Imię i Nazwisko Gdańsk 07.10.2015
urodzony: xx.yy.zzzr, Gdynia
syn: ImięOjca i ImięMatki z domu RodoweMatki
zamieszkały: adres
xx-yyy, Miejscowość
PESEL: xxxxxxxxxxx
nr dowodu osobistego: xcv123123
telefon: 997-112-998
KOMENDANT
WOJEWÓDZKI POLICJI
W GDAŃSKU
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia uprawniającego do nabycia broni palnej do celów sportowych
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia uprawniającego do nabycia 1 (słownie: jednego) egzemplarza broni palnej do celów sportowych w postaci:
• 1 egz. broni gładkolufowej
Zwracam się również z prośbą o wystawienie osobnego zaświadczenia dla każdej pojedynczej
sztuki broni.
Załączniki do podania:
Oryginał dowodu wniesienia opłaty skarbowej na rachunek bankowy Urzędu Miasta Gdańsk:
31 1240 1268 1111 0010 3877 3935 – w kwocie 17zł. za zaświadczenie;
............................................
Podpis wnioskodawcy