PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ W NEUROCHORURGII – DZIAŁANIA PIELEGNIARSKIE

Nadciśnienie śródczaszkowe

U osób dorosłych czaszka stanowi rodzaj zamkniętego pudełka wysłanego
opona twardą i zawierającego trzy składniki: płyn mózgowo-rdzeniowy,
tkankę mózgowa i krew w naczyniach tętniczych i żylnych. Mózg jest
niewrażliwy na ból, wrażliwa na ból jest opona twarda i naczynia
krwionośne. Stąd ich napinanie, rozciąganie jakie powoduje wysokie
ciśnienie śródczaszkowe powoduje ból głowy. Gdy ciśnienie narasta
powoli występuje stopniowe spowolnienie i otępienie, zazwyczaj nie ma
innych dolegliwości .

Gwałtowny wzrost ciśnienia wywołuje splątanie, utratę przytomności,
poprzedzone niepokojem psycho – ruchowym. Pobudzenie przechodzi
w senność i osłabienie oddziaływania na bodźce słowne. Potem występuje
stan przedśpiączkowy, z zachowaniem reakcji na bodźce bólowe,
następnie utrata przytomności z brakiem reakcji na bodźce bólowe.

Innym objawem jest obrzęk tarczy wzrokowego, w wyniku upośledzenia
odpływu krwi unaczyniającej nerw wzrokowy, co jest związane z wysokim
ciśnieniem panującym w jamie czaszki.

Zwolnienie tętna i wzrost ciśnienia tętniczego krwi – jest
następstwem odruchowych zaburzeń w obrębie pnia mózgu, które mają na
celu utrzymać prawidłowy dopływ krwi do mózgu mimo wysokiego
ciśnienia w jamie czaszki ( co jest uchwytne tylko przy częstych
pomiarach). Następnie ciśnienie krwi spada a wzrasta tętno i przyspiesza
oddech ( w wyniku ucisku na pień mózgowy.

Dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do ucisku i naciągania
nerwów czaszkowych kontrolujących szerokość źrenic i ich ruch. Do ucisku
dochodzi w miejscu przejścia nerwów przez otwór w namiocie móżdżku.
Źrenice rozszerzają się po stronie ucisku, a ich reakcja na światło
ulega osłabieniu.

Sztywność odmóżdźeniowa – związana z uciskiem na pień mózgu,
charakteryzuje się pojawienie się u chorego po zastosowaniu bodźca,
ruchów wyprostnych kończyn górnych i dolnych, wycięciem głowy do tyłu
oraz wystąpieniem szybkich i głębokich oddechów.

Przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

Obrzęk mózgu- Istotną cecha obrzękłej tkanki jest nadmierna zawartość
cieczy, która gromadzi się w przestrzeniach pozakomórkowych i w samych
komórkach. Przyczyną jest nadmiar krwi zarówno tętniczej jak i żylnej w
obrębie jamy czaszki i nieprawidłowa przepuszczalność błon komórkowych.

Wysokie stężenia dwutlenku węgla we krwi powoduje rozszerzenie
tętniczek mózgu i zaleganie krwi w łożysku naczyniowym, co jest próbą, ze
strony organizmu, dostarczenia tlenu do komórek mózgowych.
Rozszerzenie tętniczek mózgowych prowadzi do obrzęku mózgu z
następczym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

Wzrost objętości płynu mózgowo- rdzeniowego – jest następstwem
zaburzenia krążenia płynu. Zazwyczaj do utrudnienia dochodzi w
najwęższym miejscu, gdzie komory boczne łączą się w komorę trzeci i w
miejscu gdzie płyn wypływa z komory czwartej do przestrzeni
podpajęczynówkowej, i w miejscu otworu w namiocie mózgu. Drogi
przepływu mogą ulec zatkaniu przez skrzepy, w następstwie zakażenia,
przez nowotwory. W tych przypadkach zaburzeń przepływu i wchłaniania,
komory ulegają przepełnieniu.

Obecność guza , ropnia, torbieli i narastający krwiak – obecność guza lub
krwiaka powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli guz
zlokalizowany jest w tylnym dole czaszki wówczas wzrost ciśnienia
śródczaszkowego wywołany jest obecnością guza jak i tworzącym się
wodogłowiem.

Rola pielęgniarki

•

Monitorowanie i kontrola parametrów życiowych



Ocena stanu świadomości i stanu neurologicznego pacjenta



Obserwacja pracy serca na kardiomonitorze



Pomiar ciśnienia tętniczego w pierwszych 3-4 godz. Co 15 min.



Obserwacja źrenic



Obserwacja oddechu (częstość i głębokość)



Dokumentowanie stanu chorego – prowadzenie intensywnego
nadzoru neurochirurgicznego

•

Właściwe ułożenie pacjenta w łóżku



pozycja na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem
10-30 Stopni



Zapewnić drożność dróg oddechowych – ewakuowanie
wydzieliny, zapobieganie zapadaniu się języka (rurki
ustno-gardłowe, intubacja), unikać przygięcia głowy



Utrzymanie skutecznej akcji oddechowej

•

Kontrola diurezy – prowadzenie bilansu płynowego

•

Udział w farmakoterapii

•

Udział w diagnostyce

Ponowny krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka
śródczaszkowego

.

Krwawienie podpajęczynówkowe jest szczególnie groźne dla życia przez
występowanie wielu różnych niebezpiecznych powikłań:

1

Ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego tętniaka.

2

Skurcz naczyniowy

3

Pokrwotoczne wodogłowie.

W przypadku krwawienia z tętniaka powstaje mechanizm obronny
organizmu, polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje
wstrzymanie krwawienia, lecz proces ten trwa krótko. Dlatego główny cel
to leczenie operacyjne tętniaka (zaklipsowanie, embolizacja).

Współcześnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być
przeprowadzona możliwie szybko – skraca się do minimum czas od
wystąpienia krwotoku do operacji. Leczenie operacyjne tętniaka ma na
celu zapobiec ponownym krwawieniom, (które mogą być śmiertelne) i
powikłaniom.

Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia tętniaka i stanu
chorego (np. duży obrzęk mózgu – trudne dojście do tętniaka).

Jeżeli chory nie jest operowany, obowiązuje bezwzględnie leżenie w łóżku
(do 4-6 tygodni), nawadnianie, podawanie leków uspokajających,
zapobiegających skurczowi naczyń, utrzymywanie ciśnienia tętniczego w
granicach normy (leczenie zachowawcze).

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego u chorego po krwotoku.

2. Udział w badaniach diagnostycznych – przygotowanie i opieka po.

3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR (obniżane, kiedy
przekracza 220/120mmHg lub wg zaleceń lekarza), dokumentowanie
parametrów. Nadciśnienie wzmaga ryzyko ponownego krwawienia.

4. Czuwanie nad stanem psychicznym – niepokój psychoruchowy – może
przyczyniać się do wzrostu RR – środki sedatywne.

5. Obserwacja świadomości chorego, źrenic, układu oddechowego (nagła
utrata świadomości, poszerzenie źrenicy).

6. Środki p/bólowe – unikać morfiny – depresyjne działanie na ośrodek
oddechowy.

7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych – wzrost ciśnienia
śródczaszkowego.

8. Unikać w pierwszych dniach środków powodujących wypróżnienia.

9. Zapewnienie ciszy, spokoju.

10. Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta – ruchy czynne w łóżku
może pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach w łóżku.

Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział jest wrażeniem
złudnym i nie może uśpić czujności zespołu pielęgniarskiego.

Skurcz naczyniowy

Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji z rozpadających się
krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (np. prostaglandyny)
dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew
do mózgu. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w
miejscu niedokrwionym zawału mózgu. Objawy skurczu narastają powoli.

Objawy:

Najczęściej: pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia krwawienia (objawy
mogą wystąpić też po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy
pogorszenia świadomości.

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

W okresie zachowawczym, ale też pooperacyjnym ważną rolą pielęgniarki
w zapobieganiu tego powikłania będzie obserwacja chorego.

Dzięki niej można rozpoznać wczesne, odwracalne fazy tego powikłania.
Poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny
przebieg choroby. Na to leczenie składa się:

1

Podawanie preparatu Nimodipiny (silnie rozszerza naczynia
mózgowe).

2

Podaż dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie
doprowadzić do nadmiernego zagęszczenia krwi, które sprzyja
skrzepom.

Wodogłowie pokrwotoczne

Przyczyna:

Obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni,
co powoduje zlepny proces wytwórczy tkanki łącznej i w następstwie
zamykanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Wodogłowie
pokrwotoczne może mieć przebieg:

- ostry i rozwinąć nawet kilka godzin po krwotoku (rzadziej),

- przewlekły: objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia i
operacji (częściej).

Objawy:

- pogorszenie stanu świadomości.

- bóle głowy,

- nudności, wymioty.

Leczenie:

Założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób
kontrolowany nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej,
niekiedy cewnik drenujący układ komorowy jest wyprowadzany na
zewnątrz.

Możliwe powikłania wszczepieniu układu zastawkowego:

1

Niepodjęcie przez zastawkę swojej funkcji.

Objawy: narastanie senności po operacji i skargi na bóle głowy.

2

Zespół przedrenowania (zbyt dużo wydrenowanego płynu, podciśnienie
śródczaszkowe). Objawy: bóle głowy i zaburzenia przytomności z
pobudzeniem i dyszeniem.

Postępowanie:

▪ Wyprowadzenie i zawiązanie fragmentu drenu.

▪ Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga w celu podniesienia
ciśnienia

śródczaszkowego.

rola pielęgniarki:

- obserwacja pacjenta w kierunku w/w objawów,

- w przypadku cewnika drenującego układ komorowy wyprowadzonego
na zewnątrz: obserwacja powłok skórnych nad miejscami, gdzie
przebiega cewnik (tunel w tkance podskórnej szyi, klatki piersiowej i
brzucha do wysokości pępka). Obrzęk może świadczyć o nieszczelności
układu i wylewaniu się pod skórę płynu mózgowo-rdzeniowego.

Guz kąta mostowo-móżdżkowego
Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i
móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych,

jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe:
czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) – odpowiedzialne za prawidłowość
odruchu połykania.

Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na
zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które
mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję.
Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia,
najczęściej nerwu twarzowego.

Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo – móżdżkowego:

● brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:

- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,

- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej
łzami,

- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym

uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.

● zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):

- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do

zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania
zgłębnika

żołądkowego i karmienia tą drogą.

Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:

1

Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka
spojówkowego.

2

Stosowanie łagodnych maści , stosowanie komory wilgotnej na noc
lub wg wskazań, u pacjentów z niedomykanie powiek.

3

Założenie zgłębnika i pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.

4

U pacjentów karmionych doustnie przygotowanie pokarmu no
odpowiedniej konsystencji. Nauka żucia pokarmu i połykania
nieporażoną częścią jamy ustnej.

5

Higiena jamy ustnej, oczu.

6

Udział w fizykoterapii (stymulacja nerwów)

niedokrwienia mózgu

- czynnikami sprzyjającymi powstaniu

niedokrwiennego udaru mózgu jest długi czas zamknięcia naczynia,
podeszły wiek chorych, ich zły stan kliniczny, wczesna operacja i
długotrwałe zamknięcie naczynia w porównaniu z wielokrotnym krótszym
jego
zamykaniem.

Operacje kręgosłupa:

▪ Po zabiegu wykonywane jest zdjęcie przeglądowe operowanej części
kręgosłupa. Należy prawidłowo przygotować chorego do zdjęcia
kontrolnego.

▪ Rany po operacji kręgosłupa goją się z reguły nieco wolniej niż na dobrze
unaczynionej skórze głowy. W ranie operacyjnej może pojawić się
płynotok (płyn m-rdz). – świadczy to o nieszczelności worka oponowego -

Ryzyko infekcji rany pooperacyjnej -

▪ Rehabilitacja ruchowa.

POWIKŁANIA PŁUCNE

Ogólne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań u chorych leczonych
neurochirurgicznie:

• Zmniejszenie aktywności lub unieruchomienie w okresie
przedoperacyjnym

• Zabieg, leki stosowane podczas znieczulenia

• Ból pooperacyjny

• Unieruchomienie w okresie pooperacyjnym

Następstwa zabiegu i unieruchomienia:

• Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej (dolegliwości bólowe, osłabienie
mięśni oddechowych po znieczuleniu ogólnym).

• Osłabienie odruchu kaszlowego i/lub jego mała efektywność.

• Zaburzenia ruchów przepony (porażenie perystaltyki z wzdęciem
brzucha, mała efektywność tłoczni brzusznej, pozycja leżąca). Wynikiem
tych zaburzeń jest upośledzenie wentylacji płuc.

• Nasilenie katabolizmu jako następstwo urazu operacyjnego (ustrój
ukierunkowuje się na naprawę uszkodzeń kosztem całego ustroju,
ograniczony dowóz substancji odżywczych do ustroju).

• Osłabienie siły mięśniowej w wyniku unieruchomienia

• Wzrost aktywności układu krzepnięcia- zwiększenie ryzyka zakrzepicy
żylnej.

Osobnicze czynniki ryzyka rozwoju powikłań płucnych

• Wiek chorego (powyżej 60 r.ż.- wzrost ryzyka powikłań płucnych, już
powyżej 40 r.ż. wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo- zatorowych)

• Otyłość (upośledzenie ruchomości przepony, zaburzenia stosunku
perfuzji do wentylacji w pęcherzykach płucnych: przewaga perfuzji nad
wentylacją w szczytowych partiach płuc i odwrotny stosunek w partiach
przypodstawnych)

• Wady wrodzone i nabyte upośledzające ruchomość klatki piersiowej
(skoliozy, kifoskoliozy).

• Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna
mięśnia sercowego, choroby płuc, żylaki kończyn dolnych, choroby
neurologiczne).

• Palenie tytoniu (upośledzenie czynności nabłonka migawkowego oskrzeli,
zmniejszenie chemotaksji neutrofilów, przewlekłe zapalenie oskrzeli).

Ćwiczenia oddechowe:

- nauka toru oddychania przeponowego lub żebrowego w zależności od
planowanego zabiegu ( 3-4 powtórzenia w kilku seriach, wydech
przedłużony 2-3 dłuższy od wdechu)

- Nauka skutecznego kaszlu ( 3-4 kaszlnięcia następujące po sobie w
trakcie wydechu)

Drenaż ułożeniowy:

polega na przyjmowaniu przez pacjenta lub układaniu go przez personel
oddziału w pozycjach, sprzyjających ewakuacji zalegającej wydzieliny, przy
wykorzystaniu siły grawitacji . Zasadą drenażu jest takie ułożenie chorego,

aby drenowany segment płuca znajdował się zawsze powyżej wnęki. W
takiej pozycji wydzielina będzie spływała oskrzelem drenującym zajęty
segment płuca w kierunku oskrzela głównego. Klasycznym przykładem
takiego ułożenia jest pozycja Trendelenburga. Można zastosować 20-30 cm
podkładkę pod nogi łóżka lub sztywny wałek podkładany pod biodra
chorego, tak aby uzyskać 10-20 stopni uniesienia. Zabieg przeprowadza
się kilkakrotnie w ciągu dnia w zależności od ilości zalegającej wydzieliny i
stanu pacjenta. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi przeciętnie
15-20 minut. Drenaż powinien być poprzedzony zażyciem przez chorego
leku rozrzedzającego wydzielinę . W czasie drenażu stosuje się
oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny, wstrząsanie, ćwiczenia
efektywnego kaszlu. Przeciwwskazaniem do jego wykonania są: urazy
głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia, nieunormowane
nadciśnienie tętnicze, świeży zawał serca, krwawienie z przewodu
pokarmowego i dróg oddechowych, refluks żołądkowo-przełykowy.

Bardzo istotne znaczenie w rehabilitacji oddechowej chorych po zabiegach
operacyjnych ma oklepywanie klatki piersiowej. Powinno być ono
wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia u chorego znajdującego sie w
pozycji drenażowej. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy
do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Ręce należy układać
w kształcie łódki, tak aby wytworzyć podciśnienie na oklepywanej
powierzchni. Stosuje się szybkie naprzemienne ruchy w stawach
promieniowo-nadgarstkowych. Najczęściej oklepywanie trwa jednorazowo
kilka minut, następnie jest powtarzane w 2-3 seriach.

W celu ułatwienia rozprężenia tkanki płucnej po zabiegu chirurgicznym
stosuje się ćwiczenia natężonego wdechu przy użyciu specjalnych
aparatów-trenażerów np. Triflo

POWIKŁANIA WYNIKAJĄCE Z UNIERUCHOMIENIA

Hipokinezja dotyczy pacjentów przebywających na oddziałach szpitalnych
o różnej specjalności. Ze względu na ograniczone możliwości
rehabilitowania wszystkich potrzebujących chorych przez fizjoterapeutów
konieczna jest realizacja podstawowych zadań z zakresu profilaktyki i
rehabilitacji przez wykwalifikowany zespół pielęgniarski pracujący na
każdym oddziale szpitalnym.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w
sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych,
leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę
samodzielnie, bez zlecenia lekarza (DzU z listopada 2007 r.), jest ona

uprawniona do wykonywania samodzielnie, pod warunkiem odbycia kursu
specjalistycznego odpowiedniego dla wykonywanych działań,
następujących działań:

— prowadzenia rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom
wynikającym z unieruchomienia

— prowadzenia usprawniania ruchowego (siadanie, pionizacja, nauka
chodzenia, nauka samoobsługi);

— prowadzenia aktywizacji podopiecznych z wy

korzystaniem elementów

terapii zajęciowej

Zastosowanie rehabilitacji przyłóżkowej przez zespół pielęgniarski może
zmniejszyć negatywny wpływ unieruchomienia, polepszając proces zdrowienia i
stan ogólny chorego

Poniżej zostaną omówione wybrane najważniejsze zabiegi profilaktyczne.

1. Zapobieganie odleżynom i odparzeniom

Istotnym czynnikiem profilaktyki przeciwodleżynowej są działania zespołowe
(lekarz, pielęgniarka, rodzina), gdyż od tego zależą: dobry stan ogólny chorego,
jego pielęgnacja, edukacja, odpowiednie przygotowanie rodziny lub opiekunów.

Skuteczne zapobieganie polega na utrzymaniu ciała w czystości, zwłaszcza w
przypadku nietrzymania kału i moczu. Bardzo ważnym elementem jest
stosowanie częstej zmiany ułożenia ciała chorego co 2-3 godz. oraz
zastosowanie materacy zmiennociśnieniowych w celu zmniejszenia ucisku
tkanek. Leżąc na wznak, chory powinien w miarę możliwości leżeć płasko, ze
stopami podpartymi, ale nie opierając na nich ciężaru ciała, lub kończyny dolne
powinny być wyprostowane, z małym wałkiem pod kolanami i krążkami pod
stopami. Leżąc na boku, chory powinien mieć kończyny dolne zgięte pod kątem
około 20–30 stopni, z poduszką między kolanami i stopami.

Korzystną pozycją w przypadku braku przeciwwskazań jest leżenie na brzuchu,
wówczas kończyny górne powinny leżeć wzdłuż tułowia, a kończyny dolne
powinny być lekko odwiedzione, natomiast stopy powinny się znajdować poza
łóżkiem w pozycji pośredniej.

W procesie zapobiegania odleżynom wyróżnia się kilka elementów składowych:

— identyfikacja zagrożenia — należy ją przeprowadzić u każdego chorego
obejmowanego opieką związaną ze stopniem ryzyka występowania zmiany
chorobowej. Jedną ze skal służących ocenie zagrożenia odleżynami jest skala
Nortona. Jeżeli zagrożenie takie wystąpi, należy zastosować strategię
postępowania profilaktyczno-leczniczego;

— minimalizacja ucisku — dokonuje się jej poprzez zmiany pozycji ciała chorego;

— techniczne udogodnienia: wałki, kliny, poduszki w celu stabilizacji pozycji i
zabezpieczenia chore-

go przed zsunięciem się;

— specjalistyczne podkłady: materace przeciwodleżynowe — statyczne i
zmiennociśnieniowe. Materace statyczne rozkładają ciężar ciała na dużą
powierzchnię i służą zwiększeniu komfortu leczenia. Z materaców
zmiennociśnieniowych powinni korzystać wszyscy pacjenci unieruchomieni dłużej
niż2 godziny. Rolą materaca jest odciążenie ciała pacjenta, poprawa ukrwienia
tkanek oraz ich utlenie-nia; materace zmniejszają bóle spoczynkowe mięśni,
pozwalają na rzadszą zmianę ułożenia ciaław ramach terapii przeciwodleżynowej
chorych z powodu bólów podczaszmiany pozycji ciała.

2. Zapobieganie zanikom mięśniowym i kostnym

Najważniejszym czynnikiem profilaktyki zaników mięśniowych są ćwiczenia.
Umożliwiają one utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu, zapobiegają
powstawaniu przykurczów, zwyrodnieniu chrząstki stawowej. Wpływają również
na prawidłowe ukrwienie, odżywienie tkanek, zapobiegają obrzękom,
powikłaniom zakrzepowym — ułatwiają odpływ krwi zalegającej w tkankach, a
także dopływ krwi tętniczej bogatej w tlen i składniki odżywcze, przez co
poprawiają trofikę tkanek .

Ćwiczenia powinny być tak zaprogramowane, aby obejmowały wszystkie stawy i
grupy mięśniowe. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, leżący chory powinien kilka razy
dziennie wykonywać ćwiczenia ramion, kończyn dolnych i mięśni posturalnych
(prostowników grzbietu i mięśni brzucha). Przeszkolona pielęgniarka jest w stanie
nauczyć chorego ćwiczeń i dopilnować ich regularnego wykonywania.

W zależności od możliwości chorego i jego stanu ogólnego można stosować
następujące ćwiczenia:

— bierne — wykonywane przez pielęgniarkę bez udziału chorego (w pełnym
zakresie ruchu we wszystkich możliwych dla danego stawu płaszczyznach);

— czynne — wykonywane przez chorego na polecenie ćwiczącego, na przyklad
„proszę zgiąć nogi w

kolanach” (komenda powinna być prosta, łatwa do zrozumienia przez chorego);

— czynno-bierne — część ruchu wykonuje ćwiczący przy czynnym udziale
chorego;

— izometryczne — do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi bez wykonania
ruchu.

Ważnym elementem prowadzonej profilaktyki zaników mięśniowych i kostnych
(osteoporoza) jest pionizacja. Przygotowując chorych długo leżących do pierwszej
pionizacji w uzgodnieniu z lekarzem, należy pamiętać, aby zmiana ta nie była
zbyt gwałtowna. Wczesnym etapem przygotowań do pionizacji powinna być

nauka przewracania się na boki, przesuwania się, samodzielnego siadania
najpierw z podparciem, następnie bez, siadania ze spuszczonymi nogami.
Pierwsze sadzanie nie powinno trwać dłużej niż 10 minut. Następnym etapem jest
przechodzenie chorego z łóżka na krzesło oraz próby pionizacji przyłóżkowej. Przy
dobrej tolerancji wysiłkowej (kontrola tętna i ciśnienia

tętniczego) można rozpocząć naukę chodzenia polegającą na próbie wykonania
kilku kroków, a następnie na spacerze wokół łóżka. Spacery należy powoli
wydłużać pod kontrolą pielęgniarską. U osób znacznie osłabionych można
wykorzystać sprzęt ortopedyczny, podpórki dwukołowe, balkoniki, kule łokciowe.

3. Profilaktyka przykurczów

Profilaktyka przykurczów polega na codziennym kilkakrotnym (konieczna jest
więc edukacja rodziny) wykonywaniu ćwiczeń czynnych lub biernych
obejmujących wszystkie stawy kończyn dolnych oraz kończyn górnych, z
uwzględnieniem rąk i stóp (np. kilkakrotnie powtarzany ruch zgięcia i wyprostu w
stawach kolanowych). W przypadku istniejących przykurczów zgięciowych stawów
kolanowych można je obciążać , o ciężarze pozwalającym na częściową lub
całkowitą korekcję dysfunkcji. U pacjenta unieruchomionego najczęściej dochodzi
do zgięciowego ułożenia kończyn dolnych prowadzącego, bez stosowanej
profilaktyki, do trwałego przykurczu kończyn dolnych w pozycji tak zwanej
embrionalnej lub krzesełkowej, która w przypadku poprawy stanu ogólnego może
nawet uniemożliwić poruszanie się.

4. Powikłania zakrzepowo-zatorowe