Phillipe C. Kendall
Rozdział 8
Zaburzenia odżywiania
Zaburzenia karmienia i odżywiania w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa:
-bardzo zróżnicowane oceny zasięgu występowania tych zaburzeń: wyższe wyniki w badaniach z pojemnymi kryteriami, niższe w badaniach z rygorystycznymi kryteriami
- wiele dzieci wybredza w jedzeniu, ma skłonność do przejadania lub wymiotów, ale jest to w granicach normy i nie świadczy o zaburzeniu, przy surowych kryteriach: 1-2% niemowląt wykazuje utrwalone problemy z karmieniem i odżywianiem
-główną cechą zaburzeń karmienia i odżywiania w wieku niemowlęcym jest: uporczywa niemożność spożywania odpowiedniej ilości pokarmu przejawiająca się nieprzybieraniem na wadze lub znaczącą utrata wagi w okresie co najmniej jednego miesiąca, diagnozę można postawić dziecku < 6 lat, jeśli nie jest to efekt ogólnego stanu zdrowia lub zaburzeń żołądkowo jelitowych,
- różne modele etiologiczne (medyczny, odwołujący się do temperamentu dziecka, modelowania, zachowań rodzicielskich, czynników rodzinnych), np., że za pojawienie się zaburzeń odpowiadać mogą nieprzystosowawcze wzorce interakcji rodziców z noworodkiem,
-do problemów mogą się przyczynić zachowania rodziców: niereagowanie na potrzeby dziecka oraz walka o kontrole nad jedzeniem,
-model przyjmowany coraz częściej: model podatność-stres – wyjaśnia istotę zaburzeń jako wzajemne oddziaływanie czynników fizjologicznych, społecznych i behawioralnych,

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) „utrata apetytu na tle nerwowym”

Klasyfikacja według DSM

• Odmowa utrzymania wagi ciała powyżej poziomu lub na poziomie minimal­nej normalnej wagi dla danego wieku i wzrostu (np. utrata wagi prowadząca do utrzymywania jej na poziomie niższym niż 85% wagi oczekiwanej; lub brak oczekiwanych przyrostów wagi w okresie wzrostu, co powoduje, że waga ciała wynosi poniżej 85% wagi oczekiwanej).

• Silny lęk przed przybraniem na wadze lub przed utyciem, nawet przy niedowadze.

• Zaburzenia sposobu doświadczania wagi lub kształtu własnego ciała, nad­mierny wpływ wagi lub kształtu własnego ciała na samoocenę, albo zaprze­czanie, że obecna waga ciała stanowi poważny problem.

• U kobiet, które już miesiączkowały - brak miesiączki przez co najmniej trzy kolejne cykle menstruacyjne. (Uważa się, że u kobiety nie występuje miesią­czka, jeśli miesiączka pojawia się tylko po podaniu hormonu, np. estrogenu).

W DSM-IV wyróżnia się dwa podtypy anoreksji psychicznej: 1) ograniczający (podczas obec­nego epizodu anoreksji nie występuje systematyczne objadanie się lub zabiegi oczyszczające, takie jak prowokowane wymioty lub nadużywanie środków przeczyszczających, diuretycznych lub lewatywy): 2) objadająco-przeczyszczający. Według Barbary Józefik, w DSM-!V nie stawia się jednocześnie diag­nozy anoreksji i bulimii (jak było w DSM-III-R), ale wprowadzono właśnie powyższe typy zaburzeń. Osoby z anoreksją z objawami bulimicznymi określa się jako typ objadająco-przeczyszczający.

Klasyfikacja według 1CD-10

F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)

1. Spadek wagi lub, u dzieci, brak przybytku wagi prowadzący do masy ciała o co najmniej 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej stosownie do wieku i wzrostu.

2. Spadek wagi jest narzucony samemu sobie przez unikanie „tuczącego poży­wienia".

3. Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przyty­ciem, co prowadzi do narzucenia samemu sobie niskiego progu masy ciała.

4. Obejmujące wiele układów zaburzenia endokrynne osi przysadkowo-gonadalnej przejawiają się u kobiet zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych zainteresowań i potencji (wyraźnym wyjątkiem jest utrzymywa­nie się krwawień z pochwy u kobiet anorektycznych stosujących substytucyjne leczenie hormonalne, najczęściej w postaci przyjmowania leków antykoncep­cyjnych).

5. Zaburzenie nie spełnia kryteriów A i B dla żarłoczności psychicznej (bulimia nervosa - F50.2).

KOMENTARZ: Rozpoznanie wspierają następujące cechy, które jednak nie są składnikami niez­będnymi: prowokowanie u siebie wymiotów lub wydalania stolca, intensywne ćwiczenia ruchowe, stosowanie leków zmniejszających łaknienie i/lub moczo­pędnych.

Jeżeli początek przypada przed pokwitaniem, przebieg tego okresu jest opóźnio­ny lub zahamowany (zatrzymanie wzrostu, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączkowania, u chłopców narządy płciowe za­chowują cechy młodzieńcze). Po powrocie do zdrowia, pokwitanie często osiąga stan prawidłowy, lecz pierwsza miesiączka jest opóźniona.

F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy

Badaczom nietypowych postaci jadłowstrętu psychicznego zaleca się podję­cie własnych decyzji co do liczby i typu kryteriów, które powinny zostać speł­nione.

- termin „anoreksja”, bo kiedyś uważano, że anorektyczni pacjenci nie odczuwają skurczów głodowych, co jest nieprawdą
-zaburzenie to cechuje: silny lęk przed otyłością, zaburzenie percepcji obrazu własnego ciała, odmowa utrzymania minimalnej normalnej wagi ciała, utrata miesiączki (u kobiet)
-grupy ryzyka: osoby, które skrupulatnie kontrolują swoja wagę (np. tancerki baletu, sportsmenki)
- wysokie ryzyko wystąpienia między 14 a 18 rokiem życia,
- średni wiek pojawienia się: 17 lat
- 8-11 x częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn,
-rozpowszechnienie: 1 na 200 dziewcząt w wieku szkolnym lub 1 na 200 000 wg ostrożnych szacunków
- ogólnie przyjmuje się, że jadłowstręt psychiczny dotyka mniej niż 1% populacji osób w wieku młodzieńczym
-anoreksja jest dość rzadko spotykana w Chinach, ale jest dość powszechna w Japonii , w Holandii podano wskaźnik częstości 6,3 na 100 000, rzadko występuje w USA u afroamerykanów, w Afryce i wśród czarnych mieszkańców Wielkiej Bryta­nii.

- czy ma tendencję wzrostową? stwierdza się więcej przypadków anoreksji niż kilka lat temu, ale niektórzy bada­cze uważają, że zmiany te odzwierciedlają wzrost liczby młodych kobiet w populacji i większą wiedzę o tym zaburzeniu, a nie rzeczywisty wzrost częstości jego występowania

- może prowadzić do poważnych chorób somatycznych, a nawet do śmierci
- przeciętne oceny wskazują, że w 2/3 przypadków osiąga się skuteczne wyleczenie, a 1/3 osób cierpiących na to zaburzenie pozostaje chronicznie chora
- umiera <5% osób dotkniętych anoreksją

Przyczyny i przebieg

- osoby cierpiące na anoreksję opisywane są jako obsesyjne, neurotyczne, ma­jące wzmożoną potrzebę kontroli, a także stwierdzono u nich obniżony po­ziom estrogenu , mają negatywne postawy wobec seksualności i rzadko podejmują aktywność seksualną

- zaburzenia odżywiania najczęściej występują w okresie dojrzewania ( młoda osoba jest konfrontowana z jednej strony ze zmianami biologicznymi we własnym organizmie, z drugiej zaś - z wyzwania­mi natury psychospołecznej)

Czynniki psychologiczne:
- podejście psychodynamiczne: z powodu zaburzonych inter­akcji matka-dziecko u dzieci anorektycznych nie rozwija się poczucie tożsa­mości cielesnej i poczucie posiadania własnego ciała, dzieci są owładnięte potrzebami związanymi z ciałem (niejedzenie może dawać im fałszywe po­czucie kontroli)

- specyficzne cechy osobowości : wzorzec uległości, perfekcjonizmu i zależności oraz brak problemów z nauką i zacho­waniem w szkole (oparte na danych retrospektywnych), tendencje obsesyjno-kompulsyjne oraz wcześniejsze problemy z jedzeniem i układem pokarmowym

- Minuchin i jego współpracownicy traktują rodzinę jako system i utrzymują, że objawy anoreksji nie mogą być wyjaśnione poza tym systemem, ro­dzina anorektycznego dziecka cechuje się uwikłaniem, jej członkowie nie mają odrębnej tożsamości, dziecko czuje się chronione przez grupę, ale nie udaje mu się uzyskać poczucia osobistej au­tonomii lub niezależności, anorektyczna osoba rzuca wyzwanie systemowi ro­dziny i chce z niego uciec, niejedzenie jako forma buntu, cechy rodzin anorektycznych dzieci to: sztywność i nierozwiązywanie konfliktów, symptomy przejawiane przez anorektyczne dziecko regulują relacje w rodzinie, uniemożliwiając wydostanie się konfliktu między rodzicami spod kontroli, służą ochronie stabilności rodziny, wyniki badań są zgodne z poglądem, że w rodzinach anorektyków występuje silniejszy konflikt między rodzicami

- anoreksja jako reakcja unikania- nadmierny lęk skojarzony jest z unikaniem jedzenia, które jest wzmacniane przez uwagę, jaką dzięki niemu uzyskuje jednostka(niejedzenie jako skutecznym sposób uzyskiwania uwagi)

- wg teorii ucze­nia się: rola nacisku społecznego na bycie szczupłym (zdjęcia, artykuły w gazetach i czasopismach oraz w reklamach i scenariuszach programów i filmów telewizyjnych)

- czynniki kulturowe: ideał pięknej kobiety to coraz częściej kobieta o szczupłej sylwetce, badacze udowodnili, że ideał kobiecego piękna staje się coraz szczuplejszy

- Garner i Vitousek: na podstawie relacji uzyskanych od byłych anorektycznych pacjentów, do­strzegli utrzymujący się wzorzec zaburzeń myślenia , że zachowanie osób z anoreksją odzwierciedla ich przeświadczenie, iż „muszą" być chude - nie zwykłą chęć czy pragnienie bycia szczupłym, ale kontrolujące i domagające się wykonania poczucie przymusu, dążenie do utraty wagi może być sposobem służącym złagodzeniu dysforii, izolacji, ni­skiego poczucia własnej wartości i poczucia nieadekwatności, osoby cierpiące na anoreksję dokonują także błędnych ocen poznawczych, na przykład: „Muszę jeszcze bardziej schudnąć, ponieważ nie jestem jeszcze dostatecznie szczupła" i „Muszę nadal chudnąć, aby nadal kontrolować swoje ciało, uważają utratę wagi za sukces, za dowód siły i kon­troli, to pod­trzymuje ich poczucie mocy, takie myślenie prowadzi do autodestrukcyjnych zachowań i podtrzymuje je.

Czynniki biologiczne
- hormony, genetyka i funkcjonowanie mózgu to trzy obszary zastosowania modeli biologicznych do zaburzeń odżywiania
- podwzgórze prawdopodobnie kontroluje funkcje jedzenia, uwa­żane jest, czynniki biologiczne odpowie­dzialne za anoreksję wiążą się z wadliwym funkcjonowaniem podwzgó­rza. Badacze stwierdzili, że jeśli u zwierząt uszkodzi się jedną z części podwzgórza lub jeśli stymuluje się inne jego obszary, to zwierzęta te mogą przestać jeść i dosłownie zagłodzić się na śmierć. Obecnie uwa­ża się, że podwzgórze odgrywa ważną rolę w kontrolowaniu różnorodnych funkcji decydujących o przetrwaniu organizmu (jedzenie, picie, temperatu­ra ciała, zachowania seksualne).

- korelacja między zachowaniem anorektycznym a zmianami w wydzielaniu norepinefryny i serotoniny, ale nie jest jasne, jaki jest kierunek wpły­wu. Przedłużający się głód może wywoływać zaburzenia fizjologiczne, ale możliwe jest również, że fizjologiczne zaburzenia powodują symptomy zwią­zane z jedzeniem.

- czynniki genetyczne: w badaniach nad bliźniętami zauważono, że u bliźniąt monozygotycznych współczynnik zgodności jest większy niż u bliźniąt dyzygotycznych , anoreksja występowała u 56% monozygotycznych par bliź­niąt, podczas gdy zgodność taka wystąpiła jedynie u 5% par bliźniąt dwuzygotycznych.

- przebieg i końcowy efekt jadłowstrętu psychicznego są dość zróżnicowa­ne: niektóre osoby zdrowieją po jednorazowym epizodzie, natomiast u in­nych występują wzorce przybierania na wadze i skutecznego utrzymywania wagi, po których następują okresy nawrotów

- w wyjaśnieniu jadłowstrę­tu psychicznego wyróżnia się model podatność-stres , w rzeczywistości na jednostkę oddziałuje interakcja biologicznych predys­pozycji i niekorzystnych czynników środowiskowych.

Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)

Klasyfikacja według DSM

• Powtarzające się epizody objadania. Epizod taki cechuje się obiema poniższy­mi właściwościami:

  1. Zjadanie w krótkim czasie (np. w ciągu 2 godzin) zdecydowanie większych ilości jedzenia, niż większość ludzi zjada w podobnym czasie lub w podob­nych okolicznościach.

  2. Poczucie braku kontroli nad jedzeniem podczas napadu (np. poczucie, że nie może się przestać jeść lub nie panuje się nad tym, co się je lub ile).

• Powtarzające się niewłaściwe zachowania kompensacyjne, mające na celu za­pobieganie przybieraniu na wadze, takie jak: prowokowanie wymiotów; nadu­żywanie środków przeczyszczających, odwadniających, lewatywy lub innych środków medycznych; głodówki lub intensywne ćwiczenia.

• Zarówno napady objadania się, jak i niewłaściwe zachowania kompensacyjne występują średnio co najmniej 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

• Kształt i waga ciała nadmiernie wpływają na samoocenę.

• Zaburzenie to nie występuje wyłącznie podczas epizodów jadłowstrętu psy­chicznego.

• DSM wyodrębnia postać z przeczyszczaniem się (regularne wywoływanie wy­miotów lub nadużywanie środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatywy) i postać bez przeczyszczania się .

Klasyfikacja według ICD-10

F50.2 Żarłoczność psychiczna (bulimia newosa)

1. Występują nawracające epizody przejadania się (co najmniej 2 razy tygodnio­wo w przeciągu 3 miesięcy), w czasie których w krótkim okresie spożywane są duże ilości pokarmu.

2. Utrzymuje się uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne pragnienie lub po­czucie przymusu jedzenia (głód).

3. Pacjent usiłuje przeciwdziałać efektom „tycia" za pomocą jednej lub więcej z następujących metod:

-prowokowanie wymiotów,

-prowokowanie wydalania stolca,
-kolejne okresy głodowania,
-stosowanie: leków obniżających łaknienie, preparatów tarczycy, leków moczopędnych; przy występowaniu cukrzycy bagatelizowanie leczenia insuliną

4. Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przytyciem (zwykle prowadzi do niedoboru masy ciała).

-cechuje się szybkim zjadaniem w określonych, krótkich przedziałach czasu wielkich ilości jedzenia i poczuciem braku kontroli nad jedzeniem, wywoływaniem u siebie wymiotów, zażywaniem środków moczopędnych, stosowaniem głodówek, intensywnych ćwiczeń zapobiegających tyciu i bezustannym nadmiernym troszczeniu się o wagę ciała i sylwetkę,

- rozpoznaje się, jeśli minimum dwa razy w tygodniu przez co naj­mniej trzy miesiące występują napady objadania się

- określana jest jako syndrom objadania się - wymiotowania, prze­czyszczania, ponieważ charakterystyczne jest dla niej zjadanie ogromnych ilo­ści pokarmów, a następnie podejmowanie działania w celu pozbycia się kalo­rii, które mogą przekształcić się w tłuszcz, wg DSM pacjentom z epizodami bulimii stawia się diagnozę anoreksji , istnieje zasadnicza debata, czy bulimia jest oddzielnym syndromem, czy jedynie formą przejawiania się ja­dłowstrętu psychicznego

- rozpowszechnienie buli­mii wśród nastolatków: około 1%, objadanie się występuje na całym świecie, czysto kulturowe wyjaśnienie nie wydaje się w pełni satysfakcjonujące,

- występuje dużo częściej u kobiet, jednak pojawia się ona w późniejszym okresie adolescencji (18,4 lat) w przeciwieństwie do anoreksji, która rozpoczyna się we wczesnej adolescencji,
- często występuje w powiązaniu z anoreksją - w około 50% przypadków anoreksji występują pewne przejawy bulimii
- skutki: uszkodzenie szkliwa zębów przez kwasy zawarte w wymioci­nach i naruszenie równowagi chemicznej w organizmie - i nie jest skuteczne jako sposób pozbywania się kalorii

Przyczyny i przebieg

- często stosuje się modele etiologii w celu wyjaśnienia anoreksji , np.konfliktowe relacje w rodzinie stanowią jeden z sugerowanych czynni­ków przyczynowych.

- wyniki badań Polivy i Herman doty­czących roli czynników poznawczych w bulimii: osoby, które pilnują swojej wagi, posługują się strategiami poznawczymi w celu kontrolowania je­dzenia, jedzą wtedy, gdy uważają, że „powinny" jeść, i ignorują biologiczne sygnały głodu i nasycenia, to prowadzi do przejadania się( osoby ograniczające jedzenie jadły w badaniu dużo - jak gdyby doszły do wniosku, że skoro raz zdecydowały się zła­mać swoją dietę, pijąc mleczny koktajl, to równie dobrze mogą jeść, co chcą, ponieważ nie odbierają one fizycznych sygnałów nasycenia, nie rozpoznają cielesnych wskazówek mówiących im, kiedy należy przestać jeść)

- do czasu powstania niedawno opublikowanego raportu autorstwa Keela i współpracowników niewiele wiedziano na temat długofalowych skutków bulimii, autorzy odnaleźli 173 kobiety, u których w okresie od 1981 do 1987 roku rozpoznano bulimię (średnio 11,5 lat od początkowego rozpoznania). W momencie badania kontrolnego 11% próby ponownie spełniało kryteria diagnostyczne bulimii. Tylko 0,6% spełnia­ło kryteria diagnostyczne anoreksji; jeszcze 18,5% spełniało kryteria nieokre­ślonego zaburzenia odżywiania {unspecified eating disorder). Znaczące jest, że 70% próby już nie spełniało żadnych kryteriów zaburzeń odżywiania. Stwierdzono, że występowanie w przeszłości proble­mów z nadużywaniem substancji psychoaktywnych oraz dłuższy czas trwania zaburzenia w momencie jego początkowego ujawnienia wiążą się z gorszym stanem w momencie badania kontrolnego. Mimo ograniczonej wiedzy na ten temat, bulimię często klasyfikuje się albo jako chroniczną, albo jako występującą z przerwami.

- model podatność - stres pozwala sensownie zintegrować to, co wiemy na temat przyczyn bulimii: czynniki biologiczne i środowiskowe współdziałają ze sobą, nie wystarczają same predyspozycje ani same warunki środowiskowe - niezbędne jest działanie obu tych grup czynników.