Lekarze zastanawiają się nad problemami płuc COVID 19

Doctors Puzzle Over COVID-19 Lung Problems

Brenda Goodman, MA – 7.04.2020

Kiedy lekarze leczą więcej pacjentów ciężko chorych na COVID-19, zauważają różnice w uszkodzeniu ich płuc.

Niektórzy pacjenci w szpitalu mają bardzo niski poziom tlenu we krwi, ale nie dowiedziałbyś się o tym z rozmów z nimi. Nie wydają się być pozbawieni tlenu. Mogą być lekko zmieszani, ale nie mają trudności z oddychaniem.

Kiedy lekarze robią zdjęcia płuc – tomograf czy prześwietlenie – wyglądają one na dość zdrowe. W płucach widać kilka miejsc zmętnienia i rysy, co wskazuje na miejsca uszkodzenia spowodowane infekcją, ale większość płuc jest czarna, co wskazuje iż są wypełnione powietrzem. U tych pacjentów dochodzi do niedoboru tlenu".

Lekarz zajmujący się tymi pacjentami w Nowym Jorku mówi, że to było jak choroba wysokościowa, "jakby tysiące nowojorczyków było w samolocie na wysokości 10.000 m i powoli uwalnia się ciśnienie w kabinie . U tych pacjentów dochodzi do braku tlenu" – napisał na portalu społecznościowym dr Cameron Kyle-Sidell, z Maimonides Medical Center w Brooklynie.

"Cała grupa tych pacjentów już ma niski poziom tlenu, ale ich płuca nie wyglądają w ogóle źle" – mówi dr Todd Bull, MD, dyrektor Center of Lungs and Breathing z University of Colorado School of Medicine, w Aurora.

Lekarze we Włoszech zauważyli to samo. I w niektórych przypadkach to może oznaczać, że pacjentów trzeba inaczej leczyć by zapewnić najlepszy rezultat.

W artykule redakcyjnym / editorial czasopisma Intensive Care Medicine, dr Luciano Gattinoni, profesor anestezjologii i intensywnej terapii z University of Gottingen w Niemczech, i jeden z czołowych ekspertów od wentylacji mechanicznej, mówi, że mniej niż połowa pacjentów których leczył on i jego koledzy w płn. Włoszech pokazywała ten niezwykły objaw. Wydają się móc dobrze oddychać, ale ich tlen jest bardzo niski.

Według Gattinoniego, ok. 30% pacjentów z COVID-19 w szpitalu ma bardziej klasyczne objawy ostrej niewydolności oddechowej, albo ARDS. Ich płuca są zmętnione na tomografie, i są sztywne i w stanie zapalnym, pokazując, że nie funkcjonują dobrze. Pacjenci pokazują też niższy poziom tlenu we krwi, i bardzo trudno jest im oddychać. Oni wyglądają jak pacjenci z ostrym zapaleniem płuc wywołanym przez wirusa. To jest rodzaj problemu płuc lekarze częściej widzą w chorobach układu oddechowego jak grypa i SARS.

Gattinoni mówi, że lekarze powinni zwrócić uwagę na to jak wirus wpłynął na płuca i oddychanie każdego pacjenta, zanim zdecydują o jego leczeniu. Pacjenci z bardziej klasycznym COVID-19 typu ARDS często wymagają od razu mechanicznej wentylacji, która wmusza powietrze do płuc żeby zwiększyć ilość tlenu.

Pacjenci z niewydolnością oddechową którzy jeszcze mogą dobrze oddychać, a mają niski poziom tlenu, mogą poprawić stan samego tlenu lub tlenu dostarczanego przez niższe ustawienie ciśnienia w respiratorze.

Gattinoni uważa, że problemem u tych pacjentów może nie być obrzęk i sztywność ich tkanki płuc, co ma miejsce w infekcji wywołującej zapalenie płuc. Zamiast tego uważa, że problem może tkwić w skomplikowanej sieci naczyń krwionośnych w płucach.

Zwykle kiedy ma miejsce uszkodzenie płuc, naczynia przenoszące krew przez płuca by można było je dotlenić, zwężają się lub zamykają, dzięki czemu krew może zostać odprowadzona z uszkodzonego miejsca na inne działające prawidłowo. To chroni organizm przed spadkiem tlenu.

Gattinoni uważa, że niektórzy pacjenci z COVID-19 nie są w stanie tego robić. Czują jakby brali dobry oddech, a ich tlen we krwi ciągle spada.

Ten problem z naczyniami krwionośnymi jest podobny do tego co się dzieje w sytuacji zwanej obrzękiem płuc na dużej wysokości, albo HAPE [high-altitude pulmonary edema], mówi Bull.

Pacjenci z HAPE zdrowieją kiedy sprowadzi się ich z dużej wysokości i poda się im tlen. Czasami podłącza się ich do respiratora i podaje leki np. moczopędne żeby usunąć płyn który zalał im płuca. Potrzebne są dalsze badania by zobaczyć czy któraś z tych strategii może pomóc pacjentom z COVID-19. Szczególnie sterydy nie pomagają w ARDS i mogą je pogorszyć.

"Czy możliwe jest, że jest to problem z tym jak naczynia krwionośne regulują przepływ krwi? To jest, moim zdaniem, prawdopodobieństwo, co różniłoby się od tego co zwykle widzimy w SARS" – mówi Bull.

"To tylko hipoteza w tej chwili. Trzeba ją udowodnić" – mówi.

"Należy też zauważyć, że pacjenci ze stosunkowo normalnie wyglądającymi płucami mogą przejść do ARDS, kiedy wirus atakuje tkankę płuc" - mówi Gattinoni.

Mówi, że pacjenci z normalnie wyglądającymi płucami i niskim poziomem tlenu mogą też być szczególnie podatni na uszkodzenie płuc związane z respiratorem, w którym ciśnienie powietrza wtłaczanego do płuc uszkadza woreczki powietrzne, które wymieniają tlen z krwią[?].

Kiedy oddychamy normalnie, płuca rozszerzają się z powodu małego ciśnienia. Duży cienki mięsień na dole płuc, przepona, ściąga się i płuca się rozszerzają wypełniając zwiększoną przestrzeń. Ale respiratory wtłaczają powietrze do płuc, co jest większym ciśnieniem, jak dzieje się przy nadmuchiwaniu balonu. Te maszyny mogą pomóc osobom, których płuca zbyt osłabły by funkcjonować, ale mogą też wywołać szkody, gdyż zmuszają płuca do działania w taki sposób w jaki nie miały działać.

"Kiedy te ciśnienia zajdą zbyt wysoko, może być awaria tych woreczków powietrznych. Są bardzo delikatne" – mówi dr Michael Mohning, pulmonolog i specjalista na OIOM-ie w National Jewish Health w Denver.

Gattinoni mówi, że podłączenie takiego pacjenta do respiratora może wywołać uszkodzenie płuc, które wygląda jak ARDS.

Dlatego ostrzega by lekarze mieli świadomość objawów u pacjentów z COVID-19 i respiratora używali ostrożnie i oszczędnie.

W wywiadzie z dr Edge / interview with MDEdge, Gattinoni powiedział, iż jeden ośrodek w Europie środkowej, który zaczął stosować różne metody leczenia dla różnych rodzajów pacjentów z COVID-19 nie widział wielu zgonów wśród tych pacjentów w OIOM-ach. Powiedział, że pobliski szpital leczył wszystkich tych pacjentów według tego samego zestawu wskazówek i miał wskaźnik zgonów 60% na swoich OIOM-ach.

"Jest to rodzaj choroby kiedy nie musisz stosować danej metody – musisz odnosić się do fizjologii" – powiedział Gattinoni. "Niestety, wielu, wielu lekarzy na świecie nie jest w stanie nawet myśleć poza tymi procedurami".

Inni eksperci się zgadzają.

"Jeśli nadmiernie rozszerzysz komuś płuco podczas wentylacji mechanicznej, to zasadniczo generujesz więcej ARDS. Czynisz płuco nieszczelnym" – mówi Bull.

Mówi, że pulmonolodzy znacznie poprawili się w używaniu respiratorów, aby uczynić je bezpieczniejszymi dla pacjentów. Lekarze starają się utrzymywać możliwie jak najniższy nacisk na płuca, aby zapobiec tym uszkodzeniom.

Kilka ostatnich badań pomogło zmniejszyć wskaźnik zgonów dla pacjentów wymagających respiratora. Badanie / PROSEVA study, opublikowane w The New England Journal of Medicine, pokazało wskaźnik zgonów wśród wentylowanych pacjentów może być tylko 16% pod optymalną opieką.

Do tej pory wskaźniki zgonów dla wentylowanych pacjentów z COVID-19 było wyższe / higher than that. To może być dlatego, że pacjenci z COVID-19 często muszą być na respiratorze długo, czasem aż 2 tygodnie. Oni mają też inne choroby, więc prawdopodobne jest, że są w dużo gorszej kondycji od początku. Potrzeba więcej badań by zrozumieć ten powód, i lekarze będą dalej wymieniać się najlepszymi metodami kiedy będą widząiećrzeczy, które wymagają rozwiązania.

www.webmd.com