Guz mózgu - pielęgnowanie pacjenta

Guz śródczaszkowy jest wynikiem wewnątrzczaszkowych procesów śródczaszkowych, wynikających z niekontrolowanego, patologicznego rozrostu komórek.

Nowotwory OUN stanowią u dorosłych 2,5-3% wszystkich zachorowań na nowotwory i ok. 3% zgonów. Najczęstsze nowotwory to:

• Guzy glejopochodne (45% wszystkich nowotworów OUN):

Gwiaździaki ( astrocytoma) - ok.15%, skąpodrzewiaki 8%

• Nowotwory nieglejopochodne - oponiaki 15%, nerwiaki i gruczolaki przysadki

• Przerzuty innych nowotworów do OUN

Lokalizacja guzów mózgu:

• Guzy półkul mózgowych - nadnamiotowe. Cechują się: padaczką wskazującą na umiejscowienie guza, niedowładem połowiczym, połowiczymi zaburzeniami czucia, ubytkami w polu widzenia, zaburzeniami mowy, brakiem zaburzeń ze strony nerwów czaszkowych, brak zaburzeń móżdżkowych, późno pojawia się ciasnota mózgowa

• Guzy tylno jamowe - podnamiotowe. Cechują się: objawami świadczącymi o uszkodzeniu nerwów czaszkowych, obecnością objawów móżdżkowych (zaburzenia równowagi, brak koordynacji ruchowej, oczopląs), wcześnie pojawiają się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, niedowład połowiczy po stronie przeciwnej, objawy oponowe

• Guzy wewnątrzkomorowe - cechują się nawracającym wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym ( gwałtowne bóle głowy, nudności, wymioty, zawroty głowy), niedużym niedowładem połowiczym. Guzy te prowadzą do zablokowania dróg odpływu płynu m-r, co wyraża się ostrym wodogłowiem wewnętrznym.

Guzy powstające w tkance mózgowej

• Glejaki - jako guzy pierwotne powstające z tkanki łącznej - gleju.

• Glejaki - przerzuty do mózgu - postają w różnych częściach ciała i drogą krwionośną dostają się do mózgu

• glejaki jako przerzuty do mózgu mogą rozwijać się w każdej części mózgu i rdzenia kręgowego.

• Glejaki - najczęściej mają charakter naciekowy, rozprzestrzeniają się szybko, penetrując zdrową tkankę mózgową.

• Nie jest możliwe dokładne usunięcie zmiany, ponieważ nie ma wyraźnej granicy między tkanką mózgową a tkanką nowotworową.

• Oponiaki -powstają z opony mózgu. Rosną powoli, zazwyczaj są twarde, włókniste, maja guzowatą, uwypukloną powierzchnię, wciskająca się w obręb mózgu.

• Mogą powodować przerost znajdującej się w pobliżu kości czaszki.

• Mogą ulec wznowie jeśli nie udało się guza usunąć w całości.

• Nerwiaki nerwu słuchowego - nerwiako - włókniaki rozwijają się w obrębie nerwu ósmego, czasami obejmują nerw piąty.

• Nerwiaki n. słuchowego powstają w kąta mostowo- móżdźkowego.

• Mają charakter łagodny, rosą powoli i osiągają duże rozmiary

• Pierwszym objawem może być pogorszenie słuchu, niedoczulica twarzy (naciekanie n. V), zaburzenia ruchu powiek po stronie zmiany chorobowej (naciekanie n.VII), zaburzenia równowagi i zaburzenia połykania

Gruczolak chromochłonny - niedoczynność płata przedniego

1. niedobór hormonu gonadotropowego (skóra blada, ścieńczała, K- przestają miesiączkować , przedwczesne przekwitanie, M -zanika zarost i tracą popęd

2. Niedobór hormonu tyreotropowego - powoduje zaparcia stolca, zatrzymanie wody w organizmie, spowolnienie większości czynności fizycznych i psychicznych.

3. Niedobór ACTH - niewydolność kory nadnerczy, zmniejszając odporność na zakażenia i osłabia reakcje w sytuacjach stresowychpłciowy)

Jeśli wielkość guza jest taka, że wydostaje się poza obszar siodła tureckiego, dochodzi do ucisku w miejscu skrzyżowania nerwów wzrokowych → zaburzenia widzenia.

Guz może wypełnić trzecią komorę powodując wodogłowie.

Gruczolaki produkujące hormon wzrostu - wywołują akromegalię u dorosłych (gigantyzm u dzieci ) - pogrubiona skóra, szerokie brwi, nos, czoło, bardzo duży język, szerokie dłonie typu łopatkowego, uczucie mrowienia rąk w nocy, objawy dodatkowe tj. nadciśnienie, niewydolność krążenia, zakażenia dróg oddechowych, cukrzyca

Guz powodujący zespół Cushinga - nadmiar kortyzonu we krwi - otyłość, twarz przybiera charakterystyczny wygląd - zaczerwieniona, nalana, u kobiet pojawia się zarost, kończyny dolne i górne cienkie, słabe, brzuch powiększony.

Nie wyrastają poza siodło tureckie, nie doprowadzaja do ucisku na nerwy wzrokowe - leczenie ma na celu wyrównanie zaburzeń hormonalnych.

Kostniaki - najczęściej umiejscawiają się w kości czołowej, rzadziej ciemieniowej.

Może być guzem pojedynczym lub mnogim, skóra nad nim jest przesuwalna

Powiększa się wolno, najczęściej stanowi problem kosmetyczny

Przyśpieszenie wzrostu jest wskazaniem do wycięcia guza wraz z płatem kostnym.

Leczenie guzów mózgu:

Postępowanie wstępne

• Sterydoterapia

• Leki blokujące receptor histaminowy H2

• Leczenie przeciwdrgawkowe (fenytoina lub

• depakina)

• Korekcja zaburzeń metabolicznych

• Gdy zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - mannitol i furosemid

Operacyjne (radykalne, chirurgiczne)

• Funkcja diagnostyczna - konieczność weryfikacji hist-patologicznej zmiany

• Funkcja paliatywna - usunięcie części guza łagodzi objawy kliniczne

• Zmniejszenie masy nowotworu poprawia jego ukrwienie i zwiększenie promieniowrażliwość guza. Wyjątkowo możliwe jest usunięcie nowotworu z marginesem zdrowej tkanki zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej

• Glejaki charakteryzują się bardzo rozległym naciekaniem sąsiadującej tkanki

• Sąsiedztwo ważnych czynnościowo struktur

• Standardem oceny doszczętności jest MR

• wczesne po zabiegu (do 24 godzin)

Podstawowymi wskazaniami do zabiegu są:

• wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

• zagrożenie wklinowaniem wynikające z przemieszczenia mózgu przez guz i obrzęk

• narastający deficyt neurologiczny spowodowany uciskiem i naciekaniem nowotworu Założenie zastawki komorowo - otrzewnowej lub endoskopowe przebicie dna komory III czy udrożnienie wodociągu mózgu jest postępowaniem z wyboru gdy nowotwór blokuje krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego powodując wodogłowie

• U chorych ze znacznym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego leczenie wodogłowia poprawia stan neurologiczny i komfort życia

Radioterapia

• Stereotaktyczna radiochirurgia (SRCH) i stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana

• (SRF) umożliwiają napromienianie ściśle określonej i niewielkiej objętości tkanki nerwowej (maksymalna średnica zmiany 3,5-4cm).

• Konieczność zastosowanie ramy stereotaktycznej i odpowiedniego przestrzennego układu odniesienia oraz dostosowanego komputerowego systemu planowania leczenia

• BRACHYTERAPIA - polega na wprowadzeniu do guza lub loży pooperacyjnej preparatów promieniotwórczych w celu uzyskania równomiernego rozkładu dawki w stosunkowo niewielkiej objętości (maksymalna średnica guza 5-6cm

chemioterapia

Ma ograniczone zastosowanie:

• niska chemiowrażliwość pierwotna

• obecność bariery krew -mózg

• neurotoksyczność niektórych leków cytotoksycznych

• niekorzystne interakcje z innymi lekami (np.

p/drgawkowymi)

.

Objawy są następstwem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, najczestsze to:

Bóle głowy jednostronne lub uogólnione - we wczesnym okresie bóle wiążą się z usytuowaniem guza. Są stałe lub trwają od kilku minut do kilku godzin, mogą towarzyszyć długotrwałej pozycji leżącej ( bóle nocne). W miare wzrostu guza mogą być się pulsujące. Opieka pielęgniarska polega na monitorowaniu dolegliwości i przeciwdziałaniem im.

Zaburzenia widzenia - tarcza zastoinowa nerwu wzrokowego, powoduje ograniczenia pola widzenia i osłabienie ostrości wzroku. Opieka pielęgniarska polega na zapobieganiu stanom zapalnym oka i pomocy w codziennych czynnościach, głównie przy przemieszczaniu się.

Zawroty głowy - choremu trudno zachować pozycje pionową stąd koniecznośc pomocy w czynnościach codziennych i stosowania udogodnień technicznych typu chodziki, balkoniki.

Nudności i wymioty - zadaniem pielęgniarki jest obserwowanie częstości wymiotów, utrzymanie higieny, zapobieganie zachłyśnięciu się treścią pokarmową, podanie na zlecenie lekarza środków p/wymiotnych.

Napady padaczkowe - pielęgniarka obserwuje i odnotowuje częstość, nasilenie, czas trwania, tendencje do nasilania czy zanikania a także zapewnia bezpieczeństwo pacjentowi w czasie napadu i podawanie leków p/padaczkowych.

Zaburzenia ruchowe - głównie to niedowład jednokończynowy lub połowiczy pojawiający się po przeciwnej stronie umiejscowienia guza. Działania pielęgniarki to: pomoc w wykonywaniu czynności codziennych, profilaktyka p/odleży nowa, rehabilitacja motoryczna, obserwowanie w kierunku narastania deficytów.

Zmiana usposobienia i zaburzenia procesów myślenia - zmiany emocjonalne, motywacyjne, osobowościowe, świadomości, pamięci orzz logicznego myślenia i kojarzenia. Zadaniem pielęgniarki jest pilnowanie i uspokajanie chorego w chwilach pobudzenia ( unieruchamianie chorego)

Zaburzenia mowy - afazja czyli utrata lub upośledzenie rozumienia lub artykułowania języka mówionego. Powodują trudności w komunikowaniu się z chorym, wymagają od pielęgniarki cierpliwości i zaangażowania w rehabilitację logopedyczna i szukanie sposobu komunikowania się z chorym.

Zaburzenia hormonalne - wzmożone ciśnienie śródczaszkowe jest przyczyną pogarszającego się stanu świadomości pacjenta, podwyższenia ciśnienia tętniczego, bradykardii i zaburzeń oddechowych.

Opieka nad pacjentem z procesem rozrostowym w OUN

• Rozpoznanie stanu ciężkości pacjenta - ocena stanu świadomości, dokonanie pomiarów podstawowych parametrów życiowych, ocena źrenic

• Ocena wydolności fizycznej - chory chodzący, z pomocą drugiej osoby, wymaga sprzętu rehabilitacyjnego, chory leżący

• Ocena stanu higienicznego, szczególnie skóry - otarcia, odparzenia, odleżyny

• Ocena odżywiania i nawodnienia pacjenta (przy stosowanie leków p/obrzękowych)

• Określenie deficytu samoopieki - czy pacjent wymaga pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i jakim zakresie

• Rozpoznanie stanu ciężkości pacjenta - ocena stanu świadomości, dokonanie pomiarów podstawowych parametrów życiowych, ocena źrenic

• Ocena wydolności fizycznej - chory chodzący, z pomocą drugiej osoby, wymaga sprzętu rehabilitacyjnego, chory leżący

• Ocena stanu higienicznego, szczególnie skóry - otarcia, odparzenia, odleżyny

• Ocena odżywiania i nawodnienia pacjenta (przy stosowanie leków p/obrzękowych)

• Określenie deficytu samoopieki - czy pacjent wymaga pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i jakim zakresie

obserwacja i ocena typowych objawów choroby

• Ocena bólu (umiejscowienie, charakter, objawy towarzyszące np. wymioty) - obserwowanie dolegliwości i przeciwdziałanie im.

• Zaburzenia chodu i zawroty głowy - wymagana jest pomoc pielęgniarki i stosowanie sprzętu i udogodnień technicznych.

• Nudności, wymioty - obserwowanie częstości, zapobieganie zachłyśnięciu, utrzymanie higieny, podawanie leków.

• Zaburzenia ruchowe (hemiplegia) - wymagana pomoc przy czynnościach codziennych, profilaktyka p/odleżynowa, rehabilitacja motoryczna i obserwacja w kierunku narastania deficytów neurologicznych.

• Zaburzenia czucia ( brak czucia) - kontrola ułożenia kończyny, profilaktyka p/odleżynowa

• Zaburzenia procesów myślowych (zmiany emocjonalne, osobowościowe, motywacyjne)- zadaniem pielęgniarki jest pilnowanie chorego, uspokajanie w chwilach agresji, unieruchomienie w łóżku, zapewnienie bezpieczeństwa

• Rozpoznanie stanu emocjonalnego - czy występuje lęk, jakie jest nastawienie do leczenia, hospitalizacji

• Zaburzenia wzroku - wymagana pomoc w czynnościach codziennych, w przemieszczaniu się i przeciwdziałanie stanom zapalnym oka

• Zaburzenia mowy - utrata komunikowania się z pacjentem wymaga cierpliwości od pielęgniarki i stosowania znaków pozawerbalnych

• Występowanie napadów padaczkowych - ocena częstości występowania, nasilenie, zakresu ciała jaki obejmują, czy napadom towarzyszy utrata przytomności, poprzedza aura. Zadaniem pielęgniarki jest zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi w czasie napadu, podanie leków p/padaczkowych

• Zatrzymanie lub nietrzymanie moczu i stolca - zadaniem pielęgniarki jest utrzymanie higieny okolic intymnych, założenie cewnika do pęcherza moczowego i odpowiednia pielęgnacja, zmiana pampersów.

Obserwacja pod kątem powikłań i podejmowanie działań zapobiegających

Zaburzenia ze strony ukł. Oddechowego

• Kontrola częstości i rytmu oddechu

• Wygodna pozycja do prowadzenia wydolnego oddechu

• Gimnastyka oddechowa

• Zapewnić drożność dróg oddechowych

• Dbać o nawilżenie błon śluzowych

Zaburzenia ze strony ukł. Krążenia

• Kontrola tętna, ciśnienia

• Ocena zabarwienia skóry, obecności obrzęków

Pobieranie badan (morfologia, układ krzepnięcia

Zaburzenia ze strony ukł. nerwowego

• Obserwacja świadomości

• Obserwacja w kierunku narastania objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• Obserwacja w kierunku wystąpienia napadów padaczkowych

• Obserwacja niedowładów, porażeń

• Obserwacja w kierunku pobudzenia psychoruchowego

Zaburzenia ze strony ukł. Pokarmowego

• Ocena pracy przewodu pokarmowego i możliwości przyjmowania pokarmów drogą doustną.

• Podawanie płynów i żywienia drogą pozajelitową

• Wyrównywanie niedoborów elektrolitowych i białkowych

• Zapobieganie odwodnieniu i przewodnieniu pacjenta

• Dbanie o regularne wypróżnienia

Zaburzenia ze strony ukł. Moczowego

• Wczesne wykrywanie odchyleń od normy (skąpomocz, bezmocz, wielomocz)

• Założenie cewnika Foley'a

• Prowadzenie działań profilaktycznych zapobiegających infekcjom dróg moczowych

• Prowadzenie bilansu wodnego

• Dolegliwości bólowe

• Zaburzenia powstałe w wyniku długotrwałego unieruchomienia

Opieka nad pacjentem z zaburzeniami mowy

• DYZARTERIA - upośledzenie tworzenia artykułowanych dźwięków, mowa zamazana, niewyraźna, pacjent używa właściwych słów i rozumie co się do niego mówi

• AFAZJA - zaburzenie manifestujące się niemożnością wyrażania myśli słowami lub niemożnością rozumienia mowy.

• Afazja całkowita

• Afazja sensoryczna (czuciowa) - upośledzenie odbioru mowy

• Afazja motoryczna (ruchowa)- upośledzenie wyrażania myśli, pacjent nie wymawia dźwięków

• Afazja amnestyczna (nominalna) - pacjent ma trudności w nazywaniu przedmiotów

• Nawiązanie pozytywnego kontaktu emocjonalnego z chorym, posługiwanie się prostymi zdaniami, powtarzanie przekazywanych informacji

• Utrzymanie kontaktu wzrokowego podczas rozmowy, mówienie powoli, wyraźne wymawianie wyrazów aby umożliwić odczytanie słów z ruchu warg. Starać się o uzyskanie potwierdzenia zrozumienia komunikatu. Posługiwanie się komunikacja pozawerbalną - gest, mimika.

• Wzbudzanie u pacjenta chęci do ćwiczeń, zachęcać do koncentrowania uwagi na stawianych przed pacjentem zadaniach.

• Zachęcanie chorego do mówienia ale nie wywieranie presji, czynnikiem wzmacniającym będzie dostrzeganie postępów w reedukacji mowy

• Nauczenie pacjenta ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy np. wysuwanie i chowanie języka, ssanie, wydmuchiwanie baniek mydlanych.

• Unikanie komunikatów tj. nakazywanie, ostrzeganie, wyrażanie dezaprobaty, okazywanie współczucia.

Opieka nad pacjentem z niedowładem

NIEDOWŁAD ( paresis) osłabienie siły mięśniowej, odznaczające się osłabieniem zakresu ruchu.

PORAŻENIE (plegia) całkowite zniesienie siły mięśniowej i niemożność wykonania ruchu czynnego kończyną.

HEMIPARESIS/HEMIPLEGIA -porażenie, niedowład połowiczy

• Pozyskanie pacjenta do współpracy

• Ocena zaburzeń ruchowych (deficytów, rodzaju i stopnia niedowładu)

• Nie wyręczanie w czynnościach, które pacjent może wykonać sam, podkreślać każde osiągnięcie

• Łóżko winno być ustawione tak aby zapewniało kontakt z chorym od strony niesprawnej

• Stolik ustawiony od strony niepełnosprawnej

• Chorzy leżący układani na boku chorym (stymulowanie tej strony)

• Pacjent zachęcany do aktywności z użyciem kończyn niepełnosprawnych

• Usprawnienie ruchowe rozpocząć od ćwiczenia prostych utraconych czynności

• Wszystkie czynności przy chorym powinny być inicjowane od strony niedowładnej

• Należy przestrzegać prawidłowej pozycji podczas leżenia, siedzenia, stania i chodzenia.

• Zachęcić pacjenta by gryzł pokarm najpierw strona porażoną (stymulowanie zgryzu)

Opieka nad pacjentem z niedowładem kończyn dolnych (paraplegią

• Paraplegia spowodowana chorobami o różnej etiologii - zapalenia rdzenia kręgowego, guzy rdzenia, choroby demielizacyjne.

• Uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym - porażenia spastyczne kk dolnych, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, zaburzenia funkcji zwieraczy.

• Uszkodzenia w odcinku stożka rdzenia - różnego stopnia niedowłady wiotkie kończyn, zaburzenia czucia i częściowe porażenie pęcherza.

• Uszkodzenia ogona końskiego - niedowłady lub porażenia wiotkie kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.

Rozpoznać stan chorego w zakresie dysfunkcji

• wydolności krążeniowo-oddechową

• wydolności ruchową kk dolnych, kk górnych

• Odczuwania bodźców dotykowych, bólu, temperatury

• Ocena skóry, ocena ryzyka rozwoju odleżyn

• Ocena wydolności pęcherza i perystaltyki jelit

• Ocena wydolności w zakresie samopoieki

Działania opiekuńcze

• Zmiana pozycji co 2 godz., nie narażać pacjenta na działanie sił dodatkowych

• Utrzymanie skóry w czystości, w szczególności okolicy krocza i szpary pośladkowej; nacieranie 2x dziennie skóry oliwką, kremem (2-20% spirytus)

• Stosowanie udogodnień ( materace, wałki), sucha pościel

• Ochrona pacjenta przed działaniem bodźców termicznych

• Dobór diety

• Dbanie o regularne wypróżnienia - w przypadku zaparć ( atonia jelit) - lewatywa, ręczne wydobycie stolca, następnie środki przeczyszczające

• Masaż zwieracza odbytu w celu opróżnienia jelit

• Pęcherz autonomiczny ( wiotki)- dochodzi do niekontrolowanego, niecałkowitego, samoistnego opróżniania pęcherza z dużym jego wypełnieniem, chory nie odczuwa parcia.

Przyczyną jest uszkodzenie neuronu dolnego (uszkodzenia ogona końskiego)

• Zatrzymanie moczu - pęcherz atoniczny- chory nie może oddać moczu mimo prawidłowego wytwarzania w nerkach i dużego wypełnienia pęcherza.

Przyczyną jest poprzeczne uszkodzenie rdzenia (uraz, krwotok, guz, ucisk), stan zapalny rdzenia,

Zapobieganie zakażeniu układu moczowego

• Niedopuszczenia do przepełnienia się worka

• Sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu drenującego

• Utrzymanie higieny okolicy płciowej pacjenta

• Dezynfekcja ujścia cewki moczowej - Octenisept

• zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne,

• odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)

• Okresowa kontrola układu moczowego ( badania moczu)

Opieka nad pacjentem z dysfagią

• Stosowanie w żywieniu sposobów i środków akceptowanych przez chorego

• Współpraca z dietetyczką i rodzina w celu dostarczenia różnych produktów

• Ustalić z chorym konsystencję pokarmów - papkowatej, pozbawionych kawałków mięsa i twardych jarzyn, kruszących się herbatników

• Podczas karmienia pozycja ustabilizowana , najlepiej pacjent uniesiony pod kątem 90°, aby nie dochodziło do wylewania się pokarmu z ust, głowę lekko obrócić w stronę zdrową i po tej stronie umieszczać jedzenie

• Podawać pokarmy małymi kęsami, bez przepełniania ust.

• Jeśli pacjent ma tendencje przetrzymywania pokarmu w ustach, poinstruować aby pomagał sobie palcem przed włożeniem kolejnej porcji pokarmu.

• Zapewnić odpowiednią ilość czasu na spokojne przyjęcie pokarmu

• Pokarmy podawać w małych ilościach, o temp. Ciała lub niższej o 2-3°, co 3-4 godz.

• Wykonanie toalety jamy ustnej 3-4 razy dziennie, płukanie ust Octenidolem.

• Wykluczenie potraw drażniących, ostrych.

• Eliminowanie czynników prowadzących do wymiotów.

Zasady postępowania podczas napadu drgawek

• Zachować spokój i opanowanie

• Usunąć pacjenta z niebezpiecznego miejsca, gdzie mógłby doznać urazu

• Nie otwierać zaciśniętych ust chorego, gdyż do przygryzienia języka dochodzi na początku napadu

• Ułożenie pacjenta w pozycji pośredniej (między leżeniem na plecach i na boku)

• Po ustąpieniu drgawek ułożenie w pozycji na boku, w celu ułatwienia oddychania, odpływu śliny, co zapobiega zachłyśnięciu

• Nie wykonywać sztucznego oddechu, gdyż zatrzymanie oddechu jest bardzo krótkie i nie stanowi zagrożenia dla życia

• Po napadzie pozostawić pacjenta w spokoju, nie wypytywać, chory jest zamroczony, zmęczony

• Obserwować pacjenta aż do czasu całkowitego ustąpienia drgawek

• Pozostać z pacjentem aż do czasu powrotu świadomości

• Obserwować parametry życiowe ( oddech, tętno, RR, świadomość)

• W przypadku wystąpienia automatyzmów ruchowych zalecane delikatne przytrzymanie chorego

• Farmakoterapia na zlecenie lekarza

Opieka nad pacjentem z niedomykalnością powiek po zabiegu NCH

---