1. Energetyka skurczu mięśniowego. Objawy zmęczenia mięśniowego.

Źródłem energii potrzebnej do skurczów mięśnia szkieletowego jest ATP rozkładający się w czasie skurczu do ADP i fosforanów . Energia do resyntezy ATP czerpana jest w procesie spalania składników odżywczych, aż do końcowych produktów, tj. CO₂ i H₂O. Podczas wysiłku fizycznego dowóz tlenu do Komorek mięśniowych nie nadąża za zapotrzebowaniem na energie i PO₂ znacznie się zmniejsza. Dochodzi wtedy do dysocjacji mioglobuliny. Jest to jedyny magazyn tlenu wewnątrzkomórkowego, z którego komórka może czerpać O_2, w czasie zwiększonego zapotrzebowania na energie lub zatrzymania krążenia krwi, ale ilość tlenu związanego z tym barwnikiem jest niewielka w porównaniu do zapotrzebowania na O₂. W tym stanie energia do resyntezy ATP jest czerpana w procesie glikolizy beztlenowej oraz z hydrolizy fosfokreatyny. Około 75% energii wytworzonej w komórce mięśniowej ze spalania glukozy jest zamieniana na energie cieplną, kolo 25% na energie mechaniczna związaną ze skracaniem się mięśnia. Energia cieplna powstaje: w procesie spoczynkowego metabolizmu wewnątrzkomórkowego, w czasie reakcji chemicznych związanych z aktywowaniem miozyny, w czasie skracania się komórki mięśniowej, w procesie rozkurczu i wydłużania się komórki mięśniowej i w procesie odnowy, związanej z resynteza ATP i działaniem pompy sodowo-potasowej.

Zmęczenie mięśni jest przejściową niezdolnością do pracy, wywołaną nadmierną aktywnością, która ustępuje po wypoczynku.

Przyczynami zmęczenia mięśni są:
– upośledzenie przekazywania impulsów nerwowych w obrębie neuronu,
– wyczerpanie zapasu acetylocholiny wydzielanej do synapsy,
– zużycie materiałów energetycznych (glikogenu, ATP, fosfokreatyny),
– nagromadzenie produktów przemian metabolizmu zakłócających pracę mięśni (kwas mlekowy).

Objawami zmęczenia mięśni są:
– zmniejszenie ich pobudliwości,
– wydłużenie czasu skurczu i rozkurczu,
– zmniejszenie stopnia skrócenia mięśnia podczas skurczu,
– spadek siły skurczu mięśni – przykurcz mięśni.

2. Rodzaje skurczów mięśniowych, skurcz pojedynczy i tężcowy.

Skurcz mięśnia pojedynczy – jest to skurcz wywołany przez pojedynczy bodziec (impuls nerwowy lub elektryczny). Trwa od kilku do kilkudziesięciu milisekund. Po skurczu mięsień powraca do normy, czyli następuje jego rozkurcz. Odstępy między kolejnymi impulsami są duże, większe niż czas trwania całego pojedynczego skurczu.

Skurcz mięśnia tężcowy – występuje jeżeli impulsy docierają do niego w czasie krótszym niż zdąży nastąpić rozkurcz mięśnia. Przy podwyższonej częstotliwości impulsów zachodzi zjawisko ich sumowania. Zanim mięsień rozkurczy się, po raz kolejny jest pobudzany do skurczu. Występuje wówczas ciągły skurcz mięśnia, zwany skurczem tężcowym np. skurcze mięśni żwaczy (szczękościsk), skurcz mięśni twarzy (uśmiech sardoniczny), napadowe skurcze tężcowe mięśni karku. Wyróżnia się:

Skurcz mięśnia tężcowy niezupełny - występuje, gdy pobudzenie mięśnia następuje w odstępach dłuższych niż trwa skurcz pojedynczy. Pozwala to na częściowy rozkurcz mięśnia pomiędzy bodźcami.

Skurcz mięśnia tężcowy zupełny – występuje, gdy bodźce pobudzają mięsień w odstępach czasu krótszych niż trwa skurcz pojedynczy, czyli zanim rozpocznie się rozkurcz. Mięsień cały czas jest w okresie skurczu.

3. Budowa i funkcje układu oddechowego. Mechanika oddychania, mięśnie oddechowe.

Budowa

Odcinek górny:

-jama nosowa- podzielona na dwie części przegroda nosa, wokół znajdują się zatoki, od tyłu jama łączy się przez nozdrza tylne z jama gardła. Wewnątrz wysłana silnie unaczyniona błoną śluzową pokrytą rzęskami.

-gardło- jama gardła dzieli się na 3 odcinki: górna-nosowa; środkowa-ustna; dolna-krtaniowa

Odcinek dolny:

-krtań- zbudowana z 9 chrząstek ( tarczowa, pierścieniowata, nalewkowate, różowate, klinowate, nagłośnia) połączonych więzadłami i mięśniami; nagłośnia zamyka wejście do krtani w trakcie połykania. Wewnątrz krtani pomiędzy chrząstkami są rozpięte tzw. fałdy głosowe, które ograniczają przestrzeń, zwaną głośnią.

-tchawica- około 10-13 cm długości. Ściana zbudowana z chrzestnych pierścieni, każdy ma kształt podkowy. Wewnątrz jest wysłana błoną śluzową pokrytą nabłonkiem z rzęskami.

-oskrzela główne (lewe i prawe)- zbudowane podobnie jak tchawica z podkowiastych chrząstek, połączonych ze sobą więzadłami, wysłane nabłonkiem z ruchomymi rzęskami.

- rozgałęzione wewnątrzpłucne drzewo oskrzelowe zakończone pęcherzykami płucnymi

Płuca:

Mają kształ zbliżony do spłaszczonych stożków. Płuco lewe - w związku z ułożeniem serca - jest nieco mniejsze od prawego.
Płuca są pokryte cienką, błyszczącą błoną, tzw. opłucną, której wilgotna powierzchnia ułatwia ruch płuc w czasie oddechu, nie pozwalając na tarcie ścian. Zbudowane są z milionów pęchrerzyków płucnych. Każdy pęcherzyk jest opleciony gęstą siecią naczyń krwionośnych włosowatych

Funkcje układu oraz dróg oddechowych człowieka:

Podstawowym zadaniem układu oddechowego jest wymiana gazowa (dostarczenie tlenu, wydalenie dwutlenku węgla oraz pary wodnej), ale również ochrona dróg oddechowych oraz płuc przed chorobotwórczymi drobnoustrojami czy zanieczyszczeniami pochodzącymi z wdychanego powietrza, a także udział w wytwarzaniu dźwięków mowy.

Tymczasem do zadań dróg oddechowych należy oczyszczenie, ogrzanie oraz odpowiednie nawilżenie dostarczanego do płuc powietrza (umożliwia to specjalny nabłonek migawkowy wyścielający drogi oddechowe).

Mechanika oddychania

Rytmiczne ruchy oddechowe klatki piersiowej - oddechy (około 16 na min. w spoczynku) powodują wentylację płuc (przewietrzanie). Każdy oddech (czyli cykl oddechowy) składa się z wdechu (fazy wdechowej) oraz wydechu (fazy wydechowej), w czasie których do pęcherzyków płucnych jest wciągane powietrze atmosferyczne.

W czasie wdechu skurcz (praca) mięśni wdechowych: przepony, mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, pokonuje opory elastyczne i nieelastyczne płuc i klatki piersiowej oraz opory dróg oddechowych dla przepływającego przez nie powietrza. Pokonanie oporów powoduje przesunięcie przepony w dół oraz ruch żeber i mostka ku górze i na zewnątrz, co wywołuje wdechowe powiększenie wymiarów klatki piersiowej, a więc zwiększenie objętości jamy klatki piersiowej.

W konsekwencji płuca ulegają rozciągnięciu, zwiększają swoją objętość, co powoduje napływ powietrza do płuc Na szczycie wdechu mięśnie wdechowe rozkurczają się, przepona przesuwa się ku górze i klatka piersiowa stopniowo zmniejsza się (zapada), co doprowadza do zmniejszenia objętości klatki piersiowej. Ciśnienie ujemne w jamie opłucnej staje się mniej ujemne, sprężyste napięcie płuc (pociąganie płucne) działające do wewnątrz powoduje elastyczne zapadanie się płuc, a więc zmniejszanie objętości płuc. W pęcherzykach płucnych ciśnienie wzrasta powyżej ciśnienia atmosferycznego, co skierowuje przepływ powietrza w drogach oddechowych na zewnątrz.

Spokojny wydech jest aktem biernym, natomiast w czasie nasilonego wydechu kurczą się mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne oraz mięśnie przedniej ściany brzucha (zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego - działanie tzw. tłoczni brzusznej), co zmienia ciśnienie w jamie opłucnej na dodatnie. W czasie swobodnego wdechu do dróg oddechowych dostaje się około 500 ml powietrza, stanowiącego objętość oddechową; z tej objętości do pęcherzyków płucnych dostaje się około 350 ml, a pozostałe 150 ml wypełnia drogi oddechowe, czyli tzw. przestrzeń martwą anatomiczną, w której nie ma wymiany gazów.

Mięśnie:

Wdech

• przepona

• miedzyżebrowe zewnetrzne

Wydech

• miedzyebrowe wewnętrzne

• mięśnie brzucha

4. Regulacja oddychania nerwowa i chemiczna.

Nerwowa regulacja oddychania. Zapoczątkowana jest w drogach oddechowych i płucach pobudzeniem mechanoreceptorow i dostarcza do OUN informacje o stanie układu nerwowego. Receptory: SAR (wolno adaptujące się mechanoreceptory płuc, zlokalizowane w warstwie mięśniowej dróg oddechowych, pobudzane przez: wdech spokojny i nasilony ,FRC (czynnościowa pojemność zalegajaca), histamina, serotonina), RAR (szybko adaptujące się mechanoreceptory płuc, znajdują się w drogach oddechowych pod błona śluzową. Pobudzane przez: zmniejszenie obj płuc, nagłe nadmierne rozciągnięcie płuc, zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej) , J(receptory okołokapilarne)

Chemiczna regulacja oddychania. Zapoczątkowana jest w tętnicach i ośrodkowym ukł nerwowym pobudzeniem chemoreceptorów i dostarcza do OUN informacje o prężności tlenu, i dwutlenku oraz stężeniu jonów wodorowych.

5. Funkcje układu oddychania(patrz wyżej). Etapy oddychania. Opory w układzie oddechowym (niesprężysty sprężysty). Czynnik niedodmowy.

Etapy oddychania

-wymiana gazowa, czyli oddychanie zewnętrzne polegające na pobieraniu tlenu przez płuca, skrzela a u płazów dodatkowo przez skórę i wydalaniu CO₂ do otoczenia.

-transport gazów ( O₂ i CO₂) przez krew

-wymiana gazów pomiędzy tkankami a krwią

-komórkowe oddychanie, czyli utlenianie w tkankach

Opór niesprężysty- pojawia się w drogach oddechowych głównie w wyniku tarcia cząsteczek powietrza w czasie przepływu powietrza: z atmosfery do pęcherzyków płucnych, z pęcherzyków płucnych do atmosfery. Wielkość oporu sprężystego determinowana jest promieniem dróg oddechowych: opór jest tym większy, im mniejszy jest promień dróg oddechowych.

Promień dróg oddechowych- regulowany jest czynnie za pośrednictwem obu gałęzi antonimicznego układu nerwowego- nerw błędny(zwiększa napięcie mięśni gładkich w ścianie dróg oddechowych). Im większa jest aktywność nerwu błędnego- tym większy jest opór niesprężysty. W fazie wdechu aktywność nerwu błędnego jest mała, a w fazie wydechu.

Opór sprężysty-stwarzają: siły retrakcji płuc- Pret(wywołują tendencję ścian pęcherzyków płucnych do zapadania się), sprężystość ścian klatki piersiowej. Miarą oporu sprężystego jest podatność płuc i podatność klatki piersiowej. Podatność płuc determinuje rozciągliwość objętościową płuc.
Podatność płuc w czasie wydechu jest większa niż podatność płuc w fazie wdechu.

Czynnik niedodmowy (Surfaktant)- zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych, jest to białkowo- tłuszczowa substancja, wytwarzana przez pneumocyty II rzędu w ostatnich tyg życia płodowego i w ciągu całego życia osobniczego, tworzy cienką błonkę pokrywającą wewnętrzną powierzchnię pęcherzyków płucnych. Zmniejsza napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych, w fazie wdechu, zapobiega rozrywaniu ścian pęcherzyków płucnych(rozrzedzenie warstewki surfaktantu), w fazie wydechu zapobiega zapadaniu się ścian pęcherzyków płucnych (zagęszczenie surfaktantu).

6. Parametry układu oddechowego w spoczynku. Objętość płuc – spirogram. Rodzaje objętości płuc ( TV, IRV, ERV, RV)( patrz 7)

7. Parametry układu oddechowego w spoczynku. Rodzaje pojemności płuc – spirogram (IC, FRC, VC, EC, TLC).

Pojęcie objętości V – dla określenia ilości powietrza, stanowi niepodzielną fizjologicznie całość.

Pojemność C – dla określenia dwu lub więcej objętości.

Nowoczesne spirometry umożliwiają zapis i określenie następujących parametrów:

• Objętości oddechowe TV=600 ml;

• Objętości zapasowej wdechowej IRV=3 litra

• Objętości zapasowej wydechowej ERV=1,2 litra

• Pojemności wdechowej IC=3,6 litra

• Pojemności życiowej płuc VC=4,8 litra

• Wentylacji minutowej Vt=600 x 12 = 7,2 litra

Zwykły spirometr nie pozwala na bezpośrednie określenie objętości zalegającej RV=1,2 litra i czynnościowej pojemności zalegającej FRC=2,4 litra.

Objętość powietrza, jaka przy każdym wdechu dostaje się do płuc i z każdym wydechem usuwana jest na zewnątrz, nazywa się objętością oddechową – TV. Po zakończeniu zwykłego wydechu w płucach znajduje się jeszcze pewna ilość gazu zwana czynnościową pojemnością zalegającą – FRC. Część tego gazu można z płuc usunąć podczas maksymalnego wydechu. Jest to zapasowa objętość wydechowa – ERV. Po wykonaniu takiego natężonego wydechu w płucach pozostaje pewna objętość gazu zwana objętością zalegającą – RV, która składa się z tzw. objętości zapadowej i objętości minimalnej lub resztkowej. Objętość zapadowa jest to ta część gazu, która opuszcza płuca dopiero po otwarciu jam opłucnych i zapadnięciu płuc. Niewielka objętość powietrza zalegającego w płucach nawet po ich zupełnym zapadnięciu nazywa się objętością minimalną lub resztkową. Jego obecność w płucach powoduje, że zanurzone w wodzie pływają (test w medycynie sądowej czy płód wykonał wdech i urodził się żywy).

O wykonaniu pełnego wdechu można dodatkowo wciągnąć do płuc pewną ilość powietrza, w czasie maksymalnego wdechu. Ta objętość jest określana nazwą objętości zapasowej wdechowej – IRV. Suma objętości zapasowej wdechowej IRV i objętości oddechowej TV tworzy razem pojemność wdechową – IC. Suma objętości oddechowej, objętości zapasowej wdechowej i wydechowej oraz objętości zalegającej tworzy razem całkowitą pojemność płuc –TLC

TLC = TV + IRV + ERV + RV

TLC wynosi u mężczyzn przeciętnie około 6 litrów. Z tego na pojemność życiową VC przypada 80%, a na objętość zalegającą 20%. Spoczynkowa objętość oddechowa TV stanowi tylko 10% TLC, objętość zapasowa wdechowa IRV około 50% a zapasowa wydechowa ERV – 20% a czynnościowa pojemność zalegająca FRC stanowi około 40% TLC.

TLC - 100%

• IC – pojemność wdechowa – 60%

• FRC – czynnościowa pojemność zalegająca – 40%

Lub

• VC – pojemność życiowa płuc – 80%

• RV – objętość zalegająca – 20%/

8. Wentylacja płuc (przewietrzanie płuc) - MV, MBC, MW – maksymalna wentylacja dowolna.

W czasie wentylacji płuc do pęcherzyków płucnych jest wciągane powietrze zawierające tlen i inne gazy oraz bardzo mało CO₂ . powietrze wydychane zawiera mniej tlenu, a zawartość CO₂ jest znacznie większa. Wentylacja płuc zależy od ruchów oddechowych klatki piersiowej. Polega na wdechu i wydechu. Opłucna płucna przylega do opłucnej ściennej i w czasie wdechu podążą za nią, wypełniając jamę opłucnej, w której panuje ujemne ciśnienie w czasie spokojnego oddychania. Powoduje to rozciągniecie tkanki płucnej, obniżanie się ciśnienia w pęcherzykach, w drogach oddechowych i napływ powietrza do płuc w celu wyrównania powstałej różnicy ciśnień.

Na szczycie wdechu mięśnie wdechowe rozkurczają się i klatka piersiowa zaczyna zmniejszać swoja objętość. Ciśnienie w pęcherzykach wzrasta powyżej ciśnienia atmosferycznego i powietrze jest usuwane na zewnątrz. Spokojny wdech jest aktem biernym. W okresie spoczynku klatka piersiowa wykonuje rytmiczne ruchy wdechowe i wydechowe.

MV- ilość powietrza wprowadzana do układu oddechowego lub usuwana z układu oddechowego w ciągu min.

MBC- maksymalna wentylacja płuc, jest to największa ilość powietrza, jaka może być wprowadzona do układu oddechowego lub usunięta z układu oddechowego w ciągu min. Towarzyszy ona np. wysiłkom fizycznym.

MW- jest to największa ilość powietrza, jaka może być wprowadzona do układu oddechowego lub usunięta z układu oddechowego w jednostce czasu, podczas oddychania z największą częstością i głębokością.

9. Pojęcie hipoksji, hiperoksji, hiperkapnii i akapnii. Rodzaje hipoksji. Choroba kesonowa (nurków).

Hipoksja – niedobór tlenu w tkankach powstający w wyniku zmniejszonej dyfuzji tlenu z płuc (hipoksja hipoksemiczna) lub zaburzenia transportu tlenu przez krew do tkanek (hipoksja ischemiczna).

Rodzaje

• anoksemiczna (hipoksemiczna) – zmniejszenie dyfuzji tlenu w płucach

• anemiczna – powstaje w wyniku zmniejszenia pojemności tkankowej krwi, np. po krwotoku lub zatruciu tlenkiem węgla

• krążeniowa - inaczej zastoinowa, spowodowana przez spowolniony przepływ krwi przez narządy

• histotoksyczna - spowodowana zahamowaniem procesów utleniania w tkankach, najczęściej w wyniku zatruć (np. cyjankiem potasu).

• wysokościowa – niedotlenienie tkanek podczas pobytu na znacznych wysokościach nad poziomem morza, gdzie obniżone jest ciśnienie atmosferyczne, a co za tym idzie obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w jednostce objętości, jest znacznie niższa.

Hiperoksja- długotrwały nadmiar tlenu w organizmie powodujący powstawanie b. aktywnych nadtlenków i wolnych rodników tlenowych, prowadzący m.in. do toksycznego obrzęku płuc.

Hiperkapnia- stan podwyższonego ciśnienia parcjalnego (ciśnienie, jakie wywierałby dany składnik mieszaniny gazów, gdyby w tej samej temperaturze sam zajmował objętość całej mieszaniny) dwutlenku węgla we krwi powyżej 45 mm Hg (6,0 kPa).

Akapnia- brak dwutlenku węgla we krwi, stan nie występujący w żywym organizmie. W wyniku tego zbyt duża ilość dwutlenku węgla przechodzi z krwi do pęcherzyków płucnych, co może wywołać tzw. alkalozę oddechową, prowadzącą do zaburzeń ukrwienia mózgu, serca i innych narządów wewnętrznych.

Choroba kesonowa- zawodowa choroba nurków i robotników pracujących w kesonach. Wywołuje zespół objawów, które pozostają w związku ze zbyt gwałtowną zmianą wysokiego ciśnienia, jakie panuje głęboko pod wodą, na ciśnienia atmosferycznego.
W czasie szybkiego obniżania się ciśnienia gazy rozpuszczone we krwi i tkance tłuszczowej tworzą pęcherzyki powodujące zatory w drobnych naczyniach krwionośnych. W zależności od umiejscowienia zatorów pojawiają się określone objawy, np. bóle zamostkowe, bóle stawów, porażenia mięśni, zapaść.

10. Patofizjologia układu oddechowego – sinica i duszność, kaszel, dychawica oskrzelowa, odma opłucnowa, obrzęk płuc.

Sinica- jest objawem polegającym na niebieskawym podbarwieniu skóry i błon śluzowych. Zależy od barwy krwi.

Sinica tętnicza powstaje gdy do naczyń włosowatych dopływa krew tętnicza niedostatecznie wysycona tlenem wskutek upośledzenia utlenowania hemoglobiny w płucach albo w następstwie domieszki krwi żylnej. Może wiec być pochodzenia płucnego lub sercowego. Sinica żylna jest skutkiem oddawania w tkankach większej ilości tlenu w następstwie zwolnienia przepływu krwi. Rodzaj sinicy zależy od wypełniania krwią naczyń skórnych, grubości skory oraz ilości melaniny w skórze. Niektóre nieprawidłowe postacie hemoglobiny SA również przyczyna siniczego podbarwienia skóry, dzięki swemu brunatnemu zabarwieniu; ten rodzaj określa się mianem sinicy rzekomej. Zależność wystąpienia sinicy od bezwzględnej zawartości zredukowanej hemoglobiny we krwi oznacza, iż sinica występuje w przebiegu niedokrwistości tym rzadziej, im silniejszy jest stopień niedokrwistości.

Duszność

Jest stanem, w którym czynność oddechowa, w warunkach prawidłowych przebiegających zwykle nieświadomie, staje się dla chorego nie tylko niezauważalna, ale występuje wraz z subiektywnym wrażeniem braku powietrza lub nawet uczuciem duszenia się.

Przyczyną duszności jest niedotlenienie ośrodka oddechowego (pień mózgu), bądź jego podrażnienie nadmiarem dwutlenku węgla lub innych, kwaśnych produktów przemiany materii (śpiączka cukrzycowa, mocznica).

Duszność może być pochodzenia mózgowego, płucnego, sercowego, w przebiegu niedokrwistości, spowodowana zmniejszoną zawartością tlenu w powietrzu lub zwiększonym stężeniem dwutlenku węgla

Duszność wdechowa występuje przy niedrożności górnych dróg oddechowych, w przebiegu błonicy lub krztuśca, w zapaleniu płuc, przy obecności powietrza w jamie opłucnej (odma). Duszność wydechowa - w skurczu oskrzeli, znamienna w astmie oskrzelowej.

Kaszel

Odruch kaszlu utrzymuje drogi oddechowe w stanie wolnym od ciał obcych, na których obecność oskrzela i tchawica są bardzo wrażliwe. Kaszel wywołują bodźce działające na receptory podnabłonkowe tchawicy i oskrzeli, również krtani i gardła. Receptory kaszlu odpowiadają tez na pewne mediatory procesu zapalnego. Kaszel można wywołać z receptorów opłucnej. Impulsy dośrodkowe przekazywane są przez włókna czuciowe nerwu błędnego. po głębokim wdechu, któremu towarzyszy skurcz przepony następuje silny wydech przy głośni początkowo zamkniętej. Otwarcie głośni powoduje nagły wyrzut z dróg oddechowych powietrza porywającego wydzielinę oskrzeli lub drażniące ciała obce. Szybkość ruchu powietrza jest bardzo znaczna. W czasie kaszlu, na obszarze, na którym podrażnione są receptory odruchy kaszlu, przesuwa się fala skurczów mięsni oskrzeli w kierunku tchawicy. Jeżeli wydzieli błony śluzowej oskrzeli jest bardzo lepka, jej usuwanie bywa trudne. W czasie uporczywego kaszlu treść oskrzelowa nie tylko przemieszcza się w kierunku tchawicy, ale bywa również zasysana w kierunku pęcherzyków. Jeżeli działanie bodźca wyzwalającego odruch kaszlu utrzymuje się, dochodzi do długich męczących napadów. Obciąża to czynność układu krążenia.

Dychawica oskrzelowa

Cechuje się nawracającymi napadami duszności wywołane ograniczeniem drożności oskrzeli. Jeżeli napad przedłuża się mówimy o stanie dychawicznym . typowa cecha jest wzmożenie odczynowości oskrzeli na bodźce szkodliwe w szerokim tego słowa znaczeniu: od alergenu wyzwalającego reakcje atopowa do niekorzystnej aury meteorologicznej lub wysilku fizycznego . Napad dychawicy objawia się nagle występującą, silną dusznością wydechową, często kaszlem; utrudnionemu oddychaniu, o raczej obniżonej częstotliwości, towarzysza słyszalne w płucach świsty i furczenia. Przyczyna objawów osłuchowych jest zwężenie oskrzeli. Płuca są rozdęte, ich pojemność życiowa znacznie się zmniejsza. Występują ogniska niedodmy.

Odma opłucnowa

Wtargnięcie powietrza lub innych gazów do jamy opłucnej spowodowane najczęściej uszkodzeniem miąższu płucnego lub przedziurawieniem ściany klatki piersiowej. Odma opłucnowa jest jednym ze stanów nagłych i jako taka wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Bezpośrednim następstwem odmy jest zapadniecie płuca. Zmniejszenie jego objętości jest przyczyna upośledzonej zdolności rozprężania. Przemieszczenie śródpiersia może prowadzić do uciśnięcia żyły głównej dolnej, a zatem i do ograniczenia powrotu żylnego. Co więcej zapadniecie płuca po stronie odmy, podwyższając opór naczyniowy, ogranicza przepływ krwi przez łożysko naczyń włosowatych tego płuca, to zaś jest przyczyna obciążenia prawej komory serca. Odróżniamy odmę zamkniętą, otwartą oraz zastawkową, ta jest szczególnie niebezpieczna. Każdy wdech powoduje wtedy dopełnienie odmy; ponieważ w czasie wydechu powietrza nie można tego usunąć, płuco zapada się coraz bardziej. Ciśnienie w jamie opłucnej wzrasta, co prowadzi do masywnego przemieszczania śródpiersia ku stronie zdrowej i progresywnego obniżania pojemności płuca zdrowego.

Obrzęk płuc

Stan chorobowy, w trakcie którego w pęcherzykach płucnych zamiast powietrza zaczyna gromadzić się płyn przesiękowy, który utrudnia wymianę gazową w płucach.

Do takiej sytuacji dochodzi najczęściej w przebiegu niewydolności krążenia (lewokomorowej niewydolności serca), ale także w przypadku utrudnienia odpływu krwi z płuc (w przypadku wad serca), jak również w przypadku zaburzeń toksycznych lub przemiany materii, w trakcie których dochodzi do uszkodzenia pęcherzyków płucnych.

11. Budowa i czynności nerki. Klirens nerkowy.

Budowa nerki

Nerki są parzystym narządem o kształcie fasoli położonym zaotrzewnowo po obu stronach kręgosłupa na wysokości Thl2-L3. Od strony przyśrodkowej poprzez wnękę wnika do nerki moczowód przechodzący w miedniczkę i kielichy, do których uchodzą brodawki nerkowe. W tym miejscu wchodzą też tętnica i żyła nerkowa oraz naczynia chłonne. Na przekroju nerki można wyróżnić korę grubości ok. 1 cm i rdzeń, który składa się z 8 do 18 piramid zwróconych podstawami do granicy korowo-rdzeniowej. Szczyty piramid zakończone są brodawkami, które uchodzą do kielichów.

Czynność nerek

Nerki spełniają cztery podstawowe funkcje: regulacyjną, wydalnicza, endokrynną i metaboliczną. Czynność regulacyjna przyczynia się do utrzymania stałej objętości, składu i odczynu płynów ustrojowych, oraz zabezpiecza dla organizmu substancje ważne dla życia: wodę, elektrolity, glukozę i aminokwasy. Czynność wydalnicza umożliwia eliminację z organizmu produktów przemiany materii (mocznik, kwas moczowy, siarczany i fosforany). Nerki odgrywają też ważną rolę endokrynną wytwarzając hormony: reninę, prostaglandyny, erytropoetynę, 1,25-dihydroksycholekalcyferol. Czynność metaboliczna polega na degradacji hormonów i związków aktywnych biologicznie oraz wytwarzaniu amoniaku i glikoneogenezie w szczególnych sytuacjach, np. głodu.

Klirens nerkowy

Pod pojęciem klirensu nerkowego rozumiemy ilość osocza całkowicie oczyszczonego z danej substancji w ciągu jednej minuty. Wyraża on sprawność, z jaką osocze zostaje oczyszczone z danej substancji, i obliczamy go ze wzoru:

gdzie: Cx = klirens substancji (w ml/min), U = stężenie substancji w moczu (w mg/ml), P = stężenie

substancji w osoczu (w mg/ml), V = wielkość diurezy (w ml/min).

W oznaczaniu klirensu posługujemy się różnymi substancjami: inuliną, kwasem paraaminohipurowym, mocznikiem, kreatyniną, mannitolem, sorbitolem, wit. B12 znakowaną kobaltem radioaktywnym. Klirens inuliny jest miarą filtracji kłębuszkowej, ponieważ ilość oczyszczonego z inuliny osocza jest równoważna objętości osocza przesączonego w tym czasie. Porównanie wielkości klirensu jakiejś substancji z klirensem inuliny mówi o zachowaniu się danej substancji w czasie przechodzenia przez nefron. W przypadku kiedy jest on równy jej klirensowi, oznacza to, że dana substancja wydalana jest wyłącznie drogą filtracji. Jeżeli klirens jest mniejszy, oznacza to, że substancja w części ulega reabsorpcji w kanaliku, a jeżeli przewyższa klirens inuliny, przemawia to za faktem, że w jej usuwaniu biorą udział zarówno filtracja, jak i wydzielanie kanalikowe. Powszechne zastosowanie do badań klirensowych pozwalających na ocenę filtracji kłębuszkowej znalazła endogenna kreatynina, która stale znajduje się w osoczu, ponieważ jest produktem metabolizmu mięśniowego. Prawidłowa wartość klirensu kreatyniny wynosi 85-150 ml/min na 1,73 m2. Klirens kreatyniny ulega obniżeniu z wiekiem. Badanie klirensu kreatyniny w celu oceny filtracji kłębuszkowej jest wystarczająco dokładne dla codziennej praktyki. Pozwala na ocenę postępującej niewydolności nerek, przy czym należy pamiętać, że wraz z postępem niewydolności nerek na skutek zwiększenia się wydzielania kanalikowego kreatyniny może on być fałszywie zawyżony. W tym okresie dla dokładniejszej oceny stanu filtracji kłębuszkowej posługujemy się uśrednionym klirensem kreatyniny i mocznika.

12. Jednostka czynnościowa nerki - budowa nefronu, właściwości błony filtracyjnej, powstawanie ultraprzesączu, GFR- czynniki wpływające na jego wiel­kość.

Budowa

Ciałko nerkowe-zbudowane jest z kłębuszka nerkowego sieci dziwnej oraz otaczającej go torebki (Bowmana). W ciałku nerkowym na zasadzie filtracji fizycznej powstaje mocz pierwotny.

Kłębuszek nerkowy- składa się z dwóch tętnic – doprowadzającej o większym świetle i odprowadzającej o węższym świetle, co ma duże znaczenie w filtracji krwi, ponieważ wytwarza się ciśnienie. W skład sieci wchodzi około 30 pętli naczyń krwionośnych włosowatych.

Torebka kłębuszka- składa się z 2 blaszek.

• Blaszka wewnętrzna (trzewna) przylega do kłębuszka nerkowego; zbudowana jest z nabłonka jednowarstwowego płaskiego i komórek zwanych epicytami, które mają beleczkowate wypustki zwiększające powierzchnię.

• Blaszka zewnętrzna (ścienna) zbudowana również z nabłonka jednowarstwowego płaskiego, ale z komórek wyższych niż epicyty, mających błonę podstawną.

Między dwiema blaszkami torebki znajduje się światło torebki kłębuszka, gdzie spływa mocz pierwotny. Miejsce, w którym blaszka zewnętrzna przechodzi w blaszkę wewnętrzną, nazywamy biegunem naczyniowym, natomiast miejsce, w którym światło torebki przechodzi w kanalik bliższy (proksymalny), nazywamy biegunem moczowym. W torebce nefronu powstaje mocz pierwotny - mocz niestężony.

Kanalik nerkowy (kanalik nefronu)

Kanalik na całej swojej długości zbudowany jest z nabłonka jednowarstwowego brukowego. Ten typ nabłonka ma zdolność do łatwego i intensywnego transportu jonów i związków organicznych. W kanaliku dochodzi do wytworzenia moczu ostatecznego (co następuje przez proces resorpcji i sekrecji - wchłaniania wody i jonów soli). Kanalik nerkowy dzieli się na 3 charakterystyczne odcinki.

Kanalik kręty I rzędu (kanalik proksymalny) – powstał on ze zwężenia torebki; posiada tak jak ona charakterystyczny rąbek szczoteczkowy. Dochodzi tu do resorpcji zwrotnej obowiązkowej oraz sekrecji kanalikowej. Do krwi powraca woda, jony (np. Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl^-), oraz związki organiczne (glukoza, kwasy organiczne, aminokwasy), natomiast do światła kanalika wydzielane są niektóre substancje (np. kwas moczowy).

Pętla nefronu (pętla Henlego)– składa się z ramienia zstępującego i wstępującego. Nabłonek ramienia zstępującego jest przepuszczalny dla wody, natomiast wstępujący dla jonów soli (czynnie resorbuje jony i biernie mocznik). W tej części nefronu dochodzi do zagęszczenia moczu , ponieważ organizm nie chce tracić wody.

Kanalik kręty II rzędu (kanalik dystalny) ) – jest to ostania część nefronu, w której dochodzi do resorpcji zwrotnej nadobowiązkowej, w czego wyniku powstaje mocz ostateczny. Kanalik dystalny uchodzi do większego kanału zbiorczego. Ten dostarcza mocz do miedniczki nerkowej.

Właściwości błony filtracyjnej

Prawidłowa błona filtracyjna posiada "pory" o średnicy mniejszej niż 20 nm. Wielkość cząsteczek wszystkich elektrolitów oraz m.in. kreatyniny, mocznika, glukozy i inuliny mieści się w tych wartościach. Mogą więc swobodnie "przechodzić" przez błonę filtracyjną. Graniczną wartość stanowi wymiar 40 nm. Należy podkreślić, że wielkość przesączania zależy nie tylko od wielkości cząsteczki, ale również od jej kształtu i ładunku elektrycznego. Na przykład większość białek posiada ładunek ujemny, są więc przez błonę sączącą (jest ona również naładowana ujemnie) odpychane, przez co możliwość przechodzenia ich do moczu jest dodatkowo utrudniona. Znaczne uszkodzenie struktury ściany włośniczek kłębuszkowych oraz i/lub utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej w przebiegu różnych procesów chorobowych powoduje, że do moczu pierwotnego przedostają się substancje o dużych cząsteczkach, np. białka, w tym globuliny oraz elementy morfotyczne krwi (krwinki czerwone i białe).

Powstawanie ultraprzesączu

Filtracja zachodzi w ciałkach nerkowych. Sieć naczyń włosowatych kłębuszka nerkowego tworzy tzw. sieć dziwną, otoczoną torebką Bowmana. Tętniczka doprowadzająca krew do kłębuszka ma średnicę większą niż tętniczka odprowadzająca. Krew płynąca w naczyniach włosowatych kłębuszka jest oddzielona od światła torebki Bowmana ,,filtrem” utworzonym przez śróbłonek naczyń włosowatych, i pojedynczą warstwę silnie spłaszczonych komórek nabłonka torebki. Ciśnienie krwi w kłębuszkach naczyń włosowatych jest wyższe w porównaniu z ciśnieniem przesączu w torebce Bowmana, co pozwala na przebieg filtracji.
Z osocza do światła torebki Bowmana przepuszczana jest woda, elektrolity, niskocząsteczkowe związki organiczne, a nawet cześć albumin i hemoglobiny. Nieznaczne ilości albumin, które filtrują się do przesączu są następnie pobierane zwrotnie na zasadzie pinocytozy w kanaliku nefronu.
Przesącz kłębuszkowy zwany jest moczem pierwotnym. W ciągu doby nerki człowieka filtrują 150 - 180 dcm3 moczu pierwotnego. Wynika z tego, ze w tym czasie cale osocze jest około 40 razy przefiltrowane. Skład moczu pierwotnego jest prawie identyczny jak osocza, będącego płynem fizjologicznym.

GFR

Jest to wielkość filtracji kłębuszkowej, można ja oznaczyć wprowadzając do krwi związek chemiczny nie podlegający resorpcji i sekrecji kanalikowej np. inulina.

Przesączanie kłębuszkowe zależy od wielu czynników, między innymi od napięcia zwieracza przedkłębuszkowego, zwieracza zakłębuszkowego (co w dużej mierze wpływa na frakcję przesączania) ciśnienia krwi, ciśnienia onkotycznego krwi, ciśnienia tętniczego krwi, ale przede wszystkim od liczby czynnych nefronów i ściśle z tym związanego nerkowego przepływu krwi.

13. Tworzenie moczu kanalikowego, procesy resorpcji i sekrecji kanalikowej, transport maksymal­ny, próg nerkowy, mechanizmy zagęszczania i roz­cieńczania moczu

Wydalenie moczu, fikcja.

Wytwarzanie moczu kanalikowego

Resorpcja kanalikowa
Mocz pierwotny tworzony w ciałkach nerkowych przepływa przez kanaliki nefronu, w których odbywa się resorpcja zwrotna wielu składników tego płynu, co powoduje, że znacznie zmienia się jego skład, a powstały produkt ostateczny nosi nazwę moczu. Resorpcja kanalikowa ma charakter aktywny i bierny.
Na zasadzie transportu aktywnego resorbowane są z moczu: aminokwasy, glukoza, kreatyna, kwas moczowy, kwas askorbinowy, ciała ketonowe, Na+, K+, PO43-, S042+.
Na zasadzie resorpcji biernej, zgodnej z gradientem chemicznym, osmotycznym i elektrycznym, wchłaniane są zwrotnie z moczu pierwotnego: woda, mocznik, kreatynina, C1, HCO3 - i niektóre inne substancje.
W kanalikach proksymalnych (bliższych) nefronu w całości wchłaniane są: aminokwasy, glukoza oraz większość innych składników potrzebnych w organizmie, np. wapń i magnez, prawie cały potas, a także 75% wody, sodu i chloru. Wchłanianie to nosi nazwę resorpcji zwrotnej obowiązkowej.
W ramieniu zstępującym pętli Henlego wchłaniana jest woda. Nabłonek ramienia wstępującego pętli jest nieprzenikliwy dla wody, natomiast odbywa się tu aktywny transport jonów Na+, co powoduje wzrost ciśnienia osmotycznego w przestrzeni okołokanalikowej.
W kanalikach dystalnych (dalszych) nefronu wchłaniane są: Na+ i woda w zależności od potrzeby; wchłanianie sodu regulują hormony kortykosterydowe z grupy mineralokortykoidów, zwłaszcza aldosteron, a do wchłaniana wody konieczna jest obecność wazopresyny. Wchłanianie w kanalikach dystalnych nosi nazwę resorpcji zwrotnej nieobowiązkowej.

Sekrecja kanalikowa
Niezależnie od resorpcji zwrotnej istnieje proces odwrotny, polegający na wydzielaniu (sekrecji) przez komórki nabłonka do światła kanalików różnych substancji. Wydzielanie to może mieć charakter bierny lub czynny.
Biernie wydzielane są słabe zasady, np. sole amonowe i słabe kwasy, np. kwas salicylowy. Są one wydzielane w celu przeciwdziałania nadmiernym zmianom pH moczu pierwotnego.
Aktywnie z płynu okołokanalikowego do wnętrza kanalików przenikają pewne związki egzogenne (spoza organizmu), np. penicylina i sulfonamidy, oraz endogenne (wytwarzane w organizmie), jak kreatynina, hormony sterydowe i inne.

Kanalikowy transport maksymalny

Kanalikowy transport maksymalny (Tm - tubular maximum) w nerce to największa ilość danej substancji, która może być zreabsorbowana lub wydzielona przez kanaliki nerkowe w ciągu jednej minuty. Czynnie reabsorbowane są jony: fosforanowy, siarczanowy, aminokwasy, kwas moczowy, albuminy. Glukoza wchłaniana jest na drodze ułatwionej dyfuzji. Substancje wydzielane przez kanalik to: penicylina, niektóre diuretyki, salicylan, kwas paraaminohipurowy (PAH) oraz tiamina, witamina B12. Każda substancja ma nerkowy próg stężenia, a więc takie stężenie, przy którym przenika ona do moczu. Maksymalną zdolność wydzielniczą kanalików można oznaczać za pomocą TmPAH (kwas paraaminohipurowy); wynosi ona 70-80 mg/min. Wartości Tm są podstawą oceny wydolności aparatu kanalikowego. Obniżenie wartości Tm jest wyrazem zmniejszenia się liczby czynnych komórek kanalika lub osłabienia ich funkcji przez substancje oddziałujące na enzymy komórkowe.

Próg nerkowy

Przekroczenie stężenia glukozy w osoczu powyżej 180 mg% i związany z tym wzrost jej stężenia w moczu pierwotnym powoduje, ze nie nadążą ona wnikać z powrotem do krwi i uchodzi z moczem. Oznacza to, że hiperglikemia (wzrost poziomu glukozy we krwi powyżej normy; norma dla człowieka wynosi 80—110 mg%) prowadzi do glikozurii (cukromocz). Stężenie glukozy w osoczu, przy którym pojawia się ona w moczu, nosi nazwę progu nerkowego glukozy.

Mechanizm zagęszczania i rozcieńczania moczu:

W kanaliku proksymalnym wiele substancji, przede wszystkim jony sodowe są aktywnie wchłaniane przez nabłonek i woda biernie podąża wraz z jonami sodu do przestrzeni okołokanalikowych.

Oprócz sodu w kanalikach proksymalnych wchłanianiu podlegają glukoza i aminokwasy. One też powodują przejście wody. Ilość wody wchłanianej w kanalikach proksymalnych zależy od wchłaniania zwrotnego sodu.

Zdolność zagęszczania moczu w pętli Henlego jest tym większa im dłuższe są pętle nefronu.

Ramię zstępujące jest przepuszczalne dla wody i substancji drobnocząsteczkowych, natomiast ramię wstępujące jest nieprzepuszczalne dla wody, a ponadto odbywa się w nim aktywne wchłanianie sodu. Mocz spływa do części zstępującej pętli nefronu jako płyn izotoniczny i ulega zagęszczeniu. W miarę zbliżania się do zagięcia pętli staje się coraz bardziej płynem hipertonicznym w stosunku do krążącej krwi.

W ramieniu wstępującym pętli nefronu dochodzi do przetransportowania jonów sodu ze światła tej części nefronu do przestrzeni okołokanalikowej rdzenia nerki. Z kolei sód przenika do wypełnionego moczem izotonicznym części zstępującej pętli nefronu. Zagęszczenie sodu (a tym samym ciśnienie osmotyczne) wzrasta w miarę przesuwania się ku brodawce nerkowej.

Obecność ADH we krwi zwiększa przepuszczalność dla wody nabłonka części dystalnych kanalików nerkowych i kanalików zbiorczych. W kanalikach dystalnych woda jest wchłaniana do przestrzeni okołokanalikowej. W końcu mocz dostaje się do kanalików zbiorczych, gdzie ciśnienie osmotyczne wzrasta w kierunku szczytu brodawki. Wskutek tego część wody z moczu przenika do przestrzeni okołokanalikowej, co powoduje dalsze zagęszczenie moczu w świetle kanalika.

Rozcieńczanie moczu prowadzi do odzyskania jonów sodu. W ostatniej części nefronu – kanaliku dalszym do światła kanalika wydzielane są jony wodorowe, potasu, moczany, metabolity leków itp. W ten sposób nerka produkuje mocz ostateczny, w którego skład wchodzą: woda, jony sodu jony potasu, jony wodorowe, mocznik, kwas moczowy, bilirubina, zbędne produkty przemiany materii, toksyny, metabolity leków, oraz substancje obecne we krwi w stężeniu przewyższającym ich próg nerkowy.

Wydalanie moczu

W wydalaniu moczu można wyróżnić 3 etapy:

1. Przechodzenie moczu przez górne drogi moczowe (kielichy, miedniczki

i moczowody).

2. Zbieranie się moczu w pęcherzu.

3. Odprowadzanie moczu przez cewkę.

Mocz wydostaje się z brodawki piramid do kielichów, następnie przepływa do miedniczki, która zwęża się ku dołowi i przyśrodkowo przechodzi w moczowód. Moczowody biegną w dół i wchodzą do dna pęcherza. Warstwa wewnętrzna błony mięśniowej kielichów i miedniczki nerkowej dzięki bardzo specyficznej budowie stanowi swoisty rozrusznik rozpoczynający falę perystaltyczną biegnącą od nerki. Fala skurczowa pojawia się co 6 do 20 s i przesuwa do pęcherza ok. 4 ml moczu. Stymulacja zakończeń -adrenergicznych nasila perystaltykę, a -adrenergicznych hamuje ją. Mocz ciągle spływa moczowodami do pęcherza, który jest workiem mięśniowym i stanowi jego zbiornik. Ściana pęcherza jest mięśniem wypieraczem, którego skurcz powoduje opróżnienie pęcherza i wydalenie moczu.

14. Patofizjologia ogólna nerek, wydalanie ciał azotowych, zmiany objętości i zagęszczenia wydalanego moczu, białkomocz, kwasica, kamica nerkowa.

Wydalanie ciał azotowych

Utlenianie węglowodanów i tłuszczów jest źródłem dwutlenku węgla oraz wody, wydalanej przeważnie przez nerki, płuca i skore. Produktów przemiany białek i aminokwasów ustrój nie metabolizuje do CO₂ i H₂O SA one przeto wydalane przez nerki. Jeżeli zaś nerki nie są sprawne, substancje te gromadzą się w ustroju. Nadmierne stężenie w osoczu krwi mocznika oraz innych produktów metabolicznych zawierających azot nazywamy azotemia.

Jeżeli syntetyzowanie ilości kreatyniny przeważają nad ilościami wydalanymi, to jej stężenie w osoczu krwi zwiększa się tak długo, aż wydalane ilości mimo zmniejszenia wielkości filtracji, dorównują ilością tworzonym .

Ustala się wtedy równowaga miedzy tworzeniem się kreatyniny a jej wydalaniem, lecz odpowiednio wyższy jest poziom stężenia kreatyniny w osoczu krwi. Zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu jest zatem odbiciem obniżenia jej filtracji w uszkodzonych nerkach. Podobna jest zależność między stężeniem innych ciał azotowych w osoczu krwi a ich wydalaniem przez nerki. Stężenie mocznika w osoczu zależy u określonej osoby nie tylko od czynności nerek, ale od czynników pozanerkowych zmieniających stopień syntezy mocznika: przede wszystkim od zawartości białka w pożywieniu, od stanu metabolizmu. W warunkach choroby nerek zwiększona podaż białka może łatwo doprowadzić do dramatycznego zwiększenia stężenia mocznika w osoczu krwi. Ponieważ stężenie w osoczu krwi tak mocznika jak i kreatyniny cechuje sie dużym rozrzutem indywidualnym, uzasadnione jest podejrzenie ograniczenia czynności nerek, jeżeli kolejno wykonywane kilkakrotnie oznaczenia dają wyniki mieszczące się jeszcze w granicach szerokiego zakresu wartości prawidłowych, lecz progresywnie narastające.

Zmiany objętości i zagęszczenia wydalanego moczu

Prawidłowa objętość wydalanego moczy wynosi około 1,5 l na dobę. Wielomocz jest wydalaniem moczu w objętości ponad 2 l na dobę; poliurii towarzyszy obniżenie gęstości względnej moczu. Przez małomocz rozumiemy wydalanie moczu objętości 500-00 ml na dobę. Bezmocz jest wydalaniem w objętości mniejszej niż 50 ml na dobę. Sprawna czynnościowo nerka może zagęszczać mocz mniej więcej czterokrotnie względem osocza. W warunkach prawidłowych, wskutek zagęszczenia w kanalikach nerki, mocz jest hipertoniczny w stosunku do osocza; stosunek zatem osmolalności moczu do osmolalności osocza jest większy od 1. Jeżeli jest równy 1 mówimy o izostenurii. Stan taki zdarza się, gdy woda wydalana jest izoosmotycznie w stosunku do ciął w niej rozpuszczonych. W warunkach patologicznych izostenuria występuje, gdy uszkodzone nerki tracą zdolność do zagęszczania, jak i rozcieńczania moczu. Przez hipostenurię rozumiemy niezdolność nerek do, w warunkach ograniczonej podaży wody, do tworzenia i wydalania moczu zagęszczonego. Astenuria oznacza niezdolność do zagęszczania moczu, w warunkach ograniczenia podaży wody, ponad osmolalność około 50mosm/ Kg H₂O.

Po wypiciu znacznej ilości wody lub płynu hipotonicznego obniża się ciśnienie osmotyczne płynu zewnątrzkomórkowego, co jest przyczyna zahamowania wydzielania wazopresyny. Objętość wydalanego moczu, wyraźnie hipotonicznego zwiększa się jest to diureza wodna. Jeżeli do ustroju wprowadzić substancje przesączane przez błonę filtracyjna kłębuszków, lecz nie wchłaniające się w kanalikach to na zasadzie praw osmozy w moczu spływającym przez kanalik zatrzymywana zostaje woda. To samo odnosi się i do glukozy, jeżeli jej stężenie w moczu spływającym przez kanalik przekracza możliwości maksymalnego zwrotnego transportu kanalikowego. W przypadkach takich objętość wydalanego moczu się zwiększa mówimy o diurezie osmotycznej.

Białkomocz

Fizjologiczne wydalanie białka do 100 mg dobowo. Białkomocz pochodzenia nerkowego jest spowodowany zwiększoną przepuszczalnością kłębków nerkowych lub upośledzeniem wchłaniania zwrotnego w cewkach nerkowych. Zwiększenie wydalania białek z moczem jest przyczyna wyrównawczego zwiększenia syntezy białek osocza w wątrobie. Jeżeli podaż potrzebnych aminokwasów, przyjmowanych z pokarmem, jest wtedy zbyt niska, są one czerpane z białka mięśniowego.

Białkomocz może wystąpić w wyniku: ciężkiej pracy fizycznej, po długim zachowaniu pozycji stojącej, w przebiegu gorączki, oziębienie okolicy nerek, zastoju wewnątrzkomórkowego.

Białkomocz przedkłębuszkowy- powstaje na wskutek przemieszczania się, przez błonę filtracyjną kłębuszków, nieprawidłowo obecnych w osoczu krwi białek o niewielkiej stosunkowo cząsteczce.

Białkomocz kłębuszkowy- występuje w przebiegu chorób pierwotnie uszkadzających błonę podstawna i śródbłonek naczyń kłębuszków naczyniowych, co jest przyczyna zwiększania przepuszczalności błony filtracyjnej.

Białkomocz kanalikowy- komórki kanalików nerki modyfikują białkomocz kłębuszkowy, zwrotnie wchłaniając białko z moczu pierwotnego.

Białkomocz zakanalikowy- wydalanie białka z moczem pochodzącego z wysięku zapalnego i zniszczonych komórek w przypadkach procesu zapalnego umiejscowionego w miedniczkach nerek, moczowodach lub pęcherzu moczowym.

Kwasica

Kwasica nerkowa spowodowana jest niezdolnością chorych nerek do sprawnego wydalania jonów wodorowych, powstających w normalnej prze­mianie materii. Kwasicy tego pochodzenia często towarzyszy retencja produk­tów przemiany azotowej, nie zawsze jednak te dwa wskaźniki niewydolności ner­kowej biegną równolegle. Zdarzają się chorzy z bardzo dużym nasileniem kwa­sicy, przy niewielkiej zwyżce poziomu mocznika we krwi. Niekiedy kwasica bywa jedynym klinicznie uchwytnym objawem niewydolności nerek. Pacjenci z niewydolnością nerek mają często wysokie nadciśnienie tętnicze oraz objawy przerostu lewej komory. Skargi na duszność u takiego chorego budzą ze zrozumiałych względów podejrzenie niewydolności lewokomorowej.

Kamica nerkowa

Złogi i kamienie nerkowe powstają w miedniczkach nerkowych oraz drogach moczowych, także i wewnątrz kanalików nerkowych. Przyczyna jest wytracanie źle rozpuszczonych substancji z przesyconego roztworu, często wokół tzw. jądra krystalizacji. Krystalizacja, wytracanie złogów oraz ich agregacja prowadza do tworzenia kamieni. Kamienicy sprzyja zwiększone wydalanie wapnia z moczem. Kamienicy nerkowej sprzyja przede wszystkim zagęszczanie moczu; podstawowym warunkiem zapobiegania tworzeniu kamieni jest stale utrzymanie miernej poliurii. Złogi ciał nierozpuszczalnych w wodzie, zlokalizowane w drogach moczowych, mogą utrudniać a nawet blokować wydalanie moczu. Następstwem może być zakażenia dróg moczowych oraz wtórne uszkodzenie miąższu nerki. Mniejsze kamienie bywają niekiedy wydalane z moczem.