ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi w wieku podeszłym występującymi po operacjach są zaburzenia świadomości. Zaburzenia świadomości są zespołem objawów psychopatologicznych charakteryzującym się zwężeniem lub zmąceniem strumienia świadomości, pogorszeniem skupiania uwagi oraz towarzyszącymi zaburzeniami pamięci, zachowania i rytmów biologicznych. Częstość występowania zaburzeń świadomości wynosi około 20% u chorych hospitalizowanych w oddziałach ogólnych, i u około 83% w oddziałach intensywnej opieki (2, 3). Każdy rodzaj zabiegu operacyjnego może być odpowiedzialny za wystąpienie zaburzeń świadomości. W licznych badaniach potwierdzonoczęste występowanie np. po operacjach naczyniowych, operacjach zwiększających ukrwienie kończyn, zabiegach chirurgicznych z powodu choroby nowotworowej głowy i szyi (4, 5). Szczególnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym jest wystąpienie zaburzeń świadomości po operacjach, zarówno dotyczących klatki piersiowej, jamy brzusznej i układu kostnego (zwłaszcza kości udowej) (6).

Zaburzenia świadomości są niespecyficznym zespołem objawów znacznie częściej występującym w starości niż w wieku średnim z powodu zmian komórkowych i pogarszania się wydolności licznych układów, które znacząco gorzej reagują na występowanie fizjologicznego stresu. Wyniki badań potwierdzają, że ludzie starzy poddawani operacjom chirurgicznym z niskim odsetkiem powikłań, tolerują je znacznie gorzej niż osoby młodsze.

Wystąpienie zaburzeń świadomości w czasie opieki pooperacyjnej jest zwykle czynnikiem zapoczątkowującym kaskadę objawów niepożądanych i powikłań. Zaburzenia świadomości mogą być przyczyną pobudzenia, wymagającego stosowania leków uspokajających; odpowiadają za częstsze upadki, zwiększając ryzyko złamań; wymagają zastosowania karmienia przez cewnik i podawania płynów dożylnie, prowadzenia bilansu płynów, co w efekcie może zwiększyć ryzyko zachłystowego zapalenia płuc i infekcji dróg moczowych. Odległe skutki zaburzeń świadomości to częstsza i dłuższa hospitalizacja, większe trudności w leczeniu i gorsze rokowanie oraz zwiększenie współchorobowości i śmiertelności (9).

Zaburzenia świadomości są zespołem uwarunkowanym wieloczynnikowo. Interakcje związane są z obecnością przedchorobowych czynników ryzyka (np. choroby somatyczne i ich leczenie, odwodnienie i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, starszy wiek, zaburzenia widzenia, zaburzenia procesów poznawczych, depresja, nadużywanie alkoholu, niesprawność funkcjonowania) oraz czynnikami wyzwalającymi w czasie pobytu w szpitalu i opieki pooperacyjnej (np. zaburzenia metaboliczne, stosowanie leków psychoaktywnych, unieruchomienie, infekcja, obecność cewnika pęcherzowego).

Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia pooperacyjnych zaburzeń świadomości (10).

Płeć męska Wcześniej występujące zaburzenia funkcji poznawczych (otępienie) Używanie alkoholu Zły stan odżywienia Zaburzenia wzroku i słuchu Niedotlenienie Odwodnienie Pooperacyjne zaburzenia elektrolitowe Zaburzenia snu Obecność cewnika w drogach moczowych

Rola niektórych czynników ryzyka i mechanizmy

Głównym czynnikiem nasilającym zaburzenia orientacji w czasie hospitalizacji jest wcześniej występujące otępienie, które pięciokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości (11). U niektórych chorych, dobrze zaadaptowanych do funkcjonowania w domu, w czasie hospitalizacji może dojść do wystąpienia zaburzeń świadomości jeszcze przed operacją, a u części chorych nasilenie zaburzeń orientacji i pobudzenia następuje z powodu majaczenia w okresie pooperacyjnym.

Potrzeba określenia czynników predysponujących do wystąpienia zaburzeń świadomości wymaga od lekarza wstępnej oceny sprawności procesów poznawczych w okresie przedoperacyjnym, ale także zebrania wywiadu w kierunku używania alkoholu i leków. Do oceny czynników predysponujących do wystąpienia zaburzeń świadomości pomocne są zwłaszcza krótkie testy oceniające sprawność procesów poznawczych (np. MiniMental State Examination lub Confusion Assessment Metod) (12, 13).

Rutynowym podejściem do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zaburzeń świadomości w czasie całej hospitalizacji powinno stać się przestrzeganie podstawowych zasad stosowanych przez członków personelu medycznego (pielęgniarki i lekarzy).

Zmiany zachodzące w o. u. n. w czasie starzenia się, wyrażają się przede wszystkim pogorszeniem sprawności procesów poznawczych.

Pooperacyjna niedokrwistość (hematokryt<30%) zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości (OR=1.7), lecz brak jest dowodów, że podanie krwi to ryzyko zmniejsza (15). Najczęściej zaburzenia świadomości występują u osób starszych po stosowaniu leków antycholinergicznych (atropina, skopolamina) lub benzodiazepin. Pośrednim dowodem na znaczenie stosowania takich leków jest częstość występowania zaburzeń świadomości w czasie leczenia choroby Parkinsona (benserazydu z lewodopą). W wieku podeszłym dochodzi do występowania zjawiska zwiększenia wrażliwości niesprawnego układu cholinergicznego, na co wpływać ma kumulacja działań leków antycholinergicznych. Wpływ skumulowanego wpływu różnych stosowanych leków, nie tylko psychotropowych (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), prowadzi często do wystąpienia ośrodkowego zespołu antycholinergicznego (dotyczy to leków z różnych grup: furosemidu, digoksyny, hydrochlorotiazydu, teofiliny, nifedypiny, izosorbidu, kodeiny, cymetydyny, kaptoprilu).

Toksyczność leków pełni istotną rolę w występowaniu pooperacyjnych zaburzeń świadomości (u około 30% chorych). Wśród leków stosowanych w opanowywaniu bólu, należy unikać meperydyny, morfiny, fentanylu (16). Są to leki o długim czasie biologicznego półtrwania, metabolizowane w nerkach. W wieku podeszłym filtracja w kłębuszkach nerkowych ulega znaczącemu zmniejszeniu (po 75 r.ż. o około 50%). Powoduje to wydłużenie działania aktywnych metabolitów leków normeperydyny oraz 3 i 6 glukuronianów morfiny. Leki te, podawane przed operacją, mogą być znacznymi czynnikami ryzyka majaczenia pooperacyjnego. W mechanizmie ich działania rozważa się negatywny wpływ na układ cholinergiczny, wyzwalanie hipoksji, zakażenia lub działanie samych leków (17). Mechanizm wpływu stresu oksydacyjnego i deficytu enzymów antyoksydacyjnych na wystąpienie pooperacyjnych zaburzeń świadomości potwierdzono w badaniu 50 chorych po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego.

U leczonych chirurgicznie chorych w wieku podeszłym z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi, poza wpływem czynników biologicznych, istotne także znaczenie mają obecne wcześniej liczne czynniki psychospołeczne (np. izolacja społeczna, częste zmiany sytuacji społecznych, brak wsparcia ze strony rodziny, pogorszenie sytuacji materialnej, utrata partnera etc.). Obecność tych czynników zwiększa ryzyko dekompensacji stanu somatycznego, często pogarszając rokowanie. Z drugiej strony obecność licznych chorób somatycznych zwiększa liczbę i wpływ czynników psychospołecznych (np. konieczność opieki, sytuacja materialna, zwiększenie izolacji społecznej), co w efekcie powoduje powstanie błędnego koła.

Obraz kliniczny

Do czynników utrudniających rozpoznanie zaburzeń świadomości należą więc: niewielkie nasilenie objawów, duża zmienność w czasie, krótkotrwałość występowania, nieprzewidywalność występowania mimo obecności czynników ryzyka oraz podobieństwo objawów do występujących w innych zaburzeniach psychicznych. Szczególnym utrudnieniem jest występowanie zaburzeń świadomości w czasie obecności innych zaburzeń psychicznych lub choroby o.u.n. („nakładanie się objawów”).

W rozpoznawaniu i różnicowaniu zaburzeń świadomości powinno się więc zwracać uwagę na charakterystykę kliniczną zaburzeń świadomości. Ponieważ liczba, czas wystąpienia i kumulacja wpływu czynników ryzyka nie przesądza o obecności zaburzeń świadomości, samo określenie („zważenie”) jest niewystarczające (21).

Rokowanie w zaburzeniach świadomości zależne jest od nasilenia objawów, w badaniach katamnestycznych wykazano, że mniejsze nasilenie objawów („subkliniczne zaburzenia świadomości”) związane było z dłuższym czasem hospitalizacji, zwiększoną śmiertelnością w ciągu roku, lecz mniejszymi zaburzeniami procesów poznawczych i inwalidyzacją (22). Współwystępowanie zaburzeń świadomości i otępienia nie charakteryzowało się szczególnym obrazem klinicznym, stwierdzono jedynie gorsze rokowanie (mierzone jako pogorszenie funkcjonowania i wolniejsze ustępowanie zaburzeń świadomości), które było wskaźnikiem obecności otępienia (23).

Występowanie zaburzeń świadomości związane jest także z porą dnia lecz poza typowym narastaniem objawów wieczorem, objawy mogą wykazywać większe nasilenie w godzinach rannych. W różnicowaniu zaburzeń świadomości z stanem prawidłowym pomocna jest odmienność obrazu klinicznego. Chorzy z zaburzeniami świadomości wykazują więcej lęku, częściej mają obniżony nastrój, zaburzenia emocjonalne, urojenia i omamy (24). Nasilenie objawów i ich zróżnicowanie może być zależne od przyczyn zaburzeń świadomości. U chorych po przeszczepie komórek macierzystych w chorobie nowotworowej obrazem charakterystycznym jest występowanie trzech obrazów klinicznych: z przewagą zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych, przewagą zaburzeń procesów poznawczych lub zaburzeń nastroju. Szybkie narastanie objawów i zaburzenia rytmu sen-czuwanie oraz zaburzenia procesów poznawczych były czynnikami złego rokowania i nawrotowości występowania (25). Trudności w ocenie częstości i charakterystyki w hipo i hiperaktywnych zaburzeniach świadomości spowodowane są niespójnością wyników badań. Panuje pogląd, że częściej występuje majaczenie hiperaktywne, ale przekonanie to związane jest z dokładnością oceny stanu klinicznego (majaczenie hipoaktywne jest rozpoznawane rzadziej) i być może odmiennościami patogenezy. Marcantonio i wsp. (26) stwierdzili w grupie 122 chorych po operacji kości udowej wystąpienie zaburzeń świadomości u 40% chorych. Najczęstszą postacią zaburzeń świadomości było majaczenie hipoaktywne (u 71% chorych). Nasilenie objawów w postaci hipoaktywnej było mniejsze, a rokowanie lepsze niż w postaci hiperaktywnej.

Tabela 3. Rozpoznanie różnicowe zaburzeń świadomości (20).

	Zab. świadomości	Otępienie	Depresja	Schizofrenia
Początek	Ostry	Podstępny	Zmienny	Zmienny
Przebieg	Falujący	Powoli postępujący	Dobowe wahania	Zmienny
Św iadomość i orientacja	Przymglenie; Dezorientacja	Jasna aż do ostatnich etapów	Ogólnie niezmieniona	Niezmieniona, ale chory może być w trudnym kontakcie w ostrej psychozie
Uwaga i pamięć	Zab. pamięci krótkotrwałej, zab. uwagi	Zab. pamięci krótkotrwałej, bez znaczących zab. uwagi	Zaburzenia uwagi, ale pamięć niezmieniona	Zaburzenia uwagi, ale pamięć niezmieniona
Obecność obj. psychotycznych	Częste (objawy psychotyczne są zmienne i dość proste)	Rzadsze	Występują rzadko (obj. psychotyczne powiązane treściowo i wtórne do nastroju)	Częste (występują w formie zespołu, często paranoidalne)
Electroencefalogram	Nieprawidłowy w 80-90%; uogólnione zwolnienie czynności podstawowej w 80%	Nieprawidłowy w 80-90%; uogólnione zwolnienie czynności podstawowej w 80%	Prawidłowy	Prawidłowy

Postępowanie i leczenie

Leczenie zaburzeń świadomości po zabiegach chirurgicznych jest wielowymiarowe i wymaga postępowania w trzech obszarach: choroby podstawowej, określenia i zminimalizowania czynników ryzyka oraz leczenia objawów majaczeniowych. Istotne jest traktowanie zaburzeń świadomości jako stanu zagrażającego życiu wskutek możliwych powikłań (np. zatorowości płuc) towarzyszących podstawowemu leczeniu (np. choroba nowotworowa, zapalenie płuc, niedokrwienie m. serca).

Chociaż brak jest dokładnych badań nad częstością występowania depresji w rodzinie chorego, wiadomo, że do czynników wyzwalających należą: wysoki poziom neurotyzmu opiekuna brak wsparcia społecznego i znaczne obciążenie rodziny opieką nad chorym po hospitalizacji.

stałą obecność stanu lęku u chorych z chorobą serca. Hipoteza, że u osób z chorobami serca i układu sercowo-naczyniowego występują szczególne cechy osobowości, potwierdzana była w badaniach wielokrotnie. Do cech takich należy wysoki poziom depresji, lęku i złości/wrogości (34). Stałość cech obserwowano także po trzech latach trwania katamnezy u chorych poddanych przeszczepowi serca (depresja endogenna – 25,5%; reakcje depresyjne – 20,8%; lęk – 17,7%), podkreślając, że występująca po przeszczepie depresja i lęk spowodowane były kumulacją licznych czynników (np. gorszy stan fizyczny, mniejsze wsparcie rodziny, płeć żeńska), natomiast przeszczep był tylko czynnikiem wyzwalającym.

ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE

Badania nad występowaniem zaburzeń psychotycznych po zabiegach chirurgicznych są nieliczne, a opisy kazuistyczne. Autorzy zwracają uwagę na trudności w postępowaniu pooperacyjnym związane z zaostrzeniem wcześniej obecnej psychozy i odmowę przyjmowania leków koniecznych po przeszczepach, a w związku z tym postulują zachowanie ostrożności w kwalifikacji chorych do zabiegów chirurgicznych (39, 40).

Częstość występowania zaburzeń psychotycznych po zabiegach chirurgicznych oceniana jest na 2-3% i występuje głównie po zabiegach sercowo-naczyniowych. Czynnikami predysponującymi do ich wystąpienia są: starszy wiek, niewydolność nerek, niewydolność oddechowa, niewydolność serca i przerost lewej komory, natomiast za czynniki wyzwalające uważane są: okołooperacyjna hipotermia (poniżej 33°C), hipoksemia, niski hematokryt, niewydolność nerek, podwyższone stężenie sodu, infekcja i udar (41).

Obecność objawów psychotycznych niezależnie od innych czynników ryzyka jest czynnikiem predykcyjnym dłuższej hospitalizacji w oddziałach intensywnej opieki (RR=7,8) niewydolności wielonarządowej (RR=3,2), stosowania resuscytacji (RR=3,6) i śmiertelności pooperacyjnej (RR=2,1).

PODSUMOWANIE

Szczególnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym w wieku podeszłym jest występowanie zaburzeń psychicznych u chorych poddanych zabiegom chirurgicznym. Wystąpienie zaburzeń psychicznych pogarsza znacząco rokowanie, zarówno w czasie hospitalizacji jak i wieloletniej katamnezie. Zaburzenia psychiczne wpływają na przewlekłość przebiegu choroby podstawowej, pogarszają reakcję na stosowane leki, zwiększają śmiertelność chorych wskutek dekompensacji i pogarszają wykonywanie zaleceń lekarza. Dokładny wywiad i szczegółowe badanie przed zabiegiem pozwala na określenie czynników ryzyka zaburzeń świadomości oraz depresji, a w efekcie usunięcie lub zmniejszenie nasilenia. W opiece pooperacyjnej ważne jest uwzględnienie licznych czynników psychospołecznych pogarszających stan fizyczny i psychiczny chorych.