Gruźlica skóry

Czynnik etiologiczny

• Mycobacterium tuberculosis Coch

• Mycobacterium leprae

• Mycobacterium bovis i inne

Taksonomia Mycobacterium w zależności od długości hodowli

1. wolnorosnące - patogenne (4-6 tyg.)

2. szybkorosnace - saprofityczne (1-2 tyg.)

3. wymagające do hodowli specjalnych warunków

30% społeczeństwa jest zakażonych prątkiem a u 7% rozwija się choroba (spowodowane spadkiem odporności organizmu)

Patogeneza

Źródłem zakażenia - nosiciel (prątkujący) lub chory.

Droga zakażenia

- pośrednia

- powietrzna

- kropelkowa (kaszel, śmiech, pocałunek)

Wrota zakażenia

- błony śluzowe

- droga inhalacyjna

 na błony śluzowe jamy ustnej  pęcherzyk płucny  interakcja z makrofagiem płucnym (7 dni) i dochodzi do sfagocytowania prątka albo do rozwoju choroby (7% w przpadku masywnej inwazji bądź osłabienia ustroju)  prątek wewnątrz kk. Fagocytujących  zakażenie nastepnych makrofagów  prątki dostają się do krwi  przeniesienie na inne narządy

Przebieg - 2 rodzaje

1. zakażenie zlokalizowane - płuca. Powstaje ognisko pierwotne w najlepiej upowietrznionych częściach płuc (podstawa) składające się z ziarniny gruźliczej + odczynu ze strony najbliższych węzłów chłonnych.

2. prosówka gruźlicza - poprzez naczynia krwionośne może dochodzić do przeniesienia prątków na inne narządy (przy spadku odporności organizmu)

W ognisku pierwotnym prątki mogą przetrwać nawet kilkanaście lat  osłabienie sił obronnych  ponowne namnażanie  choroba

• r eaktywacja procesu endogennego

• r einfekcja (nowe zakażenie) gruźlica popierwotna

Postulaty Kocha

1. Bakterioskopia  pobieramy wydzielinę  preparat bezpośredni  oglądanie (kwasooporny - nie odbarwia się prątek). W gruźlicy skóry ta metoda nie jest przydatna - prątki w skórze nie występują,nie mają warunków do życia, ponieważ:

• bardzo silny układ immunologiczny komórkowy

• bardzo dużo tkanki łącznej

• niższa temperatura (do rozwoju prątek potrzebuje warunków tlenowych i ucieplenia)

2. Hodowla na podłożu. W zależności od czasu hodowli podział na patogenne i niepatogenne. Wygląd hodowli jest charakterystyczny:

• typu R (szorstki) -

Praktycznie nie wykorzystywane.

3. Próba biologicznego zakażenia świnki morskiej. Prątek rozwijając się w skórze traci swoją zjadliwość.

4. Pobranie do badania histopatologicznego wycinka skóry  ziarnina (też w sarkoidozie, kile, grzybicach głębokich), o wyglądzie klasycznych gruzełków z martwicą serowaciejącą w środku (z rozpadających się makrofagów) - typ martwicy skrzepowej. Dookoła komórki olbrzymie Langhansa (przekształcone makrofagi), komórki nabłonkowate i nieswoiste komórki zapalne: limfocyty, makrofagi. Na obwodzie włókna tkanki łącznej. W preparacie skóry szukamy komórek nabłonkowatych.

5. Odczyn tuberkulinowy - podanie 2 j.m. oczyszczonych frakcji antygenowych prątka śródskórnie. Po 72 godzinach odczytanie próby  po średnicy nacieku.

• gdy odczyn 0,5mm - (-) próba tuberkulinowa, co może świadczyć o:

• nie było kontaktu z prątkiem gruźlicy

• utrata zdolności zwalczania antygenów prątka

Nie wyklucza ona gruźlicy

• 6 - 9mm - próba wątpliwa

• czekać i powtórzyć po miesiącu

• 10mm i więcej - próba dodatnia. Nie rozstrzyga o gruźlicy

• kontakt z gruźlicą

• prawidłowa odpowiedz na antygen

• powyżej 20mm - próba wybitnie dodatnia

• duże prawdopodobieństwo gruźlicy

Odczyn upodobnienia - zamiast nacieku gruźliczego zmiana skórna przypominająca zmianę gruźliczą

Odczyn ogniskowy - po 1, 2 dobach zmiany skórne ulegają pogorszeniu (zaczerwienienie, powiększenie)

Gruźlica pierwotna skóry

Organizm nie miał wcześniej kontaktu z gruźlicą. Występuje głównie u małych dzieci niezaszczepione  zakażenie prątkami  wtarcie w skórę  naciek  rozpad  owrzodzenie  objaw z najbliższych węzłów chłonnych. Obecnie występuje bardzo rzadko.

Gruźlica popierwotna skóry

Jako reaktywacja zakażenia wewnątrzpochodnego lub reinfekcja zakażenia zewnątrzpochodnego.

Podział gruźlic skóry

1. gruźlice właściwe skóry

• gruźlica wrzodziejąca pierwotna

• gruźlica toczniowa

• gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

• gruźlica rozpływna

• gruźlica brodawkująca

• gruźlica wrzodziejąca właściwa

2. tuberkulid

Gruźlica toczniowa najczęstsza

• bardzo przewlekła

• dotyczy skóry i błon śluzowych

• najczęściej zewnątrzpochodna

• dotyczy osób o dobrej odporności

Guzek brunatny o miękkiej spoistości, daje objaw diaskopii - nacisk szkiełkiem podstawowym na gruzełek zmienia jego kolor na kolor palonego cukru (wyciśnięcie naczyń) - podobnie w sarkoidozie. Normalnie barwa guzka zmieniona w stosunku do barwy tkanki otaczającej - w gruzełku brak naczyń.

Gruźlica toczniowa płaska

Występują liczne drobne guzki, zlewające się w ogniska, serowaciejące, a w środku wygojenie i powstawanie blizny nieostatecznej - na bliźnie mogą tworzyć się nowe gruzełki. Różnicować należy z toczniem

Gruźlica toczniowa

Powierzchnia guzka ulega hiperkeratotycznemu przerostowi, a ze szczelin sączy się treść ropna - guzki zlewają się.

Gruźlica toczniowa wrzodziejąca przerostowa

Guzki ulegają przerostowi i rozpadowi. Zmiany gruźlicze nie bolą.

Gruźlica toczniowa zniekształcająca

Prowadzi do niszczenia tkanek. Różnicujemy z sarkoidozą i DLE.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

Najczęściej zapaleniu ulegają węzły podżuchwowe, gdyż często prątki dostają się na migdałki (poprzez picie mleka zakażonego). Węzły miękkie  zlewanie  zrastanie się ze skórą  przetoki. Przebieg przewlekły z zaostrzeniem wiosna, jesień. Stan kliniczny dobry. Występuje u osób ze zwiększoną odpornością.

Gruźlica rozpływna

Współistnieje z innymi postaciami gruźlicy. Powstaje w okolicy przetoki. Guzek  przekształcenie w naciek  rozpad  gojenie się z pozostawieniem beleczkowatych, pozaciąganych blizn.

Gruźlica wrzodziejąca właściwa

Współistnieje z ciężkimi postaciami narządowymi, a lokalizacja uzależniona od pierwotnego usytuowania zmian. Cechy odrębne:

• guzek, ale występuje owrzodzenie (bardzo bolesne) na miękkiej podstawie - można wyhodować prątki.

Różnicowanie

• kiła

• wrzód miękki

Stan chorego ciężki.

Gruźlica brodawkująca

Najłagodniejsza z gruźlic skóry. Zakażenie zewnątrzpochodne występuje u osób chodzących boso poprzez skórę stóp. Grudka (nie guzek) położona na twardym podłożu  ustępowanie  blizna ostateczna. Nie towarzyszy gruźlica narządowa.

Tuberkulidy

Spowodowana wtórną alergizacją, hiperergicznym alergicznym odczynem na prątek. W wywiadzie przebyta gruźlica dobrze leczona. Dodatni objaw diaskopii i próba tuberkulinowa.

Podział

1. tuberkulid guzkowo-zgorzelinowy

2. rumień stwardniały

3. tuberkulid rozsiany prosówkowy twarzy

4. tuberkulid liszajowaty

Tuberkuloid guzkowo-zgorzelinowy

Guzek, czasem guz w tkance podskórnej o gładkiej powierzchni. Dosyć liczne, nie ulegające zlewaniu się. W centrum rozpad  martwica  owrzodzenie  biała blizna. Występuje:

• kolana

• łokcie

• twarz

Częściej chorują mężczyźni. Przebieg nawrotowy (nasilenie wiosna, jesień). Stan chorego dobry. Różnicowanie:

• guzkowe zapalenie tętnic

• niesztowica

Rumień stwardniały

Guz w tkance podskórnej. Skóra czerwona. Może dojść do wchłonięcia guza lub rozpadu i powstania owrzodzenia (podział na postać wrzodziejącą i niewrzodziejącą). Lokalizacja na zgięciowych powierzchniach kończyn. Częściej u chorują kobiety. Stan chorego dobry. (+) próba tuberkulinowa

Lupoid rozsiany prosówkowy twarzy

Zmiany na skórze twarzy  drobne guzki, rozsiane, b. liczne (podobny wygląd trądziku zwykłego i różowatego).

Towarzyszy ciężkim postaciom narządowym  uwolnienia prątka do krwi  występują zmiany powierzchniowe. Może występować (-) próba tuberkulinowa.

Tuberkuloid liszajowaty

Towarzyszy ciężkim postaciom gruźlicy u dziecka. Grudki występują na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Obecnie rzadko występuje.

Leczenie

Gruźlicę skóry leczy się tak samo jak gruźlicą narządową.

Zasady leczenia

1. leczenie swoiste - stosujemy leki przeciw prątkowe

2. leczymy conajmniej 2 lekami w tym jednym bakteriobójczym

3. musi być zachowany odpowiednio długi czas leczenia

Intensywne leczenie - 2 miesiące

• Izoniazyd - 5 mg/kg/24h

• Ryfampicyna

• Etambutol

• Pirazenemid

Leczenie wyjaławiające - 4-6 miesięcy 2 lekami

• Ryfampicyna

• Izoniazyd Ryfamiazyd (Ryfampicyna + Izoniazyd)

Leczenie testowe

Ryfamiazyd  2 miesiące  zmiany ustępują (świadczy o zakażeniu gruźlicą)  wprowadzamy następne dwa leki

Wyjątek gruźlica brodawkująca  wprowadzamy od razu 2 leki

W tuberkulidzie też 2 leki (gdy nie ma aktualnej gruźlicy) 4-6m.

Kryteria wyleczenia

• ustąpienie zmian

• brak typowej ziarniny

Gruźlica a HIV

Wirusy atakując komórki obronne (limf. T, monocyty..)  osłabiona możliwość odpowiedzi na przeciwciało

• b. często jako pierwotne

• lokalizacja pozapłucna

• reinfekcje (u zdrowych nie występują)

• gruźlica jako jedno z pierwszych zakażeń oportunistycznych

Leczenie: 5 leków - ¹/₂ roku