Jan Kowalski
ul. …………………..
00-000 ………………
tel.  [phone]

Rzecznik Ubezpieczonych
Al. Jerozolimskie 44
00–000 Warszawa

Wniosek o podjęcie interwencji
Uprzejmie proszę o podjęcie interwencji w sprawie przebiegu likwidacji szkody nr................., prowadzonej przez towarzystwo ubezpieczeniowe............Adres:.......................... Jest to szkoda likwidowana z ubezpieczenia OC komunikacyjnego sprawcy. Wyżej wymieniony zakład ubezpieczeń odmawia wypłacenia mi odszkodowania w wysokości wynikającej z kosztorysu sporządzonego przez rzeczoznawcę, działającego w jego imieniu, do momentu przedstawienia faktur dokumentujących wykonanie naprawy.
(Tu należy szczegółowo opisać cały dotychczasowy przebieg likwidacji wymienionej szkody, załączyć korespondencję prowadzoną z ubezpieczycielem, poinformować o tym, jakie roszczenia zostały dotychczas zaspokojone przez ubezpieczyciela, wskazać, dlaczego dotychczas wypłacona szkoda nie jest satysfakcjonująca itp.) 
Załączniki:
1.  ...................
2. ..................
(Uwaga! Osoba występująca w czyimś imieniu powinna dołączyć do skargi odpowiednie pełnomocnictwo).
.......................