn.

W celu oceny ryzyka powstania odleżyn u chorego mają zastosowanie następujące skale: Norton, Waterlow, Douglas i Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO), Gonsella, Bradena.

Prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej pozwala na monitorowanie dynamiki zmian, ryzyka powstania odleżyn oraz ocenę skuteczności zastosowanych metod, środków i urządzeń, a także stanowi materiał do prowadzenia badań naukowych doskonalących metody zapobiegania powstawaniu odleżyn.

2. Ocena narażenia pacjenta na powstanie odleżyn (metody odciążania):

2. Odciążenie ucisku. Ryzyko powstania odleżyn można oszacować według następującego wzoru.

Odleżyny powstają poprzez działanie wysokiego ciśnienia ucisku (p) przez dłuższy czas (t). Wartość ciśnienia ucisku (p) pomnożona przez czas jego działania (t) powoduje ryzyko powstania odleżyny (RO) na określonym obszarze skóry.

• Aby zmniejszyć ryzyko powstania odleżyn, należy zmniejszyć ciśnienie nacisku lub czas jego działania, albo optymalnie oba te czynniki (RO = p x I).

• Całkowite odciążenie jest możliwe tylko w stanie nieważkości.

• Znaczne zmniejszenie ucisku następuje dzięki zastosowaniu specjalnych materacy przeciwodleżynowych.

Materace przeciwodleżynowe można podzielić na statyczne i dynamiczne, w tym zmiennociśnieniowe:

a. Materace statyczne rozkładają ciężar ciała na rozległą powierzchnię i rozpraszają ucisk pod wyniosłościami kostnymi, poprawiając komfort leżenia pacjenta.

… 1. Ocena narażenia pacjenta na powstanie odleżyn (metody odciążania): materac statyczny…

Rozpraszanie ucisku przy zastosowaniu tych materacy nie jest wystarczające, ponieważ nie zapewnia dobrego dopływu krwi do tkanek nad występami kostnymi z powodu tzw. efektu kumulacyjnego.

Badania naukowe wykazały, że kiedy ucisk wywierany na ciało pacjenta wynosi 54 mmHg w miejscu zetknięcia skóry z materacem, to w głębi ciała ucisk ten może przekraczać 100 mmHg i blokować dopływ krwi do tkanek.

Łączna wysokość materaca statycznego powinna wynosić ponad 12 cm, w przeciwnym razie nie będzie on dobrze rozpraszał ucisku pod występami kostnymi.

Pomimo ograniczonych właściwości przeciwodleżynowych materace statyczne są zalecane u pacjentów z niestabilnymi złamaniami kręgosłupa lub u chorych z zastoinową niewydolnością krążenia.

… 1. Ocena narażenia pacjenta na powstanie odleżyn (metody odciążania):

b. Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe są zasilane za pomocą kompresora.

Kompresor wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas przemieszcza je między poszczególnymi komorami.

Zmniejszenie wartości ciśnienia i jego wzrost powoduje masaż i zwiększenie ukrwienia tych części ciała, które stykają się z materacem.

Zmiana punktów podparcia i stały lekki masaż zabezpiecza chorego przed powstaniem odleżyn

Innym rodzajem materacy z tej grupy są materace z automatyczną kontrolą ciśnienia.

Materace te w sposób automatyczny reagują na zmianę pozycji pacjenta i zapewniają ciśnienie poniżej 20 mmHg w czasie przynajmniej 55-60% cyklu pracy.

Specjalnie skonstruowane komory wypełniają się co 10 minut, zmieniając punkty podparcia chorego i lekko masując ciało.

Materace z automatyczną kontrolą ciśnienia mogą pracować w systemie statycznym lub dynamicznym.

W codziennej profilaktyce przeciwodleżynowej pielęgniarka stosuje poduszki zmiennociśnieniowe, zwłaszcza dla chorych przebywających na wózkach inwalidzkich i w fotelach. Na podudzia w okolicy kostek i na ramię powyżej łokcia można nakładać okrężne plastikowe, nadmuchiwane komory powietrzne, przypominające „skrzydełka" używane przez dzieci do nauki pływania.

Ochraniacze można wykonać z owczej skóry, którą wyściela się również całe łóżko. Delikatne skręty runa owczego i zawarte w nich powietrze tworzą miękką i elastyczną wełniano-powietrzną poduszkę; lanolina, czyli tłuszcz pokrywający włókna wełny, ma korzystny wpływ na skórę. Ciężar ciała rozkłada się równo­miernie. Unika się w ten sposób najczęstszych przyczyn powstawania odleżyn, jak ucisk, tarcie, wilgoć i brak dostępu powietrza.

Ochraniacze można wykonać z owczej skóry, którą wyściela się również całe łóżko. Delikatne skręty runa owczego i zawarte w nich powietrze tworzą miękką i elastyczną wełniano-powietrzną poduszkę; lanolina, czyli tłuszcz pokrywający włókna wełny, ma korzystny wpływ na skórę.

… 1. Ocena narażenia pacjenta na powstanie odleżyn (metody odciążania): czas działania ucisku…

3. Czas działania ucisku. Ryzyko powstania odleżyn można Zmiana pozycji ciała zmniejszyć przez skrócenie czasu działania ucisku. Im częściej pacjenta odwraca się w łóżku, tym krótszy jest czas działania ucisku.

Jeżeli chory o znacznym stopniu unieruchomienia ma zmienianą pozycję ciała 6 razy na dobę, to czas działania ucisku zmniejsza się z 24 do 4 godzin, a ryzyko powstania odleżyn maleje sześciokrotnie. Dobrze tolerowany przez pacjentów czas trwania nacisku i zalecany jako optymalny odstęp pomiędzy zmianą pozycji chorych to 2 godziny.

Aby zmniejszyć czas działania ucisku do 2 godzin, pacjent musi być obracany 12 razy na dobę. Należy pamiętać, że zastosowanie specjalnych materacy, które redukują siłę nacisku sprawia, że większość pacjentów dobrze toleruje ucisk wynoszący 6 godzin (bez zaczerwienienia skóry).

Oznacza to, że przy wykorzystaniu materaca wystarczy zmieniać pozycję chorego 4-6 razy na dobę. Zmiana pozycji pacjenta pozwala również na dokładną obserwację miejsc na­rażonych na powstanie odleżyn, zwiększa dostęp powietrza do uciśniętych okolic i wpływa na aktywność ruchową chorego.

Zarówno zmianę pozycji chorego, jak i zastosowane środki profilaktyczne należy odnotować w Karcie Profilaktyki i Pielęgnacji Odleżyn, która jest częścią indywidualnej pielęgniarskiej dokumentacji pacjenta.

Uruchamianie pacjenta…

4. Ułatwienie przepływu krwi - wczesne uruchamianie chore; wykonywanie ćwiczeń biernych, zachęcanie do wykonywania ćwiczeń czynnych oraz klasyczny masaż obszaru skóry szczególnego narażenia

Pielęgnowanie skóry...

5. Wszystkie przedstawione sposoby odciążania są skuteczne pod warunkiem, że jednocześnie prawidłowo pielęgnuje się skórę, zwłaszcza miejsca przylegania ciała do podłoża. Codzienne mycie skóry z użyciem środków o neutralnym — pH 5,5 lub szarym mydłem, które nie wywołuje uczuleń i nie zadrażnia skóry, jest podstawą pielęgnacji skóry.

Po umyciu należy bardzo delikatnie i starannie osuszyć skórę, zwłaszcza w okolicy fałdów, gdzie sąsiednie powierzchnie stykają się ze sobą (pachwiny, bruzda pośladkowa).

W celu utrzymania fizjologicznej bariery ochronnej skóry można stosować: 0,5% krem propolisowy, Sudocrem, krem Penathen lub oliwkę.

Należy pamiętać, aby nie stosować jednocześnie pudrów i środków natłuszczających, ponieważ tworzy się wtedy skorupa uszkadzająca powierzchnię skóry.

Obecnie na rynek trafia coraz więcej nowych środków, które można stosować w pielęgnacji skóry, zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu odleżyn.

Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu nowych środków należy zapoznać się z obiektywnymi wynikami badań informującymi o ich skuteczności działania oraz doświadczeniem osób, które już je sprawdziły.

Na rynku dostępne są różnorodne środki do pielęgnowania skóry narażonej na odleżyny.

Szczególną ostrożność należy zachowywać przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych, tzn. przy słaniu łóżka, zmianie pozycji, aby nie doszło do otarcia naskórka, np. basen podaje się wyłożony w części stykającej się ze skórą pacjenta warstwą ligniny lub grubą flanelą.

Odżywianie...

Niezbędne jest zapobieganie u pacjentów wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego oraz odwodnieniu przez odpowiednią podaż białka (1,5-2 g/ kg masy ciała) kalorii i płynów (>11/d).

Bilans białkowy można ocenić na podstawie stężenia albumin (nie powinny być niższe niż 3,5% objętości krwi optymalna wartość 70 g/l) i transferryny w surowicy.

Cynk jest niezbędny do syntezy białek i procesów naprawczych.

Podwyższone stężenie cynku (> 400 mg/dl) zaburza czynność makrofagów, należy go więc podawać jedynie osobom z potwierdzonym niedoborem.

Również żelazo należy podawać tylko w przypadku jego niedoboru.

Witamina C jest konieczna do syntezy kolagenu i należy ją podawać w ilościach przekraczających podstawowe zapotrzebowanie (1 g dziennie).

Osoby z odleżynami powinny otrzymywać wszystkie witaminy i pierwiastki śladowe w ilościach podstawowych, a w razie stwierdzenia niedokrwistości należy zastosować odpowiednie leczenie.

W diecie należy również uwzględnić odpowiednią podaż witaminy A, chroniącej skórę i witaminy B,, odpowiedzialnej za „oddychanie komórkowe".

Zapobieganie powstawaniu odleżyn należy do codziennych obowiązków pielęgniarek, jak również innych członków zespołu terapeutycznego sprawujących opiekę nad pacjentem długotrwale unieruchomionym.

W tym celu wprowadza się do praktyki standardy zapobiegania odleżynom w zakresie profilaktyki przeciwodleżynowej dla zapewnienia wysokiego poziomu opieki pielęgniarskiej.

Standard zapobiegania odleżynom

Temat: Zapobieganie odleżynom jako działanie zmierzające do poprawy opieki medycznej, z uwzględnieniem celowości, osiągalności, możliwości obserwowania i wymierności.

Grupa opieki: Każdy pacjent objęty profesjonalnym działaniem w ramach systemu opieki zdrowotnej.

Oświadczenie standardowe: Zapobieganie odleżynom.

W tym celu:

U każdego pacjenta zostanie ocenione w jak najkrótszym czasie ryzyko rozwoju odleżyn - według jednej ze skal punktowych.

U każdego pacjenta zaliczanego do grupy ryzyka zaleca się:

- określenie czynników przyczynowych;

- opracowanie planu postępowania – pielęgnacji

- wdrożenie procedury zapobiegawczej;

- prowadzenie dokumentacji postępowania;

- analizę danych w celu poprawy skuteczności działania.

3. Każdy pacjent zagrożony rozwojem odleżyn oraz jego rodzina (opiekun) będą uczestniczyć w tworzeniu i realizacji planu postępowania przeciwodleżynowego.

W zakładzie zostanie wyeliminowane lub zmniejszone do minimum występowanie odleżyn

Kryteria struktury

I Organizacja pracy:

Warunkiem efektywnego działania jest zapewnienie

odpowiednich warunków fizycznych (możliwości

wentylacji, regulowania temperatury i wilgotności pomieszczeń), a także:

a. zatrudnienie odpowiedniej liczby personelu medycznego umożliwiającego właściwą opiekę nad chorymi z grupy ry­zyka wskazane jest zatrudnienie na dyżurze nocnym co naj­mniej dwóch pielęgniarek;

b. wprowadzenie punktowego systemu oceny ryzyka rozwoju odleżyn;

I Organizacja pracy…

c. w zakładach, gdzie przebywają głównie pacjenci należący do grupy zwiększonego ryzyka, powołuje się komisję ds. profilaktyki odleżyn;

d. oznaczenie dokumentacji pacjentów z grupy ryzyka w sposób znany całemu zespołowi terapeutycznemu;

e. pielęgnowanie zgodnie ze standardem zapobiegania odleżynom.

II Personel

a. stałe dokształcanie personelu zaangażowanego w proces postępowania przeciwodleżynowego, uwzględniające aktualny stan wiedzy medycznej;

b. członek zespołu terapeutycznego (lekarz, pielęgniarka, rehabilitant, kinezyterapeuta) posiada wiedzę o postępowaniu przeciwodleżynowym;

II Personel…

a. porada pielęgniarska z zakresu zapobiegania odleżynom jest dostępna przez całą dobę;

b. personel medyczny (również sanitariusz, salowa) szkolony jest w zakresie korzystania ze sprzętu i materiałów przeciwodleżynowych.

Kryteria postępowania

1. Pielęgniarka

2. Pacjent

I. Pielęgniarka

-w czasie pierwszych godzin pobytu pacjenta w zakładzie ocenia stopień ryzyka wystąpienia odleżyn;

na oddziale (środowiskowa), zbierając wywiad, ocenia ryzy ko rozwoju odleżyn, stosując określoną skalę punktową;

opracowuje plan postępowania przeciwodleżynowego: rodzaj potrzebnego wyposażenia łóżka lub wózka pacjenta (rodzaj materaca przeciwodleżynowego) oraz niezbędnych do pielęgnacji materiałów;

-dba o zmianę pozycji pacjenta w zależności od potrzeb, stanu chorego i rodzaju podłoża, na którym spoczywa (co najmniej co 2 godziny);

obserwuje zachowanie pacjenta pod kątem jego stanu psychicznego i aktywności w aspekcie współdziałania w postępowaniu przeciwodleżynowym;

przynajmniej raz dziennie ogląda skórę pacjenta;

-pielęgnuje chorego zgodnie z ustalonym planem i uczy współpracujący z nią personel oraz pacjenta (rodzinę, opiekuna) czynności niezbędnych do realizacji planu opieki;

analizuje wymierne wskazówki o zmianach w stanie psychicznym i fizycznym pacjenta, mające wpływ na wynik postępowania;

prowadzi i przegląda dokumentację przeprowadzonych czynności profilaktycznych i okresowo ocenia skuteczność podjętych zadań.

Kryteria wyniku

I. Pacjent…

-zostaje u niego zniesiony (ograniczony) ból przez stosowanie substancji o działaniu miejscowym oraz materacy lub poduszek przeciwodleżynowych;

jego skóra jest czysta i sucha;

pacjent szczególnie zagrożony rozwojem odleżyn leży na materacu przeciwodleżynowym dynamicznym w celu pobudzenia krążenia krwi;

-wie, co robić, by sobie pomóc, i jak współpracować z personelem medycznym w zakresie profilaktyki odleżyn;

rozumie ważność szybkiego reagowania na zmiany w swym stanie zdrowia, mogące skutkować wystąpieniem odleżyn, a także konieczność okresowej kontroli prowadzonej przez pielęgniarkę środowiskową;

-umie opisać przebieg postępowania przeciwodleżynowego;

jest w stanie pouczyć inne osoby (spoza personelu medycznego), jak mogą mu pomóc w zapobieganiu odleżynom;

II. Pacjent, jego rodzina lub opiekun:

są przeszkoleni w zakresie obsługi sprzętu, z którego korzystają (łóżka, wózki, materace i poduszki przeciwodleżynowe);

umieją posługiwać się sprzętem umożliwiającym pacjentowi wykonywanie czynności fizjologicznych i higienicznych, czują się pewnie przy ich wykonywaniu;

- co najmniej na 24 godziny przed wypisaniem ze szpitala zostaną poinformowani, w jaki sposób mogą w warunkach domowych zapobiegać wystąpieniu odleżyn i gdzie zgłaszać pojawienie się niepokojących objawów;

- pacjent z grupy ryzyka, wypisywany ze szpitala, otrzymuje adnotację o prowadzonym w zakładzie postępowaniu przeciwodleżynowym i jego wynikach, wraz ze wskazówkami dla pielęgniarki środowiskowej.

U pacjentów z grupy ryzyka nie wystąpiły odleżyny.

U pacjentów przyjętych ze zmianami odleżynowymi osiągnięto częściowe lub całkowite wygojenie odleżyn.

W zakładzie zlikwidowano bądź zmniejszono do minimum występowanie odleżyn.

Komisja ds. odleżyn

1. Komisję powołuje dyrektor w porozumieniu z naczelną pielęgniarką lub przełożoną pielęgniarek.

2. Zakres działania: zakład opieki zdrowotnej.

3. Skład komisji:

- pielęgniarki sprawujące bezpośrednią opiekę; lekarze; psycholog; rehabilitant; przedstawiciel kierowniczej kadry pielęgniarskiej.

Członkowie wybierają: przewodniczącego i sekretarza.

Wskazane jest, aby w skład komisji wchodził co najmniej jeden przedstawiciel zespołu pielęgniarskiego danego oddziału, gdzie leczeni i pielęgnowani są pacjenci z grupy ryzyka rozwoju odleżyn.

4. Komisja realizuje program profilaktyki w aspektach:

- praktycznym;

- dydaktycznym;

- dokumentacji.

5. Działalność komisji polega na:

- propagowaniu wiedzy teoretycznej i praktycznej zgodnie z przyjętym standardem postępowania przeciwodleżynowego;

- prowadzeniu działalności dydaktycznej;

- monitorowaniu skuteczności podejmowanych działań w aspekcie zapobiegania odleżynom na poziomie oddziałów szpitala;

- ocenie działalności oddziałów;

- poszukiwaniu rozwiązań mających na celu poprawę jakości opieki;

- wnioskowaniu i opiniowaniu zakupów sprzętu przeciwodleżynowego;

- organizowaniu i wdrażaniu programu edukacji pacjenta i jego rodziny

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

- jeszcze do niedawna rozróżniano kilka chorób żył, takich jak żylaki, zespół pozakrzepowy czy zakrzepicę żył głębokich, traktując je oddzielnie.

Obecnie wiadomo, że wszystkie wymienione choroby mogą być ze sobą ściśle powiązane (jedne mogą być następstwem pozostałych), dlatego zaproponowano wprowadzenie bardziej ogólnych określeń, mających na celu podkreślenie złożoności problemu, np. przewlekła choroba żylna czy choroba zakrzepowo-zatorowa, dawniej zakrzepica żył głębokich.

Choroba ta jest jednym z najczęstszych i najniebezpieczniejszych powikłań występujących u chorych unieruchomionych.

Ryzyko powstania zatoru istnieje u każdej dorosłej osoby po okresie leżenia w łóżku dłuższym niż 24 godziny.

Za najważniejsze czynniki sprzyjające powstawaniu zakrzepów i zatorów uważa się tzw. triadę Virchowa:

• Zmiany w ścianie naczynia żylnego (zapalenia, urazy oraz od­kładanie się złogów, które mogą prowadzić do zmiany w błonie wewnętrznej ściany naczynia żylnego).

• Zwiększoną skłonność do tworzenia się skrzepów (niektóre leki, np. środki antykoncepcyjne, i choroby hematologiczne zwiększające zdolność do krzepnięcia krwi, spowodowane zaburzeniami w układzie krzepnięcia, sprzyjają tworzeniu się skrzepów).

Zwolnienie przepływu krwi żylnej, np. w pozycji leżącej następuje wyraźne zwolnienie przepływu krwi żylnej.

Czynniki predysponujące do powstawania zmian charakterystycznych dla triady Virchowa:

Wiek powyżej 40 lat zwiększa ryzyko zachorowania o 25%, a przekroczenie 60. roku życia blisko o 50%, otyłość, palenie tytoniu, przewlekła niewydolność żylna, przyjmowanie leków, np. tabletek antykoncepcyjnych, operacje (zwłaszcza pęcherzyka żółciowego, stawu kolanowego lub biodrowego), ułożenie na brzuchu w czasie zabiegu operacyjnego (zabiegi w obrębie kręgosłupa), ciąża, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, choroba nowotworowa, choroby układu krążenia (zawał mięśnia sercowego), dieta bogatotłuszczowa.

Bardzo istotnym elementem podejmowanych działań profilaktycznych jest codzienna obserwacja wyglądu kończyn dolnych pod kątem ewentualnych wczesnych objawów rozpoczynającej się zakrzepicy.

Do wczesnych objawów zaliczamy:

zwiększone ocieplenie, zaczerwienienie i obrzęk kończyny;

ból (w przebiegu zmienionej chorobowo żyły);

uczucie ciężkości i mrowienie w kończynach.

Główny cel profilaktyki przeciwzakrzepowej i przeciwzatorowej:

zwiększenie przepływu żylnego i jego prędkości oraz usunięcie czynników ryzyka.

Czynności podejmowane przez pielęgniarkę w ramach profilaktyki to:

1. Wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegach operacyjnych (z uwzględnieniem rodzaju zabiegu i wydolności układu krążenia) - już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym chory powinien wykonywać ruchy kończyn dolnych: (zginanie w stawach biodrowych i kolanowych, unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej, odwodzenie i przywodzenie, ruchy obrotowe w stawie biodrowym); siadać i jeżeli nie ma przeciwwskazań, wstać z łóżka.

2. Systematyczne ćwiczenia oddechowe polegające na wykonywaniu głębokich wdechów i wydechów, tak aby wszystkie obszary płuc były regularnie wentylowane.

3. Pobudzanie pompy mięśniowej przez specjalne ćwiczenia kończyn dolnych polegających na: obracaniu stopami i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni podudzi oraz masażu ruchami kolistymi stóp i podudzi przy pomocy szczotki (zawsze w kierunku serca).

4. Wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez zakładanie opasek elastycznych (dzięki uciskowi żył powierzchniowych przez opaski przywrócone są w krążeniu żylnym warunki zbliżone do prawidłowych oraz zwiększa się szybkość przepływu krwi żylnej w żyłach głębokich).

5. Stosowaniu pończoch przeciwzakrzepowych, które odpowiadają pierwszej klasie ucisku wytwarzanej przez opaski i mogą być wykorzystywane u pacjentów długotrwale unieruchomionych w łóżku.

Użycie tych pończoch powoduje dwukrotne przyspieszenie przepływu krwi w żyłach podudzi.

Rozmiar pończoch dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie wymiaru obwodu łydki i uda (pomiaru dokonuje się rano w pozycji leżącej) oraz długości kończyny od pięty do fałdu pośladkowego.

Przeciwwskazania do stosowania opasek uciskowych:

zaburzenia ukrwienia tętniczego;

zakażenia skóry (np. róża);

świeża zakrzepica żylna.

Masaż klasyczny w profilaktyce powikłań u pacjenta

Masaż- stanowi istotny element działań profilaktycznych stosowany przez pielęgniarkę w opiece nad chorym długotrwale unieruchomionym.

W historii rozwoju społeczeństwa spotykamy wiele zabiegów czy tradycji kulturowych, które rozwinęły się z prymitywnych form, a w miarę rozwoju ludzkości stawały się coraz doskonalsze.

Jednym z takich zabiegów jest masaż.

Masaż znany był na pewno już w starożytnym Egipcie, w dawnych Indiach i Chinach stanowił część rytuału religijnego i stamtąd przeniknął do medycyny ludowej. Masaż to zabieg wykonywany na obnażonych częściach ciała lub na całym ciele, polegający na ręcznym wykonywaniu określonych ruchów.

Masaż jest zespołem złożonych bodźców działających na skórę, mięśnie, torebki stawowe, powoduje zmiany odruchowe i ogólne: w układzie nerwowym, układzie krążenia, wewnątrzwydzielniczym.

Wskazania do wykonania masażu klasycznego można podzielić na:

-wskazania do masażu całkowitego;

-wskazania do masażu częściowego.

Masaż znajduje zastosowanie w profilaktyce długotrwałego unieruchomienia, zapobieganiu odleżynom, leczeniu i rehabilitacji wielu chorób z zakresu: chirurgii, ortopedii, neurologii, ginekologii i pediatrii.

Klasyczny masaż leczniczy polega na odpowiednim ułożeniu chorego oraz stosowaniu technik masażu, do których należą: głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie, wałkowanie, wyciskanie i wibracja.

Technika głaskania - polega na ruchach, jak sama nazwa wskazuje, „głaszczących", obejmujących dużą płaszczyznę skóry, -głaskanie Wykonuje się je zawsze od obwodu dośrodkowo, a więc zgodnie / kierunkiem przepływu chłonki i krwi żylnej do serca.

Głaskanie można wykonywać stroną dłoniową lub grzbietową ręki, a także opuszkami palców.

Ważne jest, aby w czasie głaskania cała powierzchnia masująca ręki ściśle przylegała do tkanek, a siła nacisku była równomiernie rozłożona.

Głaskanie ma korzystny wpływ na skórę, która oczyszcza się z rogowaciejących łusek naskórka, dzięki i czemu polepsza się działanie gruczołów łojowych i potowych.

Głaskanie poprawia oddychanie skórne, pobudza obieg krwi w naczyniach, powoduje lepsze i szybsze odżywianie tkanek.

Delikatne głaskanie wpływa kojąco na ból i działa uspokajająco na system nerwowy.

Po głaskaniu skóra staje się elastyczna i gładka.

Technika rozcierania - polega na wykonywaniu ruchów kolisto-posuwistych po masowanej tkance.

Rozcieranie najczęściej wykonuje się opuszkami kciuków, opuszkami palców od drugiego do czwartego, brzegami łokciowymi ręki i grzbietową częścią zgiętych stawów międzypaliczkowych.

Kierunek rozcierania określa się na podstawie anatomicznej struktury stawów, więzadeł ścięgien i mięśni.

Rozcieranie wykonuje się wolno, ale krótkotrwale na jednym i tym samym odcinku.

Rozcieranie zaleca się wykonywać bez użycia środków poślizgowych, aby utrzymać ścisły kontakt ręki z tkanką masowaną, co jest niezbędne do przemieszczania tej tkanki w różnych kierunkach.

Rozcieranie zawsze jest poprzedzone i zakończone głaskaniem.

Za pomocą rozcierania uzyskuje się elastyczność aparatu więzadłowego, wzrost jego ruchomości i większą zdolność do pracy.

Rozcieranie powoduje usuwanie czynników chorobotwórczych (np. krwiaki pourazowe, obrzęki, wysięki pozapalne) znajdujących się pod skórą, w tkankach oraz stawach; rozcieranie zmniejsza pobudliwość nerwową i powoduje rozluźnienie mięśni.

Technika ugniatania - polega na wykonywaniu ruchów unoszenia, uciskania i wyciskania tkanki masowanej.

Ugniatanie wykonuje się głównie na mięśniach, najczęściej oburącz, zwłaszcza na dużych grupach mięśniowych.

Istotne w technice ugniatania jest to, aby ręce miękko uchwyciły tkankę między kłąb kciuka a palce dłoni, i aby był spełniony warunek bezbolesnego uniesienia i uciśnięcia tkanek.

Ręce muszą płynnie przesuwać się po całym masowanym mięśniu.

W efekcie osiąga się regenerację funkcjonalną niewydolności mięśni oraz symulację procesów wymiany tlenu i dwutlenku węgla.

Ugniatanie zwiększa elastyczność ścięgien, sprzyja rozciąganiu przykurczonych powięzi. Ugniatanie jest traktowane jako bierna gimnastyka dla mięśni i naczyń.

Przyspiesza procesy regeneracyjne uszkodzonych mięśni, działa pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy.

Technika wałkowania - stanowi odmianę ugniatania, jest używana jedynie do masowania mięśni ramion oraz ud.

Technika oklepywania - polega na uderzaniu tkanki masowanej dłoniową częścią paliczków lub opuszkami palców. Najczęściej wykonywanym silnym bodźcem mechanicznym jest oklepywanie.

Z podstawowych odmian oklepywania najczęściej stosuje się w praktyce „oklepywanie łyżeczkowe", wykonywane dłoniową powierzchnią ręki przy lekko zgiętych palcach tworzących wraz z kciukiem „łyżeczkę", w której w momencie uderzenia powstaje poduszka powietrza między dłonią a tkanką masowaną.

Uderzanie powinno być sprężyste, krótkie, wykonywane tak, aby nie wywoływało bólu i nie powodowało w skórze krwawych wybroczyn.

Sposób oklepywania zależy od okolicy stosowania masażu, grubości tkanki masowanej i zadania, jakie ma spełnić zastosowanie tej techniki masażu.

Oklepywanie powoduje przekrwienie masowanej części ciała, działa na zakończenia nerwowe w skórze, pobudzając obniżoną pobudliwość nerwową.

Zwiększa napięcie mięśniowe i rozszerza naczynia krwionośne oraz miejscowo podwyższa temperaturę ciała.

Technika wibracji - polega na przekazywaniu tkankom masowanym za pomocą ręki lub aparatu drgań mechanicznych o małej amplitudzie (do 1 cm) i znacznej częstotliwości (powyżej 500 drgań na minutę).

Poprawne wykonanie wibracji wymaga dużego wysiłku, w związku z tym coraz częściej stosuje się aparaty wibracyj­ne (wibratory elektryczne).

Słaba wibracja wpływa uspokajająco na

mięśnie, silna pobudza ośrodkowy układ nerwowy oraz powoduje wzmożone napięcie mięśniowe.

Ogólne zasady wykonywania masażu:

Przed wykonaniem masażu należy sprawdzić stan higieniczny i ocenić skórę pod kątem zmian patologicznych.

Wykonanie zabiegu wymaga indywidualizacji postępowania, odpowiedniego do wieku, stanu i warunków fizjologicznych chorego.

Masaż należy wykonywać 2-3 godz. po posiłku.

Ogólne zasady wykonywania masażu:

Część ciała, która ma być masowana, powinna być odsłonięta, należy pamiętać, aby zapewnić swobodny przepływ krwi i chłonki w obrębie obszaru masowanego.

Należy poinformować pacjenta o odczuciach, jakie mogą pojawić się podczas zabiegu i o sposobie zachowania się w czasie masażu.

Masaż nie powinien sprawiać pacjentowi bólu.

Przeciwwskazania do wykonywania masażu:

stany zapalne i alergiczne skóry;

zakrzepy;

zapalenie żył;

zaawansowana miażdżyca naczyń obwodowych;

chorzy gorączkujący (powyżej 38°C);

chorzy zagrożeni krwotokiem;

wczesny okres po złamaniu, skręceniu i zwichnięciu kończyn.