Załącznik nr 1

WNIOSEK

o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej

Dyrektor

Zespołu Szkół Zawodowych w Wołowie

ul. Spacerowa 1

56-100 Wołów

1. Dane osobowe kandydata i rodziców

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1.	Imię/Imiona i nazwisko kandydata
2.	Data urodzenia kandydata
3.	PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.	Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata	Matki
		Ojca
5.	Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata	Kod pocztowy
		Miejscowość
		Ulica
		Numer domu /numer mieszkania
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej
		Ojca	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej
7.	Gimnazjum do którego uczęszcza/ukończył kandydat

2. Informacja o złożeniu wniosków o przyjecie kandydata do pierwszej klasy publicznych szkół ponadgimnazjalnych

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednej szkoły ponadgimnazjalnej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Kandydat może złożyć wniosek tylko do trzech szkół:

1. Pierwszy wybór ………………………………………………………………………………………………………………..….

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

2. Drugi wybór …………………………………………………………………………………………………………………...…..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..…

3. Trzeci wybór …………………………………………………………………………………………………………………..….

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej wg poniższych preferencji:

(wpisz wybrany przez siebie zawód wg preferencji)

Techniku	Nr preferencji		Zasadnicza Szkoła Zawodowa	Nr preferencji
technik budownictwa			kucharz
technik hotelarstwa			sprzedawca
technik obsługi turystycznej			mechanik pojazdów samochodowych
technik żywienia i usług gastronomicznych			murarz-tynkarz
kelner			inny (jaki?): ……………………………………………………

Wybieram języki obce: (język angielski, język niemiecki)

1. ……………………………………………………… - kontynuacja języka obcego obowiązkowego w gimnazjum

2. ………………………………………………………

Po uzyskaniu pozytywnej decyzji komisji rekrutacyjno kwalifikacyjnej zobowiązujemy się dostarczyć wymagane przez szkołę pozostałe dokumenty zgodnie z Art. 20t ust 2.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej.

Miejscowość, data Podpis rodzica/opiekuna Podpis kandydata

KANDYDAT WYPEŁNIA TYLKO PIERWSZĄ STRONĘ

(wypełnia komisja rekrutacyjna)

3. Dokumenty wymagane do przyjęcia:

	Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kształcenia w wybranym zawodzie
	Zaświadczenie od pracodawcy o zamiarze zawarcia umowy o pracę w celu nauki zawodu (w przypadku Zasadniczej Szkoły Zawodowej)
	2 zdjęcia (podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem)
	Oryginał lub kopia świadectwa ukończenia gimnazjum
	Oryginał lub kopia zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego
	Zaświadczenia o osiągnięciach ( olimpiady, konkursy)
	Orzeczenie lub opinia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej – jeśli kandydat takie posiada
	Karta zdrowia

4. Wyniki rekrutacji

Liczba uzyskanych punktów

d

egzamin – język polski
egzamin – historia i wiedza o społeczeństwie
egzamin - matematyka
egzamin – przedmioty przyrodnicze (biologia, geografia, fizyka, chemia)
egzamin – język obcy na poziomie podstawowym
suma punktów za oceny na świadectwie ukończenia gimnazjum z czterech przedmiotów branych pod uwagę podczas rekrutacji do szkoły
suma punktów za inne osiągnięcia (§3 ust.3 Zarządzenia Nr 5/2014 DKO)
Suma uzyskanych punktów

5. Dodatkowe preferencje zastosowane przy przyjęciu kandydata (art. 20f ust. 4 UoSO)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej

Szkolna Komisja Rekrutacyjno - Kwalifikacyjna postanowiła przyjąć / nie przyjąć* ucznia

....................................................... ................................................ ..................................

pieczęć szkoły ponadgimnazjalnej pieczęć i podpis dyrektora data

Wypełnia szkoła ponadgimnazjalna w przypadku negatywnej decyzji komisji kwalifikacyjnej

1. wpłynęło odwołanie ………………………………………………………………………………………………

2. decyzja po rozpatrzeniu odwołania ……………………………………………………………….……………….

3. odebrano dokumenty kandydata ………………………………………….……………………………………….

......................................................................

pieczęć szkoły

.................................................................... ….............................................................................

data i podpis osoby wydającej dokumenty data i podpis osoby odbierającej – rodzice/prawni opiekunowie

Termin składania podań: od 30 maja do 26 czerwca 2014 r.

Szczegółowych informacji udziela sekretariat

Zespołu Szkół Zawodowych w Wołowie 56-100 Wołów, ul. Spacerowa 1, tel. [phone]

www.zszwolow.edupage.org e-mail: [e-mail]