BAKTERIE - Streptococcus mutans

Streptococcus mutans to jeden z najważniejszych gatunków drobnoustrojów spośród mikroflory zasiedlającej jamę ustną, związany z etiopatogenezą próchnicy zębów (16, 27). Bakteria ta może być również przyczyną zakażeń ogólnoustrojowych, będących konsekwencją przedostania się paciorkowców próchnicotwórczych do krwiobiegu w wyniku interwencji stomatologicznych. U niektórych pacjentów taki stan może doprowadzić do bakteryjnego zapalenia wsierdzia (7, 8, 15, 25). W rzadkich przypadkach może prowadzić do innych poważnych zakażeń (3, 26).

Zapalenie wsierdzia spowodowane inwazją bakterii do układu krwionośnego w wyniku przeprowadzonych zabiegów stomatologicznych występuje, jak się ocenia w około 1 na 8 przypadków tej choroby. Wśród zabiegów stomatologicznych, które mogą powodować bakteriemię, wymienia się przede wszystkim ekstrakcje zębów, skaling poddziąsłowy, zabiegi chirurgiczne na przyzębiu (4, 8).

W większości przypadków pierwotne bakteryjne zapalenie wsierdzia spowodowane jest głównie przez paciorkowce, które stanowią składnik normalnej flory jamy ustnej, ale również przez enterokoki. Gronkowce bywają także częstym czynnikiem etiologicznym tej choroby. Jak wykazują badania, pewne cechy posiadane przez paciorkowce próchnicotwórcze sprawiają, że mogą one odgrywać ważną rolę w endocarditis.

Wśród paciorkowców jamy ustnej Streptococcus sanguis i Streptococcus mutans mają zdolność do produkcji zewnątrzkomórkowego wielocukru – dekstranu. Fakt ten wg niektórych autorów może wpływać na zwiększenie ich zdolności przylegania do skrzepliny, pomaga w ochronie bakterii przed układem obronnym gospodarza i pomaga drobnoustrojom opierać się działaniu antybiotyków. Ponadto drobnoustroje takie jak Streptococcus mitis z wysokim powinowactwem do fibronektyny mogą kolonizować skrzepliny dużo łatwiej niż inne drobnoustroje. Stwierdzono także, że niektóre bakterie, takie jak Staphylococcus aures i Streptococcus mutans ułatwiają agregację płytek krwi, co jak się przypuszcza zapewnia ochronę i wzrost masy skrzepliny (4).

U pacjentów z ryzykiem zapalenia wsierdzia niezbędne jest odpowiednie przygotowanie przed wykonaniem określonych zabiegów stomatologicznych. W tym celu stosuje się płukankę z chlorheksydyną, która redukuje liczbę bakterii przed zabiegiem oraz antybiotyki podawane doustnie przed zabiegiem.

Obecność szczepów Streptococcus mutans w Polsce stwierdza się u ponad 90% populacji. Tak częste występowanie i sugerowany związek z innymi chorobami wskazują na potrzebę prowadzenia badań w zakresie poznania właściwości fenotypowych tych drobnoustrojów.

MATERIAŁ I METODY

Szczepy paciorkowców próchnicotwórczych wyhodowano ze śliny stymulowanej uzyskanej od grupy dzieci w wieku 12 lat uczęszczających do szkół podstawowych w różnych regionach Polski. W tym celu wykorzystano fabrycznie przygotowane podłoża. Wyrosłe kolonie bakteryjne przesiewano z podłoża transportowego. Wszystkie kolonie, które na podstawie preparatu i morfologii na podłożu krwawym podejrzewano o przynależność do grupy mutans identyfikowano za pomocą zaleceń producenta. Następnie oceniano wrażliwość wyhodowanych Streptococcus mutans oraz Streptococcus sobrinus/Streptococcus downei na następujące chemioterapeutyki: amoksycylina,cefadroksyl, Erytromycyna, linkomycyna, wankomycyna, imipenem,tetracyklina, chlorheksydyna). Stosując się do zaleceń z roku 2000 określono najmniejsze stężenia hamujące powyższych chemioterapeutyków metodą rozcieńczeń w agarze (19).

WYNIKI

Wyniki badania bakteriologicznego wykazały, iż w badanej populacji dzieci obecność paciorkowców próchnicotwórczych była powszechna. Wykryto poziom paciorkowców grupy mutans w ślinie stymulowanej stwierdzono u ok. 90% dzieci. Oceniono wrażliwość na chemioterapeutyki 164 szczepów grupy mutans. Wśród nich 104 szczepy zidentyfikowano jako Streptococcus mutans, a 60 szczepów jako Streptococcus sobrinus/downei. Tabela 1 przedstawia wyniki badania lekowrażliwości uzyskane dla szczepów Streptococcus mutans. Uzyskane wartości wskazują, że Streptococcus mutans izolowany z jamy ustnej 12-letnich dzieci wykazywał wrażliwość na wszystkie badane antybiotyki, z wyjątkiem tetracykliny. Dwadzieścia jeden spośród 104 szczepów S. mutans było opornych na tetracyklinę.

W przypadku Streptococcus sobrinus/downei, u 1 szczepu na 60 badanych stwierdzono oporność na tetracyklinę. Na pozostałe antybiotyki szczepy S. sobrinus/downei wykazywały wysokiego stopnia wrażliwość podobnie jak szczepy Streptococcus mutans (tab. 2).

Tabela 1. Wrażliwość szczepów Streptococcus mutans (n = 104) na wybrane chemioterapeutyki.

	Zakres [mg/l]	MIC50 [mg/l]	MIC90 [mg/l]
Amoksycylina	< 0,007-0,5	0,015	0,06
Cefadroksyl	< 0,0037-0,25	0,03	0,12
Imipenem	< 0,0037-0,03	0,015	0,015
Erytromycyna	< 0,0037-0,5	0,03	0,12
Linkomycyna	< 0,0037-0,5	0,06	0,25
Tetracyklina	< 0,0037-8	4	8
Wankomycyna	< 0,0037-1	0,5	1
Chlorheksydyna	< 0,0037-0,5	0,12	0,25

Tabela 2. Wrażliwiość szczepów Streptococcus sobrinus/S. downei (n = 60) na wybrane

chemioterapeutyki.

	Zakres [mg/l]	MIC50 [mg/l]	MIC90 [mg/l]
Amoksycylina	< 0,0075-0,25	0,06	0,12
Cefadroksyl	< 0,0037-1	0,12	0,25
Imipenem	< 0,0037-0,03	0,007	0,03
Erytromycyna	< 0,0037-0,5	0,03	0,06
Linkomycyna	< 0,0037-0,5	0,06	0,12
Tetracyklina	< 0,0075-8	2	4
Wankomycyna	0,25-1	0,5	1
Chlorheksydyna	0,007-1	0,25	0,5

Ponadto na podstawie uzyskanych wyników należy stwierdzić, że oba gatunki drobnoustrojów próchnicotwórczych wykazywały wysokiego stopnia wrażliwość na chlorheksydynę (MIC <1 mg/l).

DYSKUSJA

Zwalczanie zakażenia Streptococcus mutans poprzez stosowanie środków przeciwbakteryjnych, a szczególnie miejscowe stosowanie chlorheksydyny, ma ogromne znaczenie kliniczne (5, 9, 10, 20, 23). Już od 1957 roku chlorheksydyna znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu zakażeń skóry, ran pooperacyjnych, infekcji oczu i gardła, jak również w profilaktyce stomatologicznej. Dotychczas nie zaobserwowano zmniejszonej wrażliwości paciorkowców jamy ustnej na chlorheksydynę pomimo długotrwałego jej stosowania w praktyce klinicznej (1, 2, 12, 21). Podwyższone wartości chlorheksydyny dla Streptococcus mutans były sygnalizowane w jednym tylko doniesieniu sprzed kilkunastu lat (6). Również w niedawno publikowanych badaniach, Kozai i wsp. nie stwierdzili wystąpienia oporności szczepów Streptococcus mutans wyizolowanych po leczeniu lakierem chlorheksydynowym w porównaniu ze stanem przed leczeniem tym preparatem (13).

W prezentowanych badaniach własnych chlorheksydyna okazała się szczególnie skutecznym środkiem antybakteryjnym dla obu izolowanych gatunków Streptococcus mutans i Streptococcus sobrinus/downei. W piśmiennictwie istnieje również szereg prac, w których autorzy podejmują temat wrażliwości szczepów S. mutans na różne antybiotyki. Dostępne dane epidemiologiczne (11, 12, 14) wskazują, że Streptococcus mutans jest wrażliwy na wiele chemioterapeutyków włączając w to preparaty doustne często stosowane, jak np. amoksycylina, penicylina, tetracyklina i erytromycyna.

W obecnych badaniach oceniano wrażliwość na 7 wybranych antybiotyków i chlorheksydynę. Stwierdzono istnienie oporności na tetracyklinę u 22 (13,4%) izolatów z grupy mutans i średniej wrażliwości u 66 (40,2%) izolatów na 164 badane szczepy, a więc ponad połowa (53,7%) izolatów wykazywała obniżoną wrażliwość na ten antybiotyk.

Jak wiadomo tetracykliny są w Polsce stosowane u dzieci powyżej 12 roku życia. Powyższe wyniki mogą wskazywać, że paciorkowce próchnicotwórcze, oporne na tetracykliny, mogą być przekazywane dzieciom przez dorosłych i tym samym stanowić ważny rezerwuar genów oporności. Jak wynika bowiem z badań szczepy paciorkowców -hemolizujących i pneumokoków są również wysoce oporne na tetracykliny, co może być wynikiem nadużywania tego antybiotyku w medycynie ogólnej).

Podsumowując, uzyskane wyniki wskazują, że paciorkowce próchnicotwórcze wyizolowane od dzieci w Polsce były wysoce wrażliwe na wybrane chemioterapeutyki, z wyjątkiem tetracykliny.

Chlorheksydyna może być skutecznym środkiem w zwalczaniu zakażeń wywoływanych przez paciorkowce próchnicotwórcze i to zarówno w leczeniu i profilaktyce próchnicy zębów, jak również wraz z wieloma antybiotykami może być stosowana u pacjentów z ryzykiem bakteryjnego zapalenia wsierdzia przed przeprowadzeniem leczenia stomatologicznego. Mimo że paciorkowce pozostają wrażliwe na większość chemioterapeutyków istnieją doniesienia o nagłym pojawianiu i rozprzestrzenianiu się oporności wśród tej grupy drobnoustrojów (18, 22). Badania własne jak i doniesienia światowe wskazują na konieczność prowadzenia dalszych badań nad opornością na chemioterapeutyki także wśród szczepów grupy mutans.