PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ W NEUROCHORURGII - DZIAŁANIA PIELEGNIARSKIE
Nadciśnienie śródczaszkowe
U osób dorosłych czaszka stanowi rodzaj zamkniętego pudełka wysłanego opona twardą i zawierającego trzy składniki: płyn mózgowo-rdzeniowy, tkankę mózgowa i krew w naczyniach tętniczych i żylnych. Mózg jest niewrażliwy na ból, wrażliwa na ból jest opona twarda i naczynia krwionośne. Stąd ich napinanie, rozciąganie jakie powoduje wysokie ciśnienie śródczaszkowe powoduje ból głowy. Gdy ciśnienie narasta powoli występuje stopniowe spowolnienie i otępienie, zazwyczaj nie ma innych dolegliwości .
Gwałtowny wzrost ciśnienia wywołuje splątanie, utratę przytomności, poprzedzone niepokojem psycho - ruchowym. Pobudzenie przechodzi w senność i osłabienie oddziaływania na bodźce słowne. Potem występuje stan przedśpiączkowy, z zachowaniem reakcji na bodźce bólowe, następnie utrata przytomności z brakiem reakcji na bodźce bólowe.
Innym objawem jest obrzęk tarczy wzrokowego, w wyniku upośledzenia odpływu krwi unaczyniającej nerw wzrokowy, co jest związane z wysokim ciśnieniem panującym w jamie czaszki.
Zwolnienie tętna i wzrost ciśnienia tętniczego krwi - jest następstwem odruchowych zaburzeń w obrębie pnia mózgu, które mają na celu utrzymać prawidłowy dopływ krwi do mózgu mimo wysokiego ciśnienia w jamie czaszki ( co jest uchwytne tylko przy częstych pomiarach). Następnie ciśnienie krwi spada a wzrasta tętno i przyspiesza oddech ( w wyniku ucisku na pień mózgowy.
Dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do ucisku i naciągania nerwów czaszkowych kontrolujących szerokość źrenic i ich ruch. Do ucisku dochodzi w miejscu przejścia nerwów przez otwór w namiocie móżdżku. Źrenice rozszerzają się po stronie ucisku, a ich reakcja na światło ulega osłabieniu.
Sztywność odmóżdźeniowa - związana z uciskiem na pień mózgu, charakteryzuje się pojawienie się u chorego po zastosowaniu bodźca, ruchów wyprostnych kończyn górnych i dolnych, wycięciem głowy do tyłu oraz wystąpieniem szybkich i głębokich oddechów.
Przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
Obrzęk mózgu- Istotną cecha obrzękłej tkanki jest nadmierna zawartość cieczy, która gromadzi się w przestrzeniach pozakomórkowych i w samych komórkach. Przyczyną jest nadmiar krwi zarówno tętniczej jak i żylnej w obrębie jamy czaszki i nieprawidłowa przepuszczalność błon komórkowych. Wysokie stężenia dwutlenku węgla we krwi powoduje rozszerzenie tętniczek mózgu i zaleganie krwi w łożysku naczyniowym, co jest próbą, ze strony organizmu, dostarczenia tlenu do komórek mózgowych. Rozszerzenie tętniczek mózgowych prowadzi do obrzęku mózgu z następczym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.
Wzrost objętości płynu mózgowo- rdzeniowego - jest następstwem zaburzenia krążenia płynu. Zazwyczaj do utrudnienia dochodzi w najwęższym miejscu, gdzie komory boczne łączą się w komorę trzeci i w miejscu gdzie płyn wypływa z komory czwartej do przestrzeni podpajęczynówkowej, i w miejscu otworu w namiocie mózgu. Drogi przepływu mogą ulec zatkaniu przez skrzepy, w następstwie zakażenia, przez nowotwory. W tych przypadkach zaburzeń przepływu i wchłaniania, komory ulegają przepełnieniu.
Obecność guza , ropnia, torbieli i narastający krwiak - obecność guza lub krwiaka powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli guz zlokalizowany jest w tylnym dole czaszki wówczas wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołany jest obecnością guza jak i tworzącym się wodogłowiem.
Rola pielęgniarki
Monitorowanie i kontrola parametrów życiowych
Ocena stanu świadomości i stanu neurologicznego pacjenta
Obserwacja pracy serca na kardiomonitorze
Pomiar ciśnienia tętniczego w pierwszych 3-4 godz. Co 15 min.
Obserwacja źrenic
Obserwacja oddechu (częstość i głębokość)
Dokumentowanie stanu chorego - prowadzenie intensywnego nadzoru neurochirurgicznego
Właściwe ułożenie pacjenta w łóżku
pozycja na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-30 Stopni
Zapewnić drożność dróg oddechowych - ewakuowanie wydzieliny, zapobieganie zapadaniu się języka (rurki ustno-gardłowe, intubacja), unikać przygięcia głowy
Utrzymanie skutecznej akcji oddechowej
Kontrola diurezy - prowadzenie bilansu płynowego
Udział w farmakoterapii
Udział w diagnostyce
Ponowny krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka śródczaszkowego.
Krwawienie podpajęczynówkowe jest szczególnie groźne dla życia przez występowanie wielu różnych niebezpiecznych powikłań:
Ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego tętniaka.
Skurcz naczyniowy
Pokrwotoczne wodogłowie.
W przypadku krwawienia z tętniaka powstaje mechanizm obronny organizmu, polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje wstrzymanie krwawienia, lecz proces ten trwa krótko. Dlatego główny cel to leczenie operacyjne tętniaka (zaklipsowanie, embolizacja).
Współcześnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być przeprowadzona możliwie szybko - skraca się do minimum czas od wystąpienia krwotoku do operacji. Leczenie operacyjne tętniaka ma na celu zapobiec ponownym krwawieniom, (które mogą być śmiertelne) i powikłaniom.
Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia tętniaka i stanu chorego (np. duży obrzęk mózgu - trudne dojście do tętniaka).
Jeżeli chory nie jest operowany, obowiązuje bezwzględnie leżenie w łóżku (do 4-6 tygodni), nawadnianie, podawanie leków uspokajających, zapobiegających skurczowi naczyń, utrzymywanie ciśnienia tętniczego w granicach normy (leczenie zachowawcze).
Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:
1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego u chorego po krwotoku.
2. Udział w badaniach diagnostycznych - przygotowanie i opieka po.
3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR (obniżane, kiedy przekracza 220/120mmHg lub wg zaleceń lekarza), dokumentowanie parametrów. Nadciśnienie wzmaga ryzyko ponownego krwawienia.
4. Czuwanie nad stanem psychicznym - niepokój psychoruchowy - może przyczyniać się do wzrostu RR - środki sedatywne.
5. Obserwacja świadomości chorego, źrenic, układu oddechowego (nagła utrata świadomości, poszerzenie źrenicy).
6. Środki p/bólowe - unikać morfiny - depresyjne działanie na ośrodek oddechowy.
7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych - wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
8. Unikać w pierwszych dniach środków powodujących wypróżnienia.
9. Zapewnienie ciszy, spokoju.
10. Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta - ruchy czynne w łóżku może pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach w łóżku.
Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział jest wrażeniem złudnym i nie może uśpić czujności zespołu pielęgniarskiego.
Skurcz naczyniowy
Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji z rozpadających się krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (np. prostaglandyny) dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew do mózgu. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w miejscu niedokrwionym zawału mózgu. Objawy skurczu narastają powoli.
Objawy:
Najczęściej: pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia krwawienia (objawy mogą wystąpić też po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy pogorszenia świadomości.
Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:
W okresie zachowawczym, ale też pooperacyjnym ważną rolą pielęgniarki w zapobieganiu tego powikłania będzie obserwacja chorego.
Dzięki niej można rozpoznać wczesne, odwracalne fazy tego powikłania. Poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny przebieg choroby. Na to leczenie składa się:
Podawanie preparatu Nimodipiny (silnie rozszerza naczynia mózgowe).
Podaż dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie doprowadzić do nadmiernego zagęszczenia krwi, które sprzyja skrzepom.
Wodogłowie pokrwotoczne
Przyczyna:
Obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni, co powoduje zlepny proces wytwórczy tkanki łącznej i w następstwie zamykanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Wodogłowie pokrwotoczne może mieć przebieg:
- ostry i rozwinąć nawet kilka godzin po krwotoku (rzadziej),
- przewlekły: objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia i operacji (częściej).
Objawy:
- pogorszenie stanu świadomości.
- bóle głowy,
- nudności, wymioty.
Leczenie:
Założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób kontrolowany nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej, niekiedy cewnik drenujący układ komorowy jest wyprowadzany na zewnątrz.
Możliwe powikłania wszczepieniu układu zastawkowego:
Niepodjęcie przez zastawkę swojej funkcji.
Objawy: narastanie senności po operacji i skargi na bóle głowy.
Zespół przedrenowania (zbyt dużo wydrenowanego płynu, podciśnienie śródczaszkowe). Objawy: bóle głowy i zaburzenia przytomności z pobudzeniem i dyszeniem.
Postępowanie:
▪ Wyprowadzenie i zawiązanie fragmentu drenu.
▪ Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga w celu podniesienia ciśnienia
śródczaszkowego.
rola pielęgniarki:
- obserwacja pacjenta w kierunku w/w objawów,
- w przypadku cewnika drenującego układ komorowy wyprowadzonego na zewnątrz: obserwacja powłok skórnych nad miejscami, gdzie przebiega cewnik (tunel w tkance podskórnej szyi, klatki piersiowej i brzucha do wysokości pępka). Obrzęk może świadczyć o nieszczelności układu i wylewaniu się pod skórę płynu mózgowo-rdzeniowego.
Guz kąta mostowo-móżdżkowego
Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) - odpowiedzialne za prawidłowość odruchu połykania.
Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.
Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo - móżdżkowego:
● brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:
- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,
- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,
- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym
uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.
● zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):
- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do
zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika
żołądkowego i karmienia tą drogą.
Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:
Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.
Stosowanie łagodnych maści , stosowanie komory wilgotnej na noc lub wg wskazań, u pacjentów z niedomykanie powiek.
Założenie zgłębnika i pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.
U pacjentów karmionych doustnie przygotowanie pokarmu no odpowiedniej konsystencji. Nauka żucia pokarmu i połykania nieporażoną częścią jamy ustnej.
Higiena jamy ustnej, oczu.
Udział w fizykoterapii (stymulacja nerwów)
niedokrwienia mózgu - czynnikami sprzyjającymi powstaniu niedokrwiennego udaru mózgu jest długi czas zamknięcia naczynia, podeszły wiek chorych, ich zły stan kliniczny, wczesna operacja i długotrwałe zamknięcie naczynia w porównaniu z wielokrotnym krótszym jego
zamykaniem.
Operacje kręgosłupa:
▪ Po zabiegu wykonywane jest zdjęcie przeglądowe operowanej części kręgosłupa. Należy prawidłowo przygotować chorego do zdjęcia kontrolnego.
▪ Rany po operacji kręgosłupa goją się z reguły nieco wolniej niż na dobrze
unaczynionej skórze głowy. W ranie operacyjnej może pojawić się płynotok (płyn m-rdz). - świadczy to o nieszczelności worka oponowego -
Ryzyko infekcji rany pooperacyjnej - ……..
▪ Rehabilitacja ruchowa.
POWIKŁANIA PŁUCNE
Ogólne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań u chorych leczonych neurochirurgicznie:
• Zmniejszenie aktywności lub unieruchomienie w okresie przedoperacyjnym
• Zabieg, leki stosowane podczas znieczulenia
• Ból pooperacyjny
• Unieruchomienie w okresie pooperacyjnym
Następstwa zabiegu i unieruchomienia:
• Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej (dolegliwości bólowe, osłabienie mięśni oddechowych po znieczuleniu ogólnym).
• Osłabienie odruchu kaszlowego i/lub jego mała efektywność.
• Zaburzenia ruchów przepony (porażenie perystaltyki z wzdęciem brzucha, mała efektywność tłoczni brzusznej, pozycja leżąca). Wynikiem tych zaburzeń jest upośledzenie wentylacji płuc.
• Nasilenie katabolizmu jako następstwo urazu operacyjnego (ustrój ukierunkowuje się na naprawę uszkodzeń kosztem całego ustroju, ograniczony dowóz substancji odżywczych do ustroju).
• Osłabienie siły mięśniowej w wyniku unieruchomienia
• Wzrost aktywności układu krzepnięcia- zwiększenie ryzyka zakrzepicy żylnej.
Osobnicze czynniki ryzyka rozwoju powikłań płucnych
• Wiek chorego (powyżej 60 r.ż.- wzrost ryzyka powikłań płucnych, już powyżej 40 r.ż. wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo- zatorowych)
• Otyłość (upośledzenie ruchomości przepony, zaburzenia stosunku perfuzji do wentylacji w pęcherzykach płucnych: przewaga perfuzji nad wentylacją w szczytowych partiach płuc i odwrotny stosunek w partiach przypodstawnych)
• Wady wrodzone i nabyte upośledzające ruchomość klatki piersiowej (skoliozy, kifoskoliozy).
• Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, choroby płuc, żylaki kończyn dolnych, choroby neurologiczne).
• Palenie tytoniu (upośledzenie czynności nabłonka migawkowego oskrzeli, zmniejszenie chemotaksji neutrofilów, przewlekłe zapalenie oskrzeli).
Ćwiczenia oddechowe:
- nauka toru oddychania przeponowego lub żebrowego w zależności od planowanego zabiegu ( 3-4 powtórzenia w kilku seriach, wydech przedłużony 2-3 dłuższy od wdechu)
- Nauka skutecznego kaszlu ( 3-4 kaszlnięcia następujące po sobie w trakcie wydechu)
Drenaż ułożeniowy:
polega na przyjmowaniu przez pacjenta lub układaniu go przez personel oddziału w pozycjach, sprzyjających ewakuacji zalegającej wydzieliny, przy wykorzystaniu siły grawitacji . Zasadą drenażu jest takie ułożenie chorego, aby drenowany segment płuca znajdował się zawsze powyżej wnęki. W takiej pozycji wydzielina będzie spływała oskrzelem drenującym zajęty segment płuca w kierunku oskrzela głównego. Klasycznym przykładem takiego ułożenia jest pozycja Trendelenburga. Można zastosować 20-30 cm podkładkę pod nogi łóżka lub sztywny wałek podkładany pod biodra chorego, tak aby uzyskać 10-20 stopni uniesienia. Zabieg przeprowadza się kilkakrotnie w ciągu dnia w zależności od ilości zalegającej wydzieliny i stanu pacjenta. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi przeciętnie 15-20 minut. Drenaż powinien być poprzedzony zażyciem przez chorego leku rozrzedzającego wydzielinę . W czasie drenażu stosuje się oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny, wstrząsanie, ćwiczenia efektywnego kaszlu. Przeciwwskazaniem do jego wykonania są: urazy głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia, nieunormowane nadciśnienie tętnicze, świeży zawał serca, krwawienie z przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, refluks żołądkowo-przełykowy.
Bardzo istotne znaczenie w rehabilitacji oddechowej chorych po zabiegach operacyjnych ma oklepywanie klatki piersiowej. Powinno być ono wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia u chorego znajdującego sie w pozycji drenażowej. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Ręce należy układać w kształcie łódki, tak aby wytworzyć podciśnienie na oklepywanej powierzchni. Stosuje się szybkie naprzemienne ruchy w stawach promieniowo-nadgarstkowych. Najczęściej oklepywanie trwa jednorazowo kilka minut, następnie jest powtarzane w 2-3 seriach.
W celu ułatwienia rozprężenia tkanki płucnej po zabiegu chirurgicznym stosuje się ćwiczenia natężonego wdechu przy użyciu specjalnych aparatów-trenażerów np. Triflo
POWIKŁANIA WYNIKAJĄCE Z UNIERUCHOMIENIA
Hipokinezja dotyczy pacjentów przebywających na oddziałach szpitalnych o różnej specjalności. Ze względu na ograniczone możliwości rehabilitowania wszystkich potrzebujących chorych przez fizjoterapeutów konieczna jest realizacja podstawowych zadań z zakresu profilaktyki i rehabilitacji przez wykwalifikowany zespół pielęgniarski pracujący na każdym oddziale szpitalnym.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarza (DzU z listopada 2007 r.), jest ona uprawniona do wykonywania samodzielnie, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego odpowiedniego dla wykonywanych działań, następujących działań:
— prowadzenia rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z unieruchomienia
— prowadzenia usprawniania ruchowego (siadanie, pionizacja, nauka chodzenia, nauka samoobsługi);
— prowadzenia aktywizacji podopiecznych z wykorzystaniem elementów terapii zajęciowej
Zastosowanie rehabilitacji przyłóżkowej przez zespół pielęgniarski może zmniejszyć negatywny wpływ unieruchomienia, polepszając proces zdrowienia i stan ogólny chorego
Poniżej zostaną omówione wybrane najważniejsze zabiegi profilaktyczne.
1. Zapobieganie odleżynom i odparzeniom
Istotnym czynnikiem profilaktyki przeciwodleżynowej są działania zespołowe (lekarz, pielęgniarka, rodzina), gdyż od tego zależą: dobry stan ogólny chorego, jego pielęgnacja, edukacja, odpowiednie przygotowanie rodziny lub opiekunów.
Klinicznie odleżyna może mieć postać rumienia, owrzodzenia oraz suchej albo rozpływnej martwicy
w zależności od stopnia zaawansowania. W ocenie zmian odleżynowych można się posłużyć
jedną z klasyfikacji, na przykład 5-stopniową skalą według Torrance'a.
Stopnie odleżyn (wg skali Torrance'a):
I° — blednące zaczerwienienia — odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwie-
nienia);
II° — nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie naskórka);
III° — uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną;
IV° — uszkodzenie do tkanki tłuszczowej podskórnej;
V° — zaawansowana martwica (dochodzi do kości, tkanki mięśniowej) [21].
Skuteczne zapobieganie polega na utrzymaniu ciała w czystości, zwłaszcza w przypadku nietrzymania kału i moczu. Bardzo ważnym elementem jest stosowanie częstej zmiany ułożenia ciała chorego 6 razy dziennie oraz zastosowanie materacy zmiennociśnieniowych w celu zmniejszenia ucisku tkanek. Leżąc na wznak, chory powinien w miarę możliwości leżeć płasko, ze stopami podpartymi, ale nie opierając na nich ciężaru ciała, lub kończyny dolne powinny być wyprostowane, z wałkiem pod
kolanami i krążkami pod stopami. Leżąc na boku, chory powinien mieć kończyny dolne zgięte pod kątem około 20-30 stopni, z poduszką między kolanami i stopami.
Korzystną pozycją w przypadku braku przeciwwskazań jest leżenie na brzuchu, wówczas kończyny górne powinny leżeć wzdłuż tułowia, a kończyny dolne powinny być lekko odwiedzione, natomiast stopy powinny się znajdować poza łóżkiem w pozycji pośredniej.
W procesie zapobiegania odleżynom wyróżnia się kilka elementów składowych:
— identyfikacja zagrożenia — należy ją przeprowadzić u każdego chorego obejmowanego opieką związaną ze stopniem ryzyka występowania zmiany chorobowej. Jedną ze skal służących ocenie zagrożenia odleżynami jest skala Nortona. Jeżeli zagrożenie takie wystąpi, należy zastosować strategię postępowania profilaktyczno-leczniczego;
— minimalizacja ucisku — dokonuje się jej poprzez zmiany pozycji ciała chorego;
— techniczne udogodnienia: wałki, kliny, poduszki w celu stabilizacji pozycji i zabezpieczenia chore-
go przed zsunięciem się;
— specjalistyczne podkłady: materace przeciwodleżynowe — statyczne i zmiennociśnieniowe. Materace statyczne rozkładają ciężar ciała na dużą powierzchnię i służą zwiększeniu komfortu leczenia.
Z materaców zmiennociśnieniowych powinni korzystać wszyscy pacjenci unieruchomieni dłużej niż
2 godziny. Rolą materaca jest odciążenie ciała pacjenta, poprawa ukrwienia tkanek oraz ich utlenie-
nia; materace zmniejszają bóle spoczynkowe mięśni, pozwalają na rzadszą zmianę ułożenia ciała
w ramach terapii przeciwodleżynowej chorych z powodu bólów podczas
zmiany pozycji ciała.
2. Zapobieganie zanikom mięśniowym i kostnym
Najważniejszym czynnikiem profilaktyki zaników mięśniowych są ćwiczenia. Umożliwiają one utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu, zapobiegają powstawaniu przykurczów, zwyrodnieniu chrząstki stawowej. Wpływają również na prawidłowe ukrwienie, odżywienie tkanek, zapobiegają obrzękom, powikłaniom zakrzepowym — ułatwiają odpływ krwi zalegającej w tkankach, a także dopływ krwi tętniczej bogatej w tlen i składniki odżywcze, przez co poprawiają trofikę tkanek .
Ćwiczenia powinny być tak zaprogramowane, aby obejmowały wszystkie stawy i grupy mięśniowe. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, leżący chory powinien kilka razy dziennie wykonywać ćwiczenia ramion, kończyn dolnych i mięśni posturalnych (prostowników grzbietu i mięśni brzucha). Przeszkolona pielęgniarka jest w stanie nauczyć chorego ćwiczeń i dopilnować ich regularnego wykonywania.
W zależności od możliwości chorego i jego stanu ogólnego można stosować następujące ćwiczenia:
— bierne — wykonywane przez pielęgniarkę bez udziału chorego (w pełnym zakresie ruchu we wszystkich możliwych dla danego stawu płaszczyznach);
— czynne — wykonywane przez chorego na polecenie ćwiczącego, na przyklad „proszę zgiąć nogi w
kolanach” (komenda powinna być prosta, łatwa do zrozumienia przez chorego);
— czynno-bierne — część ruchu wykonuje ćwiczący przy czynnym udziale chorego;
— izometryczne — do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi bez wykonania ruchu.
Ważnym elementem prowadzonej profilaktyki zaników mięśniowych i kostnych (osteoporoza) jest pionizacja. Przygotowując chorych długo leżących do pierwszej pionizacji w uzgodnieniu z lekarzem, należy pamiętać, aby zmiana ta nie była zbyt gwałtowna. Wczesnym etapem przygotowań do pionizacji powinna być nauka przewracania się na boki, przesuwania się, samodzielnego siadania najpierw z podparciem, następnie bez, siadania ze spuszczonymi nogami. Pierwsze sadzanie nie powinno trwać dłużej niż 10 minut. Następnym etapem jest przechodzenie chorego z łóżka na krzesło oraz próby pionizacji przyłóżkowej. Przy dobrej tolerancji wysiłkowej (kontrola tętna i ciśnienia
tętniczego) można rozpocząć naukę chodzenia polegającą na próbie wykonania kilku kroków, a następnie na spacerze wokół łóżka. Spacery należy powoli wydłużać pod kontrolą pielęgniarską. U osób znacznie osłabionych można wykorzystać sprzęt ortopedyczny, podpórki dwukołowe, balkoniki, kule łokciowe.
3. Profilaktyka przykurczów
Profilaktyka przykurczów polega na codziennym kilkakrotnym (konieczna jest więc edukacja rodziny) wykonywaniu ćwiczeń czynnych lub biernych obejmujących wszystkie stawy kończyn dolnych oraz kończyn górnych, z uwzględnieniem rąk i stóp (np. kilkakrotnie powtarzany ruch zgięcia i wyprostu w stawach kolanowych). W przypadku istniejących przykurczów zgięciowych stawów kolanowych można je obciążać , o ciężarze pozwalającym na częściową lub całkowitą korekcję dysfunkcji. U pacjenta unieruchomionego najczęściej dochodzi do zgięciowego ułożenia kończyn dolnych prowadzącego, bez stosowanej profilaktyki, do trwałego przykurczu kończyn dolnych w pozycji tak zwanej embrionalnej lub krzesełkowej, która w przypadku poprawy stanu ogólnego może nawet uniemożliwić poruszanie się.
4. Powikłania zakrzepowo-zatorowe