Staw biodrowy to jeden z najważniejszych stawów w całym narządzie ruchu. Rozpatrując anatomiczną budowę jego panewkę stanowi panewka kości miedniczej a głową stawową jest głowa kości udowej. W panewce znajdują się dwie powierzchnie – księżycowata, która tak naprawdę w gruncie rzeczy jest powierzchnią stawową gdyż to ona jest pokryta chrząstką szklistą oraz dół panewkowy stanowiący jakby uzupełnienie i nie będący pokryty chrząstką szklistą. Ze względu na to, że głowa stanowi w przybliżeniu i uproszczeniu ¾ powierzchni kuli jest to staw zaliczany do kulistych panewkowych. Dodatkowo staw stabilizują liczne i mocne więzadła oraz gruba i silna torebka stawowa. Wszystkie te czynniki powodują, że ruch zgięcia może wynieść około 80 stopni, a przy zgiętym kolanie 90. Zginanie do tyłu lub używając innej nomenklatury przeprost wynosi 15 stopni. Odwiedzenie sięga wartości 40 stopni, a ruch odwracania i nawracania to w kolejności 15 i 35 stopni. Należy jednak pamiętać, że wartości te są tylko orientacyjnymi gdyż każdy posiada osobniczo zmienny zakres ruchomości stawu, a zbyt intensywne ćwiczenia mogą doprowadzić nawet do hipermobilności jak pokazuje przykład akrobatyki sportowej.
Schorzenia stawu biodrowego są niezwykle często występującym zjawiskiem wśród Europejczyków. Nacisk na Europejczyków jest uzasadniony gdyż w krajach dalekiego wschodu zwyrodnienia tego stawu są rzadkością. Dochodzimy tutaj do przyczyny na której skupia się ten artykuł. Swoiste funkcjonalne ograniczenie zakresu ruchomości leży u podstawy zwyrodnień. W czynnościach dnia codziennego nie używamy stawu biodrowego w takim zakresie w jakim jest on anatomicznie przygotowany. Największy kąt zgięcia stawu to ten podczas jazdy samochodem. Japończycy stosując siad skrzyżny („turecki”) wprowadzają staw w końcowy i maksymalny zakres ruchu co pozwala na utrzymanie prawidłowej ruchomości i właściwe odżywanie chrząstki stawowej. W wysokouprzemysłowionej części Europy zwyrodnienie i konieczność takiej profilaktyki zauważamy zbyt późno, gdyż wtedy kiedy doszło już do ograniczenia rotacji lub występuje ból.
Przy dużych stanach zwyrodnieniowych i silnych dolegliwościach bólowych gdy fizykoterapia i kinezyterapia nie znajdują swojego zastosowania jedynym wyjściem jest endoproteza stawu – niezwykle skuteczny zabieg niwelujący niemal w 100% dolegliwości bólowe oraz umożliwiający z pewnymi ograniczeniami powrót do wszystkich czynności dnia codziennego.
Szeroki zakres możliwości wykonania zabiegu umożliwia dobranie właściwej metody zabiegowej do potrzeb pacjenta. W zależności od rozpoznania klinicznego można zastosować endoprotezę całkowitą lub częściową, cementową lub niecementową oraz w przypadku dobrego zachowania obu powierzchni stawowych kapoplastykę. Endoproteza częściowa i całkowita różni się elementami wymiany. W metodzie całkowitej wymianie podlega zarówno panewka jak i głowa kości udowej. Metoda częściowa polega na wymianie tylko jednego bardziej zajętego procesem chorobowym elementu. Endoproteza bezcementowa polega na mocowaniu do części kostnych poprzez wkręcenie ich do panewki i trzonu kości udowej. Powierzchnie endoprotezy są pokryte drobnymi porami pokrytymi hydroxyapatytet co z czasem daje zrośnięcie się protezy z kością. Endoproteza cementowa jest mocowana na specjalny klej zwany cementem.
Sama operacja nie jest jednak cudownym panaceum na powrót do pełnego funkcjonowania w życiu. Operacja to tylko jeden czynnik, a drugim równie ważnym jest rehabilitacja oraz przestrzeganie zasad terapeutycznych. Dobór metod rehabilitacji i powrotu do sprawności jest uzależniony od prowadzącego terapeuty. Niemniej głównym jej celem jest uzyskanie możliwie jak najbardziej zbliżonego do fizjologicznego zakresu ruchu (z wyjątkiem przywodzenia) oraz odzyskanie siły mięśniowej niezbędnej do stabilizacji protezy.
Dla większości pacjentów przed operacją lista ograniczeń jakich będą musieli przestrzegać wydaje się listą zakazów które wyeliminują ich z normalnego życia. Pozornie przed zapoznaniem się z możliwościami rehabilitacji nawet prozaiczna czynność jaką jest zakładanie skarpetki może nastręczyć trudności. Tutaj także istotna jest rola terapeuty by wyjaśnić po co są dane pomoce rehabilitacyjne oraz nauczyć pacjenta funkcjonowania z endoproteza tak, by zminimalizować ryzyko jej zwichnięcia.
Pozycja siedząca dla osób po endoprotezoplastyce nie powinna powodować mniejszego zgięcia kątowego w stawie niż 90 stopni. W tym celu na krzesło należy położyć poduszkę, książki lub cokolwiek spowoduje, że poziom wysokości będzie podniesiony. Ze względu na warunek kąta 90 stopni większość osób z endoprotezą powinno unikać siadania w miękkich fotelach i głębokich sofach. Związana z tym jest również niemożliwość schylania się do ziemi gdyż taka pozycja stwarza warunki do zwichnięcia protezy. Do podnoszenia przedmiotów z ziemi osoby powinny używać specjalnych „wysięgników” zakończonych chwytną rączką na końcu. Inną sytuacją gdzie należy używać pomocy ortopedycznej jest jazda samochodem, gdyż nie każdy fotel wyprofilowany jest w sposób zgodny z fizjologią i dostosowany do potrzeb osoby z endoprotezą. Inne ograniczenie dotyczy przywodzenia kończyny, czyli ruchu podobnego do zakładania nogi na nogę. Żeby uniknąć przypadkowego ruchu przywodzenia podczas snu na łóżko układa się trójkątne kliny z gąbki uniemożliwiające przywodzenie.
Pozornie trudne do przejścia ograniczenia przy dobrych umiejętnościach pedagogicznych terapeuty są możliwe do zastąpienia przez szereg innych czynności. Nawet jeśli nie mamy możliwości zakupu, bądź nie dysponujemy w danej chwili pomocami ortopedycznymi to podnoszenie przedmiotów z ziemi można dokonać poprzez klęknięcie. Zakładanie skarpetek czy obuwia może odbywać się poprzez zgięcie nogi w stawie kolanowym jak do pozycji przy rozciąganiu mięśnia czworogłowego.
Endoproteza stawu biodrowego to nie wyrok ani okaleczenie. To metoda umożliwiająca powrót do życia bez bólu. Analizując korzyści i wady tej metody te pierwsze zdecydowanie wysuwają się na przedni plan.

Wskazaniem do zabiegu wszczepienia endoprotezy jest taki stan bioder, przy którym inne metody terapeutyczne nie przynoszą rezultatu – tzn. gdy uporczywy ból w dużym stopniu ogranicza ruchomość i wpływa na jakość życia pacjenta. W zależności od stopnia destrukcji stawu oraz stanu ogólnego chorego lekarz ortopeda decyduje o rodzaju operacji – wybiera pomiędzy alloplastyką częściową – czyli wymianą części stawu, lub alloplastyką całkowitą – czyli wszczepieniem endoprotezy całego stawu.

 

Operacja to nie wszystko

Prawidłowo skonstruowana, dobrana i założona endoproteza – mimo iż ewidentnie poprawia jakość życia chorego, nie jest w stanie zastąpić naturalnego stawu. Bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie usprawniające, dzięki któremu endoproteza służy dłużej i lepiej. Szczególnie bezpośrednio w okresie pooperacyjnym konieczna jest wyjątkowa ochrona protezy przed zwichnięciem, a w związku z tym bardzo ważne jest odpowiednie ułożenie operowanej kończyny. Usprawniając pacjenta poprzez odpowiednią rehabilitację, należy dążyć do tego, aby uzyskać pełny zakres ruchów. W początkowym okresie chory nie może obciążać biodra, dlatego do chodzenia konieczne są kule łokciowe – najpierw dwie, a potem jedna po stronie przeciwnej do operowanego stawu. Przy endoprotezie cementowej już po 2–3 miesiącach pacjent może chodzić bez kul, a przy bezcementowej ten okres wydłuża się do 3–6 miesięcy.

W pracy omówiono możliwości i zasady ochrony stawu biodrowego u chorych operowanych metodą totalnej endoprotezoplastyki

WSTĘP

W Polskim piśmiennictwie specjalistycznym ukazały się zwłaszcza w ostatnim dziesięcioleciu liczne prace naukowe poświęcone totalnej endoprotezoplastyce stawów biodrowych (13, 16, 17, 18, 19, 20). W większości tych prac autorzy przedstawiają głównie aspekty chirurgiczne alloplastyki, poświęcając znacznie mniej uwagi problemom związanym z usprawnieniem pooperacyjną ochroną operowanego biodra (6, 10, 14). Praktyka kliniczna wykazała dowodnie, że trwałość pomyślnego wyniku totalnej endoprotezoplastyki zależy nie tylko od prawidłowego jej wykonania i trafnego doboru endoprotezy, ale także od właściwej ochrony operowania biodra. Dlatego w pracy tej podjęto próbę przypomnienia niektórych możliwości zarówno klinicznej, jak i mechanicznej ochrony stawu biodrowego po totalnej alloplastyce wykonywanej z różnych wskazań klinicznych, w tym szczególnie u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

UWAGI OGÓLNE

Gdy przed blisko trzydziestu laty oceniono pierwsze, wczesne wyniki po cementowych endoprotezoplastykach stawów biodrowych, zarówno chorzy, jak i lekarze byli nimi tak zafascynowani, że zaczęto reklamować tę operację jako nie tylko znoszącą ból i przywracającą w przeważającej liczbie przypadków prawidłową funkcję stawu, lecz również umożliwiającą uprawianie sportów, np. jazdę konną, grę w tenisa, a nawet narciarstwo. Niestety okazało się, że - upowszechniając taki pogląd - popełniono niezwykle poważny i brzemienny w skutki błąd. Stwierdzono bowiem niebawem, że endoprotezy poddane dużym obciążeniom ulegały wcześniej obluzowaniu niż tego samego rodzaju endoprotezy "użytkowane" oszczędnie. Również w następstwie nadmiernych i często powtarzających się przeciążeń stawu biodrowego dochodziło do powstawania zmęczeniowych złamań endoprotezy. Złamania takie pojawiały się najczęściej w obrębie trzpienia endoprotezy, osadzonego w kanale szpikowym trzonu kości udowej. Wymienione powikłania, wymagające skomplikowanej reoperacji, mogą stanowić uzasadnioną podstawę do podejmowania wszelkich działań profilaktycznych chroniących operowane stawy oraz eliminowania szkodliwych czynników, które mogłyby powodować lub przyspieszać procesy zarówno materiałowego zużycia sztucznego stawu, jak i jego obluzowania.


ZASADY OCHRONY SZTUCZNEGO STAWU

Ochronę endoprotezy - mającą na celu maksymalne wydłużenie okresu jej mechanicznego przetrwania i sprawnego funkcjonowania - można rozpatrywać w różnych aspektach. Z punktu widzenia praktyki klinicznej najistotniejsze znaczenie mają tego rodzaju działania ochronne, które uwzględniają takie uwarunkowania, jak:

* właściwe przygotowanie chorego do operacji,
* prawidłowa technika operacyjna,
* właściwe postępowanie we wczesnym okresie pooperacyjnym,
* odpowiednia ochrona operowanego stawu w odległym okresie po operacji,
* zapobieganie późnym powikłaniom infekcyjnym.

A. Postępowanie zapobiegawczo-ochronne przed operacją

Przed operacją, po wykluczeniu ogólnych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, przygotowanie chorego do operacji (alloplastyki biodra) polega m.in. na nauczaniu go właściwego posługiwania się kulami, odpowiednio do istniejących zmian w narządzie ruchu oraz występujących zaburzeń chodu. Umiejętność prawidłowego wykorzystania kul inwalidzkich w celu odciążenia stawu biodrowego ma istotne znaczenie w jego mechanicznej ochronie nie tylko we wczesnym, ale także w późniejszym okresie pooperacyjnym. U chorego z nadwagą ważny etap w przygotowaniu do endoprotezoplastyki stawu biodrowego stanowić też powinna skuteczna kuracja odchudzająca. W okresie poprzedzającym operację należy zlikwidować wszelkie istniejące ogniska zakażenia, które występują najczęściej w obrębie jamy ustnej (zęby zgorzelinowe, ropne migdałki), a także w drogach moczowych i zatokach obocznych nosa. U chorych z takimi zmianami endoprotezoplastykę stawów biodrowych można wykonać jedynie pod warunkiem całkowitego wyleczenia istniejących ognisk infekcyjnych. W zapobieganiu infekcjom rany operacyjnej ważną rolę odgrywają antybiotyki. Zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego jest szczególnie uzasadnione u chorych zaliczanych do grupy zwiększonego ryzyka (np. chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów, chorzy przyjmujący leki immunosupresyjne). W takich przypadkach podawanie antybiotyków należy rozpocząć już na kilka dni przed planowanym terminem operacji i stosować je aż do całkowitego zagojenia rany operacyjnej.

B. Czynności śródoperacyjne

Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazały, że odpowiednia technika operacyjna może zwiększyć trwałość połączenia endoprotezy z kością. Dlatego w przypadku alloplastyki cementowej technika operacyjna uwzględnić powinna bardzo dokładne przygotowanie łoża kostnego przeznaczonego do osadzenia endoprotezy. Oczyszczenie panewki i kanału szpikowego kości udowej z zalegającej krwi i resztek tkankowych stanowi bowiem jeden z ważniejszych warunków prawidłowego ustabilizowania endoprotezy za pośrednictwem cementu. Istotne znaczenie ma również właściwe przygotowanie cementu. Zbyt szybkie mieszanie jego składników (monomeru i polimeru) powoduje powstawanie w wytworzonej masie cementowej pęcherzyków powietrza, które zmniejszają mechaniczną wytrzymałość spolimeryzowanego cementu. Aby temu przeciwdziałać, wyprodukowano specjalną mieszalnicę cementu (firma Stryker), która zapewnia odsysanie powietrza z cementu w fazie mieszania jego składników. Cement powinien być równomiernie rozmieszczony wokół endoprotezy i szczelnie wypełniać kanał szpikowy w kości udowej. W miarę możliwości nie należy go mieszać z krwią, ponieważ przyspiesza to jego degradację. Cement nie powinien być wprowadzony do kanału szpikowego w kilku porcjach, lecz w jednej porcji. Umożliwiają to specjalne strzykawki, które zapewniają nie tylko jego właściwe wprowadzenie do wnętrza kanału, ale również dokładne jego wypełnienie. Zbyt głębokie wprowadzenie cementu do kanału szpikowego jest jednak niewskazane. Zapobiec można temu blokując na odpowiednim poziomie kanał szpikowy "korkiem" wytworzonym z kości gąbczastej, pobranej ze zresekowanej głowy kości udowej, lub posługując się specjalnie do tego celu przeznaczonym "korkiem" polietylenowym. Zgodnie z obowiązującymi obecnie poglądami, w czasie wykonywania cementowej alloplastyki stawu biodrowego posługiwać się należy wyłącznie nowoczesną techniką cementowania (1, 11, 12, 15), eliminując z praktyki klinicznej szeroko stosowaną technikę "palcową", polegającą na ręcznym wprowadzaniu cementu. W przypadku endoprotezoplastyki bezcementowej należy zawsze dążyć do pełnego pokrycia panewki endoprotezy przez tkankę kostną. Dobrać trzeba także odpowiednią średnicę implantowanej panewki oraz taki rozmiar trzpienia udowego, który zapewni maksymalny kontakt z wewnętrzną powierzchnią istoty korowej kości oraz mocne jego zakotwiczenie w kanale szpikowym. Umocowanie panewki endoprotezy pod właściwym kątem w stosunku do płaszczyzn - czołowej i strzałkowej oraz centralne osadzenie trzpienia udowego w kanale szpikowym jest w obu typach endoprotezoplastyki (cementowej i bezcementowej) istotnym czynnikiem warunkującym korzystne przenoszenie sił obciążających endoprotezę. W przypadku istnienia większych ubytków, zwłaszcza w panewkowej części stawu, lub zmian protruzyjnych, często występujących np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zachodzi konieczność zastosowania przeszczepów kostnych, najlepiej autogennych, uzyskanych z wyciętej głowy kości udowej (5, 6, 7, 8, 17). Użycie przeszczepów przyśpieszających konsolidację kostną wokół endoprotezy stanowi również ważny etap w postępowaniu chirurga, zabezpieczającym sprawne działanie sztucznego stawu i wpływającym korzystnie na okres mechanicznego "przeżycia" implantowanej endoprotezy.

C. Postępowanie we wczesnym okresie pooperacyjnym

Już bezpośrednio po zakończeniu operacji należy podjąć odpowiednie działania chroniące operowany staw biodrowy. Szczególną ostrożność trzeba zachować po operacji w czasie przenoszenia i transportu chorego z sali operacyjnej, poniewaz wskutek znieczulenia nie ma on jeszcze własnej kontroli nad kończyną. W tej sytuacji niewłaściwa pozycja kończyny, a zwłaszcza forsowne jej przywiedzenie połączone z rotacją zewnętrzną uda, spowodować może zwichnięcie w operowanym stawie a w przypadku znacznej osteoporozy (np. u chorych na r.z.s.) nawet jej złamanie. Ważną rolę ochronną odgrywa także ułożenie chorego na łóżku. Operowana kończyna powinna być ułożona w lekkim zgięciu w stawie biodrowym, wynoszącym ok 20* i odwiedzeniu o kąt około 30*. Należy również zabezpieczyć kończynę przed przypadkowym skręceniem na zewnątrz, ustawiając ją w tzw. położeniu pośrednim. Ułożenie operowanej kończyny w takiej pozycji, na odpowiedniej szynie, nie tylko chroni staw przed zwichnięciem w pierwszych godzinach po operacji, gdy działa jeszcze znieczulenie, lecz zapewnia również dogodne warunki gojenia tkanek. Jest to szczególnie istotne w odniesieniu do tych chorych, u których w czasie operacji dokonano odcięcia krętarzowego przyczepu mięśnia pośladkowego średniego, spełniającego w ustroju ważną rolę stabilizacyjną, stając się jedną z ważniejszych przyczyn przedwczesnego obluzowania endoprotezy. Dlatego chirurg wykonujący operację powinien korzystać z takiego dostępu chirurgicznego, który chroni lub w możliwie najmniejszym stopniu narusza ciągłość tego mięśnia (2, 3, 4, 15). Pionizację chorego i naukę chodzenia o kulach rozpoczyna się na ogół w trzecim względnie czwartym dniu po operacji. Termin podjęcia pionizacji i próby chodzenia trzeba jednak uzależnić od ogólnej kondycji chorego i warunków istniejących w obrębie operowanego biodra (5, 6, 7). U chorych na r.z.s. z utrwalonymi zmianami w obrębie rąk, umożliwiającymi mocny uchwyt kul, pionizację i naukę chodzenia prowadzić należy za pomocą balkoników zaopatrzonych w podpaszki. Chorzy operowani metodą bezcementowej endoprotezoplastyki w zasadzie nie powinni w czasie chodzenia o kulach obciążać operowanej kończyny przed upływem 6 tygodni od daty operacji. Na pełne obciążenie operowanego stawu można zezwolić takim chorym dopiero po 3-4 miesiącach od operacji i to wyłącznie po spełnieniu następujących warunków:

* bezbolesność operowanego biodra,
* dobry zakres ruchów w operowanym stawie,
* ujemny objaw Trendelenburga,
* prawidłowy obraz RTG operowanego biodra (6).

Po cementowej implantacji endoprotezy, w miarę odzyskiwania sprawności operowanej kończyny, chory może wcześniej rozpocząć jej częściowe obciążanie, starając się jednak przy tym przenosić większy ciężar na kule. Następuje to zwykle podczas drugiego lub trzeciego tygodnia po operacji. Podobnie jak po bezcementowej endoprotezoplastyce, również po cementowej implantacji endoprotezy obowiązywać powinien zakaz pełnego obciążania operowanej kończyny w ciągu 3-4 miesięcy, licząc od daty operacji. Ochrona operowanego stawu biodrowego musi być również uwzględniona podczas wykonywania ćwiczeń usprawniających. Najogólniej można stwierdzić, że wszelkie ćwiczenia wykonywane zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym - ukierunkowane zarówno na zwiększenie zakresu ruchów w operowanym stawie, jak i na wzmocnienie siły mięśniowej - nie mogą wyzwalać bólu i nie powinny wywierać niekorzystnego wpływu na stabilność endoprotezy osadzonej w wytworzonym łożu kostnym (6). Po wygojeniu się rany operacyjnej bardzo korzystną formę usprawnienia operowanego stawu stanowią ćwiczenia w basenie, prowadzone pod nadzorem kinezyterapeuty. Dużą wartość terapeutyczną mają także ćwiczenia bloczkowe wykonywane w odciążeniu kończyny. Unoszenie podczas ćwiczeń operowanej kończyny z wyprostowanym stawem kolanowym powinno być bezwzględnie zakazane z powodu bardzo niekorzystnych naprężeń powstających pomiędzy głową a panewką sztucznego stawu (9). Wielokrotne powtarzanie się takiej niekorzystnej sytuacji mechanicznej może zapoczątkować proces destabilizacji poszczególnych elementów endoprotezy.

D. Ochrona operowanego stawu w późniejszym okresie pooperacyjnym

Przed wyjściem ze szpitala do domu chory powinien w pełni opanować umiejętność prawidłowego posługiwania się kulami inwalidzkimi, co ma bardzo istotne znaczenie dla skutecznego odciążenia i ochrony operowanego stawu. W chwili opuszczenia szpitala chory musi być na ogół zdolny do samodzielnego chodzenia po schodach bez pomocy drugiej osoby, wykorzystując jedynie do tego celu kule inwalidzkie. Ochrona operowanego stawu, równoznaczna z ochroną implantowanej endoprotezy, musi być realizowana z całą konsekwencją także w warunkach życia domowego. Chory zdawać musi sobie sprawę z tego, że nawet najprostsze czynności życiowe wykonywane codziennie w warunkach domowych mogą łączyć sięz niekorzystnymi przeciążeniami operowanego stawu, co przy wielokrotnym ich powtarzaniu się wywierać będzie ujemny wpływ na przetrwanie endoprotezy. Na przykład, wstawanie z niskiego łóżka, krzesła czy sedesu zawsze wymaga zaangażowania znacznie zwiększonej siły, niekorzystnie oddziałującej na osadzoną w tkance kostnej endoprotezę. Dlatego sytuacji takich należy się wystrzegać, przed wszystkim w pierwszych miesiącach pooperacyjnych, gdy w otoczeniu endoprotezy zachodzi jeszcze proces konsolidacji tkanki kostnej. Występowaniu tego rodzaju niekorzystnych sytuacji można zapobiegać przez zainstalowanie w pomieszczeniach mieszkalnych prostych urządzeń pomocniczych lub przystosowanie istniejących w mieszkaniu mebli i urządzeń do indywidualnych potrzeb chorego. Bardzo celowe będzie np. podwyższenie mebli służących do odpoczynku lub pracy w pozycji siedzącej (łóżko, krzesła, fotele, stołki, ławy wypoczynkowe), a z urządzeń sanitarnych - przede wszystkim sedesu, przy którym powinny być zamontowane mocne uchwyty ułatwiające siadanie i wstawanie. Nawet przez wprowadzenie tak prostych zmian w domu chorego można skutecznie chronić sztuczny staw biodrowy przed nadmiernymi obciążeniami i przedwczesnym zużyciem endoprotezy. Ważną rolę w ochronie stawu biodrowego po endoprotezoplastyce odgrywają również takie czynniki, jak:

* utrzymanie masy ciała w granicach normy fizjologicznej,
* wystrzeganie się przy wykonywaniu zajęć domowych dźwigania ciężkich przedmiotów oraz długotrwałego stania i pracy w tej pozycji,
* unikanie pozycji kucznej oraz prowadzenie niektórych prac domowych w pozycji klęczącej (np. sprzątanie, mycie podłogi),
* posługiwanie się kulami lub laską w czasie chodzenia na większe odległości,
* unikanie chodzenia po schodach.


Istotną rolę w ochronie operowanego biodra spełniać mogą także nawet tak proste środki pomocnicze, jak szczypce służące do podnoszenia różnych przedmiotów z podłogi lub łyżka do obuwia z wydłużoną rączką. Posługiwanie się nimi eliminuje w znacznej mierze konieczność schylania się i związane z tym ruchem niekorzystne obciążenia operowanego stawu. Po zakończeniu leczenia szpitalnego wielu chorych operowanych metodą totalnej endoprotezoplastyki otrzymuje skierowanie do uzdrowiska w celu dalszego leczenia usprawniającego. W związku z tym w czasie kuracji uzdrowiskowej obowiązywać powinna również zasada maksymalnego oszczędzania i ochrony operowanego stawu. W uzdrowisku unikać należy stosowania zbyt intensywnych ćwiczeń, nadmiernie obciążających operowany staw biodrowy. Lekarz zlecający balneologiczne zabiegi usprawniające powinien pamiętać, że niewłaściwa kinezyterapia i nieodpowiednie zabiegi (np. gorące zabiegi borowinowe) mogą spowodować niekorzystne następstwa, z obluzowaniem endoprotezy włącznie. Na takie zagrożenia narażeni są zarówno chorzy z zaawansowaną osteoporozą (osteoporoza posteroidowa), jak i pacjenci po bezcementowej implantacji endoprotezy, skierowani do uzdrowiska w zbyt wczesnym okresie pooperacyjnym, gdy nie nastąpiła jeszcze całkowita konsolidacja tkanki kostnej w otoczeniu sztucznego stawu (6). Kliniczne obserwacje chorych na reumatoidalne zapalenie stawów operowanych metodą totalnej endoprotezoplastyki wykazały, że przewlekła steroidoterapia wywołująca osteoporozę może sprzyjać aspetycznym obluzowaniom endoprotezy. Dlatego, po pomyślnie przeprowadzonej endoprotezoplastyce (ustąpienie lub zmniejszenie bólu, poprawa funkcji ruchowo-podpórczej operowanej kończyny), powinno dążyć się do stopniowego zmniejszania dawki steroidów, a nawet całkowitego ich odstawienia.

E. Zapobieganie późnym powikłaniom infekcyjnym typu low grade infection

Skrócenie okresu "użytkowania" endoprotezy może nastąpić nie tylko w wyniku działania czynników mechanicznych, ale także infekcji rozwijających się bądź ze wczesnym okresie pooperacyjnym, bądź w okresie znacznie bardziej odległym, nierzadko nawet po kilku latach. O ile infekcja wczesna po zastosowaniu właściwego leczenia (chirurgicznego i farmakologicznego) nie zawsze doprowadza do obluzowania endoprotezy, o tyle infekcja późna (late low grade infection), mało podatna na leczenie prowadzi nieuchronnie do obluzowania sztucznego stawu oraz znacznych zniszczeń kostnych w jego sąsiedztwie. W przypadkach takich zachodzi najczęściej konieczność usunięcia całej endoprotezy i wytworzenia tzw. biodra wiszącego, co jest równoznaczne z poważnym upośledzeniem funkcji chodu. Infekcja późna, rozwijająca się w operowanym stawie biodrowym, jest najczęściej infekcją endogenną, powstającą jako ognisko przerzutowe, przeniesione drogą krwi z odległego nawet miejsca ustroju (zęby, migdałki, zatoki, nerki). Ochrona implantowanej endoprotezy polegać będzie w takich przypadkach na jak najwcześniejszym wykrywaniu wszelkiego rodzaju ognisk infekcyjnych i radykalnym ich likwidowaniu. Dlatego chorzy po totalnej endoprotezoplastyce stawów biodrowych, w tym zwłaszcza chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów leczenie przewlekle steroidami lub lekami immunosupresyjnymi, jako osoby szczególnie narażone na rozwój późnych infekcji, powinni zgłaszać się często na kontrolne badania lekarskie. Umożliwi to zarówno wczesne wykrycie utajonych ognisk zakażenia, jak i bardziej skuteczne ich leczenie.

UWAGI KOŃCOWE

Żadna, nawet najlepiej skonstruowna endoproteza nie jest w stanie zastąpić naturalnego stawu. Analogicznie, żaden z materiałów służących do budowy nowoczesnych endoprotez stawu biodrowego (cementowych i bezcementowych) nie może zagwarantować ani trwałości połączenia endoprotezy z podłożem kostnym, ani niezniszczalności materiałowej sztucznego stawu. Dlatego, niezależnie od typu endoprotezoplastyki, konieczna jest stała ochrona implantowanej endoprotezy. Ochrona ta - zapoczątkowana bezpośrednio po operacji - musi być kontynuowana nieprzerwanie w ciągu całego życia chorego, w przeciwnym wypadku nawet najbardziej korzystny wynik endoprotezoplastyki może ulec z biegiem czasu całkowitemu zniweczeniu. Pamiętać o tym powinni nie tylko lekarze i fizjoterapeuci, ale również chorzy leczeni operacyjnie metodą totalnej endoprotezoplastyki.

STRESZCZENIE

Trwałość wyniku totalnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego zależy nie tylko od trafnego wyboru endoprotezy i bezbłędnej techniki operacyjnej, ale również od właściwej ochrony operowanego stawu i oszczędnego "użytkowania" implantowanej endoprotezy w ciągu całego życia chorego. Autorzy omówili w pracy główne kierunki i zasady ochrony operowanego stawu oraz uzasadnili konieczność ich przestrzegania zarówno w szpitalu, jak i w okresie poszpitalnym.