Anatomia:

• Staw kulisty panewkowy, wieloosiowy

• Panewka utworzona przez kość miedniczną

• Głowa k. udowej stanowi wycinek 2/3 kuli i jest pokryta chrząstką szklistą o grubości 3 do 4 mm.

• Szyjka kości udowej ma średnicę znacznie mniejszą od głowy w celu zapewnienia optymalnej ruchomości i stabilności nawet przy głębokim posadowieniu głowy.

• Panewka posiada powierzchnię księżycowatą będącą miejscem kontaktu z głową k. udowej.

• Pogłębiona jest przez obrąbek stawowy

Unaczynienie:

• Tętnica okalająca udo przyśrodkowa i boczna (pierścień tętniczy)

• Pośladkowa dolna

• Pośladkowa górna

Unerwienie:

• Nerw udowy

• Nerw kulszowy

Biomechanika

• W obunożnym podporze staw obciążony jest połową masy tułowia (1/3 masy ciała)

• W fazie jednonożnego podporu obciążenie wzrasta do 4x całkowitej masy ciała

Zakresy ruchów stawu biodrowego(wyprost ok. 20^o):

• Pośladkowy wielki

• Pośladkowy średni

• Pośladkowy mały

• Przywodziciel wielki

• Półbłoniasty

• Dwugłowy uda

• Smukły

• Gruszkowaty

• Czworoboczny uda

• Zasłaniacz zewnętrzny

• Zasłaniacz wewnętrzny

Zgięcie(ok. 135^o):

• Biodrowo – lędźwiowy

• Prosty uda

• Przywodziciel wielki

• Przywodziciel krótki

• Pośladkowy średni

• Pośladkowy mały

• Krawiecki

• Napinacz powięzi szerokiej

• Przywodziciel krótki

Przywodzenie(ok. 30^o):

• Przywodziciel wielki

• Przywodziciel długi

• Przywodziciel krótki

• Pośladkowy wielki

• Półbłoniasty

• Smukły

• Dwugłowy uda

• Gruszkowaty

• Zasłaniacz zewnętrzny

• Zasłaniacz wewnętrzny

• Grzebieniowy

• Czworoboczny uda

• Biodrowo-lędźwiowy

Odwodzenie(ok. 50^o):

• Pośladkowy średni

• Pośladkowy mały

• Napinacz powięzi szerokiej

• Krawiecki

R. zewnętrzna(ok. 45^o):

• Gruszkowaty

• Zasłaniacz zewnętrzny

• Zasłaniacz wewnętrzny

• Czworoboczny uda

• Bliźniaczy górny

• Bliźniaczy dolny

• Przywodziciel wielki

• Przywodziciel długi

• Przywodziciel krótki

• Smukły

• Pośladkowy wielki

• Pośladkowy mały

• Pośladkowy średni

• Grzebieniowy

• Dwugłowy uda

• Krawiecki

• Biodrowo-lędźwiowy

R. wewnętrzna(ok. 40^o):

• pośladkowy mały

• pośladkowy średni

• napinacz powięzi szerokiej

• przywodziciel wielki

Chrząstka stawowa:

• Brak naczyń krwionośnych, limfatycznych i nerwów

• Brak reakcji zapalnej na uszkodzenie

• Duża elastyczność i wytrzymałość

• Odporna na tarcie

• Odżywienie za pośrednictwem dyfuzji

Budowa chrząstki

• Chondrocyty

• Macierz pozakomórkowa (decyduje o właściwościach)

  • Woda (60-80% masy)

  • Kolagen typu II

  • Proteoglikany

Zdrowy staw i powierzchnia stawowa

Badanie kliniczne

• Wywiad

  • Chronologia wydarzeń i objawów

  • Przyczyna

  • Dotychczasowe leczenie

  • Oczekiwania pacjenta

• Badanie kliniczne

  • Oglądanie : od wejścia pacjenta

  • Symetria

  • Oś kończyny

  • Zmiany skórne, blizny

  • Zaniki mięśniowe

  • przykurcze

• Badanie kliniczne

  • Palpacja = doświadczenie

  • Wrażliwość tkanek

  • Temperatura ciała

  • Stopień napięcia mięśni, ścięgien

  • Ocena bólu (poziom, charakter, kiedy występuje)

  • Pomiary

Testy kliniczne:

• Test Thomasa

  • Pozwala na wykrycie i ocenę przykurczu zgięciowego stawu biodrowego

• Test Anvila

  • P.w.- leżenie tyłem, kd wyprostowane.

  • Wykonanie- Badający ręką lekko unosi wyprostowaną kd, a drugą ręką osiowo uderza pięścią w piętę.

  • Wynik- ból w pachwinie bądź w udzie w pobliżu stawu świadczy o chorobie biodra, u pacjentów z endoprotezami ból świadczy o obluzowaniu protezy

• Test bólu przy pchnięciu w osi uda:

  • P.w.- jak w t. Anvila

  • Wykonanie- Badaną kd zginamy w st. kolanowym i rotujemy zewnętrznie w st. biodrowym. Kostka boczna zgiętej kd leży nad rzepką drugiej kd. Badający obiema rękami obejmuje dystalną część uda i popycha ją w kierunku osiowym.

  • Taki ruch zwiększa nacisk w stawie biodrowym i chorej miednicy

  • Wynik- jak w t. Anvila

• Objaw Drehmanna

  • P.w.- leżenie tyłem

  • Wykonanie- badający chwyta kd za stopę oraz na wysokości st. kolanowego i wykonuje jego zgięcie.

  • Jeżeli podczas zgięcia narasta rotacja zewnętrzna kd w biodrze świadczy to o pojawiającym się schorzeniu.

  • U młodych- złuszczenie głowy k. udowej.

  • U starszych- zwyrodnienia i zapalenia stawu biodrowego

• Objaw Trendelenburga-Duchenne’a

  • P.w.- stojąca

  • Ruch-pacjentowi poleca się unieść zgiętą kd

  • Wynik- opadanie miednicy po stronie odciążonej (objaw Trendelenburga) i pochylenie tułowia w kierunku kończyny podporowej (objaw Duchenne’a) świadczą o upośledzonej funkcji mięśnia pośladkowego średniego i małego.

• Test Patricka

  • Cel-test oceny zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego i zmian w stawie biodrowym

  • P.w. – leżenie tyłem

  • Ruch- zgiąć1 kd w stawie kolanowym, kostka boczna kończyny zgiętej leży nad rzepką drugiej kończyny

  • Wynik-w warunkach fizjologicznych zgięty staw kolanowy dotyka kozetki, przy zmianach ograniczone jest odwodzenie, ból w okolicy pachwiny

Długość mięśni znamionowych:

• prosty uda - Norma długości: przy zgięciu 140° w stawie kolanowym odczuwalne delikatne rozciąganie z przodu uda.

• Biodrowo-lędźwiowy - Norma: kolano poniżej biodra (15°).

• Grupa kulszowo-goleniowa - Norma: przy zgięciu 90° w stawie biodrowym delikatne uczucie rozciągania pod kolanem lub z tyłu uda.

• Napinacz powięzi szerokiej - Norma: przy przywiedzeniu 30° w stawie biodrowym możliwe delikatne rozciąganie po bocznej stronie uda (fazowy).

• Pośladkowy średni - Norma: przy przywiedzeniu 30° w stawie biodrowym możliwe delikatne rozciąganie po bocznej stronie uda (fazowy).

• Rotatory wewnętrzne - Norma: przy rotacji 45° wewnętrznej w stawie biodrowym delikatne uczucie rozciągania na tylno – górnej powierzchni krętarza wielkiego.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego

W 1995 roku Keuttner i Goldberg określili, że choroba zwyrodnieniowa to wynik biologicznych i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej – chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. (…) Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych.

Zmiany makroskopowe:

• Uszkodzenia chrząstki stawowej

• Pogrubienie i sklerotyzacja podchrzęstnej warstwy kości

• Osteofity

• Torbiele kostne

• Objawy zapalenia stawu

• Wolne ciała chrzęstno-kostne w stawie

Zmiany mikroskopowe:

• Chondromalacja

• Ogniska wzmożonego metabolizmu kostnego- powstawanie osteofitów

• Wzrost a później spadek ilości chondrocytów

• Pogrubienie podchrzęstnej warstwy kości

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

• Przedwczesne zużycie i zwyrodnienie tkanek tworzących staw

• Zmiany patologiczne zachodzące w chrząstce stawowej

• Stała progresja zmian patologicznych

• Prowadzi do inwalidztwa

• Rozpowszechniona wsród ludzi średniego i starszego wieku

• niejednolite przyczyny

Objawy

• Ból przy obciążaniu kończyny ( pachwina, pośladek, kolano, przednio-przyśrodkowa lub przednio boczna powierzchnia uda)

• Ograniczenie ruchomości, szczególnie wyprostu i rotacji wewnętrznej (wzorzec torebkowy)

• Sztywność po okresie bezruchu

• Bóle nocne

Objawy radiologiczne

• Zwężenie szpary stawowej

• Zagęszczenie struktury kostnej

• Torbiele kostne

• Wyrośla kostne

• Grzybowate zniekształcenia głowy kości udowej

• Zdwojenie dna panewki

• Pozorne skrócenie szyjki kości udowej

Przyczyny:

• Idiopatyczna –różne teorie : genetyczna, autoimmunologiczna, stresowa (podwyższone napięcie mięśni)

• Podysplastyczna

• Z powodu jałowej martwicy głowy k. udowej

• Pourazowa

• Choroby układowe: RZS

Kolejność zmian patologicznych w chorobie zwyrodnieniowej

• Utrata gładkości powierzchni

• Zmniejszenie grubości chrząstki

• Stymulacja chondrocytów – pojawienie się blizn

• Głębokie ubytki sięgające kości podchrzęstnej

• Zmiany w kości podchrzęstnej – zwiększone unaczynienie, złamania beleczek, pogrubienie

• Tworzenie wyrośli kostnych

• Zaniki mięśni

Leczenie zachowawcze

• Zmniejszenie aktywności- negatywne skutki

• Farmakoterapia (paracetamol, NLPZ, dostawowe iniekcje sterydów, podawanie subst. zawierających kwas hialuronowy )

• Fizjoterapia

Cele fizjoterapii

• Odtworzenie zakresu ruchu i jego utrzymanie

• Odżywienie i odciążenie powierzchni stawowej

• Usunięcie bólu

• Poprawa chodu

Leczenie operacyjne

• endoproteza cementowa całkowita (trzpień z główką i panewka stawowa), stosowana u pacjentów po 65 roku życia; jej trwałość to ok. 10-15 lat

• endoproteza cementowa połowicza (sam trzpień z główką; bez panewki stawowej); stosowana u pacjentów między 70 a 75 rokiem życia np. Austin – Moore`a lub Thompsona; jej trwałość to ok. 5-7 lat

• endoproteza bezcementowa całkowita (trzpień z główką i panewka stawowa z wkładem polietylenowym, metalowym, lub ceramicznym), stosowana u pacjentów do 65 roku życia; jej trwałość to ok. 25 lat

• endoproteza hybrydowa, w której jeden element endoprotezy osadzany jest na cemencie (trzpień), a drugi mocowany techniką bezcementową (panewka).

Korzyści z operacji

• Zniesienie bólu

• Odzyskanie prawidłowego stereotypu chodu

• Poprawa czynności ruchowej biodra

• Ustawienie kończyny w pozycji fizjologicznej

Operacja endoprotezoplastyki

Powikłania pooperacyjne wczesne

• żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (w profilaktyce stosowane są leki p-zakrzepowe),

• zatorowość płucna,

• infekcja operowanego stawu ( ok.0.5%),

• nadmierne krwawienie,

• powikłania anestezjologiczne,

• porażenie nerwu strzałkowego,

• powikłania potransfuzyjne

Powikłania pooperacyjne późne

• obluzowanie implantu

• zakażenie z ognisk zakażenia w organizmie drogą krwiopochodną,

• zużycie wkładki polietylenowej, która jest najsłabszym ogniwem endoprotezy,

• zwichnięcie endoprotezy),

• skostnienia okołostawowe,

• pęknięcie lub złamanie kości udowej,

• dolegliwości bólowe,

• uczulenia na metal lub hydroksyapaty.

Po edoprotezoplastyce…

• Początek rehabilitacji w I dobie po operacji

• Przestrzegać zasady 90°

• Unikać krzyżowania nóg

• Unikać wykonywania przysiadów

• Nie siadać na zbyt niskich meblach

• Dostosować mieszkanie do potrzeb chorego

Nauka chodu

• Balkonik (kule) –> operowana KD –> zdrowa KD

• Balkonik (kule) + operowana KD –> zdrowa KD

Zwracamy uwagę aby:

1. stopa nie rotowała się na zewnątrz i do środka;

2. kroki były długie, a nie krótkie ( balkonik odsunąć od ciała w przód, tak aby nie był za blisko i za daleko, dostawić operowana KD i dostawić zdrowa) – taka sekwencja odpowiada za prawidłową stabilizację (większa płaszczyzna podparcia);

3. pozycja ciała wyprostowana;

4. przenieść ciężar ciała na ręce;

5. głowę trzymać naturalnie, nie patrzeć na nogi.

Kapoplastyka

• Mniej inwazyjna technika

• Małe ryzyko obluzowania

• Zachowany anatomiczny układ kośćca

• Małe ryzyko zwichnięcia

• Łatwa i szybka możliwość rewizji

• Szybka rehabilitacja

• Brak ograniczeń pooperacyjnych w zakresie aktywności ruchowej

Cele rehabilitacji pooperacyjnej

• Przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia

• Wzmocnienie siły mięśniowej

• Poprawa ogólnej wydolności

• Odtworzenie prawidłowego zakresu ruchu

• Posługiwanie się ruchami trikowymi (schylanie, wsiadanie do samochodu