Niezawodowa profilaktyka

poekspozycyjna

Weronika

Rymer

Aleksandra

Szymczak

Rekomendacje

Rekomendacje

•

Euro-NONOPEP Project Group: Proposed

recommendations for the management of HIV post-

exposure prophylaxis after sexual, injecting drug and

other exposures in Europe; Eurosurveillance 2004, 9



Euro-NONOPEP Project (project number 2000CVG4-022),

koordynacja – CEESCAT

(Center for Epidemiological Studies on HIV/AIDS of Catalonia)



Austria, Belgia, Grecja Niemcy, Słowenia, Wielka Brytania,

Włochy

•

Recommendations from the U.S. Department of

Health and Human Services: Antiretroviral

postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug

use, or other nonoccupational exposure to HIV in the
United States; MMWR 2005,54

Ekspozycja

Ekspozycja

pozazawodowa

pozazawodowa

•

Kontakt z materiałem zakaźnym,
mogący prowadzić do zakażenia
HIV, niezwiązany z pracą
zawodową.

EKSPOZYCJA

EKSPOZYCJA

POZAZAWODOWA

POZAZAWODOWA

KRYMINALNA

INCYDENTALNA

KRWIOPOCHODNA

SEKSUALNA

NARKOMANIA,

PROMISKUITYZM

Ekspozycja

Ekspozycja

pozazawodowa

pozazawodowa

•

INCYDENTALNA



seksualna



transfuzja



przypadkowe zakłucie („igła w parku”)



pomoc rannemu



narkomania

•

KRYMINALNA



gwałt



pedofilia



umyślne zakłucie

•

PROMISKUITYZM, NARKOMANIA

NONOPEP - Problemy

NONOPEP - Problemy

•

Czy stosować?

•

Kiedy stosować?

•

Jak stosować?

błona

śluzowa

komórki

dendrytyczn

e

ROZSIEW

regionalne

węzły

chłonne

pobudzone

limfocyty T

CD4

5 DNI

18 godzin

- 2 DNI

1 GODZINA

[Hu J i wsp. J Virol 2000]

[Hu J i wsp.: J Virol 2000,
Spira AI i wsp.: J Exp Med.
1996]

NONOPEP –

NONOPEP –

doświadczenia

doświadczenia

•

badania na zwierzętach

•

badania obserwacyjne

•

opisy przypadków

•

profilaktyka okołoporodowa

Badania na zwierzętach

Badania na zwierzętach

•

Otten RA i wsp.: Efficacy of
postexposure prophylaxis after
intravaginal exposure of pig-tailed
macaques to human-derived retrovirus
(human immunodeficiency virus type
2), J Virol 2000

1.

bez ARV –

wszystkie makaki zakażone

2.

TDF po 12 h

3.

TDF po 36 h

4.

TDF po 72 h –

1 (na 3) zakażony,

serokonwersja po 16 tygodniach

żaden nie

zakażony

}

Badania obserwacyjne

Badania obserwacyjne

•

Przezskórna ekspozycja zawodowa



zmniejszenie ryzyka zakażenia o ok.81%
po zastosowaniu AZT



zwiększenie ryzyka zakażenia HIV:
głębokie zakłucie, igła ze światłem,
widoczna krew na narzędziu, wysoka
wiremia u źródła zakażenia

•

Zmniejszenie ryzyka transmisji
wertykalnych przez zastosowanie AZT

Cardo DM i wsp., NEJM 199]

Badania obserwacyjne

Badania obserwacyjne

•

200 mężczyzn z grupy wysokiego
ryzyka (homo i biseksualiści)

•

AZT+3TC – starter na 4 dni +
instrukcja nPEP

•

WYNIKI:



92% - kontakty wysokiego ryzyka



grupa stosująca nPEP –
serokonwersja

0,7/100

osób vs

4,1/100

osób

Harrison LH, CROI 2000, CROI 2001

Badania obserwacyjne

Badania obserwacyjne

•

325 kobiet, kryminalna ekspozycja seksualna

•

ARV – przez 28 dni, rozpoczęcie do 72 h od
zdarzenia

(kryteria wykluczenia: czas >72h, źródło zakażenia HIV (-), zastosowanie
prezerwatywy)



AZT+3TC – bez uszkodzenia śluzówki



AZT+3TC+IDV – uszkodzenie śluzówki,
stosunek analny

•

WYNIKI:



grupa leczona n=180, bez serokonwersji



grupa nieleczona n=145, serokonwersja u
2,7%

Drezzet J, International Conference on HIV infection in woman and

children

Rio de Janeiro 2002

Badania obserwacyjne

Badania obserwacyjne

•

Kolumbia Brytyjska – nPEP u 590 osób,
bez serokonwersji

•

Rejestry 4 krajów (Austalia, Szwajcaria,
Francja, USA)



2000 przypadków ekspozycji pozazawodowych



350 – źródło zakażenia HIV(+)



nie stwierdzono serokonwersji



niskie ryzyko transmisji



brak części follow-up

Braisten P i wsp., IAS Conference of Pathogenesis and Treatement, Buenos Aires

2001

Opis przypadku

Opis przypadku

•

Transfuzja zakażonej krwi



czas włączenia PEP – po tygodniu



czas trwania PEP – 9 miesięcy



bez serokonwersji

Karzenstein TL, Ann Intern Med. 2000

PEP - NIEPOWODZENIA

PEP - NIEPOWODZENIA

•

Udokumentowano 1 seksualną i 21

zawodowych ekspozycji z

niepowodzeniem PEP



w ¾ przypadków stosowano monoterapię AZT



3 osoby – terapia co najmniej 3 lekowa,

zakażenie szczepem lekoopornym

•

Prawdopodobnie możliwy jest wpływ

stosowania nPEP na selekcję szczepów

lekoopornych.

Ryzyko zakażenia HIV*

Ryzyko zakażenia HIV*

TYP

EKSPOZYCJI

RYZYKO*

RYZYKO/10tys.

przypadkowe zakłucie

0,2-0,4 %

30

ekspozycja na błony

śluzowe

0,1 %

insertywny stosunek

waginalny

<0,1 %

5

insertywny stosunek

analny

<0,1 %

6,5

receptywny stosunek

waginalny

0,01-0,15 %

10

receptywny stosunek

analny

<3%

50

receptywny stosunek

oralny

0 do 0,4%

1

używanie sprzętu

narkomańskiego

0,7%

67

transfuzja

90-100%

9000

PRZYPADKOWE

PRZYPADKOWE

ZAKŁUCIA

ZAKŁUCIA

(„igła w parku”)

(„igła w parku”)

•

Ryzyko uzależnione od częstości

występowania HIV w populacji

•

Zazwyczaj sprzęt narkomański

•

Strzykawki używane do podania leków

pacjentom HIV(+) –

3,8% - wykrywane HIV-

RNA

•

Użyta igła z widoczną krwią:



HIV obecny w 8% po 21 dniach

(temp. pokojowa)



HIV obecny < 1% po 7 dniach

(temp. > pokojowej)

RichJD i wsp, AIDS 1998

Abdala N i wsp, Subst Use Misuse 2000

PEP vs nPEP

PEP vs nPEP

•

Ekspozycja
zawodowa



prawdopodobnie
mniejsze ryzyko
transmisji HIV



możliwe wcześniejsze
zastosowanie ART.



częściej znany status
źródła zakażenia



lepsza kontrola
osoby eksponowanej

•

Ekspozycja

pozazawodowa



prawdopodobnie

większe ryzyko

transmisji HIV



zazwyczaj późniejszy

czas wizyty baseline w

porównaniu z

ekspozycją zawodową



rzadziej znany status

serologiczny źródła

zakażenia



możliwa gorsza kontrola

osoby eksponowanej,

nie zgłoszenie się na

follow-up

Inne korzyści nPEP

Inne korzyści nPEP

•

Obserwacja 12 miesięczna od
baseline



liczba ryzykownych zachowań:



72% - zmniejszenie



14% - na tym samym poziomie



14% - wzrost



17% kwalifikowało się do kolejnego
cyklu nPEP

Martin JN, CROI 2001

NONOPEP

NONOPEP

•

Kiedy stosować?

Postępowanie

Postępowanie

(1/2)

(1/2)

•

osoba eksponowana



częstotliwość ryzykownych zachowań



badanie w kierunku zakażenia HIV

•

źródło zakażenia



ocena statusu serologicznego, o ile to możliwe



HIV (+):



historia leczenia (wszystkie schematy)



ostatni wynik VL



o ile możliwe – oznaczenia lekooporności



status nieznany



ryzykowne zachowania



populacja, z jakiej się wywodzi



wszystkie dodatkowe informacje umożliwiające zakwalifikowanie do
określonej grupy

Znaczenie wywiadu

Znaczenie wywiadu

(2/2)

(2/2)

•

ekspozycja



ekspozycja seksualna



rodzaj współżycia



stosunek insertywny/receptywny



zastosowanie prezerwatywy (czy nie doszło do

uszkodzenia)



współistniejące choroby, owrzodzenia



zakłucie



przypadkowe/zamierzone



rodzaj narzędzia



czy była widoczna krew



narkotyki – ile osób korzystało wspólnie ze sprzętu

•

czas od ekspozycji

–

do 72 godzin

do 72 godzin

•

ocena osoby, od której jest zbierany wywiad

Diagnostyka w kierunku

Diagnostyka w kierunku

HIV

HIV

•

uznane testy przesiewowe oparte na
oznaczeniu przeciwciał

•

oznaczenie antygenu p24 lub HIV-RNA
–
przy podejrzeniu wczesnej fazy
zakażenia

NONOPEP

NONOPEP

•

Jak stosować?

NONPEP – plan wizyt

NONPEP – plan wizyt

Badanie

Dzień 1

Tydzień 2

Tydzień 4-6

Miesiąc 3-6

HIV-Ab

tak

tak

tak

morfolog

ia

tak

tak

tak

kreatynina
aminotransfera
zy
cukier
amylaza

tak

tak

tak

Test
ciążowy

tak

badanie

lekarski

e

tak

tak

tak

tak

NONOPEP - dodatkowe

NONOPEP - dodatkowe

zagadnienia

zagadnienia

•

profilaktyka ciąży (Postinor)

•

profilaktyka tężca

•

profilaktyka HBV, HCV

•

STD

ZALECENIA EUROPEJSKIE

ZALECENIA EUROPEJSKIE

•

TERAPIA I RZUTU

:



2 NRTI + PI lub EFV



NRTI: AZT + 3TC lub d4T + ddI EC lub d4T + 3TC



PI: NFV lub IDV lub LPV/r



uwaga: ABC i NVP przeciwwskazane

•

TERAPIA II RZUTU



indywidualizacja w oparciu o wywiad i (o ile to

możliwe – testy lekooporności)



ABC warunkowo może być zastosowany

•

CIĘŻARNE

– przeciwwskazane AMP i EFV

ZALECENIA

ZALECENIA

AMERYKAŃSKIE

AMERYKAŃSKIE

•

LEKI I RZUTU:



schemat oparty o NNRTI:

EFV + (3TC lub FTC) + (AZT lub TDF)



schemat oparty o PI:

LPV/r + (3TC lub FTC) + AZT

•

LEKI II RZUTU:



schemat oparty o NNRTI:

EFV + (3TC lub FTC) + (ABC lub ddI lub d4T)



schemat oparty o PI:

ATV lub FPV lub IDV/r lub NFV lub SQV/r + (3TC lub FTC) + (AZT lub d4T lub
ABC lub ddI lub TDF)

LPV/r + (3TC lub FTC) + (d4T lub ABC lub ddI lub TDF)



schemat oparty o 3 NRTI:

ABC + 3TC + AZT

I KTO ZA TO

PŁACI?

Umowa nr... o realizację w roku 2005 programu

Umowa nr... o realizację w roku 2005 programu

polityki zdrowotnej pt. „leczenie

polityki zdrowotnej pt. „leczenie

antyretrowirusowe osob żyjących z wirusem HIV

antyretrowirusowe osob żyjących z wirusem HIV

w Polsce”.

w Polsce”.

•

Paragraf1, pkt.1: Zleceniodawca
zleca, a zleceniobiorca zobowiązuje
się (...):



Podawania leków antyretrowirusowych
osobom, które w związku z narażeniem
na zakażenie HIV w wyniku
wykonywanej pracy lub

wypadku

,

zakwalifikowane zostały do leczenia
antyretrowirusowego (...).

Koszt i dostępność leków

w Polsce

•

Combivir:



apteka: 2208,80 PLN



CK (IV/2005): 1450,00 PLN

•

Crixivan:



apteka: 2277,76 PLN



CK (VIII/2004): 1380,00

DOSTĘPNOŚĆ?.

DOSTĘPNOŚĆ?.

..

..

Farmakoekonomika

•

Pinkerton AD i wsp.: Cost-effectiveness of

chemioprophylaxis after occupational exposure

to HIV, Arch Intern Med 1997

•

Pinkerton AD i wsp.: Cost-effectiveness of

chemioprophylaxis following sexual exposure to

HIV, AIDS 1998



receptywny stosunek analny



receptywny stosunek waginalny, źródło

zakażenia HIV(+)

•

Braitstein P i wsp: IAS Conference on

Pathogenesis and Treatment, Buenos Aires 2001



Kolumbia Brytyjska - >50% nPEP

niepotrzebnych, bez wskazań w

rekomendacjach

PODSUMOWANIE,

PODSUMOWANIE,

WNIOSKI,

WNIOSKI,

POSTULATY

POSTULATY

1.

1.

•

Obecnie podobnie jak w wielu
krajach, tak i w Polsce brak jest
standardów postępowania w
przypadku niezawodowej
profilaktyki poekspozycyjnej.
Sprawia to, że postępowanie
lekarzy w podobnych przypadkach
znacznie się różni.

2.

2.

•

Wobec coraz większej liczby
zgłaszających się osób w celu interwencji
z powodu narażenia na zakażenie,
koniecznym wydaje się stworzenie
ogólnopolskich rekomendacji. Powinny
one uwzględniać oprócz schematów
terapeutycznych sposób diagnozowania,
czas trwania follow-up oraz
postępowanie w przypadku
serokonwersji, mimo zastosowania nPEP.

3.

3.

•

Wskazane jest stworzenie definicji

przypadków podlegających nPEP, grupy

wysokiego ryzyka, wypadku i innych

niezbędnych określeń w celu

jednoznaczności takich wytycznych.

•

Wydaje się również wskazanym

prowadzenie bazy danych takich

przypadków poprzez raportowanie do KC.



wgląd w sytuację w Polsce



zmiany trendów



planowanie profilaktyki – wskazanie grup

docelowych

4.

4.

•

Koniecznym jest pilne określenie
zasad płatności za badania i leki
oraz sposób dostarczania leków
pacjentom, którzy za nie płacą.

•

NONOPEP nie może być traktowane

NONOPEP nie może być traktowane

jako jeden z elementów ogólnej

jako jeden z elementów ogólnej

profilaktyki zakażenia HIV. Jego

profilaktyki zakażenia HIV. Jego

zadaniem jest minimalizacja

zadaniem jest minimalizacja

skutków ewentualnego zakażenia.

skutków ewentualnego zakażenia.

•

Nie jest zalecane stosowanie

osobom z grup wysokiego ryzyka.

W takich wypadkach wskazane jest

położenie nacisku na profilaktykę

przedekspozycyjną.

Rekomendacje

Rekomendacje

europejskie

europejskie

„Standarised recommendations have proved

useful for improving counselling and care to

HIV individuals. However, every country is free

to adapt these recommendations to its own

HIV infection epidemiological situations and its

own NONOPEP policies,

especially regarding

the indications named as „PEP is considered

”.

(...)
In any case, the final decision of NONOPEP

prescription must be made onthe basis of the

patient-physician relationship (...).
Finally, although it will be difficult to asses the

NONOPEP effectiveness,

a surveillance system

for the cases will be useful to describe and to

monitor NONOPEP practices in Europe

.”

•

01.04.01-25.03.03

•

1552 pacjentów, 14 krajów, 135 ośrodków

•

2/3-mężczyźni, średnia wieku 30 lat

•

średni czas do pierwszej konsultacji – 20

godzin

•

63,7% - ekspozycje seksualne, 25,8% -

zakłucia, 10,5%-inne

•

spośród ekspozycji seksualnych

najczęstsze to heteroseksualne, a wśród

zakłuć – przypadkowe zakłucia.Agresywne

zakłucia to 13,5%, a narkotyki 8,7%